Fraturas expostas isoladas da diáfise da tíbia: estudo prospectivo observacional em sete hospitais de dois países da América Latina

RESUMO

Introdução:

o tratamento de fraturas expostas isoladas da diáfise da tíbia (FEIDT) apresenta desafios por frequentemente associar severa lesão óssea com condições ruins de tecido mole, fatores relevantes em países de média e baixa renda, especialmente devido a atrasos na implementação da fixação definitiva e falta de treinamento adequado no manejo de tecidos moles. Consequentemente, FEIDTs representam importante fonte de incapacitação na América Latina. Este estudo objetivou apresentar uma visão geral das FEIDTs em sete hospitais do cone sul da América Latina. O objetivo secundário foi avaliar o seu impacto na qualidade de vida baseado na taxa de retorno ao trabalho (TRT).

Métodos:

foram incluídos no estudo pacientes com FEIDT tratados em sete hospitais de Brasil e Argentina entre novembro de 2017 e março de 2020. Resultados clínicos e radiográficos foram analisados num período de 120 dias. Avaliação final comparou TRT com o questionário SF-12, consolidação óssea e condições de marcha.

Resultados:

setenta e dois pacientes foram tratados, 57 seguidos por 120 dias e 48 completaram o questionário SF-12. Após 120 dias, 70,6% havia retornado ao trabalho, 61,4% tinha fratura consolidada. Idade, antibioticoterapia, tipo de tratamento definitivo e infecção influenciaram significativamente na TRT. A condição de marcha apresentou forte correlação com TRT e o componente físico do SF-12.

Conclusão:

FEIDTs são potencialmente deletérias à qualidade de vida dos pacientes 120 dias após o tratamento inicial. TRT é significativamente maior para pacientes mais jovens, sem história de infecção e que conseguem correr na avaliação da condição de marcha..

Palavras-chave:
Fraturas Expostas; Fraturas da Tíbia; Desfecho do Tratamento; Retorno ao Trabalho; Consolidação da Fratura

ABSTRACT

Introduction:

open tibial fractures are challenging due to the frequent severe bone injury associated with poor soft tissue conditions. This is relevant in low- and middle-income countries, mainly related to delayed definitive fixation and lack of adequate training in soft tissue coverage procedures. Due to these factors, open tibial fracture is an important source of disability for Latin American countries. Herein we sought to provide an epidemiological overview of isolated open tibial shaft fracture across seven hospitals in southern cone of Latin America. The secondary goal was to assess the impact on quality of life based on return-to-work rate (RWR).

Methods:

patients with an isolated open tibial shaft fracture treated in seven different hospitals from Brazil and Argentina from November 2017 to March 2020 were included in the study. Clinical and radiographic results were evaluated throughout the 120-day follow-up period. Final evaluation compared RWR with the SF-12 questionnaire, bone healing, and gait status.

Results:

Seventy-two patients were treated, 57 followed for 120 days and 48 completed the SF-12 questionnaire. After 120 days, 70.6% had returned to work, 61.4% had experienced bone healing. Age, antibiotic therapy, type of definitive treatment, and infection significantly influenced the RWR. Gait status exhibited strong correlations with RWR and SF-12 physical component score.

Conclusions:

Isolated open tibial shaft fractures are potentially harmful to the patient’s quality of life after 120 days of the initial management. RWR is significantly higher for younger patients, no history of infection, and those who could run in the gait status assessment.

Keywords:
Fractures, Open; Tibial Fracture; Return-to-Work; Treatment Outcome; Fracture Healing

INTRODUÇÃO

A fratura da tíbia é a fratura de ossos longos mais comum, com lesão grave de partes moles e fraturas expostas ocorrendo em até 24% dos casos^1-3. Apesar dos avanços na assistência médica e no tratamento, a incidência de complicações permanece preocupantemente alta, com taxas de reoperação variando de 4% a 48%⁴.

Isso é particularmente crítico em países de baixa e média renda (PBMRs) na América Latina, especialmente devido ao atraso na fixação definitiva e à falta de treinamento adequado em procedimentos de cobertura de tecidos moles, que potencialmente aumentam o risco de infecção relacionada à fratura. A infecção local grave está diretamente relacionada à presença de grande trauma de tecidos moles. Um estudo recente do Open Tibia Study Group da Asociación de Cirujanos Traumatólogos en las Americas (ACTUAR) mostrou que poucos países latino-americanos tinham diretrizes disponíveis para o tratamento de fraturas expostas da diáfise da tíbia⁵. A falta de diretrizes formais e o aumento do número e da gravidade dos acidentes de trânsito têm sobrecarregado os sistemas de saúde e aumentado os custos relacionados ao tratamento desses pacientes na América Latina.

Visando à melhor compreensão do tratamento das fraturas isoladas da tíbia, a AO Trauma Latin America (AOTLA) patrocinou um estudo observacional prospectivo no Brasil e na Argentina. Neste estudo, procuramos fornecer um panorama epidemiológico da fratura exposta isolada da diáfise da tíbia em sete hospitais no cone sul da América Latina. O objetivo secundário foi avaliar o impacto na qualidade de vida com base na taxa de retorno ao trabalho (TRT), SF-12 e condição de marcha.

