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Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia

Print version ISSN 0100-7203

Rev. Bras. Ginecol. Obstet. vol.27 no.11 Rio de Janeiro Nov. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0100-72032005001100011 

REVISÃO

 

Fatores que influenciam a transmissão vertical do vírus da imunodeficiência humana tipo 1

 

Risk factors for vertical transmission of the human immunodeficiency virus type 1

 

 

Geraldo DuarteI; Silvana Maria QuintanaII; Patricia El BeituneIII

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP) - Brasil
IProfessor Titular do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - USP -Ribeirão Preto (SP) - Brasil
IIProfessora do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP) - Brasil
IIIPesquisadora de Pós-Doutorado em Ginecologia e Obstetrícia na London School of Hygiene and Tropical Medicine. Londres-Inglaterra

Correspondência

 

 


RESUMO

Um dos mais expressivos avanços visando controlar a dispersão da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (HIV-1) ocorreu no contexto da transmissão vertical (TV), reduzindo-a de cifras que chegavam a 40% para menos de 3%. O progresso tecnológico, aliado ao melhor conhecimento fisiopatológico dessa infecção, permitiu elencar as situações e os fatores que elevam as taxas de transmissão perinatal desse vírus, indicando quais as intervenções mais adequadas para o seu controle. Estas situações de maior risco para a TV do HIV-1 podem ser agrupadas em fatores maternos, anexiais, obstétricos, fetais, virais e pós-natais. Dos fatores maternos destaca-se a carga viral, o principal indicador do risco desta forma de transmissão. No entanto, a despeito da relevância da carga viral, ela não é a única variável desta equação, devendo ser lembrado o uso de drogas ilícitas, parceria sexual múltipla com sexo desprotegido, desnutrição, tabagismo, doença materna avançada e falta de adesão ou de acesso aos anti-retrovirais. Dos fatores anexiais apontam-se a corioamniorrexe prolongada, a perda da integridade placentária e a expressão dos receptores secundários no tecido placentário. Entre os fatores obstétricos deve ser lembrado que intervenções invasivas sobre o feto ou câmara amniótica, cardiotocografia interna, tipo de parto e contato do feto/recém-nascido com sangue materno também são importantes elementos a serem controlados. Dos fatores fetais são citados a expressão de receptores secundários para o HIV-1, a suscetibilidade genética, a função reduzida dos linfócitos T-citotóxicos e a prematuridade. Sobre os fatores virais aventa-se que a presença de mutações e cepas indutoras de sincício sejam fatores de risco para a TV. Finalmente, há os fatores pós-natais, representados pela carga viral elevada no leite, baixa concentração de anticorpos neste fluído, mastite clínica e lesões mamilares, que podem ser resumidos no contexto da amamentação natural.

Palavras-chave: Transmissão vertical de doença; HIV-1; Fatores de risco


ABSTRACT

One of the most important advances in the control of the spread of infection with type 1 human immunodeficiency virus (HIV-1) occurred within the context of vertical transmission (VT), with a reduction from levels of more than 40% to levels of less than 3%. Technological progress together with a better physiopathological understanding of this infection has permitted the determination of the situations and factors that increase the rates of perinatal transmission of the virus, indicating which interventions are most adequate for its control. The situations of higher risk for VT of HIV involve maternal, adnexal, obstetrical, fetal, viral, and postnatal factors. Among maternal factors, particularly important is viral load, the major indicator of the risk of this form of transmission. However, despite its relevance, viral load is not the only variable in this equation, with the following factors also playing important roles: use of illicit drugs, multiple sex partners and unprotected sex, malnutrition, smoking habit, advanced maternal disease, and lack af access or compliance with antiretroviral drugs. Among the adnexal factors are prolonged chorion-amniorrhexis, loss of placental integrity, and the expression of secondary receptors in placental tissue. Among the obstetrical factors, it should be remembered that invasive interventions in the fetus or amniotic chamber, internal cardiotocography, type of delivery, and contact of the fetus/newborn infant with maternal blood are also important elements to be controlled. Among the fetal factors are the expression of secondary HIV-1 receptors, genetic susceptibility, reduced cytotoxic T-lymphocyte function, and prematurity. Among the viral factors, mutations and syncytium-inducing strains are believed to be risk factors for VT. Finally, there are postnatal factors represented by an elevated viral load in maternal milk, a low antibody concentration in this fluid, clinical mastitis and nipple lesions, which can be grouped within the context of breast-feeding.

