Cardiotocografia computadorizada em gestações complicadas pelo diabete melito pré-gestacional: padrões da freqüência cardíaca em fetos grandes para a idade gestacional

Computerized cardiotocography in pregnancies complicated by pregestational diabetes mellitus: heart rate patterns in large for gestational age fetuses

ARTIGOS ORIGINAIS

Cardiotocografia computadorizada em gestações complicadas pelo diabete melito pré-gestacional: padrões da freqüência cardíaca em fetos grandes para a idade gestacional

Computerized cardiotocography in pregnancies complicated by pregestational diabetes mellitus: heart rate patterns in large for gestational age fetuses

Roseli Mieko Yamamoto Nomura^I; Verbênia Nunes Costa^II; Kathia Sakamoto^II; Carlos Alberto Maganha^III; Seizo Miyadahira^I; Marcelo Zugaib^IV

^IProfessor Colaborador Médico do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo USP São Paulo (SP) Brasil

^IIPós-graduando em Obstetrícia do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo USP São Paulo (SP) Brasil

^IIIMédico Assistente da Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo USP São Paulo (SP) Brasil

^IVProfessor Titular do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo USP São Paulo (SP) Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: verificar os padrões da freqüência cardíaca de fetos grandes para a idade gestacional (GIG), em gestantes com diabete melito pré-gestacional.

MÉTODOS: sessenta e quatro gestantes diabéticas pré-gestacionais foram avaliadas semanalmente quanto à vitalidade fetal. Os critérios de inclusão foram: diagnóstico pré-gestacional de diabetes melito, gestação única, feto vivo, ausência de anomalia fetal e cardiotocografia computadorizada realizada na 37ª semana. Os critérios de exclusão foram: diagnóstico pós-natal de anomalia fetal e parto não realizado na instituição. Os padrões da freqüência cardíaca fetal (FCF) foram investigados pela cardiotocografia computadorizada (Sistema-8002 Sonicaid). Os parâmetros foram analisados de acordo com a classificação pela adequação do peso do recém-nascido em GIG (acima do percentil 90 para a idade gestacional). Os parâmetros cardiotocográficos incluíram: FCF basal, acelerações, episódios de alta variação, episódios de baixa variação e variação de curto prazo.

RESULTADOS: do total, 42 pacientes preencheram os critérios propostos. Houve 10 recém-nascidos GIG (23,8%). A cardiotocografia apresentou resultado normal em todos os casos. As acelerações da FCF (superiores a 15 bpm) estavam presentes em 7 (70%) dos casos GIG e em 29 (90,6%) dos casos não GIG (p=0,135). A freqüência dessas acelerações foi maior no grupo não GIG (1,5±1,3 acelerações/10 min) quando comparado ao grupo GIG (0,8±0,9 acelerações/10 min, p=0,04, teste de Mann-Whitney). Os episódios de alta variação foram detectados em todos os casos. A média da variação nesses episódios foi diferente no grupo GIG (16,2±2,5 bpm) quando comparado ao não GIG (19,7±4,2 bpm, p=0,02, teste de Mann-Whitney).

CONCLUSÕES: os padrões da FCF verificados em fetos não GIG (maior freqüência de acelerações e a maior variação da FCF em episódios de alta variação) refletem parâmetros comumente analisados pela cardiotocografia tradicional na higidez fetal. Esse fato sugere a existência de padrões indicativos de melhor condição de oxigenação dos fetos menos comprometidos pelos efeitos do diabetes na gravidez.

Palavras-chave: Cardiotocografia; Freqüência cardíaca fetal; Macrossomia fetal; Diabetes mellitus

ABSTRACT

PURPOSE: to verify the fetal heart rate (FHR) patterns of large for gestational age (LGA) fetuses in pregnancies at term complicated by pregestational diabetes.

