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Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia

versão impressa ISSN 0100-7203

Rev. Bras. Ginecol. Obstet. v.26 n.8 Rio de Janeiro set. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0100-72032004000800007 

TRABALHOS ORIGINAIS

 

Indicadores sociais de grávidas adolescentes: estudo caso-controle

 

Social indicators of pregnant adolescents: a case control study

 

 

Daniela MichelazzoI; Marta Edna Holanda Diógenes YazlleI; Maria Célia MendesI; Maristela Carbol PattaI; Juan Stuardo Yazlle RochaII; Marcos Dias de MouraI

IDepartamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Brasil
IIDepartamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: verificar diferenças entre alguns indicadores sociais de uma população de gestantes adolescentes (12 a 19 anos) e de adultas, procedentes de e que tiveram parto em Ribeirão Preto-SP, entre janeiro de 1992 e dezembro de 1996.
MÉTODOS: foram analisadas informações relacionadas à internação, obtidas das folhas de alta hospitalar no Centro de Processamento de Dados Hospitalares do Departamento de Medicina Social, FMRP-USP. Os parâmetros analisados foram: tipo e número de partos, categoria de internação, ocupação e diagnósticos obstétricos. Para processar as informações, foram utilizados o Sistema Epi-Info processador de texto 6.04a, banco de dados e estatística para epidemiologia, produzido pelos Centers of Disease Control and Prevention (Atlanta, GA, USA), e o Dbase IV. A associação entre variáveis foi testada pelo c² com nível de significância de 5%, usando o software GraphPad Prism versão 2.0, 1995.
RESULTADOS: ocorreram 43.253 partos no período, sendo 7.134 (16,5%) de adolescentes e 36.119 (83,5%) de adultas. Observou-se aumento de 25,5% no número de partos nas adolescentes no decorrer dos anos. A proporção de partos de adolescentes aumentou significativamente na categoria SUS no período. A proporção de internações de adolescentes pelo SUS foi significativamente superior à de adultas. Apenas 14,1% das adolescentes tinham inserção na população economicamente ativa, comparado com 34,8% das adultas. Apenas 6,8% das adolescentes eram estudantes, ao passo que 79,0% eram "do lar" ou sem ocupação remunerada. Houve aumento da proporção de parto vaginal entre adolescentes quando comparadas às mulheres adultas, enquanto a proporção de cesáreas permaneceu estável e maior entre as adultas. O trabalho de parto prematuro ou falso foi significativamente mais freqüente entre as adolescentes.
CONCLUSÕES: observamos aumento do número de partos entre adolescentes, sendo a maioria normal. Tanto a proporção de partos pelo SUS quanto a proporção de partos vaginais foi maior entre a população de adolescentes. Houve predomínio de adolescentes com atividades no lar e sem remuneração. Assim, recomendamos medidas para prevenção de gestação na adolescência, com ênfase à população mais carente.

Palavras-chave: Adolescência. Resolução da gravidez. Complicações da gravidez. Cesariana. Parto normal.


ABSTRACT

PURPOSE: to check whether there were differences in some social indicators between adolescent and adult pregnant women in the city of Ribeirão Preto, from January 1992 to December 1996.
METHODS: the information was obtained from hospital discharge forms and was analyzed at the Hospital Data Processing Center of the FMRP-USP. The analyzed parameters were: number and types of deliveries, category of hospital admission, occupation, and obstetric diagnosis. The 6.04a text processor Epi-Info System, a data bank and statistics of epidemiology produced by the Centers of Disease Control and Prevention (Atlanta, GA, USA), and Dbase IV were used to process the information. The association between variables was tested by the c² test, with level of significance set at 5%, using the GraphPad Prism version 2.0, 1995 software.
RESULTS: a total of 43,253 deliveries occurred during this period, among which 7,134 (16.5%) corresponded to adolescent deliveries, while 36,119 (83.5%) to adult deliveries. The number of deliveries by adolescent girls increased 25.5% along this period. The proportion of adolescent deliveries in the unified health system category of admission increased, and it was higher than that of the adults'. Only 14.1% of the adolescents belonged to the economically active population, comparing with 34.8% of the adults. Only 6.8% of the adolescents were students, while 79.0% were house-workers or had a nonpaid occupation. In the analyzed period, the ratio of vaginal delivery increased among the adolescents, as compared to that of the adults. The ratio of cesarean delivery persisted stable and higher among the adults. Premature delivery and false labor were significantly more frequent among the adolescents.
CONCLUSION: the number of deliveries increased among the adolescents, and most of them were normal. The ratio of admission by the unified health system category and that of vaginal delivery were higher among the adolescents. There were more adolescents without an economically active work. Thus, we recommend strategies to prevent adolescent pregnancy, mainly among the poor population.