MÉTODOS

Pacientes elegíveis com fratura exposta isolada da diáfise da tíbia tratados em sete hospitais diferentes do Brasil e da Argentina de novembro de 2017 a março de 2020 foram incluídos no estudo. No Brasil, havia quatro hospitais públicos (três deles universitários) e um privado (um hospital universitário), e na Argentina, um hospital público e um hospital privado. A aprovação ética foi obtida de todas as autoridades locais e o Comitê de Ética em Pesquisa estava localizado na Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas, Brasil. A aprovação do projeto é identificada como Aprovação CAAE 1.685.971, 19 de agosto de 2016. O estudo foi conduzido de acordo com os princípios éticos descritos na Declaração de Helsinque de 2016 e seguiu as leis e regulamentos da Argentina e do Brasil. Todos os pacientes incluídos no estudo ou o seus respectivos responsáveis assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Os critérios de inclusão foram idade ≥18 anos, presença de fratura exposta isolada da diáfise da tíbia, nenhum tratamento prévio desta lesão; capacidade do paciente de entender e assinar o TCLE (ou ser representado por um responsável legalmente autorizado) e concordância do paciente em participar do estudo de acordo com o protocolo aprovado. Todos os indivíduos foram recrutados em departamentos de emergência pelos centros participantes. Os critérios de exclusão foram fraturas patológicas, politrauma, fraturas prévias no mesmo osso com sequelas que pudessem afetar o tratamento da nova fratura, doença óssea metabólica, história clínica incompleta, qualquer tratamento realizado em algum outro hospital não envolvido no estudo, distúrbios neurológicos e/ou psiquiátricos que impedissem uma avaliação confiável (por exemplo, doença de Parkinson, esclerose múltipla, depressão grave) e liberdade limitada (por exemplo, pacientes presos).

O protocolo de tratamento e os cuidados médicos pós-operatórios foram escolhidos de acordo com a preferência do cirurgião e as orientações de cada hospital participante. Na admissão hospitalar, dados demográficos (idade, sexo, situação ocupacional, presença de doenças crônicas, tabagismo e uso de álcool) e dados do evento gerador da fratura (data, hora, mecanismo de lesão e uso de álcool e/ou drogas ilícitas) foram coletados. Os dados coletados no momento do tratamento inicial incluíram antibioticoterapia, tratamento inicial e fechamento definitivo da lesão de partes moles, tratamento inicial da lesão óssea, presença/ausência de síndrome compartimental, classificações AO/OTA⁶ e de Gustilo e cols.⁷ e classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA)⁸.

Durante o seguimento, os dados foram coletados em intervalos regulares de tempo entre a admissão hospitalar e a avaliação final, seguindo um protocolo pré-definido.

Após a alta hospitalar, os pacientes foram acompanhados rigorosamente no ambulatório do hospital cadastrado no estudo. Todos os pacientes foram avaliados aos 30, 60, 90 e 120 dias após o tratamento definitivo. Para a inclusão dos dados, foi criado um sistema eletrônico de captura de dados baseado em web, patrocinado pela AOTLA, e os cirurgiões participantes inseriram todos os dados no sistema nesses intervalos de tempo. Os cirurgiões foram previamente cadastrados com credenciais de login e senha para poderem inserir dados de seus pacientes. Um número identificou cada paciente, para garantir sua privacidade e anonimato de seus dados.

Após 120 dias, os pacientes foram avaliados de forma abrangente e solicitados a preencher o questionário Short Form Health Survey (SF-12)^9,10, de 12 itens. Durante a avaliação radiográfica, uma fratura era considerada consolidada se houvesse formação de calo em não menos que três corticais nas incidências ortogonais^11-12. O mesmo cirurgião que realizou o procedimento cirúrgico realizou esta avaliação.

O principal desfecho foi a taxa de retorno ao trabalho (TRT). Além disso, avaliamos os componentes físicos e mentais do SF-12, cicatrização óssea e estado da marcha. A versão em português do SF-12 utilizada no estudo foi validada no Brasil em uma população com doença pulmonar obstrutiva crônica¹³. A versão em espanhol do SF-12 foi adaptada e validada na Espanha¹⁴. O critério utilizado para avaliação do estado da marcha foi proposto por Macri e cols.¹⁵.

Analisamos os dados categóricos com o teste Qui-quadrado de Pearson. Para comparar variáveis contínuas com distribuição normal, empregamos o teste t de Student quando havia apenas dois grupos, e a análise de variância (ANOVA) para mais de dois grupos. Para variáveis contínuas com distribuição não normal, utilizamos o teste U de Mann-Whitney para dois grupos e o teste de Kruskal-Wallis com o teste de Bonferroni-Sidak post hoc para três ou mais grupos. O grau e a significância estatística de qualquer correlação entre duas variáveis contínuas foram determinados pela geração de um coeficiente de correlação de Spearman (ρ). Os resultados foram considerados significativos se p<0,05. O software estatístico utilizado foi o SPSS 15.0 for Windows (SPPS Inc., Chicago, IL, EUA).