METHODS: fetal surveillance was performed weekly in 64 fetuses of mothers with pregestational diabetes. Inclusion criteria were: diagnosis of pregestational diabetes mellitus, single pregnancy, alive fetus, absence of fetal anomalies, and computerized cardiotocography performed at the 37th week of gestation. Exclusion criteria included: postnatal diagnosis of fetal anomalies and delivery not performed at the local hospital. The FHR patterns were studied with computerized cardiotocography and the parameters were analyzed according to a fetal weight as LGA (birth weight above percentile 90). The cardiotocography parameters included: basal FHR, episodes of high variation, episodes of low variation, and short-term variation.

RESULTS: forty-two patients fulfilled the proposed criteria. Ten (23.8%) newborns were LGA. Normal criteria were met in all performed examinations. FHR accelerations (above 15 bpm) were present in 7 (70%) LGA cases and in 29 (90.6%) non-LGA (p=0.135). Accelerations were more frequent in the non-LGA group (1.5±1.3 accelerations/10 min) when compared to LGA group (0.8±0.9 accelerations/10min, p=0.04, Mann-Whitney test). The high variation episodes were detected in all cases. The mean FHR variation in these episodes was different in the LGA group (16.2±2.5 bpm) when compared to the non-LGA group (19.7±4.2 bpm, p=0.02, Mann-Whitney test).

CONCLUSION: the FHR patterns of non-LGA (higher frequency of accelerations and higher FHR variation in the high variation episodes) reflect parameters commonly analyzed by traditional cardiotocography of a healthy fetus. This fact appears to confirm the patterns of better oxygen supply to the fetuses less compromised by diabetes in pregnancy.

Keywords: Cardiotocography; Heart rate, fetal; Fetal macrosomia; Diabetes mellitus

Introdução

A avaliação do bem-estar fetal nas gestações complicadas pelo diabete melito requer cuidados por parte de todos os profissionais que as acompanham¹. Assegurar o não comprometimento da vitalidade fetal é fundamental para que se atinja o termo com segurança e tranqüilidade. Morbidade e mortalidade perinatais mais elevadas eram observadas em maior proporção nos casos sem acompanhamento clínico adequado², principalmente entre as pacientes com diabete diagnosticado previamente à gravidez, também denominado diabete pré-gestacional^3,4.

Entre os métodos de avaliação da vitalidade fetal, a cardiotocografia tem sido um dos exames mais empregados nas últimas décadas para o auxílio no seguimento das gestações de alto risco¹. Por ser exame essencialmente não invasivo, a cardiotocografia tem sido utilizada habitualmente como método de vigilância do bem-estar fetal, principalmente nas gestações complicadas pelo diabete^1,4. A cardiotocografia computadorizada introduziu uma nova era na análise da freqüência cardíaca fetal (FCF)^5,6. Esse sistema, dotado de programa para a aquisição direta do sinal dos batimentos cardíacos fetais, possibilita a análise objetiva dos parâmetros da FCF.

Torna-se interessante a possibilidade de estudar, pela cardiotocografia computadorizada, as repercussões do diabete materno sobre a regulação da FCF, principalmente nos casos que venham a apresentar ganho ponderal excessivo e macrossomia no termo. Estes terão maior risco de apresentar complicações no parto e também morbidade neonatal elevada⁷. A análise computadorizada permite avaliar, do ponto de vista funcional, e de modo objetivo, as alterações dos padrões da FCF em gestações comprometidas pelo diabete melito.

Os fetos que apresentam alterações no seu metabolismo em face do descontrole materno são os de maior risco para complicações, tanto no período antenatal, como no pós-natal e ao longo de toda sua existência^3,4,7. Poucos estudos analisam os padrões da cardiotocografia computadorizada em gestações com diabete^8-11, e nenhum relaciona os seus resultados às repercussões do diabete sobre o concepto.

Este estudo foi delineado para estabelecer novos conhecimentos a respeito deste método propedêutico na avaliação fetal em gestações que cursam com diabete melito pré-gestacional. Assim, o objetivo deste trabalho consiste em verificar os padrões da freqüência cardíaca nos fetos grandes para a idade gestacional (GIG), condição essa que reflete maior comprometimento fetal como conseqüência do diabete melito na gestação.

