Descolamento Crônico da Placenta: Relato de Caso

Chronic Placental Abruption: A Case Report

Relato de Caso

Descolamento Crônico da Placenta - Relato de Caso

Chronic Placental Abruption - A Case Report

Júlio César Faria Couto, Juliana Moysés Barbosa Leite, Cláudia Araújo de Souza Leão Lages, Antônio Vieira Machado, Sinval Ferreira de Oliveira

RESUMO

O descolamento crônico da placenta é um evento raro cujo diagnóstico pode ser feito precocemente utilizando-se a ultra-sonografia. Sangramento vaginal e hipertonia uterina são sinais clínicos encontrados de forma infreqüente. A fisiopatologia do descolamento crônico é pouco conhecida e a importância dos fatores de risco na sua gênese é controversa. O resultado perinatal é insatisfatório, com alta incidência de prematuridade e mortalidade fetal e neonatal. A conduta obstétrica baseia-se na idade gestacional, condições do feto e evolução do hematoma. Nós apresentamos o caso de uma gestação, complicada por descolamento crônico da placenta identificado na 14ª semana de gestação, que evoluiu com crescimento intra-uterino restrito, oligoidrâmnio e óbito neonatal.

PALAVRAS-CHAVE: Descolamento prematuro da placenta. Complicações da gravidez.

Introdução

Descolamento da placenta é definido como a separação da placenta normalmente implantada previamente ao parto. Trata-se de evento raro, ocorrendo em aproximadamente 1% das gestações¹. Desse total, 10% dos casos serão graves, levando à morte fetal, e outros 40% ocorrerão após a 37ª semana, tendo a interrupção da gestação como conduta de escolha. Dentre os 50% restantes, que ocorrem antes da 37ª semana, cerca de 30% dos fetos nascerão até 7 dias após o descolamento, restando uma população de 20% de gestantes que terão seu parto em prazo superior a uma semana após o descolamento¹ (Figura 1). Essas pacientes têm o diagnóstico de descolamento crônico da placenta.

Os sintomas e sinais clínicos são pouco freqüentes. Dessa forma, o diagnóstico do descolamento da placenta é realizado através da ultra-sonografia, o que possibilita também o acompanhamento do crescimento fetal e da evolução do hematoma.

As taxas de mortalidade perinatal são elevadas, variando entre 20 e 40%, com mortalidade materna chegando a 6%¹. Nós apresentamos um caso que ilustra as conseqüências adversas dessa condição patológica.

Relato de Caso

Trata-se de uma gestante de 37 anos, G₃P₂A₀, encaminhada ao serviço de Medicina Fetal da Santa Casa de Belo Horizonte na 30ª semana de gestação para investigação de crescimento intra-uterino restrito (CIUR). A paciente não apresentou nenhuma intercorrência clínica durante a gestação e não relatava antecedentes relevantes. Seu exame clínico à admissão era normal.

Ao exame obstétrico apresentava altura uterina de 28 cm, BCF presente, ausência de contrações uterinas e de sangramento vaginal. A paciente trouxe consigo vários exames ultra-sonográficos realizados no serviço de origem. O primeiro, na 14ª semana, revelava uma estrutura heterogênea retroplacentária medindo 3,2 cm deslocando a placenta em direção à parede anterior do útero. Ultra-sonografias realizadas na 26ª e 30ª semanas mostraram descolamento da parte central da placenta com imagem anecóica ocupando a região retroplacentária, associado a CIUR.

Uma ultra-sonografia realizada no momento da admissão da paciente na Santa Casa confirmou o CIUR, com peso fetal estimado em 570 gramas (abaixo do percentil 3 para a idade gestacional), associado a oligoidrâmnio acentuado e artéria umbilical com diástole zero. A placenta situava-se na região central do útero, totalmente descolada da parede uterina, apresentando imagem anecóica na região retroplacentária que ocupava todo o fundo do útero, deslocando a placenta em direção ao colo (Figura 2). A suspeita diagnóstica foi de descolamento crônico da placenta com hematoma retroplacentário, sendo indicada interrupção imediata da gestação por cesariana, com nascimento de recém-nascido do sexo feminino, Apgar 6 no primeiro minuto e 8 no quinto minuto, pesando 670 gramas, e que evoluiu para o óbito após 8 dias.

A paciente evoluiu com anemia grave (hemoglobina = 5,0 g/dl), sendo hemotransfundida. Não apresentou outras intercorrências e recebeu alta hospitalar 7 dias após o parto. O estudo anatomopatológico da placenta revelou extensa hemorragia parenquimatosa, com áreas de infarto recente e congestão dos vasos nas vilosidades coriônicas e no cordão umbilical (Figura 3).

