Sífilis Congênita como Indicador de Assistência Pré-natal

Congenital Syphilis as a Prenatal Care Marker

Trabalhos Originais

Sífilis Congênita como Indicador de Assistência Pré-natal

Congenital Syphilis as a Prenatal Care Marker

Dino Roberto Soares De Lorenzi, José Mauro Madi

RESUMO

Objetivos: estudar a prevalência de sífilis congênita (SC) em um hospital universitário da região sul do Brasil, destacando seu papel como indicador de qualidade da assistência pré-natal.

Método: estudo descritivo dos casos de SC ocorridos no HG-UCS, no período de 1 de junho de 2000 a 31 de maio de 2001, com base nos critérios diagnósticos propostos pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC, 1998).

Resultados: a prevalência de sífilis congênita observada foi de 1,5% (27 casos em 1739 nascimentos). O coeficiente de SC encontrado foi de 15,5 casos por 1000 nascidos vivos. Das 23 gestantes (85,2%) que relataram acompanhamento pré-natal prévio, em apenas 16 (69,6%) casos o diagnóstico de sífilis materna foi realizado antes do parto. Somente 4 gestantes (17,4%) foram adequadamente tratadas durante o pré-natal, de modo a prevenir a transmissão vertical da doença. Em 8 casos (29,6%) constatou-se a associação da sífilis materna com outras doenças sexualmente transmissíveis. O coeficiente de mortalidade perinatal por SC foi de 1,15 por 1000 nascidos vivos (2 mortes perinatais).

Conclusões: os autores reafirmam a importância da SC como indicador de saúde perinatal, visto ser uma doença totalmente passível de prevenção durante o pré-natal. A elevada prevalência de SC observada permite questionar a qualidade da atenção pré-natal disponível à população estudada.

PALAVRAS-CHAVE: Sífilis. Sífilis congênita. Doenças sexualmente transmissíveis.

Introdução

Embora a prevalência da infecção pelo Treponema pallidum tenha diminuído sensivelmente com a descoberta da penicilina na década de 40, a partir da década de 60 e, de maneira mais acentuada, na década de 80, tem-se observado tendência mundial no recrudescimento da sífilis (SF) entre a população em geral e, de forma particular, dos casos de sífilis congênita (SC), tornando-a um dos mais desafiadores problemas de saúde pública deste início de milênio^1-5.

De acordo com informes da Organização Mundial de Saúde, nos países subdesenvolvidos, em torno de 10 a 15% das gestantes seriam portadoras de SF. No Brasil, estima-se que 3,5% das gestantes sejam portadoras desta doença, havendo um risco de transmissão vertical do treponema ao redor de 50 a 85% e taxas de mortalidade perinatal de até 40%^5,6.

Entre os fatores de risco que contribuem para que a prevalência de SC se mantenha estão o baixo nível socioeconômico, a baixa escolaridade, promiscuidade sexual e, sobretudo, a falta de adequada assistência pré-natal^1,3,4.

Em 1993, o Ministério da Saúde, ciente dos riscos perinatais e da magnitude da SC no Brasil, propôs a sua erradicação no país até o ano 2000, visto ser esta uma entidade clínica totalmente passível de prevenção por meio da identificação e tratamento das gestantes infectadas ainda no pré-natal^6,7. Entretanto, as metas governamentais até agora não foram atingidas e, de acordo com informes oficiais do próprio governo brasileiro, as taxas de SC ainda permanecem extremamente elevadas.

Segundo o relatório dos Grupos de Investigação de Sífilis Congênita (GINSC) vinculados à Coordenação Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e AIDS do Ministério da Saúde, cujo estudo compreendeu o levantamento da prevalência de SC em 397 maternidades e/ou serviços de pré-natal do país, a taxa observada da doença no período entre setembro de 1996 e dezembro de 1999 foi de 7,2 casos por mil nascidos vivos, valor este muito superior à meta estabelecida pelo próprio governo brasileiro de um caso a cada mil nascidos vivos⁶. Assim, com o objetivo de reforçar o combate da SF na gestação, o Ministério da Saúde passou a incluir oficialmente a taxa de SC como um indicador de avaliação da atenção básica à saúde de cada município, uma vez que esta reflete diretamente a qualidade da assistência perinatal, em particular a atenção pré-natal disponível a cada população^4,8.

Diante da relevância da SC no campo da saúde pública e da necessidade de se conhecer a realidade de cada local, o presente estudo teve como objetivo estudar a sua prevalência em um hospital universitário da região sul do Brasil, destacando a sua importância como indicador de qualidade da assistência pré-natal.