Keywords: Disease transmition, Vertical; HIV-1; Risk factors


 

 

INTRODUÇÃO

Desde o seu reconhecimento em 1981, a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) tornou-se a mais globalizada de todas as epidemias conhecidas na história de medicina. Ao longo desses anos o vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (HIV-1), agente etiológico da síndrome, vem impondo crescentes desafios para a ciência, dentre eles o controle da sua transmissão vertical (TV) e a redução dos agravos à saúde materna.

Segundo informações da Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) e da World Health Organization (WHO), no ano de 2003, dos cinco milhões das novas infecções pelo HIV-1, 49% ocorreram em mulheres e 1.600 crianças foram infectadas a cada dia, a maioria por TV (UNAIDS/WHO)1.

Estes dados indicam que a maior parte das pessoas portadoras do HIV-1 vivem em países não industrializados, comunidades que testemunham o avanço crescente dessa infecção entre as mulheres de 15 a 49 anos, em percentuais que ultrapassam o número de homens infectados. No Brasil, os números do Ministério da Saúde confirmam esta tendência, mostrando que a razão masculino/feminino (M/F) vem reduzindo ano após ano. Em 1985 essa razão era 25/1, chegando a 1,5 em junho de 2004. A tradução destes números indica dramático avanço da infecção entre as mulheres, notadamente na faixa etária que vai dos 13 aos 49 anos2.

Com este perfil de evolução da epidemia HIV-1 entre as mulheres na idade reprodutiva, é lógico o aumento do número de casos de TV desse vírus, responsável por 95% dos casos de AIDS pediátrica em todo o mundo1. Estes dados reforçam a necessidade de ação diferenciada e vigilante entre as mulheres portadoras do HIV-1 expostas à possibilidade de gravidez3.

 

Taxas globais de transmissão vertical do HIV-1

As taxas de TV do HIV-1 variam geograficamente na dependência dos diferentes padrões de distribuição dos fatores de risco para sua ocorrência. Adicionalmente, devem ser consideradas também as estratégias de redução adotadas em cada região. Nos países industrializados, os percentuais iniciais de 25% observados no início da epidemia já podem ser reduzidos para menos de 5%4. No Brasil temos o melhor exemplo de que a TV pode ser objetivamente reduzida se adotadas as orientações já existentes para esta finalidade, mesmo sendo um país ainda em desenvolvimento. A prioridade que o Ministério da Saúde do Brasil deu ao programa de controle da TV do HIV-1 permitiu reduzi-la a percentuais tão baixos quanto aqueles verificados nos Estados Unidos e Europa. Contrastando com essa redução observada em países que priorizaram o controle da transmissão mãe-filho do HIV-1, estão as taxas elevadas de TV ainda verificadas na África. Portanto, pode-se considerar que a TV desse vírus é a resultante macroeconômica da equação entre a freqüência dos fatores de risco e os investimentos para evitá-la.

Sem dúvidas, as pesquisas dos últimos anos possibilitaram melhor entendimento e conhecimento dos fatores que aumentam a transmissão perinatal do HIV-15, fato que possibilitou, dentro do possível, equacionar os recursos para combate a esta forma de transmissão do vírus. No Brasil, o estímulo à pesquisa ativa da infecção com o exame sorológico aconselhado para todas as gestantes e a implementação progressiva de medidas pré-natais, obstétricas e pós-natais apropriadas fizeram com que os percentuais de TV desse vírus reduzissem paulatinamente ao longo dos anos, de 34,8% no início da década de 90 para 1,2% nos dois últimos anos6-8.