Keywords: Adolescence. Resolution of pregnancy. Pregnancy complications. Cesarean section. Normal delivery.


 

 

Introdução

A gravidez na adolescência é considerada, em alguns países, um problema de saúde pública. Alguns estudos fazem referências aos efeitos negativos que a gestação, nesta faixa etária, pode acarretar à saúde da mulher e à sua inserção no mercado de trabalho, refletindo no seu crescimento pessoal e profissional1-3.

No que diz respeito à evolução da gestação, a literatura cita entre as adolescentes: aumento da incidência de prematuridade4,5, baixo peso ao nascimento4, restrição de crescimento intra-uterino, sofrimento fetal agudo intraparto, diabete gestacional, pré-eclâmpsia e aumento da incidência de cesarianas1,6-8. Por outro lado, alguns estudos mostram que não há prejuízo na evolução da gestação e condição dos recém-nascidos quando a gestação ocorre na adolescência, desde que a assistência pré-natal seja adequada2,9-11. Além do mais, a literatura sugere que as condições sociais em que as gestantes estão inseridas, especialmente as adolescentes, podem interferir decisivamente na evolução da gravidez12.

O estado gravídico e a maternidade na adolescência exercem efeitos negativos sobre a qualidade de vida, uma vez que prejudicam as condições de estudo e intensificam as dependências familiares, advindo, assim, conseqüências desfavoráveis na perspectiva de vida e trabalho13.

Com base nas informações da literatura, propusemos a realizar o presente estudo, com o objetivo de averiguar se essa problemática ocorre em nosso meio, ou seja, se o aumento do número de partos entre adolescentes é real se a evolução da gestação nas adolescentes é diferente de mulheres adultas e se existe interferência de alguns indicadores sociais entre número e tipo de partos entre adolescentes e adultas.

 

Pacientes e Métodos

Utilizando o sistema de informações de altas hospitalares do Centro de Processamento de Dados Hospitalares (CPDH) do Departamento de Medicina Social da FMRP-USP, os autores avaliaram, retrospectivamente, os dados referentes aos partos de mulheres procedentes de Ribeirão Preto, São Paulo, na faixa etária de 11 a 19 anos e adultas, que ocorreram no município de Ribeirão Preto, no período de janeiro de 1992 a dezembro de 1996.

Para processar as informações, foram utilizados: o programa Epi-Info processador de texto 6.04a, banco de dados e estatística para epidemiologia, produzido pelos Centers of Disease Control and Prevention (Atlanta, GA, USA) e o Dbase IV. A associação entre as variáveis foi testada pelo c² com nível de significância de 5%, usando o software GraphPad Prism versão 2.0, 1995.

Como indicadores sociais foram usados a categoria de internação e o tipo de ocupação dessas pacientes. A categoria de internação foi classificada segundo o seu financiamento em: particular, pré-pagamento e sistema único de saúde (SUS), que representam a posição social das pacientes, de acordo com o trabalho de Rocha et al.14.

As ocupações das mulheres internadas foram codificadas segundo a Classificação Brasileira de Ocupações para o subsistema de informações sobre mortalidade (Ministério da Saúde, 1987). Estas ocupações são agrupadas em estratos sociais, segundo o modelo proposto pelo Registrar General na Inglaterra15, levando em consideração alguns critérios utilizados por Singer et al.16, na Bahia. Assim, as mulheres foram distribuídas entre população economicamente ativa (PEA) e fora da PEA. A classificação fora da PEA corresponde às ocupações tais como: donas de casa, estudantes, menores, aposentados e desempregados. A classificação PEA corresponde, segundo o tipo de trabalho, a: profissional, intermediário, qualificado não manual, qualificado manual, semiqualificado e não qualificado. Segundo Rocha et al.14, esta estratificação representa a posição socioeconômica de importância decrescente.

Para avaliação dos diagnósticos obstétricos, foram utilizadas as informações referidas nas folhas de altas hospitalares, de acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID), 9ª revisão (1975)17. Os diagnósticos obstétricos mais freqüentes associados ao parto foram: problemas do feto ou placenta que afetam a conduta materna, como malformação fetal hereditária ou causada por vírus ou drogas, hemorragia feto-materna, isoimunização Rh ou ABO, sofrimento fetal, morte intra-uterina, crescimento fetal insuficiente ou excessivo, anormalidade placentária, desproporção feto-pélvica, problemas com a cavidade amniótica e membranas, hipertensão complicando o parto e o puerpério e trabalho de parto prematuro ou falso. O trabalho foi analisado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo em sua 151a Reunião Ordinária e aprovado de acordo com o Processo HCRP no 1822/2003.