Discussão

O descolamento crônico da placenta é um evento raro, com incidência de 0,53/1000 gestações², entretanto, pouco tem sido escrito sobre essa doença, bem como as alterações ultra-sonográficas observadas e a evolução da gestação.

Segundo Elliot et al.¹, o descolamento da placenta pode ser provocado por sangramento arterial ou venoso¹. Sangramento arterial está relacionado a processo patológico das artérias espiraladas, estando associado a fatores de risco como hipertensão arterial, trauma, descompressão uterina súbita, além de tabagismo e deficiência nutricional. O sangramento arterial é mais abundante e de maior pressão, aumentando o risco de dissecção extensa da placenta com descolamento grave e descompensação fetal aguda. O descolamento crônico nesses casos é pouco freqüente. Harris³ propôs a fisiopatologia do descolamento de origem venosa, segundo a qual um aumento da pressão venosa uterina levaria à ruptura das grandes cadeias venosas subjacentes à porção periférica da placenta. O sangue dissecaria a membrana e eventualmente coágulos poderiam se localizar entre o córion e a decídua, levando à formação do hematoma.

A literatura é controversa em relação à importância dos fatores de risco associados ao descolamento crônico da placenta. Dieckmann⁴ classificou o descolamento crônico da placenta em tóxico e atóxico: o primeiro relacionado à hipertensão arterial e o segundo a outras causas como placentas anormais, cordão curto, traumas, deficiência de ácido fólico, e desnutrição. Esse estudo foi reforçado por Pritchard et al.⁵, que observaram uma freqüência de descolamento crônico cinco vezes maior em pacientes hipertensas. Posteriormente, Shankin e Scott² analisando 19.000 placentas, observaram 10 casos de trombo-hematoma e concluíram que não existem fatores maternos predisponentes para essa condição. Sauerbrei e Pham⁶, por sua vez, encontraram em 30% das pacientes estudadas fatores que poderiam predispor a separação marginal da placenta.

Os sinais e sintomas clínicos são pouco freqüentes. A evolução lenta e crônica se traduz por uma pequena perda sangüínea pelos genitais externos e discreta excitabilidade uterina. A ultra-sonografia permite o diagnóstico precoce por meio de achados específicos como presença de imagem hipoecóica ou anecóica retroplacentária, margem placentária anormal, placenta difusamente aumentada e irregular, podendo haver sua protrusão para a cavidade amniótica. A ecogenicidade do hematoma depende do tempo de sua evolução. Sangramento recente é usualmente anecóico; com sua organização ele torna-se mais ecogênico e quando inicia-se sua hemólise, após algumas semanas, ele torna-se novamente anecóico. O estudo ultra-sonográfico seriado é a única ferramenta útil para monitorização do crescimento fetal e acompanhamento da evolução do hematoma, permitindo em alguns casos uma conduta expectante. Oligoidrâmnio ocorre em cerca de 60% dos casos⁶, desenvolvendo-se entre a 3ª e 13ª semana após o descolamento⁷. Shenker et al.⁷ acreditam que a inadequada função placentária levaria a uma baixa perfusão renal fetal, que seria responsável pelo oligoidrâmnio. A monitorização do fluxo sangüíneo feto-placentário por meio do Doppler permite uma melhor avaliação, podendo revelar um comprometimento hemodinâmico fetal, além de permitir o diagnóstico diferencial com corioangioma, em que se observa fluxo no interior da massa. Outros quadros como mola hidatiforme, placenta de gestantes diabéticas, anemia grave e infecções devem ser excluídos.

O diagnóstico definitivo é obtido pelo estudo anatomopatológico, no qual observam-se áreas de coágulos antigos ricos em fibrina com poucas células vermelhas de permeio, associadas a áreas de coágulos recentes com células vermelhas preservadas formando uma estrutura de aspecto laminar⁸.

O resultado perinatal é insatisfatório, com uma incidência de 80% de prematuridade e com mortalidade fetal chegando a 70%² (Tabela 1). Sauerbrei e Pham⁶ estudaram 30 gestantes apresentando descolamento de placenta com hematoma subcoriônico na primeira metade da gestação e observaram que em 50% dos casos a gestação terminou de forma anormal: 7 (23%) apresentaram parto prematuro; 4 (13%) foram natimortos; houve 3 (10%) abortos espontâneos e 1 aborto terapêutico. Rivera-Alsina et al.⁹ relacionaram o prognóstico fetal com o tamanho do hematoma, observando que coágulos maiores de 480 ml associam-se com pior prognóstico, assim como sangramentos repetitivos.