RESULTADOS

Setenta e dois pacientes foram incluídos entre novembro de 2017 e março de 2020, 62 do Brasil e 10 da Argentina. Destes, 57 pacientes foram acompanhados por 120 dias e 48 completaram o questionário SF-12. A Figura 1 é o fluxograma do estudo.

Figura 1
Fluxograma do estudo.

A Tabela 1 mostra as características demográficas e das fraturas dos 72 pacientes incluídos no estudo e dos 57 pacientes que atingiram a avaliação de 120 dias. As características dos dois grupos permaneceram bastante semelhantes, exceto por todos os pacientes perdidos no seguimento serem homens.

Tabela 1
Comparação das características demográficas, relacionadas à fratura e relacionadas ao tratamento inicial nos 72 pacientes inicialmente inscritos e 57 pacientes que completaram 120 dias de seguimento.

Característica	Número de pacientes (%)
	Incluído (n=72)	Seguimento concluído (n=57)
Características demográficas
Sexo
Masculino	61 (84,7%)	46 (80,7%)
Feminino	11 (15,3%)	11 (19,3%)
Faixa etária (anos)
18-40	50 (69,4%)	37 (64,9%)
41-65	20 (27,8%)	19 (33,3%)
>65	2 (2,8%)	1 (1,8%)
Atividade profissional
Motoboy	16 (22,2%)	12 (21,1%)
Trabalhador	20 (27,8%)	15 (26,3%)
Desempregado, estudante, aposentado	11 (15,3%)	10 (17,5%)
Outro	25 (34,7%)	20 (35,1%)
Fumante
Não	62 (86,1%)	48 (84,2%)
Sim	10 (13,9%)	9 (15,8%)
Bebedor de álcool
Característica	Número de pacientes (%)
	Incluído (n=72)	Seguimento concluído (n=57)
Não	23 (32,0%)	21 (36,9%)
Ocasionalmente	43 (59,7%)	30 (52,6%)
Diário	6 (8,3%)	6 (10,5%)
Doença crônica
Não	58 (80,6%)	44 (77,2%)
Sim	14 (19,4%)	13 (22,8%)
Características relacionadas com a fratura
Mecanismo de lesão
Acidente de moto	43 (59,7%)	33 (57,9%)
Acidente de trânsito não motociclista	13 (18,1%)	10 (17,5%)
Outro	16 (22,2%)	14 (24,6%)
Sob a influência de álcool/drogas quando a fratura ocorreu
Não	62 (86,1%)	50 (87,7%)
Sim	10 (13,9%)	7 (12,3%)
Classificação AO
42A	37 (51,4%)	31 (54,4%)
42B	24 (33,3%)	16 (28,1%)
42C	11 (15,3%)	10 (17,5%)
Classificação Gustilo e cols.
I	9 (12,5%)	5 (8,8%)
II	23 (32,0%)	22 (38,6%)
IIIA	33 (45,8%)	26 (45,6%)
IIIB e C	7 (9,7%)	4 (7,0%)
Classificação ASA
I	52 (72,2%)	39 (68,4%)
II	17 (23,6%)	16 (28,0%)
III	0 (0,0%)	0 (0,0%)
IV	2 (2,8%)	1 (1,8%)
Sem resposta	1 (1,4%)	1 (1,8%)
Características do tratamento inicial
Terapia antibiótica
Apenas cefalosporina	17 (23,6%)	13 (22,8%)
Cefalosporina + Aminoglicosídeo	14 (19,4%)	11 (19,3%)
Cefalosporina + Aminoglicosídeo + Metronidazol	23 (32,0%)	17 (29,8%)
Gentamicina + Clindamicina	10 (13,9%)	10 (17,5%)
Outras combinações	8 (11,1%)	6 (10,5%)
Característica	Número de pacientes (%)
	Incluído (n=72)	Seguimento concluído (n=57)
Fechamento de lesão de tecidos moles
Fechamento primário	53 (73,6%)	42 (73,7%)
Fechamento parcial ou ferida deixada aberta	19 (26,4%)	15 (26,3%)
Tratamento de lesões de tecidos moles
Desbridamento	61 (84,7%)	51 (89,5%)
Outro	11 (15,3%)	6 (10,5%)
Tratamento inicial de lesão óssea
Fixação externa	42 (58,3%)	35 (61,4%)
Haste intramedular	19 (26,4%)	13 (22,8%)
Placa em ponte	4 (5,6%)	4 (7,0%)
Outro	7 (9,7%)	5 (8,8%)
Síndrome compartimental
Não	71 (98,6%)	56 (98,2%)
Sim	1 (1,4%)	1 (1,8%)

• Os 57 pacientes que completaram quatro meses de seguimento estão incluídos entre os 72 inicialmente inscritos.

