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Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia

versão impressa ISSN 0100-7203versão On-line ISSN 1806-9339

Rev. Bras. Ginecol. Obstet. v.25 n.9 Rio de Janeiro  2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0100-72032003000900007 

TRABALHOS ORIGINAIS

 

Problemas ginecológicos mais freqüentes em mulheres soropositivas para o HIV

 

The most frequent gynecological problems in HIV-infected women

 

 

Victor Hugo de MeloI; Angela Cristina Labanca de AraújoII; Suzana Maria Pires do RioIII; Lúcia Porto Fonseca de CastroI; Andrea Alves de AzevedoI; Mariana Moreira de CastroI

IFaculdade de Medicina da UFMG
IICentro de Treinamento e Referência em Doenças Infecciosas e Parasitárias Orestes Diniz (CTR-DIP) da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte e Hospital das Clínicas da UFMG
IIIFaculdade de Medicina da Universidade Presidente Antônio Carlos - UNIPAC

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: apresentar os achados ginecológicos mais freqüentes de uma coorte de 300 mulheres infectadas pelo HIV, acompanhadas ambulatorialmente.
MÉTODOS: estudo prospectivo e descritivo de mulheres HIV-soropositivas atendidas em clínica ginecológica, no período de novembro de 1996 a dezembro de 2002. As pacientes foram submetidas ao protocolo de atendimento ginecológico que incluiu anamnese, exame ginecológico, colpocitologia oncótica (Papanicolaou), pesquisa de HPV (PCR) e colposcopia. A biópsia cervical, quando necessária, foi realizada. Os dados foram armazenados e analisados no Epi-Info, versão 6.0.
RESULTADOS: a idade média foi 34,5 anos. Destaca-se o pequeno número de parceiros sexuais, média de três parceiros, e a predominância do contágio heterossexual: 271 (90,6%) pacientes adquiriram o vírus por meio do contato sexual com seus parceiros. Foi alta a prevalência de neoplasias intra-epiteliais cervicais (NIC), representando 21,7% do total da amostra. Dentre as 109 pacientes submetidas a PCR encontraram-se 89 (81,7%) com algum genótipo do HPV. Esfregaço inflamatório à citologia esteve presente em 69% das pacientes.
CONCLUSÕES: a infecção pelo HIV se associa com freqüência a NIC e a processos infecciosos genitais, em especial o HPV.

Palavras-chave: AIDS. Papilomavírus humano. Citologia cérvico-vaginal. Colo do útero: lesões pré-neoplásicas. Reação em cadeia por polimerase.


ABSTRACT

PURPOSE: to present the most frequent gynecologic results in a cohort of 300 outpatient HIV-infected women.
METHODS: this is a prospective and descriptive study of HIV-infected women that have been followed up at the gynecological clinic from November 1996 to December 2002. These patients were subjected to a specific protocol which included an interview, a gynecological evaluation and a collecting cervical sample for Pap smear, research of HPV (PCR) and colposcopy. Cervical biopsy was performed when necessary. Data were stored and analyzed by Epi-Info, version 6.0.
RESULTS: the mean age was 34.5 years. The small number of sexual partners, average of three partners, and the predominance of heterosexual contagion should be mentioned: 271 (90.6%) patients were contaminated through sexual contact with their partners. There was a high prevalence of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) representing 21.7% of the total group. Of 109 patients subjected to PCR, 89 (81.7%) were found to have some HPV genotype. An inflammatory smear was present in 69% of the patients.
CONCLUSIONS: there is a high frequency of CIN and genital infectious diseases among HIV-infected women, mainly HPV.

Keywords: AIDS. Human papillomavirus. Cervicovaginal smear. Uterine cervix: neoplasms. Polymerase chain reaction.


 

 

Introdução

Aproximadamente 42 milhões de pessoas no mundo apresentavam-se infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) no final de 2002, sendo que 19,2 milhões eram mulheres. Ocorreram cinco milhões de novas infecções somente no ano de 2002, o que significa 14.000 a cada dia. Dois milhões de mulheres foram infectadas nesse ano; destas novas infecções, 3,5 milhões ocorreram na África Subsaariana1.