Pacientes e Métodos

Os autores realizaram um estudo descritivo, prospectivo, dos casos de SC identificados entre as gestantes atendidas no Serviço de Obstetrícia do HG-UCS, no período de 1 de junho de 2000 a 31 de maio de 2001. Todas as gestantes internadas no período citado, independente de qualquer teste prévio, foram submetidas a testes sorológicos não-treponêmicos (Venereal Disease Research Laboratory - VDRL) e, nos casos de suspeita de falso-positivo (colagenoses, reatividade do VDRL devido ao estado gravídico, etc.), a testes treponêmicos (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption - FTA-ABS). O diagnóstico final baseou-se nos critérios propostos pelo Ministério da Saúde do Brasil e pelo CDC (Centers for Disease Control and Prevention)⁶.

Segundo estes critérios, considerou-se portadora de SF toda gestante com 1) título de VDRL superior a 1:4 e ausência de tratamento prévio ou 2) título menor ou igual a 1:4, mas sem tratamento prévio e que apresente qualquer das seguintes condições: ausência de acompanhamento pré-natal, história de promiscuidade sexual, consumo de drogas injetáveis ou que o neonato apresente sinais clínicos ou radiológicos de sífilis congênita.

Em relação à sífilis congênita, o CDC a classifica em duas categorias, conforme os achados laboratoriais, a história clínica da gestante e a realização do tratamento materno durante o acompanhamento pré-natal: 1) confirmada: isolamento do Treponema pallidum em secreções, sangue, placenta ou necropsia, por meio de pesquisa em campo escuro, coloração de Giemsa ou técnica de imunofluorescência; 2) presumível: todo o concepto com peso ao nascer maior ou igual a 500 gramas e/ou mais de 22 semanas de gestação, natimorto ou nativivo, independente de manifestações clínicas ou laboratoriais, cuja mãe teve SF e não foi adequadamente tratada no pré-natal, devido a qualquer das seguintes circunstâncias: ausência de triagem para SF durante a gestação, tratamento incompleto com penicilina ou completo há menos de 30 dias do nascimento, tratamento com outras drogas que não penicilina, companheiro tratado não adequadamente; todo neonato com teste reagínico positivo para SF e uma ou mais das seguintes situações: evidência de dois ou mais sinais e sintomas sugestivos de SC, título reagínico no recém-nascido ³4 vezes o título materno no momento do parto e/ou positividade para anticorpos da classe IgM contra o Treponema pallidum.

Por ser uma pesquisa que envolve seres humanos, o referido estudo foi submetido previamente à avaliação da Comissão de Ética do HG-UCS. Foi solicitado também o consentimento informado das gestantes antes da sua inclusão no presente estudo.

Resultados

A prevalência de SC encontrada foi de 1,5% (27 casos em 1739 nascimentos), o que correspondeu a um coeficiente de 15,5 por mil nascidos vivos. Conforme os critérios diagnósticos do CDC, a totalidade dos casos estudados foi de SC presumível. Foram identificadas duas mortes pela doença (um neomorto e um natimorto), o que se traduziu em coeficiente de mortalidade perinatal de 1,1 por mil nascidos vivos.

A idade materna média foi de 24,4 anos, constatando-se que 8 (29,6%) das gestantes infectadas eram adolescentes (£19 anos). Quinze pacientes (55,6%) encontravam-se na faixa etária de 20-29 anos, 3 (11,1%) entre 30 e 39 e uma (3,7%) acima dos 39 anos.

A idade gestacional média observada foi de 37 semanas e 4 dias, verificando-se um percentual de prematuridade (índice de Capurro <37 semanas) de 29,6% (n = 8). Dez conceptos (37,1%) nasceram com menos de 2.500 gramas, sendo que em 5 casos (18,5%) o peso ao nascer mostrou-se inferior ao esperado para a idade gestacional.

Vinte e três pacientes (85,2%) relataram acompanhamento pré-natal prévio, observando-se uma média de 5,8 consultas por gestante. Destas, 17 (73,9%) referiram ter realizado 4 ou mais consultas de pré-natal e 6 (26,1%) menos de 4 consultas. Quatro gestantes (14,1%) não fizeram pré-natal. Em 11 casos (47,8%) o início do pré-natal foi anterior à 22^a semana de gravidez, sendo que 6 pacientes (26,1%) referiram ter iniciado o pré-natal entre a 22^a e a 27^a, ao passo que 4 (17,4%) entre a 28^a e a 36^a semana de gestação, respectivamente. Somente duas gestantes (8,7%) referiram ter iniciado o pré-natal após a 37^a semana de gravidez.