Dos 57 pacientes que chegaram à avaliação final, a média de idade foi de 37,3 ± 10,9 anos [média ± desvio padrão (DP)] entre os homens, 39,5 ± 21,1 anos entre as mulheres e 37,8 ± 13,4 anos no geral. Não foi encontrada diferença significativa entre sexo, atividade profissional, tabagismo, uso de álcool ou presença de doença crônica.

O tempo médio entre admissão hospitalar e cirurgia inicial foi de 6,8 horas (variação de 0 a 46 horas) e entre a admissão e o início da antibioticoterapia, 2,1 horas (0 a 12,5 horas). Na sala de cirurgia, a duração média da irrigação e desbridamento da ferida foi de 1,4 horas (0,17 a 3,0 horas).

A Tabela 2 traz a comparação entre a TRT dos pacientes, o estado da fratura na imagem radiográfica (consolidada vs. não consolidada) e os escores dos componentes físico e mental do questionário SF-12 para as diferentes variáveis do estudo.

Tabela 2
Escores do SF-12 (ECF e ECM), status da fratura e taxa de retorno ao trabalho (TRT) após 120 dias para diferentes variáveis do estudo.

Característica	Escores do SF-12 (n=48)				Status da fratura (n=57)				TRT (n=51)
	ECF		ECM
	Mediana (IQR)	p	Mediana (IQR)	p	Consolidada	Não consolidada	p	Sim	Não	p
Idade em anos
[média (desvio padrão)]	-	-	-	-	35,1 (13,3)	40,3 (13,0)	0,150e	35,2 (12,9)	43,7 (14,4)	0,044e *
Característica	Escores do SF-12 (n=48)				Status da fratura (n=57)				TRT (n=51)
	ECF		ECM
	Mediana (IQR)	p	Mediana (IQR)	p	Consolidada	Não consolidada	p	Sim	Não	p
Mecanismo de lesão
Acidente de moto	48,4 (17,9)	0,240b	56,9 (16,3)	0,941b	20	13	0,159d	23	7
Acidente de trânsito não motociclista	37,5 (25,0)		55,1 (4,7)		4	6		4	4	0,336d
Outro	48,1 (10,7)		56,8 (8,3)		11	3		9	4
Classificação AO
42A	45,9 (15,3)	0,944b	57,4 (7,8)	0,273b	18	13	0,379d	20	8
42B	45,9 (20,5)		55,1 (7,0)		12	4		10	4	0,960d
42C	48,4 (20,6)		53,1 (15,9)		5	5		6	3
Classificação Gustilo e cols.
I	47,9 (20,7)	0,580b	48,9 (13,8)	0,622b	4	1	0,669d	3	1	0,290d
II	40,7 (15,6)		57,8 (18,1)		12	10		10	8
IIIA	49,0 (11,9)		55,7 (6,7)		17	9		20	6
IIIB e C	37,0 (11,4)		59,0 (8,0)		2	2		3	0
Classificação ASA (n=56)
I	48,4 (18,4)	0,906b	55,7 (14,9)	0,866b	22	17	0,501d	21	13
II	45,9 (17,3)		56,2 (8,2)		11	5		13	2	0,173d
IV	51,7 (0,0)		58,7 (0,0)		1	0		1	0
Tempo (horas) entre admissão e início da cirurgia [mediana (IQR)]				3,0 (2,0)		6,5 (14,0)	0,060a	3,0 (3,3)	4,0 (10,0)	0,199a
Tempo (min) entre admissão e início da antibioticoterapia [mediana (IQR)]				87,9 (60,0)		186,5 (179,3)	0,339a	52,5 (67,8)	60,0 (70,0)	0,403a
Duração (min) do procedimento [média (desvio padrão)]				81,4 (38,5)		94,3 (35,7)	0,209e	86,1 (39,1)	95,7 (34,7)	0,454e
Antibioticoterapia
Apenas cefalosporina	39,7 (14,1)	0,024b	53,6 (18,2)	0,064b	8	5	0,195d	4	5	0,021d
Cefalosporina/ Aminoglicosídeo	51,7 (16,6)	*	56,9 (3,9)		8	3		9	1	*
Cefalosporina/ Aminoglicosídeo/ Metronidazol1	40,2 (12,3)	Post hoc	59,2 (7,0)		11	6		9	8
Característica	Escores do SF-12 (n=48)				Status da fratura (n=57)				TRT (n=51)
	ECF		ECM
	Mediana (IQR)	p	Mediana (IQR)	p	Consolidada	Não consolidada	p	Sim	Não	p
Gentamicina/ Clindamicina2	55,1 (3,0)	1x2:	59,7 (6,4)		7	3		9	0
Outras combinações	45,2 (14,0)	0,037c	52,2 (12,3)		1	5		5	1
Fechamento da lesão de tecidos moles
Fechamento primário	48,7 (15,7)	0,098a	55,1 (16,4)	0,248a	26	16	0,987d	26	10	0,692d
Fechamento parcial ou ferida deixada aberta	37,9 (16,7)		57,4 (6,9)		9	6		10	5
Tratamento de lesões de tecidos moles
Desbridamento	45,9 (17,5)	0,761a	55,1 (11,2)	0,661a	32	19	0,544d	30	15	0,092d
Outro	48,4 (15,8)		56,9 (4,0)		3	3		6	0
Tratamento inicial da lesão óssea
Fixação externa	42,0 (15,9)	0,085b	57,8 (13,4)	0,671b	23	12	0,687d	22	9	0,060d
Haste intramedular	55,2 (7,6)		55,1 (6,1)		7	6		11	1
Placa em ponte	42,4 (6,9)		46,1 (12,1)		2	2		1	3
Outro	42,2 (8,7)		57,7 (6,7)		3	2		2	2
Condição da ferida no tratamento definitivo
Sem infecção	44,8 (17,6)	0,306a	55,7 (10,3)	1.000a	30	17	0,415d	35	10	0,002d
Com risco de estar infectada	52,1 (10,3)		56,9 (6,6)		5	5		1	5	*
Lesão de tecidos moles no tratamento definitivo
Sem necessidade de cuidados adicionais	45,9 (15,7)	0,833a	55,1 (11,3)	0,853a	31	17	0,255d	29	14	0,253d
Retalho local/outro	48,4 (22,8)		56,9 (4,3)		4	5		7	1
Dias entre o tratamento inicial e definitivo [mediana (IQR)]					5,0 (10,0)	5,5 (10,0)	0,725a	5,5 (10,3)	4,0 (8,5)	0,462a
Tratamento da lesão óssea
Fixação intramedular	47,2 (17,5)		55,7 (8,3)	0,630b	29	17		34	6	<0,001d
Placa	44,4 (12,4)	0,574b	58,0 (8,1)		4	4	0,769d	2	6	*
Característica	Escores do SF-12 (n=48)				Status da fratura (n=57)					TRT (n=51)
	ECF		ECM
	Mediana (IQR)	p	Mediana (IQR)	p	Consolidada	Não consolidada	p	Sim	Não	p
Fixador externo	34,9 (0,0)		46,7 (0,0)		2	1		0	3
Contato cortical no momento do tratamento definitivo				0,005b *
>95%1	49,0 (15,9)	0,359b	57,9 (6,7)	Post hoc	20	9	0,012d * _	19	7
65-95%	44,8 (13,3)		55,1 (5,6)	1x2:	15	8		15	6	0,637d
<65%2	48,4 (32,9)		39,3 (2,7)	0,017c	0	5		2	2
Diástase no local da fratura
Não	47,8 (16,8)	0,436a	56,6 (6,9)	0,383a	32	18	0,282d	32	13	0,637d
Sim	39,2 (25,5)		43,6 (17,2)		3	4		4	2

