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Streptococcus agalactiae em gestantes: prevalência de colonização e avaliação da suscetibilidade aos antimicrobianos

Streptococcus agalactiae in pregnant women: prevalence of colonization and antimicrobial susceptibility evaluation

Resumos

OBJETIVOS: verificar a ocorrência de colonização por Streptococcus agalactiae em gestantes e avaliar a suscetibilidade das amostras isoladas aos antimicrobianos. MÉTODOS: foram avaliadas 167 grávidas entre a 32ª e a 41ª semana de gestação, independente da presença ou não de fatores de risco, atendidas no ambulatório de pré-natal entre fevereiro de 2003 e fevereiro de 2004. O material vaginal/anal, colhido com um único swab, foi inoculado em caldo Todd-Hewitt acrescido de ácido nalidíxico (15 µg/mL) e gentamicina (8 µg/mL), com posterior subcultura no meio de ágar sangue. A identificação foi feita por meio da avaliação da morfologia e tipo de hemólise das colônias no meio de ágar sangue, teste da catalase, teste de cAMP e testes sorológicos. A avaliação da suscetibilidade aos antimicrobianos foi realizada pelos testes de difusão e de diluição em ágar. A análise estatística foi realizada por meio do teste de chi2; valores de p<0,05 foram considerados significativos. RESULTADOS: a freqüência de colonização foi de 19,2%, sem diferenças significativas com relação à idade, número de gestações, ocorrência de abortos e presença ou ausência de diabete melito (p>0,05). Todas as 32 amostras isoladas foram sensíveis a penicilina, cefotaxima, ofloxacina, cloranfenicol, vancomicina e meropenem. A resistência a eritromicina e clindamicina foi detectada em 9,4 e 6,2% das amostras, respectivamente. CONCLUSÕES: a incidência relativamente elevada (19,2%) de colonização por S. agalactiae entre as gestantes avaliadas e o isolamento de amostras resistentes, especialmente aos antimicrobianos recomendados nos casos de alergia à penicilina, enfatizam a importância de detectar esta colonização no final da gravidez, associada à avaliação da suscetibilidade aos antimicrobianos, para uma prevenção eficaz da infecção neonatal.

Estreptococo grupo B; Colonização; Gravidez; Estreptococcus agalactiae; Resistência microbiana a drogas; Prevalência


PURPOSE: to verify the occurrence of colonization by Streptococcus agalactiae in pregnant women attended at the prenatal outpatient clinic of the Teaching Maternity Hospital of Rio de Janeiro University (UFRJ) and to evaluate the susceptibility of the isolates to antimicrobial agents. METHODS: a total of 167 pregnant women between the 32nd and 41st week of gestation, regardless of risk factors, attended at the antenatal clinic between February 2003 and February 2004, were evaluated. The vaginal/anal material, collected by the same swab, was inoculated in Todd-Hewitt broth to which nalidixic acid (15 µg/mL) and gentamicin (8 µg/mL) were added, with following subcultures onto sheep blood-agar. Identification was carried out observing colony morphology and beta-hemolysis type on blood-agar, catalase, cAMP, and serological tests. The antimicrobial susceptibility testing used agar diffusion and agar dilution methods. Statistical analysis was performed by the chi2 test with the level of significance set at p<0,05. RESULTS: the frequency of colonization was 19.2%, with no significant differences when age, number of gestations, number of abortions and the presence or absence of diabetes mellitus were compared (p>0.05). All 32 isolated strains were susceptible to penicillin, cefotaxime, ofloxacin, chloramphenicol, vancomycin and meropenem. Resistance to erythromycin and clindamycin was detected in 9.4 and 6.2% of the isolates, respectively. CONCLUSIONS: the relatively high incidence (19.2%) of colonization by S. agalactiae among the evaluated pregnant women and the recovery of antimicrobial resistant strains, especially those recommended in cases of penicillin allergy, emphasize the importance, for a correct prevention of neonatal infections, of detecting colonization at the end of pregnancy and evaluating antimicrobial susceptibility.