As culturas virais e a amplificação gênica do HIV-1 são recursos tecnológicos que permitem estimar o período em que a TV ocorreu. Baseados nestes exames, considera-se que de 29 a 34% das TV ocorrem por via transplacentária, das quais 59-76% no período periparto e de 9,3 a 29% são infecções pós-natais9, associadas geralmente ao aleitamento materno7,10. Em crianças infectadas intra-útero, as provas virais são positivas ao nascer ou positivam-se até o sétimo dia pós-nascimento. Havendo positivação entre o oitavo e o 28º dia, considera-se que a TV tenha ocorrido no período periparto11. Após 28 dias considera-se contaminação pós-natal, geralmente por aleitamento materno12. Na prática clínica utiliza-se a reação em cadeia da polimerase (PCR) do sangue do recém-nascido para este diagnóstico, notando-se que, atualmente, a cultura viral restringe-se às pesquisas sobre este assunto.

 

Fatores que influenciam a transmissão vertical do HIV-1

Para facilitar a compreensão do texto, os fatores que aumentam o risco de TV do HIV-1 serão agrupados e discutidos de forma hierarquizada, como a seguir: fatores maternos, anexiais, fetais, virais e pós-natais (Quadro 1).

 

 

Fatores maternos

Vários são os fatores maternos associados ao incremento da TV do HIV-1, destacando-se aqueles que resultam em carga viral sistêmica elevada. A despeito de não ser infalível na predição dessa forma de transmissão, a carga viral é, sem dúvida, o mais importante indicador da TV desse vírus descrito até o momento4,13,14. Apesar de existir associação direta entre os valores da carga viral e a probabilidade de ocorrência da TV do HIV-1, ela não é absoluta. Não existem valores de carga viral tão elevados que sejam suficientes para predizer TV na totalidade dos casos, assim como não existem valores abaixo dos quais esta transmissão nunca ocorra. O que se sabe até o momento é que com carga viral inferior a de 1.000 cópias/mL, a TV do HIV-1 apresenta freqüência extremamente baixa, mas diferente de zero15. Relevando-se estas particularidades sobre a carga viral, precisa ser enfatizada a importância tanto das estratégias que a reduzem quanto daquelas que evitam o seu aumento. Com esta visão deve ser destacado o papel importante da assistência pré-natal especializada e da adoção e adesão ao uso dos anti-retrovirais (ARV)3,16.

Na fase aguda da infecção pelo HIV-1 observa-se elevada taxa de TV decorrente da intensa replicação viral, a qual ocorre sem nenhum antagonismo imune, visto que ainda não houve a formação de anticorpos. Por este motivo as orientações sobre os riscos aumentados da infecção aguda neste período devem sempre ser prestadas para todas as gestantes, com ênfase para aquelas sob maior exposição, em atenção pré-natal específica3. Paralelamente, nas fases mais avançadas da infecção a TV desse vírus volta a se elevar objetivamente, pois, além da redução dos anticorpos neutralizantes e dos linfócitos CD4, observa-se aumento da carga viral, todos relacionados, direta ou indiretamente, com a deterioração do quadro clínico materno. Os quadros de desnutrição ou ganho inadequado de peso durante a gravidez, mais freqüentes nas fases mais avançadas da doença, também são ligados diretamente ao aumento da TV16.

Sabe-se que a parceria sexual múltipla e relações sexuais não protegidas com preservativos associam-se ao aumento da transmissão perinatal do HIV-117. A razão para esta associação ainda não está completamente elucidada, mas especula-se que diferentes proteínas do sêmen possam atuar negativamente sobre o sistema imune, facilitando o aumento da carga viral. Com a exposição genital a diferentes formas mutantes do HIV-1, o que representa novas infecções, também crescem os riscos da gestante de adquirir cepas virais não indutoras de sincício, que infectam primariamente macrófagos e apresentam maior potencial de transmissão perinatal. Adicionalmente, o processo inflamatório placentário decorrente de infecções transmitidas sexualmente também eleva o risco de TV do HIV-118. Nessa situação, o risco de ruptura prematura das membranas corioamnióticas é real, outra situação que aumenta a taxa de TV desse vírus19,20.