As estatísticas mundiais indicam pela primeira vez números iguais para homens e mulheres. Elas também já representam metade dos casos infectados entre indivíduos jovens entre 15 e 24 anos. Em 2002, 800 mil crianças foram infectadas pelo vírus, apesar das tentativas de profilaxia da transmissão materno-fetal com o uso de drogas anti-retrovirais. Nesse mesmo ano 3,1 milhões de pessoas morreram de AIDS, incluindo 610 mil crianças1,2.

Dentre as pessoas atualmente infectadas, 85% estão em idade reprodutiva. As mulheres adquirem a infecção principalmente por meio do contágio heterossexual. Entre menores de 12 anos a transmissão materno-fetal é responsável por 90% dos casos notificados1,2.

No Brasil, existem aproximadamente 600 mil pessoas infectadas pelo HIV. Entre 1980 e 2001 houve 222.356 casos notificados de AIDS, dos quais 50% faleceram. Até o primeiro semestre de 2002 havia cerca de 238 mil casos de AIDS, dos quais 65 mil eram mulheres (30,6%)3. Desde 1996, com a distribuição gratuita da associação de medicamentos anti-retrovirais pelo governo brasileiro, a evolução dos pacientes para o estágio de AIDS vem sendo reduzida. Registraram-se 20 mil novos casos em 1999 e, em 2000, houve declínio para 15 mil novos casos4.

O principal motivo para uma mulher infectada procurar assistência médica parece ser o desenvolvimento de infecção ginecológica. Candidíase recorrente, infecção genital crônica pelo vírus do herpes simples, doença inflamatória pélvica, com incidência elevada de abscesso tubo-ovariano, e sífilis podem ser manifestações iniciais de mulheres HIV-soropositivas, que justificam a pesquisa do vírus naquelas com status sorológico desconhecido5-8. A infecção pelo papilomavírus humano (HPV) é significativamente mais comum entre mulheres soropositivas (73,2%) do que nas soronegativas (23,7%)9. Por sua vez, paciente soropositiva, com HPV, apresenta risco 13 vezes maior do que as soronegativas de desenvolver neoplasia intra-epitelial cervical (NIC)10.

Anormalidades na colpocitologia oncótica são mais freqüentes entre as mulheres HIV-soropositivas, quando comparadas às soronegativas2,11-14. O HIV é fator de risco para o câncer cervical uterino12. A prevalência de lesões intrepiteliais escamosas em pacientes HIV-soropositivas é significativamente mais elevada do que na população feminina em geral15-20. Aproximadamente metade das lesões é de alto grau12.

O objetivo desse estudo é apresentar os problemas mais freqüentemente encontrados no acompanhamento ginecológico de mulheres soropositivas para o HIV, para evidenciar os aspectos mais relevantes apresentados por elas no momento da primeira consulta.

 

Pacientes e Métodos

Realizou-se estudo prospectivo (coorte aberta) e descritivo de 300 mulheres HIV-soropositivas atendidas na clínica ginecológica do Centro de Treinamento e Referência em Doenças Infecciosas e Parasitárias Orestes Diniz (CTR-DIP), convênio entre a Prefeitura Municipal de Belo Horizonte, a Faculdade de Medicina e o Hospital das Clínicas da UFMG, no período de novembro de 1996 a dezembro de 2002. Os diagnósticos foram feitos com teste ELISA (ensaio imunoenzimático) e teste sorológico confirmatório (Western blot ou imunofluorescência indireta) da presença do HIV previamente. O atendimento ginecológico incluiu anamnese, exame ginecológico, colpocitologia oncótica, coleta de material para pesquisa de HPV e biópsia cervical, quando indicada pela colposcopia. O seguimento ginecológico destas pacientes vem sendo realizado semestralmente. Não foram incluídas gestantes porque elas são acompanhadas em outro local.

As características pessoais e comportamentais das pacientes na primeira consulta ginecológica são mostradas na Tabela 1. A média de idade foi 34,5 anos e grande parte das pacientes era solteira ou separada. Viuvez foi achado prevalente. Percebeu-se que 60,8% das mulheres tiveram até três parceiros sexuais durante toda a sua vida, e a forma de contágio predominante foi a sexual. Evidenciou-se perfil de baixa escolaridade. Dentre 266 mulheres que puderam ser classificadas na primeira consulta, 117 (44%) já se encontravam no estágio de AIDS.

