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Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia

Print version ISSN 0100-7203On-line version ISSN 1806-9339

Rev. Bras. Ginecol. Obstet. vol.27 no.4 Rio de Janeiro Apr. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0100-72032005000400002 

ARTIGOS ORIGINAIS

 

Doplervelocimetria das artérias oftálmica e central da retina em gestantes normais

 

Dopplervelocimetry of ophthalmic and central retinal arteries in normal pregnancies

 

 

Angélica Lemos Debs DinizI; Antonio Fernandes MoronII; Maria Célia dos SantosIII; Nelson SassIV; Claudio Rodrigues PiresV

IMédica assistente do Setor de Ultra-sonografia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia – UFU – Minas Gerais (MG)
IIProfessor Titular do Departamento de Obstetrícia – Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP)
IIIProfessora Titular da Ginecologia e Obstetrícia da UFU – Minas Gerais (MG)
IVProfessor Adjunto do Departamento de Obstetrícia da UNIFESP – São Paulo (SP)
VMédico Diretor da CETRUS – Centro de Treinamento de Ultra-sonografia – São Paulo (SP)

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVOS: avaliar os padrões dos índices doplervelocimétricos das artérias oftálmica e central da retina durante o segundo e terceiro trimestres da gestação normal e comparar os valores obtidos do olho direito e esquerdo das gestantes.
MÉTODOS: estudo transversal no qual se avaliaram seis índices doplervelocimétricos das artérias central da retina e oftálmica em 51 gestantes normais, com idades gestacionais entre a 20ª e a 38ª semana. As variáveis analisadas foram os índices de resistência e pulsatilidade (IR, IP), os picos de velocidade sistólica e diastólica (PVS, PVD) e a razão entre picos de velocidade (RPV). A análise dos índices doplervelocimétricos dos olhos direito e esquerdo foi realizada utilizando-se a mediana dos valores. Para a comparação dos valores dos índices entre os dois olhos das gestantes, utilizou-se o teste t de Student para dados pareados. A associação entre a idade gestacional e os índices foi testada empregando-se o coeficiente de correlação linear de Pearson. Adotou-se o nível de significância de 5% para os testes estatísticos.
RESULTADOS: a mediana dos índices doplervelocimétricos das artérias oftálmica e central da retina foram, respectivamente: IP=1,83; IR=0,78; PVS=34,20; PVD=6,80; RPV=0,48 e IP=1,34; IR=0,70; PVS=7,40; PVD=2,10. Não houve diferenças na análise comparativa dos índices doplervelocimétricos entre os olhos direito e esquerdo das gestantes normais. O coeficiente de correlação linear entre a idade gestacional e os índices de ambas as artérias não mostrou diferença significante durante a gestação normal.
CONCLUSÃO: é factível a análise unilateral dos índices doplervelocimétricos das artérias oftálmica e central da retina no estudo de doenças maternas sistêmicas. Não há mudança significativa dos índices doplervelocimétricos das artérias oftálmica e central da retina ao longo da gestação normal entre a 20ª e a 38ª semana.

Palavras Chave: Artéria oftálmica; Velocidade do fluxo sangüíneo; Artéria retiniana; Fluxometria por laser-doppler; Gestação


ABSTRACT

PURPOSE: to evaluate ophthalmic and retinal central artery Doppler indices during the second and third trimesters of normal pregnancy and to compare the right with left eye Doppler indices of normotensive women.
METHODS: a cross-sectional study which evaluated central retinal and ophthalmic artery Doppler velocimetry values of 51 normal pregnant women, in the 20th to 38th week of gestation. The following values were analyzed: pulsatility and resistance indexes (PI, RI), peak systolic and end-diastolic flow velocity (PSV, EDFV) and peak velocity ratio (PVR). The Doppler indices in the right and left eyes were studied by the median. The paired Student's t test was used to confront the right and left eye values and the Pearson linear correlation analysis was performed to study the value changes throughout the gestation, with the level of significance set at 5%.
RESULTS: Doppler velocimetry indices of ophthalmic and central retinal arteries (median values) were, respectively: PI=1.83; RI=0.78; PSV=34.20; EDFV=6.80; PVR=0.48 and PI=1.34; RI=0.70; PSV=7.40; EDFV=2.10. There was no significant difference between the right and left side Doppler values. Linear correlation analysis showed no association between the arterial values and pregnancy age.
CONCLUSION: the unilateral analysis of ophthalmic and central retinal artery Doppler velocimetry values can be used in systemic maternal disease. There is no significant change in ophthalmic and central retinal artery Doppler velocimetry values throughout normal pregnancy.