São freqüentes os relatos apontando a associação entre uso materno de drogas ilícitas por via endovenosa e aumento de até três vezes da TV do HIV-121. Para explicar tal fato evoca-se tanto a imunodepressão materna (com conseqüente aumento da carga viral) quanto a imunodepressão fetal (aumentando a suscetibilidade à infecção)22,23. Com o uso específico da cocaína, seja inalatório ou endovenoso, além dos efeitos citados, sabe-se que aumentam os microinfartos placentários que franqueiam a passagem transplacentária do vírus. Também predispõe ao descolamento prematuro de placenta normalmente inserida e prematuridade, ambas situações que aumentam a TV do HIV-1.

Já é conhecida a associação entre o tabagismo materno e a ocorrência de pequenas áreas de infarto dos anexos fetais que, potencialmente, culminam em trabalho de parto pré-termo, restrição de crescimento intra-útero, descolamento placentário e corioamniorrexe prematura. Todas estas complicações estão ligadas ao aumento das taxas de transmissão perinatal do HIV-124.

Na atualidade, tem sido dispensada atenção especial à possibilidade de que algumas infecções genitais não ulcerativas possam induzir a produção de quimiocitocinas que atuam tanto alterando a permeabilidade placentária ao vírus e linfócitos infectados, quanto na indução da replicação do HIV-1, obviamente aumentanto a carga viral. Neste grupo estão as infecções por Neisseria gonorrhoeae25, Chlamydia trachomatis e a vaginose bacteriana26.

Estudos de observação epidemiológica têm indicado que gestantes infectadas pelo HIV-1 e portadoras de vaginose bacteriana apresentam maiores taxas de soroconversão durante a gravidez, conseqüentemente com maior risco de TV desse vírus. Como na vaginose bacteriana há notável redução do Lactobacillus crispatus produtor de H2O2, o principal lactobacilo da flora vaginal normal, evoca-se este parâmetro como um dos responsáveis pelo incremento das taxas de infecção aguda pelo HIV-126.

Os resultados dos estudos referentes ao papel dos anticorpos neutralizantes sobre a TV do HIV-1 são conflitantes. Enquanto alguns demonstraram que concentrações elevadas desses anticorpos na circulação materna associaram-se a baixas taxas de transmissão mãe-filho do HIV-1, outros não encontraram nenhuma associação. Estudo realizado na Califórnia concluiu que gestantes transmissoras do HIV-1 apresentam níveis de anticorpos neutralizantes mais baixos que as não transmissoras27,28. No entanto, a taxa de TV em gestantes utilizando zidovudina (AZT) não sofreu nenhum impacto com a adição de imunoglobulina hiperimune ao esquema de profilaxia da transmissão perinatal. Parece que a redução de anticorpos neutralizantes está mais ligada ao processo global de piora clínica da infecção, com redução da contagem de CD4 e aumento da carga viral, situações que não são revertidas com adição de anticorpos neutralizantes às estratégias para redução da TV do HIV-129.

Alguns estudos tem demonstrado que a deficiência da vitamina A no soro materno aumenta a taxa de TV do HIV-130. Evoca-se a proteção epitelial decorrente da vitamina A na redução do risco de contaminação fetal por deglutição do líquido amniótico contendo HIV-1. No entanto, outros autores apresentam dados discordantes31. Resumindo, até o momento não há definição clara sobre a relação entre deficiência da vitamina A e a TV desse vírus32.

O sistema human leukocyte antigen (HLA) regula a resposta imune celular e pode ser determinante da suscetibilidade do feto ou recém-nascido à TV do HIV-1, independente da carga viral33. Pesquisas atuais indicam que a expressão do HLA B*18 em crianças filhas de mães portadoras do vírus protegeria contra essa forma de infecção. Por sua vez, a expressão do HLA A*29, Cw*07 e Cw*08 estaria ligada ao aumento da TV por meio da amamentação34.