Group B streptococcus; Colonization; Pregnancy; Streptococcus agalactiae; Drug resistance; microbial; Prevalence


ARTIGOS ORIGINAIS

Streptococcus agalactiae em gestantes: prevalência de colonização e avaliação da suscetibilidade aos antimicrobianos

Streptococcus agalactiae in pregnant women: prevalence of colonization and antimicrobial susceptibility evaluation

Irina Lermontov BorgerI; Rachel Elise Cerqueira d'OliveiraII; Angela Christina Dias de CastroIII; Silvia Susana Bona de MondinoIV

IMestranda da Universidade Federal Fluminense (UFF) e Biomédica da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ - Rio de Janeiro (RJ) - Brasil

IIDoutoranda do Instituto de Microbiologia Prof. Paulo de Góes da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ - Rio de Janeiro (RJ) - Brasil

IIIProfessora Adjunta do Instituto de Microbiologia Prof. Paulo de Góes da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ - Rio de Janeiro (RJ) - Brasil

IVProfessora Adjunta do Departamento de Patologia da Universidade Federal Fluminense - UFF - Rio de Janeiro (RJ) - Brasil

Correspondência Correspondência: Silvia Susana Bona de Mondino Rua das Laranjeiras 210 apto. 902 Laranjeiras – 22240-000 – Rio de Janeiro-RJ Telefone: (21) 2556-7804 - (21) 9808-4270 e-mail: smondino@terra.com.br / smondino@hospital.huap.uff.br

RESUMO

OBJETIVOS: verificar a ocorrência de colonização por Streptococcus agalactiae em gestantes e avaliar a suscetibilidade das amostras isoladas aos antimicrobianos.

MÉTODOS: foram avaliadas 167 grávidas entre a 32ª e a 41ª semana de gestação, independente da presença ou não de fatores de risco, atendidas no ambulatório de pré-natal entre fevereiro de 2003 e fevereiro de 2004. O material vaginal/anal, colhido com um único swab, foi inoculado em caldo Todd-Hewitt acrescido de ácido nalidíxico (15 µg/mL) e gentamicina (8 µg/mL), com posterior subcultura no meio de ágar sangue. A identificação foi feita por meio da avaliação da morfologia e tipo de hemólise das colônias no meio de ágar sangue, teste da catalase, teste de cAMP e testes sorológicos. A avaliação da suscetibilidade aos antimicrobianos foi realizada pelos testes de difusão e de diluição em ágar. A análise estatística foi realizada por meio do teste de c2; valores de p<0,05 foram considerados significativos.

RESULTADOS: a freqüência de colonização foi de 19,2%, sem diferenças significativas com relação à idade, número de gestações, ocorrência de abortos e presença ou ausência de diabete melito (p>0,05). Todas as 32 amostras isoladas foram sensíveis a penicilina, cefotaxima, ofloxacina, cloranfenicol, vancomicina e meropenem. A resistência a eritromicina e clindamicina foi detectada em 9,4 e 6,2% das amostras, respectivamente.

CONCLUSÕES: a incidência relativamente elevada (19,2%) de colonização por S. agalactiae entre as gestantes avaliadas e o isolamento de amostras resistentes, especialmente aos antimicrobianos recomendados nos casos de alergia à penicilina, enfatizam a importância de detectar esta colonização no final da gravidez, associada à avaliação da suscetibilidade aos antimicrobianos, para uma prevenção eficaz da infecção neonatal.

Palavras-chave: Estreptococo grupo B; Colonização; Gravidez; Estreptococcus agalactiae; Resistência microbiana a drogas; Prevalência

ABSTRACT

PURPOSE: to verify the occurrence of colonization by Streptococcus agalactiae in pregnant women attended at the prenatal outpatient clinic of the Teaching Maternity Hospital of Rio de Janeiro University (UFRJ) and to evaluate the susceptibility of the isolates to antimicrobial agents.

METHODS: a total of 167 pregnant women between the 32nd and 41st week of gestation, regardless of risk factors, attended at the antenatal clinic between February 2003 and February 2004, were evaluated. The vaginal/anal material, collected by the same swab, was inoculated in Todd-Hewitt broth to which nalidixic acid (15 µg/mL) and gentamicin (8 µg/mL) were added, with following subcultures onto sheep blood-agar. Identification was carried out observing colony morphology and beta-hemolysis type on blood-agar, catalase, cAMP, and serological tests. The antimicrobial susceptibility testing used agar diffusion and agar dilution methods. Statistical analysis was performed by the c2 test with the level of significance set at p<0,05.

RESULTS: the frequency of colonization was 19.2%, with no significant differences when age, number of gestations, number of abortions and the presence or absence of diabetes mellitus were compared (p>0.05). All 32 isolated strains were susceptible to penicillin, cefotaxime, ofloxacin, chloramphenicol, vancomycin and meropenem. Resistance to erythromycin and clindamycin was detected in 9.4 and 6.2% of the isolates, respectively.