Keywords: Ophthalmic artery; Blood flow velocity; Retinial artery; Laser-doppler fluxometry; Pregnancy


 

 

Introdução

A doplervelocimetria colorida (DVC) da circulação orbital é motivo de estudo há mais de vinte anos, quando foram descritos os padrões de normalidade dos vasos arteriais e venosos orbitais e demonstrada sua importância na investigação de doenças oculares e retrobulbares1-3. O estudo destes vasos não ficou restrito à área da oftalmologia, pois Hata et al.4 utilizaram-se do método para análise da artéria oftálmica em gestantes com pré-eclâmpsia leve e registraram diminuição significante dos índices de pulsatilidade (IP) da artéria oftálmica, contrariando a hipótese inicial de vasoconstricção no território ocular. Atualmente, com o emprego de equipamentos de alta resolução, é possível determinar a anatomia vascular orbital com precisão, o que reduz o tempo de execução do exame, além de favorecer a correção do ângulo de amostra, sem o que não é possível a exata determinação das velocidades de fluxo5-7.

Apesar de a DVC ser estudada em gestantes com doenças sistêmicas7,8, somente duas publicações enfocaram a correlação entre três índices doplervelocimétricos das artérias oftálmica e central da retina e a idade gestacional em pacientes normais9,10. Estes autores não detectaram modificações do IP da artéria oftálmica durante o segundo e terceiro trimestres da gestação normal, porém, registraram queda do IR, IP e relação sístole/diástole (S/D) na artéria central da retina, além de queda do índice de resistência (IR) e relação S/D na artéria oftálmica neste período gestacional.

O objetivo deste estudo foi avaliar os padrões dos índices doplervelocimétricos das artérias oftálmica e central da retina durante o segundo e terceiro trimestres da gestação normal e verificar se há diferenças entre os lados direito e esquerdo.

 

Métodos

Realizado estudo transversal com inclusão de 51 gestantes normais, atendidas em ambulatório de pré-natal normal no período de agosto de 2003 a fevereiro de 2004. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de São Paulo. As pacientes foram informadas sobre o caráter de pesquisa do exame e manifestaram, por escrito, sua concordância em participar do estudo, pelo termo de consentimento livre e esclarecido.

A média de idade das pacientes foi de 26,7±4,1 anos, variando entre 17 e 36 anos. Consideramos normais as pacientes que preencheram os seguintes critérios: gestação espontânea, não induzida por drogas ou métodos de fertilização in vitro; níveis normais de pressão arterial e ausência de edema significativo; ganho de peso ponderal dentro dos padrões de normalidade esperado para a idade gestacional; ausência de qualquer doença intercorrente ou decorrente do ciclo gestacional; exame ultra-sonográfico no primeiro trimestre datando a idade gestacional.

Foram excluídas do estudo gestantes em trabalho de parto, as cardiopatas, as que apresentavam gravidezes gemelares, as usuárias de drogas e medicações vasoativas, as portadoras de glaucoma e as tabagistas.