Fatores anexiais

Aproximadamente 30% dos casos de TV do HIV-1 decorrem da passagem transplacentária do vírus. Sustentando essa hipótese, está a sua detecção no líquido amniótico, timo, baço, pulmão e cérebros fetais. Juntos com as provas biomoleculares e a cultura, o padrão bimodal do início da fase sintomática da infecção pelo HIV-1 em crianças contaminadas intra-útero reflete diferenças a respeito do momento da infecção. Crianças contaminadas em períodos precoces da gestação ficam doentes mais precocemente após o nascimento, fenômeno que é retardado quando a contaminação ocorre no período peri ou pós-parto8.

Dentre os fatores anexiais que potencialmente aumentam a TV do HIV-1 estão todas as situações predisponentes à corioamniorrexe prolongada, e a perda da integridade placentária e a presença de receptores primários e secundários no tecido placentário, predispondo sua infecção35,36.

Visto que a ruptura das membranas corioamnióticas franqueia o acesso do HIV-1 ao feto por via ascendente, aqui devem ser incluídas todas as situações clínicas ligadas a este evento, que pode ser visto tanto como complicação obstétrica (ruptura prematura), como intervenção normal na condução do trabalho de parto. Entre essas situações, as mais freqüentes são as infecções genitais e sistêmicas e o trabalho de parto pré-termo. Sabe-se que após o período de quatro horas após a corioamniorrexe o risco de TV deste vírus está significativamente aumentado20. A afirmação de que a TV aumenta claramente após cada hora de ruptura das membranas não descreve totalmente a realidade, visto que o tempo de corioamniorrexe não influencia tão claramente a taxa de TV desse vírus nos partos vaginais36. Apesar desta divergência, aceita-se que a corioamniorrexe prolongada seja fator de risco para esta forma de disseminação do HIV-1, alertando para o cuidado no sentido de evitá-la, controlando seus fatores predisponentes.

Para explicar a transmissão transplacentária do HIV-1 são evocados vários mecanismos. Sabe-se que a contaminação fetal pelo HIV-1 pode ocorrer tanto pela passagem do vírus através da placenta, veiculado pelo linfócito materno (portanto, sem infecção), como secundariamente à perda da integridade placentária, seja infecciosa37 ou pela presença de microinfartos neste órgão causados, entre outros fatores, pelo hábito de fumar e utilização de drogas ilícitas.

As infecções que fragilizam o tecido placentário podem ser locais, sistêmicas ou aquelas causadas pelo próprio HIV-1. Apesar de parecer óbvio que as infecções placentárias facilitam a passagem do vírus ao espaço interviloso, ainda existem dúvidas sobre algumas questões. A associação de lesões placentárias identificadas histologicamente e a transmissão do HIV-1 através desse órgão foi descrita na década passada38, mas não foram confirmadas como causas definitivas de TV do vírus39 Isoladamente, a corioamnionite exibe apenas uma tendência em aumentar a TV do HIV-1, sem alcançar diferença estatística40.

Recentes publicações sobre a TV do HIV-1 em mulheres com placentite malárica mostraram a grande heterogeneidade da situação. As aparentes discrepâncias podem refletir complexa relação imune à malária que, se por um lado estimula a replicação viral no sítio placentário, pode controlar a carga viral sistêmica. O balanço disto dependerá da intensidade da imunossupressão, da gravidade da malária, da função fagocitária da placenta e da elicitação de citocinas pro-inflamatórias41. Situação parecida ocorre com a sífilis, enquanto alguns negam a associação desse diagnóstico com a TV do HIV-1, outros a confirmam. Como visto, este tópico ainda precisa ser mais estudado.