Em dezenove casos (70,4%) o diagnóstico da infecção materna pelo treponema foi realizado ainda no pré-natal, entretanto, de modo preocupante, em 8 gestantes (29,6%) o diagnóstico da sífilis materna somente foi realizado após a internação hospitalar, por ocasião do nascimento. Destas últimas, 4 relataram acompanhamento pré-natal prévio. A despeito de o Ministério da Saúde preconizar a solicitação rotineira de dois testes sorológicos para diagnóstico de sífilis (VDRL), um no primeiro e outro no terceiro trimestre de gravidez, 11 pacientes (47,8%) submeteram-se a apenas um teste durante todo o pré-natal.

Além disso, em relação às gestantes que tiveram acompanhamento pré-natal, o tratamento da SF materna não foi realizado ou, se realizado, foi inadequado para a prevenção de sífilis congênita em 21 casos (91,3%), segundo as recomendações do Ministério da Saúde e do CDC. Em 3 casos, apesar de as gestantes terem sido adequadamente tratadas, ainda assim os neonatos apresentaram sintomas compatíveis com SC presumida, o que leva a suspeitar de insucesso da terapêutica clássica com penicilina (Tabela 1). Em nove casos o parceiro sexual também não foi tratado.

Em nove gestantes (29,6%), verificou-se concomitância de SF com outras DST igualmente passíveis de transmissão vertical. Destas, três (11,1%) corresponderam à infecção pelo HIV (Tabela 2).

Por fim, em 5 (18,5%) dos casos de SC estudados houve comprometimento do sistema nervoso central do neonato (neurossífilis).

Discussão

A transmissão vertical do Treponema pallidum é por via transplacentária, podendo ocorrer em qualquer período da gestação; mostra-se, entretanto, mais comum após o 4^o mês de gestação, quando da atrofia fisiológica das células de Langerhans no trofoblasto. Eventualmente, identifica-se contaminação perinatal secundária ao contato fetal com lesões infectantes maternas ou pela ingestão de líquido amniótico, o que justificaria manifestação tardia da SC meses após o parto de crianças que se mostraram soronegativas logo após o nascimento^4,5,9,10.

As taxas de transmissão perinatal de SF estão também diretamente relacionadas à treponemia materna; quanto maior for o número de treponemas circulantes, maior será o risco de infecção fetal. Assim, nas fases primária ou secundária da doença, há contaminação do feto em até 100% dos casos, ao passo que nas fases latente precoce (menos de um ano de evolução) e latente tardia da doença (mais de um ano de evolução), as taxas de transmissão vertical atingem cifras de 80 e 30%, respectivamente^5,6,11.

Em cerca dois terços dos casos, os neonatos de mães portadoras da doença mostram-se assintomáticos, posto que as manifestações clínicas são geralmente tardias, podendo transcorrer meses ou anos até se fazerem presentes. Entre as complicações perinatais mais importantes da doença, destaca-se uma maior incidência de prematuridade, restrição de crescimento intra-uterino, abortamento e até óbito perinatal^4,9,10-12.

O diagnóstico precoce da infecção materna ainda é a melhor forma de prevenção da SC, sendo a sorologia de capital importância. Entretanto, na prática, várias são as dificuldades encontradas. Os testes treponêmicos (FTA-ABS, TPHA e MHA-TP) são qualitativos e detectam anticorpos antitreponêmicos com elevada especificidade. Desse modo, nas fases secundária e de latência da doença, são reagentes em 100% dos casos, atingindo 95% de soropositividade nas fases tardias da doença, o que os torna inadequados para o diagnóstico de reinfecções ou para avaliar a eficácia de qualquer terapêutica instituída^5,6,9-13.

Já os testes não-treponêmicos (VDRL e RPR) são quantitativos e dotados de alta sensibilidade, o que os torna ideais tanto para a monitoração do tratamento, quanto para diagnóstico de recidivas ou eventuais reinfecções, visto que seus títulos correlacionam-se diretamente com a atividade da doença. Por serem testes de floculação de anticorpos anticardiolipinas, estando assim relacionados com o grau de lesão tecidual, resultados falso-positivos podem ocorrer em situações tais como doenças auto-imunes (colagenoses), tumores, hanseníase ou cirrose hepática. O próprio estado gravídico pode ser responsável direto por eventual resultado falso-positivo^5,6,9,10. Resultados falso-negativos nos testes não-treponêmicos também são encontrados, como nos casos em que a sorologia é realizada no sangue obtido a partir da punção do cordão umbilical, devido ao risco de hemólise ou contaminação com sangue materno, ou quando há a associação de SF materna e infecção pelo HIV^4-6,9,10.