 

Resultados

Ocorreram, no período referido, 43.253 partos em Ribeirão Preto de mulheres provenientes deste município, sendo que 7.134 foram de adolescentes, correspondendo a 16,5% do total de partos, ao passo que 36.119 (83,5%) foram de mulheres adultas.

Observou-se aumento do número de partos de adolescentes no decorrer dos anos, tendo ocorrido 1.225 partos em 1992 e 1.538 em 1996. O número de partos de mulheres adultas se manteve estável, embora tenham ocorrido pequenas oscilações, ou seja: 7.002 partos em 1992, 7.134 partos em 1993, 7.445 partos em 1994, 7.478 em 1995 e 7.060 em 1996 (Figura 1). Houve diferença significante entre a proporção de partos de adolescentes e adultas no decorrer dos anos, a saber: em 1992: 14,9% vs 85,1%; em 1993: 16,3% vs 83,7%; em 1994: 16,1% vs 83,9%; em 1995: 17,2% vs 82,8% e em 1996: 17,9% vs 82,1%, respectivamente (p<0,0001).

 

 

Na Tabela 1 encontra-se a freqüência dos partos segundo a idade materna. Observam-se partos em adolescentes a partir dos 12 anos, havendo elevação gradual deste número com o aumento da idade. Comparando o número de partos em 1996 com os partos de 1992, em cada grupo etário a partir dos 14 anos, observamos crescimento de 104,2% para os partos nesta idade, 48,8% aos 15 anos, 36,1% aos 16 anos, 14% aos 17 anos, 52,8% aos 18 anos e, praticamente, não houve aumento entre as mães com 19 anos de idade.

 

 

Com o aumento da idade, o número de partos foi crescente, variando de 0,06% aos 12 anos a 29,1% aos 19 anos, destacando-se que dos 15 aos 16 anos houve aumento de 7,1% a 14,2%. Nas adultas a maioria dos partos se deu entre os 20 e os 30 anos (73,2%).

Quanto à categoria de internação, observou-se que a proporção de partos entre a população de adolescentes aumentou na categoria SUS, em relação às mulheres adultas, com o decorrer dos anos no período de 1992 a 1996. Em 1992, 19,3% dos partos do SUS foram em adolescentes, ao passo que em 1996 essa proporção aumentou para 24,6%. Nas categorias particular e pré-pagamento não houve diferença na proporção de partos entre adolescentes e adultas. A evolução da proporção de partos entre a população de adolescentes em cada categoria de internação é mostrada na Figura 2.

 

 

Na Tabela 2 está distribuída a freqüência de partos na população de adolescentes e adultas de acordo com a categoria de internação. A proporção de adolescentes internadas pelo SUS foi significativamente superior à de adultas na mesma categoria (p<0,0001). No SUS ocorreram partos em adolescentes a partir de 12 anos, ao passo que nas categorias pré-pagamento e particular, a idade mínima das gestantes foi de 13 e 14 anos, respectivamente.

 

 

No que se refere à ocupação, 1.005 (14,1%) adolescentes grávidas já tinham inserção na PEA, 482 (6,8%) eram estudantes e 5.637 (79,0%) eram do lar, menores e sem ocupação remunerada. Para dez pacientes (0,1%) não havia informação sobre a ocupação. Dentre a população adulta, 12.556 (34,8%) já tinham inserção na PEA, 343 (0,9%) eram estudantes e 23.100 (64,3%) eram do lar e sem ocupação remunerada. Para 20 pacientes (0,1%) não havia informação sobre a ocupação.

Com relação ao tipo de parto no decorrer do período avaliado, houve aumento da proporção de parto vaginal (normal e fórceps) entre as adolescentes quando comparadas às mulheres adultas. Em 1992, 18,9% dos partos normais e 29,1% dos partos fórceps foram em adolescentes, ao passo que em 1996 essa proporção aumentou para 22,7% e 48,0%, respectivamente. A proporção de cesáreas não apresentou alteração estatisticamente significativa no decorrer dos anos. A evolução da proporção dos tipos de parto entre a população de adolescentes em relação à de adultas é mostrada na Figura 3.