A presença de descolamento crônico da placenta não justifica uma intervenção imediata. O tratamento baseia-se na idade gestacional, nas condições do feto e na evolução do hematoma. Em pequenos hematomas sem maturidade fetal comprovada, a conduta conservadora poderá ser instituída, desde que se realize acompanhamento ultra-sonográfico com Doppler seriado para avaliação do crescimento fetal, evolução do hematoma e da circulação feto-placentária. Mesmo assim, deve-se lembrar que o descolamento crônico da placenta apresenta evolução imprevisível. Diante de hematomas com grandes áreas de descolamento ou feto com maturidade pulmonar comprovada a interrupção da gestação deve ser imediata.

ABSTRACT

Chronic placental abruption is a rare condition that can be early detected by ultrasound. Vaginal bleeding and uterine excitability can be present in an infrequent way. Chronic placental abruption physiopathology is unknown and there are no consistent medical risks that predispose to this condition. The perinatal outcome is poor and is often associated with prematurity and fetal or perinatal death. The obstetric treatment depends on the gestational age, fetal conditions and the size of the clot. We present a case of a chronic placental abruption diagnosed in a 14-week gestation complicated by intrauterine growth retardation, oligohydramnios and perinatal death.

KEY WORDS: Placental abruption. Thrombohematoma, treatment.

Recebido em: 23/07/01

Aceito com modificações em: 13/12/01

Serviço de Ultra-Sonografia e Medicina Fetal - Santa Casa de Belo Horizonte - BH

Correspondência

Júlio César Faria Couto

Avenida Flávio dos Santos, 335/403 – Floresta

31015-150 – Belo Horizonte – MG

Tel: [phone]; Fax: [phone]

e-mail: [e-mail]

• 1. Elliott JP, Gilpin B, Strong TH, Finberg HJ. Chronic abruption - oligohydramnios sequence. J Reprod Med 1998; 43:418-22.
• 2. Shanklin DR, Scott JS. Massive subchorial thrombohaematoma (Breus'Mole). Br J Obst Gynaecol 1975; 82:476-87.
• 3. Harris BA. Peripheral placental separation: a review. Obstet and Gynecol Surv 1988; 43:577-81.
• 4. Dieckmann WJ. Blood chemistry and renal function in abruptio placentae. Am J Obstet Gynecol 1936; 31:734.
• 5. Pritchard J, Mason R, Corley M, Pritchard S. Genesis of severe placental abruption. Am J Obstet Gynecol 1970; 108:22-7.
• 6. Sauerbrei EE, Pham DH. Placental abruption and subchorionic hemorrhage in the first half of pregnancy: US appearance and clinical outcome. Radiology 1986; 160:109-12.
• 7. Shenker L, Reed KL, Anderson CF, Borjon NA. Significance of oligohydramnios complicating pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:1597-600.
• 8. Almond DC, Fenton DW, Kennedy A, Pryce WIJ. Ultrasonic evidence that massive subchorial thrombohematoma is an antemortem event. J Clin Ultrasound 1983; 11:49-53.
• 9. Rivera-Alsina ME, Saldana LR, Maklad N, Korp S. The use of ultrasound in the expectant management of abruptio placentae. Am J Obstet Gynecol 1983; 146:924-27.
• 10. Machado LC, Gomes MRA, Campmany MCE, Nestarez JE. Descolamento prematuro de placenta com evolução crônica: relato de um caso. Rev Paul Med 1988; 106:50-2.
• 11. Maia NLF, Mathias L. Descolamento prematuro da placenta. Rev Paul Med 1990; 109:5-8.
• 12. Olah KS, Gee H, Rushton I, Fowlie A. Massive subchorionic thrombohematoma presenting as a placental tumour. Case report. Br J Obtet Gynaecol 1987; 94:995-7.
• 13. Richards DS, Bennett BB. Prenatal diagnosis of massive subchorionic thrombohematoma. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 11:364-66.
• 14. Tam WH, Fung HYM, Fung TY, Lau TK, To KF. Intrauterine growth retardation and transverse lie due to massive subchorionic thrombo-hematoma and overlying large subchorionic cyst. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76:381-83.
• 15. Thomas D, Makhoul J, Müller C. Fetal growth retardation due to massive subchorionic thrombohematoma: report of two cases. J Ultrasound Med 1992; 11:245-47.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Jun 2002
• Data do Fascículo
  2002

Histórico

• Recebido
  23 Jul 2001
• Aceito
  13 Dez 2001