• IQR: intervalo interquartil; ^ateste U de Mann-Whitney; ^bTeste de Kruskal-Wallis; ^cteste post hoc de Bonferroni-Sidak; ^dTeste Qui-quadrado de Pearson; ^eTeste t de Student ; *Diferença estatisticamente significativa; “Post hoc i x j:0,0xx” = comparação post hoc do grupo i versus grupo j; p=0,0xx.

Após 120 dias, 35 (61,4%) fraturas haviam consolidado; dos 51 pacientes que relataram estar trabalhando antes da fratura, 36 (70,6%) relataram ter retornado ao trabalho no dia 120 de seguimento. Aqueles que retornaram ao trabalho eram significativamente mais jovens (média de 8,5 anos) em comparação com aqueles que não retornaram. Houve forte correlação entre TRT e estado de marcha (p<0,001). Dos 16 pacientes que caminhavam mancando, 14 não retornaram ao trabalho, enquanto que dos nove que caminhavam sem mancar, apenas um não voltou ao trabalho. A porcentagem de contato cortical no momento da cirurgia definitiva foi relacionada ao estado de cicatrização óssea. O escore do componente físico (ECF) dos 48 pacientes que preencheram o questionário SF-12 variou de 20,8 a 60,5, com média de 44,5 e DP de 11,2, enquanto o escore do componente mental (ECM) variou de 31,2 a 66,4 (53,5 ± 8,9).

Procuramos correlações entre os escores do SF-12 e idade dos pacientes, tempo entre admissão e início da antibioticoterapia e cirurgia, tempo do procedimento cirúrgico, tempo de fixação externa e tempo entre o tratamento inicial e o definitivo. Detectamos correlações muito fracas entre o ECF e o tempo entre admissão e cirurgia (ρ=-0,386, p=0,007), tempo entre o tratamento inicial e definitivo (ρ=-0,357, p=0,013) e avaliação do tratamento da lesão óssea pelo cirurgião (ρ=0,316, p=0,029). Também encontramos correlação muito baixa entre o ECM e a idade do paciente (ρ=-0,291, p=0,045).