 

 

Ainda com relação ao tipo de parto, a proporção global de parto normal foi de 59,2% entre as adolescentes e 44,8% entre as adultas e a de fórceps foi 5,6% entre as adolescentes e 1,6% entre as adultas. A proporção de cesariana foi de 35,2% entre as adolescentes e 53,6% entre as adultas. Todas as diferenças foram estatisticamente significativas (p<0,001).

Quanto aos diagnósticos obstétricos mais freqüentes associados ao parto, de acordo com a CID (9a revisão de 1975)17, observamos: problemas do feto ou placenta que afetam a conduta materna, como malformação fetal hereditária ou causada por vírus ou drogas, cuja proporção de ocorrência foi maior na população adulta (10,1% vs 7,9%); desproporção feto-pélvica e problemas com a cavidade amniótica e membranas, ambos sem diferença estatisticamente significativa entre as populações de adolescentes e adultas (6,0% vs 6,2% e 5,0 vs 5,1%, respectivamente); hipertensão complicando o parto e o puerpério, também com maior proporção entre as adultas (4,5% vs 3,5%), e, finalmente, trabalho de parto prematuro ou falso, que ocorreu em maior proporção na população de adolescentes (3,4% vs 1,6%) (Tabela 3).

 

 

Discussão

Para realizar este estudo foram obtidos dados a partir de bases populacionais, ou seja, foram incluídos todos os hospitais e as hospitalizações da cidade e região de Ribeirão Preto, onde a assistência ao parto é totalmente assegurada, ou seja, onde todas as pacientes têm garantida assistência hospitalar ao parto1. A proporção de partos entre adolescentes em relação ao total de partos, no período de janeiro de 1992 a dezembro de 1996, foi de 16,5%. Houve crescimento do número de partos entre a população de adolescentes com o decorrer do tempo, de 1992 para 1996, ao passo que o número de partos entre a população adulta permaneceu estável. No Brasil, Prado18 referiu incidência de partos em adolescentes correspondente a 21%, e Costa et al.19, a 21,6%. Nos Estados Unidos, segundo Martin et al.20, houve redução das taxas de nascimento na população de adolescentes a partir de 1991. Segundo a idade das adolescentes, de 1992 para 1996, observamos maior aumento percentual aos 14 anos (104,2%), diminuindo gradualmente até os 17 anos (14%). Aos 18 anos houve nova elevação (52,8%), que pode ser explicada pela iniciação sexual precoce no nosso meio.

É ampla a discussão sobre a relação entre gravidez na adolescência e nível socioeconômico. Guijarro et al.21, estudando adolescentes grávidas, relatou comunicação intrafamiliar deficiente, baixa satisfação pessoal e felicidade, além de mais dificuldades escolares e econômicas nesta população. Outros autores mostram que as adolescentes que não engravidam apresentam mais religiosidade, pais mais educados e os pais trabalhando fora de casa14,22.

De acordo com Lesser e Escoto-Lloyd3, outro importante fator que contribui para os problemas de saúde das adolescentes grávidas e das mães jovens é a falta de recursos sociais. Com a maternidade, há modificação radical no estilo de vida das adolescentes, que acabam sobrecarregadas ao tentar equilibrar estudo, trabalho e a administração de um novo lar. Além disso, não podemos ignorar a discriminação, que ainda hoje existe, tanto por parte da sociedade como da própria família, o que pode determinar sérias conseqüências de ordem psicológica e social.

No presente estudo, observamos maior porcentagem dos partos, tanto de adolescentes quanto de adultas, na categoria de internação SUS, quando comparado às outras categorias (pré-pagamento e particular), o que está de acordo com o que acontece com a população geral de mulheres no município de Ribeirão Preto22. Também observamos, no decorrer dos anos, elevação da proporção de partos de adolescentes na categoria de internação SUS em relação à proporção de partos de adultas. Isto sugere que as adolescentes são de nível socioeconômico baixo, devendo ser adotadas algumas medidas de prevenção da gravidez na adolescência, principalmente dirigidas às adolescentes de nível socioeconômico baixo, o que corresponde, neste município, à população atendida pelo SUS12.

É alta a taxa de evasão escolar entre as adolescentes grávidas, aproximando-se dos 30%. Infelizmente, na maioria dos casos, o retorno ao estudo se dá em menores proporções23,24. Entretanto, muitas vezes o abandono escolar ocorre antes da gravidez, sendo inclusive fator de risco para engravidar13. Em vista disso, adolescentes que abandonam seus estudos não se profissionalizam e, conseqüentemente, terão trabalho mal remunerado no futuro.