CONCLUSIONS: the relatively high incidence (19.2%) of colonization by S. agalactiae among the evaluated pregnant women and the recovery of antimicrobial resistant strains, especially those recommended in cases of penicillin allergy, emphasize the importance, for a correct prevention of neonatal infections, of detecting colonization at the end of pregnancy and evaluating antimicrobial susceptibility.

Keywords: Group B streptococcus; Colonization; Pregnancy; Streptococcus agalactiae; Drug resistance, microbial; Prevalence

Introdução

Streptococcus agalactiae - estreptococo do grupo B (EGB) faz parte da microbiota de membranas mucosas de seres humanos e animais, colonizando principalmente os tratos intestinal e geniturinário. A grande relevância médica deste microrganismo está na contaminação de neonatos, ocasionando quadros graves de septicemia, pneumonia e meningite1.

Na década de 80 foi verificada uma importante diminuição nas taxas de sepse neonatal com o uso de quimioprofilaxia em gestantes colonizadas pelo EGB. Em 1996, o Centers for Disease Control (CDC) elaborou guia para a prevenção da infecção precoce do neonato, recomendando a prescrição de quimioprofilaxia em duas situações: 1) em todas as grávidas colonizadas com EGB, de acordo com os resultados da cultura realizadas entre a 35ª e a 37ª semana de gravidez, ou 2) nas grávidas que, não tendo sido submetidas à pesquisa de colonização pelo EGB, apresentarem algum dos fatores de risco para a contaminação da criança, como tempo de ruptura de membrana maior ou igual a 18 horas, temperatura igual ou superior a 38ºC durante o parto e/ou prematuridade. Posterior atualização desse guia, realizada em 2002, enfatiza a maior eficácia do protocolo baseado na pesquisa de colonização pelo EGB quando comparado ao protocolo baseado nos fatores de risco. Estas recomendações foram adotadas pelo American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e pela American Academy of Pediatrics. Indica-se a quimioprofilaxia, também, nas gestantes que apresentaram bacteriúria por EGB durante a gravidez ou que tiveram um filho com doença precoce por EGB1,2.

Alguns autores discordam da utilização do protocolo baseado na cultura, por ser dispendioso e não ter evidenciado maior efetividade do que o fundamentado, apenas, nos fatores de risco3. Entretanto, a maioria dos trabalhos mostra que a estratégia baseada na pesquisa de colonização por EGB para definir o uso da quimioprofilaxia antibiótica intraparto é mais eficaz, principalmente levando em conta que grande parte das gestantes colonizadas não possuem nenhum dos fatores de risco para infecção do neonato1,4-6.

O índice de isolamento do microrganismo depende de vários fatores relacionados com a coleta e a metodologia laboratorial empregada. Assim, tem sido demonstrado que a coleta de espécime vaginal/anal, executada com o mesmo swab, apresenta um índice de positividade duas vezes superior ao da coleta de material apenas vaginal7. Por outro lado, em espécimes com baixa densidade bacteriana, há comprometimento da viabilidade celular quando os swabs, mesmo preservados em meio de transporte, ficam estocados em temperatura igual ou superior a 30ºC ou durante mais de quatro dias8. Quanto à metodologia laboratorial, a utilização de meio seletivo, contendo agentes antimicrobianos para inibir o crescimento de outros microrganismos, aumenta a possibilidade de crescimento do EGB em aproximadamente 50%1.

Os antibióticos habitualmente utilizados na quimioprofilaxia são penicilina ou ampicilina e, nos casos de alergia, eritromicina ou clindamicina. Vários estudos têm evidenciado o aparecimento, em diferentes países, de cepas de EGB resistentes a estes últimos antimicrobianos, o que os torna inadequados como opção de escolha tanto para a quimioprofilaxia como para o tratamento de infecções9-11.

Desde que os estudos visando avaliar a incidência de colonização por EGB em gestantes são raros em nosso meio, este trabalho teve como objetivo determinar a taxa de colonização em gestantes e avaliar a suscetibilidade aos antimicrobianos das amostras isoladas.

Métodos

O trabalho foi estudo de prevalência prospectivo com a coleta de material vaginal/anal em 167 gestantes atendidas no ambulatório de pré-natal, no período de fevereiro de 2003 a fevereiro de 2004. O projeto foi aprovado pela Comissão de ética em pesquisa. Todas as pacientes assinaram termo de consentimento para a coleta de seu espécime clínico e os resultados foram notificados ao corpo médico.