O exame doplervelocimétrico foi realizado com transdutor linear eletrônico, na freqüência de 10 MHz. As pacientes permaneceram dez minutos em repouso no decúbito lateral esquerdo antes da realização do exame. Os vasos orbitais foram avaliados em ambos os olhos, adotando-se a técnica descrita por Diniz et al.7. Os exames foram executados com a paciente em decúbito dorsal, posicionando-se o transdutor transversalmente sobre a pálpebra superior com os olhos fechados, após a colocação de uma gota de gel. O examinador realizou movimentos no sentido crânio-caudal, sem pressionar o olho da paciente com o transdutor para evitar alterações dos dados doplervelocimétricos.

A primeira artéria identificada foi a oftálmica e seu fluxo registrado a aproximadamente 15 mm do disco óptico, medialmente ao nervo óptico (Figura 1). A artéria central da retina foi identificada em seu trajeto junto à veia central da retina no interior do nervo óptico e seu fluxo aferido a aproximadamente 3 mm do disco óptico (Figura 2). Após a identificação dos vasos oculares, foram registradas pelo menos seis ondas sem mudança do padrão, para posterior aferição dos índices doplervelocimétrico sem uma mesma onda. O ângulo da amostra volume da doplervelocimetria foi obrigatoriamente inferior a 20 graus, com filtro de 50 Hz, freqüência de repetição de pulso de 125 KHz e amostra volume de 2 mm. As variáveis analisadas em ambas as artérias foram o IP e o IR, os picos de velocidade sistólica e diastólica (PVS e PVD) e a razão entre picos de velocidade (RPV).

 

 

 

 

O IP e o IR foram calculados automaticamente pelo equipamento de ultra-sonografia. A RPV foi calculada a partir da seguinte fórmula RPV = P2/P1 (Figura 1), sendo P1 o pico de velocidade sistólica e P2 o pico de velocidade mesodiastólico. A RPV é índice específico que só foi empregado na artéria oftálmica.

Os dados foram apresentados de forma descritiva, utilizando-se mediana, média aritmética e desvio padrão. Para fins de comparação entre os índices das artérias orbitais dos lados direito e esquerdo adotou-se o teste t de Student pareado, com significância de 0,05. No estudo da associação entre a idade gestacional e os índices doplervelocimétricos foi empregado o coeficiente de correlação linear de Pearson.

 

Resultados

A mediana dos índices doplervelocimétricos obtidos nas artérias oftálmica e central da retina durante a gestação normal é mostrada na Tabela 1. Os IR dessas artérias foram, respectivamente, de 0,78 e 0,70, enquanto os IP foram de 1,83 e 1,34. As medianas obtidas do PVS e PVD na artéria oftálmica foram, respectivamente, de 34,20 cm/s e 6,80 cm/s e, na artéria central da retina, de 7,43 cm/s e 2,10 cm/s. A mediana observada da RPV na artéria oftálmica foi de 0,49. A média e o desvio padrão dos índices das artérias central da retina e oftálmica, em diferentes idades gestacionais, estão descritos nas Tabelas 2 e 3.

 

 

 

 

 

 

O número de pacientes apresentou distribuição uniforme entre 20 e 38,5 semanas de gestação, permitindo a análise dos índices de doplervelocimetria durante a gravidez.

O coeficiente de correlação linear, entre a idade gestacional e os índices IP, IR, PVS e PVD da artéria central da retina, variou de –0,0862 a –0,1310, sendo estatisticamente diferente de zero. Isto demonstrou a ausência de variações significantes desses índices, durante o segundo e terceiro trimestres da gestação normal. O coeficiente de correlação linear, entre a idade gestacional e IP, PVS, PVD e RPV da artéria oftálmica, variou de –0,0550 a –0,2288, sendo estatisticamente diferente de zero. Isto demonstrou a ausência de variações significantes desses índices, durante o segundo e terceiro trimestres da gestação normal.

Foram comparadas as médias dos índices de doplervelocimetria das artérias oftálmica e central da retina entre os olhos direito e esquerdo de gestantes dos grupos controle e de estudo. Não houve diferenças significantes entre os índices dos dois olhos, considerando-se a probabilidade de 5% (Tabela 4).