A Tabela 3 traz os diferentes desfechos avaliados neste estudo. Ambos os escores do componente físico e mental foram significativamente maiores entre os pacientes com consolidação da fratura versus aqueles sem consolidação, aqueles que retornaram ao trabalho versus os que não retornaram e aqueles sem claudicação. A média ± DP do ECF entre os pacientes com fratura consolidada foi de 48,29 ± 8,14, versus 38,73 ± 12,90 em pacientes cuja fratura não consolidou. ECM comparáveis foram 56,30 ± 6,55 e 49,28 ± 10,41, respectivamente. O ECF também foi maior entre os pacientes que se classificaram melhor na autoavaliação. O estado da ferida (infectada ou não) não teve influência em nenhuma das pontuações.

Tabela 3
Comparação dos diferentes desfechos avaliados neste estudo.

Característica	Pontuações de SF-12 (n=48)				Status da fratura (n=57)				TRT (n=51)
	ECF		ECM
	Mediana (IQR)	p	Mediana (IQR)	p	Consolidada	Não consolidada	p	Sim	Não	p
SF-12 Escore do componente físico (ECF)	-	-	-	-	49,4 (13,6)	39,7 (21,4)	0,006a *	52,3 (11,0)	29,2 (15,9)	<0,001a *
SF-12 Escore do componente mental (ECM)	-	-	-	-	57,9 (5,5)	46,7 (15,0)	0,015a *	57,9 (5,7)	49,8 (11,0)	0,010a *
Status da fratura
Consolidada	49,4 (13,6)	0,006a	57,9 (5,5)	0,015a	35	-	-	27	5	0,005d
Não consolidada	39,7 (21,4)	*	46,7 (15,0)	*	-	22		9	10
Retorno ao trabalho
Sim	52,3 (11,0)	<0,001a	57,9 (5,7)	0,010a	27	9	0,005d	36	-	-
Não	29,2 (15,9)	*	49,8 (11,0)	*	5	10		-	15
Estado da marcha do paciente		0,001b*
Paciente anda mancando1	33,2 (14,8)	Post hoc	46,7 (14,6)	0,049b	5	11		2	14
Paciente anda sem mancar2	47,8 (10,0)	1x4: 0,045c	53,8 (14,6)	*	3	8		8	1
Paciente anda rápido sem mancar3	41,9 (7,2)	1x5: 0,031c	60,2 (6,5)	Post hoc	6	2	< 0,001d *	6	0	<0,001d *
Paciente corre mancando4	55,2 (10,6)	2x5: 0,047c	58,1 (5,9)	1x5:	7	1		8	0
Característica	Pontuações de SF-12 (n=48)				Status da fratura (n=57)				TRT (n=51)
	ECF		ECM
	Mediana (IQR)	p	Mediana (IQR)	p	Consolidada	Não consolidada	p	Sim	Não	p
Paciente corre sem mancar5	55,5 (3,1)	3x5: 0,011c	57,9 (1,9)	0,049c	11	0		12	0
Cicatrização da ferida
Sem infecção	48,4 (17,4)	0,175a	56,2 (9,2)	0,842a	29	19	0,624d	35	10	0,002d
Com sinais de infecção	36,2 (26,2)		55,9 (7,6)		3	3		1	5	*

• IQR: intervalo interquartil; ^ateste U de Mann-Whitney; ^bTeste de Kruskal-Wallis; ^cteste post hoc de Bonferroni-Sidak; ^dTeste Qui-quadrado de Pearson; *Diferença estatisticamente significativa; “Post hoc i x j:0,0xx” = comparação post hoc do grupo i versus grupo j; p=0,0xx.

Comparamos os resultados dos pacientes submetidos ao tratamento definitivo com haste intramedular (IM), placa ou fixação externa, com a única diferença sendo o estado da marcha; 16% dos pacientes submetidos à haste IM mancaram após 120 dias em comparação com 75% dos pacientes submetidos à placa e 100% dos pacientes submetidos à fixação externa (p=0,008).

Houve seis casos de infecção relacionada à fratura, quatro em pacientes originalmente apresentando uma Fratura grau IIIA de Gustilo e cols. Esses foram inicialmente tratados com cefalosporina e aminoglicosídeo intravenosos. Não foi detectada diferença significativa no tempo de início do antibiótico entre pacientes com (mediana = 60,0min, intervalo interquartil = 38,5min) e sem (60,0 min, IQ = 92,5min) infecção pós-operatória relacionada à fratura (p=0,93, teste U de Mann-Whitney).

DISCUSSÃO

A TRT foi o desfecho mais importante e foi significativamente influenciado pela idade do paciente, pela presença de infecção da ferida e pelo tipo de tratamento definitivo. A idade menor favoreceu o retorno ao trabalho, mas não a consolidação da fratura, contrariando os resultados relatados por Yusof e cols.¹⁶, que encontraram diferença significativa na média de idade de pacientes malaios que tiveram consolidação de fraturas (27,5 anos) em comparação com aqueles que não tiveram (40,3 anos). Além disso, Leliveld e cols.¹⁷ identificaram correlações entre idade avançada e maior tempo de internação hospitalar e anos vivendo com incapacidade em pacientes holandeses com fraturas diafisárias da tíbia isoladas. Em nosso estudo, 38,6% das fraturas não estavam consolidadas no momento da avaliação final, o que pode ser atribuído ao curto tempo de seguimento (120 dias). Em uma revisão sistemática envolvendo 111 estudos e 41.429 pacientes com todos os tipos de fratura da tíbia, Tian e cols. observaram taxas de não consolidação variando de 0% a 42,7%¹⁸.