A população avaliada incluiu grávidas entre a 32ª e a 41ª semana de gestação, 59 primíparas e 108 multíparas, sem sinais clínicos de infecção no momento da coleta; em 50 mulheres foi verificada a ocorrência de abortos anteriores; 14 eram diabéticas e 153 não diabéticas. A faixa etária variou entre 14 e 41 anos.

A coleta e o processamento do material foram realizados de acordo com as recomendações do CDC1. A coleta de material vaginal/anal foi feita pelos obstetras, utilizando um único swab, com posterior colocação do mesmo em meio de transporte e armazenado em temperatura ambiente. O tempo transcorrido entre a coleta e o processamento do material foi, no máximo, de quatro dias. No laboratório, o material foi inoculado em caldo Todd-Hewitt (Difco Laboratories, Detroit, MI, EUA) adicionado de gentamicina (8 µg/mL) (Sigma) e ácido nalidíxico (15 µg/mL) (Acros Organics, NJ, EUA). Após incubação de 6 horas a 35ºC, foi realizada subcultura no meio de ágar sangue (tryptic soy agar, Difco, acrescido de 5% de sangue desfibrinado de carneiro).

As colônias sugestivas de EGB, acinzentadas, circundadas por halo discreto de hemólise total (b-hemólise) ou não hemolíticas, foram submetidas à coloração de Gram e observadas ao microscópio. Os cocos gram-positivos foram testados quanto à capacidade de produzir catalase e o fator cAMP. Os microrganismos catalase-negativos e cAMP positivos foram submetidos a sorogrupagem12 utilizando o teste comercial para identificação de estreptococos (Streptoccocal Grouping Kit, Oxoid), de acordo com as recomendações do fabricante.

A avaliação da suscetibilidade das amostras aos antimicrobianos foi realizada pela utilização do teste de difusão em ágar, conforme as recomendações do National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS)13. Os antibióticos testados foram: penicilina (10 U); cefotaxima (30 µg); eritromicina (15 µg); clindamicina (2 µg); ofloxacina (5 µg); cloranfenicol (30 µg); vancomicina (30 µg), todos obtidos da CECON (São Paulo, SP, Brasil), e o meropenem (10 µg), obtido da Oxoid (Basingstoke, Hampshire, England).

Foram realizadas as determinações da concentração mínima inibitória de eritromicina, clindamicina e penicilina em todas as amostras, por meio do método de diluição em ágar, de acordo com as recomendações do NCCLS14

A análise estatística foi realizada pelos testes de c2 utilizando o programa Statistical Package for the Social Sciences versão 10.0, para comparar as freqüências de colonização em relação a idade, número de gestações, presença ou ausência de diabete melito e número de abortos. Os valores de p < 0,05 foram considerados significativos.

Resultados

A freqüência de colonização vaginal/anal por EGB detectada foi de 19,2% (IC 95%). A comparação da ocorrência de colonização por S. agalactiae de acordo com a idade, número de gestações anteriores e de abortos não mostrou diferenças estatisticamente significativas (p > 0,05) (Tabela 1). Das 153 gestantes não diabéticas estudadas, 29 (19%) estavam colonizadas, ao passo que das 14 diabéticas, 3 (21,4%) estavam colonizadas. A comparação da freqüência de colonização por S. agalactiae entre os dois grupos (diabéticas e não diabéticas) não mostrou significância estatística entre esses fatores (p > 0,05).

Todas as amostras de EGB foram sensíveis a penicilina, cefotaxima, ofloxacina, cloranfenicol, meropenem e vancomicina. A resistência a eritromicina foi verificada em três amostras (3/32; 9,4%), duas das quais foram, concomitantemente, resistentes a clindamicina (6,2%). As amostras resistentes foram isoladas de gestantes que não apresentaram nenhuma característica peculiar em relação às outras grávidas das quais foram isoladas amostras sensíveis a todos os antimicrobianos testados.

Discussão

A freqüência de colonização por EGB durante a gravidez é variável, estando relacionada com diferenças socioculturais, geográficas e com as metodologias bacteriológicas empregadas, entre outras. Assim, em estudos realizados na Turquia, a taxa de colonização detectada foi de 8%15, nos Estados Unidos entre 18,6 e 21,1%16 e no Chile, de 19,9%17.

Os dados brasileiros são relativamente escassos, com índices de colonização inferiores ao valor de 19,2% verificado neste trabalho. Em estudo realizado em São Paulo, as taxas detectadas foram baixas, de 1,9%, decorrente, talvez, da coleta de espécime apenas vaginal e da inoculação em meio de cultura não seletivo18. Entretanto, numa avaliação realizada em Salvador, onde foi utilizada a mesma metodologia de coleta e laboratorial empregada neste estudo, o índice foi de 6,9%, inferior ao detectado em nosso trabalho19. Estes resultados mostram a presença de vários fatores influenciando nos índices de colonização pelo EGB nas gestantes, além dos meramente metodológicos, particularmente o perfil da população estudada.