 

 

O exame ginecológico foi realizado segundo o protocolo estabelecido: inspeção, introdução do espéculo vaginal, coleta de material para colpocitologia oncótica cervical e pesquisa de HPV, pela técnica de PCR (polymerase chain reaction).

Após a colocação do espéculo vaginal era realizada coleta de material da ectocérvice (junção escamo-colunar), com o auxílio de espátula de Ayre. Esta, a seguir, era quebrada e colocada em tubo de ensaio de 12 cm de comprimento, contendo 3 mL de soro fisiológico. O tubo era rotulado e encaminhado ao Núcleo de Pesquisa e Apoio Diagnóstico (NUPAD) da Faculdade de Medicina da UFMG, para realização da PCR.

O passo seguinte era a coleta de material para a citologia oncótica, utilizando-se a espátula de Ayre para o raspado da ectocérvice e a escova (cytobrush) para a coleta do material da endocérvice. O material citológico foi enviado ao Departamento de Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da UFMG. Os laudos foram emitidos segundo a classificação de Papanicolaou e Traut (1943).

A seguir, após limpeza do colo uterino com ácido acético a 3%, era realizada a colposcopia, com o objetivo de pesquisar áreas aceto-brancas. Após essa primeira avaliação colposcópica o colo era corado com solução de Schiller e novamente observado ao colposcópio. Toda área iodo-negativa foi estudada, assim como a presença de pontilhados, mosaicos e outras lesões colposcópicas. O desenho da lesão foi registrado no prontuário de cada paciente. O passo seguinte era a aplicação de solução de bissulfito de sódio a 5% para "descolorir" o colo. Aplicava-se novamente o ácido acético a 3% para novo estudo colposcópico, com o objetivo de relacionar as áreas aceto-brancas e as iodo-negativas e selecionar a área mais alterada para realizar a biópsia. Para classificação das lesões cervicais foi adotada a nomenclatura proposta pelo Comitê da Federação Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia21. Foi utilizado o colposcópio da marca Liesegang, modelo padrão.

Toda lesão foi biopsiada sob visão colposcópica, utilizando-se pinça de Gaylor-Medina. O material biopsiado foi fixado em formol a 10% e processado para estudo histológico de rotina, com inclusão em parafina. Foram realizados cortes com 5 mm de espessura dos blocos de parafina, que eram corados pela hematoxilina-eosina e examinados no Serviço de Biópsias do Departamento de Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da UFMG, sempre pelo mesmo patologista. Os laudos foram emitidos segundo a Classificação de Richart22.

Para a classificação das pacientes em relação ao seu status sorológico utilizaram-se as categorias propostas pelo CDC (Centers for Diseases Control and Prevention) em 199323 .

Todas as pacientes assinaram, na primeira consulta, termo de consentimento livre e esclarecido, em que se explicou que as informações coletadas poderiam ser utilizadas para publicações científicas. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG.

Os dados foram armazenados e analisados no software Epi-Info, versão 6.0.

 

Resultados

A análise dos dados obtidos nas primeiras consultas de 300 mulheres portadoras do HIV, atendidas na clínica ginecológica do CTR-DIP, nos possibilitou chegar aos resultados que apresentamos a seguir.

Os antecedentes ginecológicos estão apresentados na Tabela 2. A média de idade da menarca foi 13,3 anos. Percebe-se que a grande maioria (n=205; 73,5%) manteve ciclos menstruais regulares. A ocorrência de algum tipo de doença sexualmente transmissível (DST) foi relatada por 100 mulheres (33,4%) e 91,8% delas já havia se submetido a algum tratamento ginecológico anterior. A maioria usava algum método contraceptivo (n=206; 69,4%) à época da primeira consulta e somente 41% relatava que seus parceiros anteriores usavam previamente o condom.

 

 

Os achados do exame ginecológico são mostrados na Tabela 3. Percebe-se que quase metade da coorte (n=139; 47,4%) evidenciou teste de Schiller positivo. A colposcopia mostrou alterações da cérvice em 159 (61,4%) dentre as 259 pacientes em que foi realizada. As alterações mais freqüentes foram epitélio aceto-branco (25,1%) e o pontilhado (20%).