Outra situação também relacionada com resultados falso-negativos é o fenômeno conhecido como prozona, o qual ocorre em 1 a 2% dos casos. Este é mais comum em estágios secundários da SF e decorre do predomínio de anticorpos antitreponêmicos em relação ao número de antígenos circulantes. Na suspeita deste, deve-se proceder ao aumento das diluições do soro materno até no mínimo 1:16, a fim de se tentar obter um resultado positivo^5,6,9.

Particularmente, o diagnóstico da SC é dificultado por inúmeros fatores. No neonato, qualquer teste treponêmico (FTA-ABS) poderá se mostrar reagente devido à possibilidade de transferência passiva de anticorpos da classe IgG da mãe para o feto por via transplacentária. Nessa situação, torna-se importante a dosagem da fração IgM específica, cuja positividade indica infecção ativa. Todavia, esta também poderá ser negativa até o 3^o mês de vida do concepto, principalmente se a infecção materna ocorreu no final da gravidez^5,6,9,11.

Embora quase todas as técnicas utilizadas no diagnóstico da SC envolvam basicamente a pesquisa de anticorpos, atualmente tem sido proposto o uso de testes que detectem especificamente o antígeno treponêmico, como, por exemplo, a reação de polimerase em cadeia (PCR ¾ polymerase chain reaction). Este método de diagnóstico seria de extrema utilidade nos casos de recém-nascidos assintomáticos e soronegativos e que, do ponto vista epidemiológico, fossem de risco para SC. Entretanto, devido ao seu elevado custo e dificuldade de execução, até o presente momento, esta técnica ainda não está disponível na prática clínica diária^4,5.

Em face das dificuldades de diagnóstico da SC e pela sua relevância em termos de saúde pública, em 1989, o CDC estabeleceu critérios diagnósticos que não se restringiam somente aos achados sorológicos maternos e do neonato. Assim, o diagnóstico de SC passou a incluir todos os natimortos ou nativivos cujas mães não foram tratadas ou o foram inadequadamente durante a gestação. Apesar de estes critérios ampliarem significativamente as situações clínicas passíveis de serem consideradas como infecção congênita por SF, pôde-se evitar o risco de perda de casos em função de dificuldades com a sorologia^5,6,11,14.

A recomendação da Organização Mundial da Saúde acatada pelo Ministério da Saúde do Brasil de reduzir as taxas de SC por meio da solicitação rotineira de testes não-treponêmicos (VDRL) no 1^o e 3^o trimestre de gestação e, se possível, no momento do parto é de incontestável importância. Inúmeras, porém, são as dificuldades encontradas, uma vez que nem todos os municípios do país encontram-se no mesmo estágio de desenvolvimento em termos de saúde pública. O que se tem observado é que em muitas regiões do país ainda há dificuldade de acesso aos serviços de pré-natal e exames laboratoriais^6,7.

Diversos autores têm salientado que entre os fatores relacionados com a elevada prevalência de SC, o mais relevante seria a falta de assistência médica pré-natal^5,12,15,16. Desse modo, merece reflexão a prevalência de SC observada no presente estudo, uma vez que a grande maioria das gestantes pesquisadas (85,2%) teve acesso à assistência pré-natal (média de 5,8 consultas por paciente) e ainda assim observou-se uma taxa de SC extremamente elevada (15,5/1000 nascidos vivos).

A constatação de que 91,3% das gestantes com acompanhamento pré-natal prévio ou não foram tratadas ou, quando o foram, o esquema terapêutico utilizado não foi o preconizado segundo as orientações do Ministério da Saúde permite questionar a qualidade dessa assistência⁶.Além disso, em 82,6% dos casos, o diagnóstico da infecção materna foi obtido somente após o parto, ainda na maternidade. Entre os fatores agravantes está o início tardio do pré-natal; menos da metade das pacientes (47,8%) acessaram os serviços de saúde antes da 20^a semana de gravidez, contrariando as orientações mais elementares de que a assistência pré-natal deve ser iniciada o mais precoce possível, preferencialmente no 1^o trimestre de gestação. Além disso, 47,8% das gestantes submeteu-se a somente uma sorologia durante toda a gravidez, o que contraria a proposta ministerial de realizar, de forma rotineira, no mínimo 2 testes (VDRL), um no 1^o trimestre e outro após a 28^a semana de gravidez^6,15,16. Tais achados reforçam a idéia de que a atenção pré-natal não pode e não deve ser medida apenas em termos de número de consultas médicas, devendo-se considerar de modo particular a qualidade da assistência prestada.