 

 

Discussão

A análise doplervelocimétrica dos vasos orbitais está ganhando destaque no contexto da medicina moderna, tanto na Oftalmologia quanto na Obstetrícia. Não há dúvidas de que a doplervelocimetria, assim como a ultra-sonografia, apresentaram grande desenvolvimento tecnológico ligado aos progressos da eletrônica e informática nos últimos anos. Isto faz com que a aplicabilidade do método seja ampliada e sua acurácia diagnóstica cada vez maior. O estudo não invasivo dos vasos orbitais só foi possível devido ao desenvolvimento da doplervelocimetria colorida. O aumento da sensibilidade dos equipamentos disponíveis no mercado permitiu a detecção e quantificação dos fluxos com grande fidedignidade e reprodutibilidade5-7.

O padrão doplervelocimétrico da artéria oftálmica normal é caracterizado por onda monofásica com ascensão sistólica lenta e pico discretamente arredondado, seguido de duas pequenas elevações do fluxo durante a diástole (padrão dicrótico) e fluxo diastólico anterógrado, que não atinge a linha de base em nenhum momento do ciclo cardíaco. A artéria oftálmica normal tem padrão de baixa resistência. Na artéria central da retina normal há fluxo de baixíssima resistência, caracterizado por padrão monofásico, com curva de ascensão sistólica lenta, pico de curva arredondado, sem incisura aórtica e diástole positiva2.

A artéria oftálmica é ramo direto da artéria carótida interna e a artéria central da retina é um dos ramos da artéria oftálmica. Sabe-se que as artérias oftálmica e central da retina têm similaridades embriológicas, anatômicas e funcionais com as artérias cerebrais intracranianas de pequeno calibre11, inacessíveis, até o momento, aos exames de imagem não invasivos. A descrição do comportamento destes vasos poderá ajudar no melhor entendimento de doenças sistêmicas com comprometimento vascular central. Dentre estas destacamos a pré-eclâmpsia, entidade cuja incidência é elevada, variando de 5 a 10%, além de ser responsável por altas taxas de morbimortalidade materna e perinatal em todo o mundo12,13. A entidade constitui a principal causa de morte materna no Brasil, encontrando-se em 29% das declarações de óbito14. Isso faz com que vários estudos sejam direcionados para o melhor entendimento desta entidade, visando reduzir seu grande impacto econômico e social.

O emprego da DVC em gestantes foi proposto por Hata et al.4. Os autores registraram redução do IP nas artérias oftálmicas de gestantes com pré-eclâmpsia, demonstrando hiperperfusão e vasodilatação orbital, contrariando a hipótese inicial de vasoconstricção nesse território. Os autores concluíram que a doplervelocimetria da artéria oftálmica seria técnica útil na avaliação da circulação central, além de factível na monitorização dos efeitos das medicações vasoativas usadas no tratamento da pré-eclâmpsia. No entanto, para que se conheçam melhor as alterações que ocorrem no território vascular de gestantes com doenças sistêmicas como a pré-eclâmpsia, é importante que se tenham dados bem estabelecidos na gestação normal. Há na literatura, entretanto, somente dois artigos que estudaram as médias e o comportamento IP, IR e da relação S/D nas artérias central da retina e oftálmica no segundo e terceiro trimestres da gestação normal9,10. Portanto, torna-se necessário aumentar o número de publicações sobre este tema.

No atual estudo, as medianas obtidas dos índices doplervelocimétricos das artérias oftálmica e central da retina no grupo de gestantes normais foram concordantes com as encontradas pela maioria dos autores4,8,10,15. No entanto, não observamos correlação entre os índices doplervelocimétricos dessas artérias em relação à idade gestacional. Este achado é diferente dos relatados por MacKenzie et al.10 e Ohno et al.9, que registraram redução do IR e da relação S/D na artéria oftálmica, além de queda do IR, IP e relação S/D na artéria central da retina. Estes autores, porém, não detectaram modificações do IP da artéria oftálmica ao longo da gestação, o que está de acordo com os nossos achados. Salientamos que os resultados obtidos pelos autores apresentam coeficiente de determinação extremamente baixo (9%), sendo este um modelo estatisticamente não confiável e, portanto, a chance de haver associação negativa entre os índices doplervelocimétricos e a idade gestacional é de 9%. Ressaltamos que o nosso estudo é o pioneiro na análise do comportamento de cinco índices das artérias oftálmica e central da retina (IR, IP, PVS, PVD e RPV) durante a gestação normal.