 

 

Nos achados citológicos somente 27 (9,0%) pacientes apresentaram exames sem alterações. Do restante, 83,6% apresentaram alguma alteração, excluídos os exames insatisfatórios e outros achados. As NIC detectadas pela citologia representaram 14,6% dos casos, ao passo que 12% foram encontradas alterações citoarquiteturais compatíveis com a infecção pelo HPV. Os achados citológicos mais freqüentes foram: inflamação (69,0%), metaplasia escamosa (58%) e infecções específicas por cândida, gardnerela e tricomonas (29,6%).

Das 122 biópsias realizadas, somente duas apresentaram colo normal. Como achado isolado foi observado cervicite em 54 pacientes (44,3%). A NIC foi detectada em 65 pacientes, representando 53,3% das pacientes biopsiadas e 21,7% do total de mulheres do estudo. O carcinoma microinvasor foi diagnosticado em uma paciente. As NIC assim se distribuíram: NIC 1 em 42 (60,4%) mulheres, NIC 2 em 16 (20,4%) e NIC 3 em sete (19,1%). Foram detectados 65 (54,1%) casos de HPV à biópsia. Nas pacientes nas quais foi detectado o HPV pelo método de PCR encontrou-se maior freqüência dos tipos 16 (48,3%) e 6 (44,9%).

 

Discussão

A proposição deste estudo foi apresentar os problemas ginecológicos mais comuns detectados em coorte de 300 mulheres HIV-soropositivas atendidas no CTR-DIP.

A transmissão sexual do vírus ocorreu em 90,6% das mulheres. Somente 3% ocorreu em usuárias de drogas injetáveis e 6,4% não souberam identificar a causa da infecção. Heard et al.13 encontraram proporções diferentes de transmissão em seu estudo envolvendo 307 pacientes HIV-soropositivas: 60% por contato heterossexual; 29% pelo uso de drogas endovenosas, 5% por transfusão de sangue ou seus derivados e 6% por causa desconhecida.

A infecção pelo HIV não traz transtornos ao ciclo menstrual da mulher. Nossa casuística confirma essa assertiva: mais de 70% das pacientes apresentava ciclos menstruais regulares. Aqui também estão incluídas as usuárias de anticoncepcionais orais ou injetáveis, que representam pequena parcela da amostra (5%).

A freqüência de DST é elevada entre pacientes HIV-soropositivas. Descreve-se a co-infecção entre HIV e sífilis e sabe-se que a presença de outras DST aumenta o risco tanto para o contágio quanto para a transmissão do HIV2,5,7,8. As DST facilitam a transmissão do HIV devido às úlceras e inflamações nas mucosas da vulva, vagina e colo uterino. Já se demonstrou redução de 42% dos casos incidentes após agressivo programa de tratamento de DST14.

Dentre os tratamentos ginecológicos anteriores destacam-se as cauterizações cervicais. Sabe-se que cauterização elétrica e a conização cervical são os procedimentos mais comumente realizados em mulheres HIV-positivas. Esses tratamentos mais invasivos são justificados pela alta recorrência de NIC após um ano (40 a 60% nas HIV positivas e 10% nas soronegativas)2.

Não foram encontradas alterações significativas nas regiões vulvar e perianal destas mulheres. Exceção se faz a algumas mulheres que apresentaram condiloma acuminado nestas regiões. Já se demonstrou que o câncer anal é mais comum entre homossexuais masculinos11, mas este câncer tem sido diagnosticado com mais freqüência também em mulheres soropositivas para o HIV, recomendando-se o exame rotineiro da região perianal e biópsia de áreas suspeitas20. Além disto, o risco de carcinoma in situ e invasivo na vulva e vagina pode ser até cinco vezes maior nessas mulheres do que na população feminina como um todo20.

O teste de Schiller utilizando solução de Lugol forte foi positivo em 139 (47,4%) pacientes. Isso se deve ao aumento da incidência de HPV e NIC nessas pacientes2,20.

O estudo citológico apresentou grande freqüência de esfregaços com alterações inflamatórias, NIC e HPV. No entanto, detectou menos pacientes com NIC do que as diagnosticadas pela biópsia dirigida, respectivamente 14 e 21,7%. Este achado está de acordo com Auge et al.18, que demonstraram menor sensibilidade da colpocitologia oncótica no rastreamento das NIC entre as mulheres HIV-soropositivas. Encontraram 52,5% de resultados falso-negativos para NIC no exame citopatológico da sua amostra. É importante lembrar que o exame citológico é indicado para rastreamento de neoplasias, não sendo instrumento diagnóstico acurado.