Merecem comentários e pesquisas adicionais os relatos de falha da terapêutica penicilínica, como foi observado em três casos do presente estudo. Até a presente data, a maioria das publicações científicas tem sido incapaz de definir se os índices de insucesso terapêuticos devem-se a reinfecção, recidiva, resistência bacteriana a drogas antimicrobianas ou omissão no tratamento do parceiro^3,5,17.

O Ministério da Saúde, com base nas orientações do CDC, tem salientado a importância do tratamento rotineiro no pré-natal do parceiro nos casos de gestantes portadoras de SF. Como foi possível observar entre a população estudada, 38,1% dos parceiros sexuais das gestantes que relataram pré-natal prévio não se submeteram a qualquer forma de tratamento^6,15,16.

A literatura tem aventado a possibilidade de resistência do Treponema pallidum à penicilina benzatínica, especialmente quando ocorre associação com o HIV. Todavia, a maioria desses estudos é antiga e apresenta falhas metodológicas importantes, como não considerar a idade gestacional por ocasião do tratamento^3,5,17.

Poucos são os dados disponíveis sobre a farmacocinética dos antimicrobianos na gravidez. O aumento fisiológico do volume plasmático associado ao aumento da taxa de filtração glomerular na gestação tem sido descrito como possível responsável pela redução em cerca de 10 a 50% dos níveis de penicilina no soro materno³.

A associação de SC com outras DST, em especial a infecção pelo HIV, tem sido igualmente alertada pela literatura, o que reforça a importância da detecção das doenças passíveis de transmissão vertical ainda no pré-natal, mormente as sexualmente transmissíveis. As lesões teciduais promovidas pelo treponema no trato genital e tecido placentário agem facilitando tanto a infecção materna pelo HIV, quanto a sua transmissão vertical. Em contrapartida, o comprometimento imunológico promovido pelo HIV favorece a proliferação do treponema, inclusive na sua forma neurológica (neurossífilis)^{1,5,6,9,11,14}.

Os achados obtidos no presente estudo reafirmam a importância da utilização das taxas de sífilis congênita como indicador de qualidade da assistência perinatal, visto esta doença ser totalmente evitável por meio da assistência pré-natal. A constatação de elevado percentual de neonatos infectados, apesar de suas mães terem relatado acompanhamento pré-natal, reflete a necessidade de se rever ou mesmo reformular a assistência pré-natal ofertada às mulheres estudadas, enfatizando o seu aspecto qualitativo, a fim de se reduzir a transmissão vertical da doença.

Indiscutivelmente, a despeito das iniciativas para erradicá-la, a sífilis congênita ainda persiste em nosso país. A má qualidade do pré-natal, apesar do número de consultas registradas nos Cartões de Gestante, e a falta de capacitação e atualização dos profissionais de saúde no manejo das DST, freqüentemente por omissão dos governos em investir no preparo de seus recursos humanos, são todos fatores a serem considerados. É necessário também destacar a importância do comprometimento de todos os profissionais de saúde quando o objeto de discussão é saúde da população.

SUMMARY

Purpose: to study the prevalence of congenital syphilis in a universitary hospital of the south of Brazil, emphasizing its role as a prenatal care marker.

Patients and Method: a descriptive study of the congenital syphilis cases which occurred at the Hospital Geral (HG-UCS) from June 1st, 2000 to May 31st, 2001, based on the diagnosis criteria proposed by the Center for Disease Control and Prevention (CDC, 1998).

Results: The prevalence of congenital syphilis was 1.5 (27 cases in 1739 births). The coefficient of congenital syphilis observed was 15.5/1000 newborns. Twenty-three pregnant women (85.2%) received prenatal care; however, the maternal infection with syphilis was diagnosed before the delivery in only 16 (69.6%) cases. Only 4 pregnant women reported an appropriate prenatal treatment of syphilis. In 8 (29.6%) cases an association of maternal syphilis with other sexually transmissible diseases was observed. The coefficient of perinatal mortality was 1.15/1000 births (two perinatal deaths).

Conclusions: The authors reaffirm the importance of congenital syphilis as an indicator of perinatal health, since it is a disease that may be completely prevented by prenatal care. In addition, a high prevalence of congenital syphilis allows one to question the quality of the prenatal care, which was available to the studied group.

KEY WORDS: Syphilis. Congenital syphilis. Sexually transmitted diseases.

Referências

Serviço de Obstetrícia do Hospital Geral da Universidade de Caxias do Sul (HG-UCS), Rio Grande do Sul, RS, Brasil.

Correspondência:

Dino Roberto Soares De Lorenzi

Rua Bento Gonçalves, 1759, sala 602

95020-412 ¾ Caxias do Sul ¾ RS

e-mail: [e-mail]

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Jul 2003
• Data do Fascículo
  Dez 2001