A fixação definitiva com haste IM mostrou-se significativamente superior à placa ou ao fixador externo. No entanto, esse resultado deve ser tomado com cautela, dado o pequeno número de pacientes tratados com fixador externo (n=3) ou placa (n=8). Embora vários autores tenham demonstrado melhores resultados com hastes IM em comparação com fixadores externos, resultados clínicos semelhantes foram demonstrados entre hastes IM e osteossíntese com placas minimamente invasivas para o tratamento de fraturas expostas da diáfise da tíbia^19-22. DiSilvio e cols. descobriram que a presença de qualquer calo em ponte após quatro meses de cirurgia prediz com precisão que as fraturas da tíbia tratadas com haste IM irão finalmente cicatrizar²³. Em nosso estudo, dos 22 pacientes que não apresentaram consolidação em 120 dias, 21 (95,4%) apresentavam pelo menos um calo em ponte.

Após 120 dias, 29,4% dos nossos pacientes que trabalhavam antes da fratura não retornaram ao trabalho. Em uma revisão sistemática incluindo 14 estudos (n=795), cerca de 60% dos pacientes retornaram totalmente ao trabalho, 17% retornaram ao trabalho em meio período ou tiveram que mudar de ocupação e 22% não retornaram ao trabalho após um ano de seguimento²⁴. Alguns desses estudos relataram TRT mais alta devido a programas de reabilitação específicos do país e alguns relataram TRT mais baixa devido ao foco em profissões fisicamente exigentes. Em nosso estudo, a atividade profissional não influenciou significativamente a TRT. É interessante notar que a presença de infecção da ferida influenciou significativamente a TRT, mas não a taxa de cicatrização óssea. Houve pacientes que retornaram ao trabalho sem consolidação da fratura e pacientes que não retornaram mesmo com a fratura consolidada e sem sinais de infecção. Isso destaca a necessidade de interpretar cautelosamente a TRT como o único preditor de resultado. Por outro lado, a avaliação da marcha mostrou-se um excelente parâmetro para avaliar a recuperação do paciente. Constatamos que todos os pacientes que conseguiam andar rápido ou correr após 120 dias já haviam retornado ao trabalho, enquanto 14 (87,5%) dos 16 pacientes que caminhavam mancando não retornaram ao trabalho. A avaliação da marcha elimina grande parte da subjetividade presente tanto no questionário SF-12 quanto na avaliação radiográfica da consolidação óssea.

O SF-12 foi escolhido porque esse questionário de avaliação mostrou-se fácil e rápido, sendo preenchido em menos de dois minutos por cerca de 80% dos adultos²⁵. No presente estudo, 94% dos respondentes eram brasileiros, com valor médio de ECF de 44,5 e ECM médio de 53,5. Em uma amostra aleatória de 5.000 cidadãos brasileiros, Campolina e cols. obtiveram média de 49,3 para o ECF e 52,7 para o ECM²⁶. Nossos resultados são muito semelhantes aos de Tay e cols., que não conseguiram detectar qualquer influência das fraturas diafisárias do fêmur ou da tíbia no estado mental dos pacientes e inferiram que os efeitos preliminares dessas lesões durante a fase de recuperação são predominantemente físicos²⁷. Vale ressaltar que os menores valores de ECM em nosso estudo foram observados em pacientes tratados com fixação externa como tratamento definitivo, que tiveram menos de 65% de contato cortical imediatamente após a cirurgia definitiva ou que não atingiram consolidação óssea no seguimento final após 120 dias. Em última análise, a mediana do ECM de pacientes com baixo contato cortical foi significativamente menor do que a de pacientes com mais de 95% de contato.

A média de idade dos pacientes incluídos neste estudo (37,5 anos) foi muito próxima dos 35 anos encontrados em uma revisão sistemática abrangendo países de baixa e média renda (PBMRs) da Ásia e África²⁸ e dos 38,5 anos observados em estudo dinamarquês²⁹.

Outros estudos europeus e um realizado em Cingapura detectaram idades médias ligeiramente superiores, entre 43,3 e 47,0 anos^30-33. Em nosso estudo, 84,7% dos pacientes eram do sexo masculino, muito próximo aos 87% relatados por Schade e cols.²⁸. Em outros estudos, a proporção de homens foi consistentemente menor, variando de 63,8% a 72,4%^29-33. Embora a literatura aponte uma predominância de homens jovens e mulheres idosas entre as vítimas de fratura exposta de tíbia^31,34, não observamos essa distribuição. A menor média de idade e maior proporção de homens em nosso estudo pode ser consequência do uso mais frequente de motocicletas entre os homens jovens, principalmente no Brasil, mas também na Argentina³⁵; 59,7% de nossos pacientes fraturaram a tíbia em um acidente de motocicleta, contra 22,9% em Weber e cols.³⁰ e 32,4% em Decruz e cols.³². Não há dados específicos sobre acidentes motociclísticos para os demais estudos citados anteriormente. Encontramos 55,5% de fraturas do tipo III de Gustilo e cols. em nosso estudo, muito semelhante aos números relatados em estudos realizados na Malásia (56,9%) e Cingapura (59,2%), embora superior ao observado na Ásia e África (41%) e Europa (23,2% para 44,6%)^{2,16,28,30,32}.