Métodos

Durante o período compreendido entre janeiro de 2000 e junho de 2002, foram acompanhadas prospectivamente as gestantes com diagnóstico de diabete melito pré-gestacional, no Setor de Vitalidade Fetal da Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do HCFMUSP, sob número 425/00.

As pacientes foram selecionadas utilizando-se os seguintes critérios de inclusão: diagnóstico pré-gestacional de diabete melito, gestação única, feto vivo, ausência de anomalia fetal e cardiotocografia computadorizada realizada na 37ª semana. Os critérios de exclusão foram: diagnóstico pós-natal de anomalia fetal e parto não realizado na instituição. Todas as gestantes foram acompanhadas pelo Setor de Endocrinopatias e Gestação da Clínica Obstétrica do HCFMUSP e consentiram em participar do estudo.

No período analisado, 64 gestantes com diagnóstico de diabetes melito pré-gestacional foram acompanhadas pelo Setor de Vitalidade Fetal. A partir da seleção dos casos, as pacientes foram encaminhadas ao Setor de Vitalidade para iniciarem a propedêutica fetal semanal. Dois casos apresentaram diagnóstico de malformação fetal e não foram incluídos na pesquisa. Foram excluídos 19 casos não submetidos a cardiotocografia na época estabelecida para o estudo e um caso cujo parto não foi realizado nesta instituição, restando para a análise proposta nos objetivos 42 casos. A idade gestacional em que se iniciou o acompanhamento da gestante apresentou média de 29,6 semanas e desvio padrão de 2,4 semanas.

Dezenove pacientes apresentavam diabete tipo 1 (45,2%) e 23 (54,8%) tinham diabete tipo 2. Os diagnósticos clínicos mais freqüentemente associados na população analisada foram as síndromes hipertensivas, constatadas em seis pacientes (14,3%), e o hipotiroidismo, verificado em dois casos (4,8%). A idade materna variou de 16 a 45 anos, com média de 31,2 anos, desvio padrão de 7,9 anos e mediana de 32 anos. Quanto à cor da pele, 23 pacientes eram da cor branca (54,8%), 10 pardas (23,8%) e nove pretas (21,4%). Em relação aos antecedentes obstétricos, 14 eram nulíparas, correspondendo a 33,3% dos casos.

O acompanhamento pré-natal foi realizado pelo Setor de Endocrinopatias e Gestação. As pacientes foram categorizadas de acordo com a classificação de Priscilla White, sendo que 20 gestantes (47,6%) apresentavam-se na categoria B, 10 na C1 (23,8%), 10 na D (23,8%), uma na F (2,4%) e uma na R (2,4%). O controle glicêmico baseou-se na mensuração dos valores de glicemia capilar total de jejum (normal quando entre 70 e 90 mg/dL) e pós-prandial de duas horas (normal quando entre 70 e 120 mg/dL). As medidas adotadas para obtenção do controle glicêmico incluíram a dieta fracionada de 35 a 45 cal/kg de peso ideal por dia e adequação da terapêutica com insulina. Iniciou-se com dose única matinal de insulina NPH, que foi ajustada progressivamente no decurso da gestação, acrescentando-se ou não doses noturnas e/ou insulina de ação rápida pré-prandial. Gestantes de difícil controle foram hospitalizadas até acerto da dose de insulina.