Tendo em vista a falha da avaliação citológica cervical para detectar as NIC, esses mesmos autores, baseados em protocolo do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), propõem a associação do exame colposcópico ao colpocitológico para rastrear as lesões cervicais das mulheres HIV-soropositivas a cada seis meses, desde que apresentem contagem de células CD4 acima de 200 células/mm3. Para as que apresentam contagem com números inferiores propõem-se exame citológico trimestral e colposcopia semestral. Temos utilizado o rastreamento com colposcopia e colpocitologia semestralmente, independentemente da contagem de células CD4. A recomendação mais recente do CDC é realizar citologia oncótica anualmente, após dois exames normais20.

As alterações inflamatórias mais freqüentes entre as mulheres do presente estudo foram decorrentes de infecções como vaginose bacteriana, tricomoníase e candidíase, que são também achados comuns em mulheres soronegativas. No entanto, a candidíase vulvovaginal persistente, pouco responsiva a tratamento, decorre da depressão da imunidade, sendo considerada categoria B pelo CDC, quando presente em mulheres HIV-soropositivas2. Vaginose bacteriana, tricomoníase e herpes genital são importantes co-fatores para a transmissão do HIV8. Estudo de coorte mostrou que a vaginose bacteriana é mais prevalente e persistente entre as mulheres infectadas pelo HIV6. A imunossupressão associada ao vírus parece ser importante fator de risco para as situações na quais existem quadros mais graves de vaginoses5,6.

Na classificação do CDC de 1993 designou-se NIC de alto grau ("displasia cervical moderada e acentuada") como categoria B e câncer cervical invasivo como C15,23. Por sua vez, nas pacientes HIV-soropositivas, a NIC é mais freqüente e recorrente, de progressão mais rápida, e apresenta pior resposta ao tratamento padrão2,10,12,16,20. Essa maior agressividade tem relação direta com os genótipos de alto risco do HPV, mais freqüentes na cérvix das mulheres HIV-soropositivas15,16,19. O uso de HAART (high active antiretroviral therapy) – forma de terapia medicamentosa agressiva em que se utilizam três ou mais anti-retrovirais – parece ser promissor na cura da NIC, pelo incremento da imunidade celular2,12,20.

O HPV também foi mais freqüente na nossa amostra, presente em 81,7% das pacientes que tiveram materiais examinados por PCR. Na literatura consultada a prevalência nas mulheres soropositivas variou de 52,8 a 73,2% entre as HIV-soropositivas e de 23,7 a 26% dentre as soronegativas2,9,13,15,17,19. Encontramos, na grande maioria das mulheres, a infecção por múltiplos genótipos do HPV, sendo que os mais freqüentes foram os tipos de alto risco 16, 18 e 31, e o tipo 6, de baixo risco. Tanto a multiplicidade de genótipos quanto os tipos de HPV encontrados estão em concordância com a literatura13,15,17,19.

A prevalência de biópsias confirmando NIC em mulheres HIV-soropositivas é elevada, podendo chegar a 42%12. Em nossa coorte as NIC representaram 21,7% da amostra. Estudo nacional, com 99 pacientes HIV-soropositivas e 104 soronegativas, encontrou 15,2 e 3,8% de NIC, respectivamente18.

Encontramos um caso de microcarcinoma invasor e nenhum de câncer invasivo. Apesar de se ter demonstrado que as mulheres HIV-soropositivas têm risco duas vezes maior de apresentarem câncer cervical invasivo o que justificou sua inclusão como doença indicadora de AIDS pelo CDC23, em 1993, quando comparadas às soronegativas, estudos mais recentes não têm encontrado este câncer com maior freqüência, mesmo na África, onde é muito alta a prevalência do HIV20.

Concluímos que a infecção pelo HIV se associa com freqüência a NIC e a processos infecciosos genitais, em especial o HPV.

 

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Endereço para correspondência
Victor Hugo de Melo
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Recebido em: 7/3/2003
Aceito com modificações em: 14/10/03

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