Este estudo foi projetado principalmente para fornecer uma visão epidemiológica das fraturas expostas isoladas da tíbia tratadas em hospitais de trauma nível 1 da América Latina. No entanto, apenas cirurgiões do Brasil e da Argentina aceitaram nosso convite, com sete hospitais inscritos no estudo. Embora isso possa ser visto como uma limitação do estudo, nossos achados mostraram uma correlação significativa entre a TRT e o estado da marcha, e uma tendência de correlação entre o ECF e o tempo de internação até a cirurgia. Após 120 dias, os pacientes que retornaram ao trabalho eram em média 8,5 anos mais jovens do que aqueles que não retornaram. Infelizmente, o estudo foi prejudicado pelo surgimento da pandemia de COVID-19, que forçou seu encerramento prematuro e resultou na perda de pacientes que não retornaram para avaliação final.

No entanto, embora 72 pacientes tenham sido incluídos no estudo, 57 foram completamente acompanhados por 120 dias, o que corresponde a aproximadamente 20% de perda de seguimento. Destaca-se que apenas pacientes do sexo masculino não completaram o seguimento, quase todos na faixa de 18 a 40 anos. Há muita controvérsia sobre o quanto de perda de seguimento é aceitável e quando isso se torna problemático, levando ao viés. Em geral, considera-se que uma perda <5% leva a pouco viés, enquanto >20% representa sérias ameaças à validade de ensaios clínicos randomizados, mas não há recomendação clara em estudos prospectivos e observacionais³⁶. Portanto, é fundamental determinar qual mecanismo gerou a perda de seguimento nesses tipos de estudo. Kristman e cols. reconheceram três mecanismos de perda de seguimento: completamente ao acaso, ao acaso e não ao acaso³⁷. Esses autores não encontraram viés importante com níveis de perda que variaram de 5 a 60% quando a perda de seguimento estava relacionada completamente ao acaso ou ao acaso. Em nosso estudo, todos os pacientes que não completaram o seguimento de 120 dias foram perdidos de forma não aleatória, por abandono do tratamento ou não comparecimento na data correta agendada para o seguimento, o que motivou sua exclusão por descumprimento do protocolo.

Outra potencial limitação do estudo é o risco de erro tipo I, inerente às análises que envolvem múltiplas comparações. Devido ao término prematuro do estudo, não foi possível realizar os ajustes do valor-p de Bonferroni, o que poderia mostrar o poder estatístico para detectar diferenças. No entanto, as características do grupo não mudaram significativamente. Além disso, o objetivo do nosso estudo era ser exploratório, e não o de testar qualquer hipótese.

Por outro lado, acreditamos que nosso estudo tem vários pontos fortes. Trabalhar com sete hospitais, em estreita comunicação com todos os cirurgiões envolvidos no estudo, realizar uma coleta detalhada de dados dos pacientes e usar um banco de dados abrangente e fácil de manusear devem ser vistos como aspectos positivos do estudo. Foram cinco hospitais do Brasil e dois da Argentina, todos centros de trauma nível 1, e o objetivo era avaliar o impacto da lesão isolada no retorno às atividades normais e na qualidade de vida, sem outros fatores influenciadores, novamente sem intenção de testar qualquer hipótese formal. Os estudos epidemiológicos de fraturas de tíbia previamente disponíveis na literatura têm sido geralmente menos restritivos a pacientes com fraturas múltiplas ou politraumatizados. Isto dificulta a comparação dos resultados do nosso estudo com os de outros estudos sobre fraturas da tíbia. Além disso, até onde sabemos, este é o primeiro estudo a oferecer um amplo panorama epidemiológico e resultados de fraturas expostas isoladas da diáfise da tíbia de dois PBMRs na América Latina.

CONCLUSÃO

Fraturas diafisárias isoladas da tíbia são potencialmente prejudiciais à qualidade de vida do paciente após 120 dias do manejo inicial. A TRT foi significativamente maior para pacientes mais jovens, sem histórico de infecção e naqueles que podiam correr ou andar rápido na avaliação do estado da marcha. Estudos maiores e inferenciais, com variáveis independentes e dependentes direcionadas, permitirão que nossos achados ajudem na criação de diretrizes rígidas e reprodutíveis para o tratamento de fraturas expostas da diáfise da tíbia na América Latina.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Nov 2022
• Data do Fascículo
  2022

Histórico

• Recebido
  11 Fev 2022
• Aceito
  06 Jun 2022