Os dados clínicos da gestação, do parto e os resultados perinatais foram coletados a partir da consulta aos prontuários das pacientes. A idade gestacional no nascimento foi calculada a partir da data da última menstruação, quando esta foi compatível com a idade gestacional estimada pela primeira ultra-sonografia, realizada,no máximo até a vigésima semana de gestação (discordância inferior a 14 dias). Nos casos em que não houve esta concordância, utilizamos a idade gestacional calculada pela primeira ultra-sonografia. Foram investigados os dados relativos ao parto e aos recém-nascidos para melhor caracterização dos grupos. O peso dos recém-nascidos foi aferido logo após o nascimento, assim que o recém-nascido recebia os primeiros cuidados. A adequação do peso do recém-nascido foi avaliada pela comparação do peso no nascimento com os valores normais para a idade gestacional. Foram classificados como GIG os recém-nascidos com peso acima do percentil 90, de acordo com a curva de normalidade desenvolvida por Ramos¹². Os índices de Apgar do 1º e 5º minutos de vida foram considerados alterados quando com valores inferiores a sete.

A cardiotocografia computadorizada foi realizada no período anteparto, com a paciente em posição de semi-Fowler, utilizando-se do aparelho de marca Sonicaid (Sistema 8002, Oxford, Reino Unido).

Nos primeiros 10 minutos de realização do exame, o sistema computadorizado não realiza nenhuma interpretação. Após este período, o programa realiza a primeira análise do traçado, que é revista a cada dois minutos e apresentado na tela do vídeo, até que se atinja o critério de normalidade adotado. A cada análise, o sistema emite um sinal sonoro. O período máximo para realização do traçado é de 60 minutos.

A análise computadorizada baseia-se no estudo da duração dos intervalos de tempo em milissegundos (ms) entre sucessivos batimentos cardíacos fetais. O sistema 8002 analisa o traçado cardiotocográfico em períodos de 3,75 segundos (1/16 de minuto), calculando a FCF média em cada período e também as diferenças entre períodos adjacentes. Os movimentos fetais são registrados pela gestante durante o exame ao acionar dispositivo próprio. As contrações uterinas são detectadas quando ocorre aumento relativo da pressão uterina, superior a 16% em relação ao tônus basal de repouso, por pelo menos 30 segundos.

Os parâmetros da FCF analisados são: FCF basal, calculada pela média dos intervalos de pulso verificados em todos os períodos de baixa variação (quando não são observados períodos de baixa variação, o cálculo deriva-se de análise estatística); acelerações, identificadas pelo aumento de 10 ou 15 bpm em relação à linha de base com duração superior a 15 segundos; desacelerações, detectadas pela redução maior ou igual a 20 lost beats¹ em traçados com duração inferior a 30 minutos ou pela redução maior ou igual a 50 lost beats em traçados com duração superior a 30 minutos; variação de curto prazo, que corresponde à média das diferenças dos valores da FCF média (expressa por intervalo de pulso em ms), observada entre os períodos adjacentes de 3,75 segundos; episódios de alta variação, caracterizados quando pelo menos cinco de seis minutos consecutivos do traçado apresentarem variação pico a pico por minuto, superior a 32 ms; variação da FCF nos episódios de alta variação, corresponde à variabilidade em batimentos por minuto (bpm) observada nesses episódios, e episódios de baixa variação, definidos quando pelo menos cinco de seis minutos consecutivos do traçado apresentarem variação pico a pico por minuto inferior a 30 ms. A mensuração da desaceleração em unidades denominadas lost beats tem como base o número de batimentos `perdidos' com a redução da FCF. Uma desaceleração de 20 lost beats corresponde àquela que apresenta queda da FCF de 20 bpm por 60 segundos ou de 40 bpm por 30 segundos⁵.

O exame é interpretado como normal pelo sistema computadorizado quando o critério de Dawes e Redman é atingido. Para que isso ocorra é necessário que as seguintes condições estejam presentes: FCF basal entre 116 e 160 bpm; um movimento fetal ou três acelerações; sem evidências de ritmo sinusoidal; a variação de curto prazo superior ou igual a 3 ms; apresentar no mínimo um episódio de alta variação (com variação acima do percentil 1 para a idade gestacional), e uma aceleração ou a variabilidade nos episódios de alta variação superior ao percentil 10, com estimativa da contagem de movimentos fetais por hora superior a 20.