Não verificamos diferenças nos índices doplervelocimétricos das artérias oftálmica e central da retina, quando comparados os olhos direito e esquerdo de gestantes normais e com pré-eclâmpsia, o que está de acordo com o observado por outro estudo4. Há registros de estudos semelhantes na literatura, porém em mulheres não grávidas16,17. A comprovação da semelhança dos índices doplervelocimétricos nos olhos de gestantes normais é extremamente importante para a prática diária do ultra-sonografista, pois o registro unilateral reduz o tempo de execução do exame.

Não enfocamos neste estudo a análise da reprodutibilidade do método doplervelocimétrico das artérias orbitais. Há, porém, evidência do aumento da reprodutibilidade do método relacionada ao treinamento dos médicos, assim como o uso de equipamentos de maior precisão5,6,18. Sabe-se que a DVC dos vasos orbitais é método não invasivo, reprodutível e útil no manejo de várias doenças, entre elas a pré-eclâmpsia6. Entretanto, é necessário que os médicos da área de imagem recebam treinamento específico a fim de executarem adequadamente este exame, validando assim os resultados de futuras pesquisas nesta área.

Os índices mais importantes para se quantificar a vascularização no território orbital são o IP em conjunto com a RPV. O IP leva em consideração a análise de todo o envelope da onda doplervelocimétrica e não somente o PVS e PVD, o que ocorre no cálculo do IR, sendo, assim, mais representativo para a avaliação de territórios com baixa resistência e vasos de pequeno calibre. A RPV analisa a elevação da mesodiástole da onda de velocidade de fluxo, dividido pelo pico PVS, quantificando melhor as mudanças específicas de uma onda dicrótica15. Este último índice, que só é empregado na artéria oftálmica, parece ser o mais importante para predizer a gravidade da pré-eclâmpsia, pois nessas pacientes a OVF (Onda de Velocidade de Fluxo) apresenta uma maior elevação da mesodiástole, com formação de uma corcova característica na onda, o que representa sinais de hiperperfusão local. O PVS e o PVD não têm sido valorizados em todos os estudos da literatura, por se tratar de índices dependentes da adequação do ângulo na amostra doplervelocimétrica. Nem sempre é possível obter um ângulo adequado, principalmente quando se estudam vasos tão pequenos, o que leva a registros de falsas velocidades, invalidando a interpretação correta das alterações hemodinâmicas locais.

Concluímos que é factível a análise unilateral dos índices doplervelocimétricos das artérias oftálmica e central da retina no estudo de doenças maternas sistêmicas. Não há mudanças significativas dos índices doplervelocimétricos das artérias oftálmica e central da retina durante o segundo e terceiro trimestres da gestação normal. Este é o primeiro trabalho que aborda o comportamento de cinco índices doplervelocimétricos das artérias oftálmica e central da retina, incluindo a RPV, em gestantes normais. As tabelas de normalidade serão fundamentais para o embasamento dos resultados obtidos no estudo de doenças maternas sistêmicas como a pré-eclâmpsia.

 

Referências

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Endereço para correspondência
Angélica Lemos Debs Diniz
Alameda João César de Souza, 110
Morada da Colina – 38411-154
Uberlândia – MG
Fone: (34) 3236-3361
Fax: (34) 3236-1277
e-mail:angelyca@uai.com.br

Recebido em: 3/1/2005
Aceito com modificações em: 11/4/2005

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