Normalmente, a placenta funciona como barreira evitando a passagem de microrganismos da circulação materna para a circulação fetal. Com o HIV-1 a integridade física da placenta não é suficiente para evitar a infecção por esse vírus, visto que algumas células expressam CD4, receptor específico desse microrganismo42, embora a infecção por HIV-1 possa ocorrer nesse tecido mesmo na ausência de expressão do CD4, utilizando os receptores secundários CCR5 ou CXCR4. No entanto, parece haver tropismo viral por determinadas linhagens celulares dentro da estrutura vilositária43.

Ainda não está totalmente esclarecido o papel defensivo do interferon e de quimiocitocinas (Rantes, MIP-1alfa e MIP-1beta) que bloqueiam os receptores secundários do HIV-1 no trofoblasto, evitando a sua infecção.

Como não existem lesões histopatológicas placentárias que sejam patognomônicas da infecção HIV-1, considera-se a comprovação da presença do vírus ou de fragmentos de seu material genômico em tecido placentário como indicativo de infecção, mas o isolamento do HIV-1 na placenta e a identificação de DNA viral dentro das células trofoblásticas nem sempre se associam com a infecção fetal39.

Fatores obstétricos

Do ponto de vista obstétrico, manobras invasivas da cavidade amniótica (amniocentese) ou da circulação fetal (cordocentese) estão contra-indicadas em gestantes infectadas pelo HIV-17. Ao se passar a agulha através dos tecidos maternos esse instrumento se contamina, aumentando os riscos de infecção fetal. No caso da cordocentese, a agulha contaminada leva o vírus diretamente à circulação fetal, e na amniocentese, contamina o líquido amniótico. Como a mucosa do trato digestivo fetal ainda não atingiu o padrão do adulto, ela é vulnerável à infecção do HIV-1.

Intervenções invasivas sobre o feto durante o trabalho de parto também aumentam o risco de TV do HIV-1. Neste item estão incluídas a cardiotocografia interna e a colheita de sangue fetal para aferição do pH4.

A exposição mais intensa do primeiro gemelar às secreções do canal de parto poderia explicar a freqüência mais elevada da infecção vertical do HIV-1 no primeiro gemelar, quando comparada com a do gêmeo seguinte. Essa é uma das bases teóricas na qual se apoiaram os defensores da lavagem do canal vaginal e do parto cesárea para as gestantes contaminadas com este vírus.

Nos últimos anos, os resultados de importantes relatos da literatura indicaram interação positiva da cesárea eletiva (gestação maior que 38 semanas confirmada por ultra-sonografia, fora de trabalho de parto e membranas corioamnióticas íntegras) na redução da TV do HIV-1. Em avaliação meta-analítica de 15 trabalhos científicos, o International Perinatal HIV Group44 concluiu que, entre mulheres americanas e européias, a TV do HIV-1 observada em crianças nascidas de cesárea eletiva foi menor que naquelas nascidas de partos vaginais, notadamente naqueles instrumentalizados com fórcipe ou vácuo-extração, realizados em mulheres com elevada carga viral. Nota-se que nesta meta-análise as gestações pré-termo foram excluídas do grupo da cesárea eletiva, sobrecarregando apenas as taxas de TV do grupo submetido a parto via vaginal.

A possibilidade de microtransfusões de sangue materno para a circulação fetal durante as contrações uterinas, aliada aos dados epidemiológicos indicando redução da TV do HIV-1 em pacientes submetidas à cesárea eletiva, forneceram subsídios para o American College of Obstetrics and Gynecologists (ACOG)45 adotarem a política de oferecerem a cesárea eletiva a todas as parturientes infectadas por esse vírus, mesmo sabendo que ela não reduz a TV quando a mãe apresenta carga viral inferior a 1000 cópias/mL. Resultados divulgados pelo Estudo Colaborativo Europeu no início de 2005 propõem que a cesárea eletiva seja indicada independentemente da carga viral46. Por sua vez, a conduta de indicar cesárea eletiva apenas em mulheres com carga viral superior a 1000 cópias/mL foi ratificada em novembro de 2005 pela Task Force Health Service of US Department of Health and Human Services4.