Nesta pesquisa foram analisados os seguintes parâmetros da cardiotocografia computadorizada: critério de normalidade de Dawes e Redman; freqüência de movimentos fetais, avaliados em número de movimentos por hora; FCF basal em bpm; presença de acelerações da FCF de amplitude superiores a 10 bpm e superiores a 15 bpm; número de acelerações (>10 bpm e >15 bpm) a cada 10 minutos; duração dos episódios de alta variação e de baixa variação, em percentual do traçado (porcentagem da duração dos episódios em relação ao tempo total do exame); variação da FCF nos episódios de alta variação, em bpm, e variação de curto prazo em ms.

A análise descritiva das variáveis quantitativas foi realizada pelo cálculo de médias, medianas e desvios-padrão. Para as variáveis qualitativas foram calculadas as freqüências absolutas e relativas. Para a comparação entre os grupos, foram utilizados testes não paramétricos na análise das variáveis contínuas: teste de Mann-Whitney U para amostras independentes. Para as comparações entre as proporções foram utilizadas análises pelo teste exato de Fisher. Adotou-se como nível de significância o valor 0,05 (a=5%). Com isso, níveis descritivos (p) inferiores a esse valor foram considerados significantes (p<0,05).

Resultados

No período analisado, do total de 64 gestantes com diagnóstico de diabete melito pré-gestacional que foram acompanhadas pelo Setor de Vitalidade Fetal, 42 pacientes (65,6%) realizaram a cardiotocografia computadorizada na 37ª semana de gestação. Na Tabela 1 estão expostas as características maternas e os resultados perinatais de acordo com a adequação do peso do recém-nascido. Houve 10 recém-nascidos GIG (23,8%) e 32 não GIG (76,2%). Não foram observadas diferenças significativas quanto à idade e paridade maternas, entre os grupos que apresentaram ou não recém-nascidos GIG. Da mesma forma, os dados perinatais não mostram diferenças quanto à idade gestacional no nascimento, ao tipo de parto ou aos índices de Apgar do 1° minuto. Todos os recém-nascidos apresentaram índices de Apgar do 5° minuto superior a sete.

Os resultados da cardiotocografia computadorizada e a análise dos parâmetros de avaliação da FCF estão expostos na Tabela 2. Em todos os casos, a interpretação do traçado pelo sistema computadorizado atingiu os critérios de normalidade. Não foram observadas diferenças significativas quanto à freqüência de movimentos fetais ou da FCF basal entre os grupos. Quanto à presença de acelerações da FCF com amplitude de 10 ou de 15 bpm não houve diferença entre os grupos analisados. Entretanto, a análise da freqüência de acelerações (>15 bpm a cada 10 minutos) demonstrou que no grupo de fetos que apresentaram diagnóstico de GIG, esse tipo de aceleração foi menos freqüente (0,8 acelerações/min) quando comparados aos não GIG (1,5 acelerações/min, p=0,04, teste de Mann-Whitney U).

Discussão

O controle clínico materno em gestações com diabete melito tem proporcionado redução na incidência de alterações nos testes de vitalidade que caracterizam o sofrimento fetal¹³. Entretanto, a elevada incidência de recém-nascidos GIG em gestações complicadas pelo diabete reflete a necessidade de maior conhecimento das alterações desencadeadas pela estimulação do crescimento excessivo no organismo fetal⁴.

A hiperinsulinemia tem sido considerada o problema básico do feto de mãe diabética¹. Resulta do estado de hiperglicemia materna e estimula o crescimento fetal, tanto pela maior oferta de glicose para a circulação como pela regulação dos fatores de crescimento⁴. Essas substâncias atuam sobre outros fatores placentários, tais como os transportadores de aminoácidos, aumentando sua expressão e atividade, facilitando o transporte de nutrientes pela barreira placentária. Aumenta também a deposição de glicogênio e de lípides nos tecidos de armazenagem, como o fígado, o músculo e o tecido adiposo¹⁴.