Para implementar adequada quimioprofilaxia, e assim diminuir a incidência de sepse neonatal pelo EGB, é fundamental que o laboratório de bacteriologia informe rapidamente a presença do microrganismo e sua sensibilidade aos antimicrobianos. Neste estudo os resultados foram relativamente rápidos, não ultrapassando, na maioria das vezes, os três dias para a identificação da bactéria e cinco dias para o teste de suscetibilidade.

Desde que não foram verificadas diferenças significativas nas taxas de colonização por EGB quando comparadas variáveis como faixa etária, número de gestações e de abortos, estes fatores não devem ser utilizados como critério para prescrever a quimioprofilaxia. Entretanto, deve-se ressaltar que quase a metade do total das grávidas colonizadas (15/32; 46,9%) eram primíparas. Neste grupo, os fatores de risco relativos a gestações anteriores, como história prévia de sepse neonatal e prematuridade, são inexistentes, o que torna mais relevante a utilização do protocolo baseado na cultura para proceder à quimioprofilaxia. Em estudo realizado em hospital privado em São Paulo, foi verificado que 60% dos neonatos com infecção neonatal invasiva nasceram de mães primíparas20.

Alguns autores verificaram maior freqüência de colonização por S. agalactiae em gestantes diabéticas quando comparadas com as não diabéticas21; outros, entretanto, não comprovaram esta associação22. No presente estudo não foram verificadas diferenças significativas ao comparar colonização por EGB entre as gestantes diabéticas e as não diabéticas. Entretanto, estes resultados não podem ser considerados como definitivos, em decorrência do reduzido número de grávidas diabéticas avaliadas (14/167; 8,4%).

Desde a implantação dos protocolos de prevenção das doenças do neonato, o uso de eritromicina e clindamicina tem aumentado, sobretudo em pacientes alérgicas a penicilina. Ao mesmo tempo, houve aumento nas taxas de resistência do EGB a esses antimicrobianos, de acordo com o verificado em estudos realizados em diferentes países. Assim, em relação a eritromicina, os maiores índices de resistência foram detectados nos Estados Unidos da América (30%)23, na França (21,4%)24, na Turquia (20%)15 e, em menor proporção, em Portugal (10,7%)25. Em relação à clindamicina, as taxas de resistência, de modo geral, são inferiores, com índices de 17,5% na França24, 11,4% nos Estados Unidos da América23 e 9,9% em Portugal25.

No Brasil, a detecção de amostras de S. agalactiae resistentes a esses antimicrobianos vem demonstrando tendência de aumento. Neste estudo, as taxas de resistência a eritromicina (9,4%) e clindamicina (6,2%) foram superiores às de 5,4 e 1,1%, respectivamente, detectadas em amostras clínicas de S. agalactiae isoladas de pacientes infectados no período de 1994 a 1999, no Rio de Janeiro11 .

A freqüência relativamente elevada de colonização por EGB verificada neste estudo (19,2%), assim como a detecção de amostras resistentes aos antibióticos recomendados pelo CDC nos casos de alergia a penicilina, devem alertar a classe médica acerca da importância de incluir, no exame pré-natal, a realização de cultura para pesquisa da colonização por EGB com a avaliação sistemática da suscetibilidade aos antimicrobianos, a fim de proceder a uma escolha racional do antimicrobiano a ser utilizado na quimioprofilaxia.

Recebido em: 13/5/2005

Aceito com modificações em: 10/10/2005

Apoio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), Financiadora de Estudos e Projetos (FINEP), Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ) e Ministério da Ciência e Tecnologia (MCT/PRONEX), Pro-Reitoria de Pesquisa e Pós-graduação da Universidade Federal Fluminense (PROPP/UFF) e Instituto de Microbiologia Prof. Paulo de Góes da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Trabalho realizado na Universidade Federal Fluminense - UFF - Rio de Janeiro (RJ) - Brasil.

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  • Correspondência:

    Silvia Susana Bona de Mondino
    Rua das Laranjeiras 210 apto. 902
    Laranjeiras – 22240-000 – Rio de Janeiro-RJ
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  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      30 Jan 2006
    • Data do Fascículo
      Out 2005

    Histórico

    • Aceito
      10 Out 2005
    • Recebido
      13 Maio 2005
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