Sabe-se que o contato de sangue materno com a mucosa fetal aumenta as taxas de TV do HIV-1, por isto considera-se que a episiotomia também possa aumentar a taxa de TV4.

Fatores fetais

Atualmente atribuiu-se diferenciado valor a algumas variáveis constitucionais do feto e/ou do recém-nascido como fatores de risco para a infecção vertical do HIV-1. Entre eles estão a integridade da pele, a resposta imune celular e a presença constitucional de genes que irão expressar os receptores secundários do HIV-147. Parece que a resposta imunológica deficiente do RN representada por reduzida atividade celular citotóxica também tem papel significativo sobre o aumento das taxas de TV desse vírus48.

O padrão genético de certas células fetais as define como mais ou menos suscetíveis à infecção por esse vírus, a exemplo da mutação homozigótica no gene que expressa o CCR5, receptor secundário do HIV-1. A presença dessa mutação no feto tem sido aventada como proteção contra a TV desse vírus49. Infelizmente, a freqüência da deleção gênica hetero ou homozigótica desses receptores é baixa na população geral.

A correlação entre prematuridade espontânea e infecção pelo HIV-1 já foi confirmada por vários autores4. Além do estado crítico de saúde destas mulheres, freqüentes infecções genitais se somam no desencadeamento do trabalho de parto pré-termo. No HCFMRP-USP, a taxa de prematuridade entre gestantes infectadas, mas assintomáticas, não foi estatisticamente diferente do grupo controle. Por outro lado, em mães com AIDS os percentuais de prematuridade chegaram a 70%.

Fatores virais

Dos três grandes grupos do HIV-1 já descritos (M, N e O), o grupo predominante no Brasil é o M, que é subdividido em pelo menos nove subtipos. Esta grande variedade genética pode explicar porque determinada situação pode constituir fator predisponente para a TV desse vírus em uma região e não ter nenhuma influência em outra50. Este também é um dos grandes desafios para a síntese de vacinas e novos fármacos ARV. No Brasil, predomina o subtipo B do grupo M. A taxa de replicação do HIV-1, sua capacidade de induzir a formação de sincício e seu tropismo por macrófagos (utilizam o receptor secundário CCR5), tanto em fetos como recém-nascidos, são variáveis que se associam com percentuais aumentados de TV desse vírus, mas sem exclusividade51.

Apesar de alguns dados conflitantes, parece que tanto as taxas de TV do HIV-1 quanto os mecanismos envolvidos nessa transmissão podem ser influenciados pelo elevado padrão de mutação que esse vírus apresenta, sejam mutações espontâneas ou induzidas por medicamentos52,53. Estas informações sinalizam para o cuidado necessário com o uso de ARV que induzem mutação viral durante o período gestacional.

Fatores pós-natais

Considera-se que a amamentação natural seja o principal mecanismo de TV do HIV-1 no período pós-natal. Negada inicialmente, a transmissão do HIV-1 pelo aleitamento natural foi convincentemente demonstrada em 19919. Hoje, não há mais dúvidas da presença do vírus neste fluido e nem do seu potencial infectante, responsável por 14% dos casos de TV do HIV-1 em mães cronicamente infectadas, percentual que chega a 29% quando a fase aguda da infecção materna ocorre durante o período de amamentação54. Estes dados reforçam a idéia de que o cuidado com a transmissão vertical não se encerra com o parto, mas continua no período puerperal.

Pesquisas desenvolvidas na África indicaram que a presença de lesões erosivas na região aréolo-mamilar e de mastite, com aumento da concentração de sódio e da carga viral no leite, incrementa as taxas de transmissão pós-natal do HIV-1 e constitui fatores adicionais no reforço para se evitar a amamentação natural em mulheres portadoras do HIV-155.

 

REFERÊNCIAS

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Correspondência:
Geraldo Duarte
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Recebido em: 3/11/2005
Aceito com modificações em: 17/11/2005