Neste estudo, 85% das adolescentes foram classificadas como fora da PEA, portanto não tinham trabalho remunerado, sendo a maioria pertencente à categoria do lar. A idade é um dos fatores que determina a exclusão destas pacientes da PEA, pois nesta fase da vida ainda não se possui capacitação profissional22. Com a ocorrência de gravidez neste período, a chance de entrar para a PEA torna-se ainda menor. Se considerarmos que as pacientes pertencentes à categoria SUS são de nível socioeconômico mais baixo, confirmam-se assim os dados da literatura, o que leva à possibilidade de que permaneçam em categoria social menos favorecida.

Com relação ao tipo de parto, observou-se que, apesar de ter havido aumento na proporção de partos vaginais entre as adolescentes, a taxa de cesarianas ainda permanece elevada, tendo correspondido a 35,2% do total daqueles partos. A proporção de cesariana entre as adultas foi ainda maior, de 53,6%, compatível com a elevada taxa nacional de cesárea mostrada pela literatura na população adulta22,25,26. Estes índices refletem-se na população mais jovem, estando provavelmente relacionados aos fatores que levaram à mudança na prática obstétrica no Brasil, principalmente entre as pacientes atendidas via categorias pré-pagamento e particular. O menor índice de cesariana entre as adolescentes do que entre as adultas pode ser explicado pela maior proporção de adolescentes atendidas pelo SUS, que em grande parte é representado em Ribeirão Preto pelo atendimento da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, que tenta manter as indicações de cesariana dentro das preconizadas pela literatura mundial.

Outro fator que também poderia justificar as taxas elevadas de cesárea no estudo em questão é a presença de um expressivo número de intercorrências obstétricas, como o parto pré-termo, as síndromes hipertensivas e a desproporção feto-pélvica. São intercorrências da gravidez semelhantes àquelas observadas na literatura6,27.

Existe controvérsia quanto ao fato de a gravidez na adolescência aumentar o risco de complicações obstétricas, perinatais e neonatais. Alguns autores julgam que há elevação do risco8,27,28, ao passo que outros acreditam que o risco dessas complicações não aumenta na adolescente, quando comparado à população adulta2,9-11. Em nosso estudo, observamos maior incidência de trabalho de parto prematuro ou falso entre as adolescentes, ao passo que a incidência das demais doenças foi ou maior entre as adultas ou igual entre os grupos.

A maior incidência de parto prematuro entre as adolescentes encontrada no presente estudo está de acordo com o artigo de Balaka et al.29, segundo o qual adolescentes solteiras e com baixo nível educacional e socioeconômico são grupo de risco para parto pré-termo. Wasunna e Mohammed28 também encontraram maior incidência de parto prematuro entre mães adolescentes, sendo este um grupo que merece cuidados especiais durante o pré-natal, parto e puerpério, na prevenção desta patologia.

Os resultados apresentados permitem concluir que: houve aumento da proporção de partos entre adolescentes no município de Ribeirão Preto de janeiro de 1992 a dezembro de 1996, enquanto a proporção de partos na população adulta permaneceu inalterada; o maior aumento se deu na faixa etária de 14 a 18 anos; nos dois grupos a maioria dos partos foi normal, ocorrendo aumento anual da proporção de partos vaginais, tanto normais quanto fórceps, entre as adolescentes, enquanto a proporção de cesáreas permaneceu estável; a maioria das adolescentes internadas pertencia à categoria SUS; houve aumento significativo dos partos de adolescentes na categoria SUS quando comparado com os partos de mulheres adultas na mesma categoria de internação; houve predomínio de adolescentes sem ocupação remunerada; dentre as doenças obstétricas referidas, foi significativamente mais freqüente, entre as adolescentes, o trabalho de parto prematuro ou falso (CID 644).

Pelo exposto sobre o assunto e considerando os resultados encontrados no presente estudo, pensamos que medidas estratégicas para prevenção da gestação na adolescência devem ser direcionadas àquelas pertencentes aos diferentes níveis socioeconômicos, com ênfase à população mais carente, representada pela categoria SUS.

 

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Endereço para correspondência
Marta Edna Holanda Diógenes Yazlle
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP
Av. Bandeirantes 3900 8º andar
Campus Universitário – 14049-900 Ribeirão Preto – SP
Telefone: (16) 602-0216 - Fax: (16) 602-0946

Recebido em: 13/8/2004
Aceito com modificações em: 15/9/2004