Além das alterações metabólicas e do crescimento fetal excessivo, são observadas anormalidades no desenvolvimento do coração dos fetos de mães diabéticas. Estudos demonstram espessamento do septo interventricular e das paredes dos ventrículos direito e esquerdo, mas não verificam alterações hemodinâmicas significativas¹⁵.

O potencial impacto do diabete materno no crescimento acelerado do coração fetal é pouco explorado nos estudos, principalmente do ponto de vista funcional deste órgão. Isso ocorre, muito provavelmente, pelas dificuldades em se realizar rotineiramente a avaliação das funções cardíacas fetais. Entretanto, a hipertrofia miocárdica pode justificar maior demanda energética do órgão, exigindo assim maior aporte local de oxigênio. Dessa forma, o órgão é mais suscetível a hipoxemia, e as alterações funcionais precoces do comprometimento cardíaco podem ser melhor investigadas pela análise computadorizada da FCF.

No presente estudo, as características maternas e os resultados perinatais não apresentaram diferenças entre os grupos GIG e não GIG. Somente foram incluídos para análise os casos que atingiram o termo da gestação, pois a maturação do sistema nervoso parassimpático é influenciada pela idade gestacional, podendo interferir com a regulação da FCF. Para a comparação dos grupos deste estudo, foi importante assegurar que os fetos haviam sido analisados na mesma fase gestacional, no termo. Não foram verificadas diferenças quanto à idade gestacional no nascimento e quanto ao tipo de parto realizado, fatores esses que poderiam interferir na interpretação dos resultados. De forma semelhante, não se observou diferença quanto aos índices de Apgar dos recém-nascidos, que poderiam refletir maior comprometimento agudo da oxigenação fetal.

É relatado também que os fetos de mães diabéticas apresentam retardo na maturação de órgãos e sistemas¹⁶, que é mais evidente em gestações com descontrole metabólico importante. Dentro deste contexto, a cardiotocografia computadorizada passa a representar nova metodologia de pesquisa, permitindo a análise de parâmetros da FCF que refletem a interação dos sistemas simpático e parassimpático, que podem estar alterados pelo retardo na maturação do sistema nervoso autônomo fetal. O sistema 8002 permite análise detalhada da FCF, avaliando aspectos que não são contemplados na análise visual. Os parâmetros relacionados à variação da FCF são analisados com maior objetividade, permitindo a detecção de diferentes padrões que possam refletir a atividade neurológica fetal. Entretanto, neste estudo realizado em fetos a termo, não foram constatadas diferenças nos valores da FCF basal que pudessem refletir retardo na maturação do parassimpático, em que seria esperado observar freqüências mais elevadas. A pesquisa em idades gestacionais mais precoces talvez possa demonstrar, ao longo da gestação de fetos de mães diabéticas, a influência dos estímulos hiperglicemiantes no retardo da maturação autonômica fetal.

Poucos são os estudos acerca da cardiotocografia computadorizada em gestantes diabéticas. Serra-Serra et al.¹⁷ avaliaram os efeitos da hiperglicemia pós-prandial na FCF investigada pela cardiotocografia computadorizada em gestantes diabéticas e não verificaram alterações significativas nos resultados observados. No entanto, esses autores não analisaram os efeitos do descontrole metabólico sobre o exame fetal, e sim as eventuais alterações diante de um episódio pontual de hiperglicemia. Sabe-se que alterações da função cardíaca fetal podem surgir em fetos de mães diabéticas submetidos, em períodos precoces da vida intrauterina, a regime de hiperglicemia¹⁴.

As alterações observadas no presente estudo demonstram redução na variação da FCF analisada nos episódios de alta variação identificados pela cardiotocografia computadorizada, de forma semelhante ao que é observado na análise visual da cardiotocografia, em que a redução da variabilidade da FCF pode significar maior suscetibilidade à hipoxemia que esses fetos apresentam. Weiner et al.¹⁰ demonstraram resultados semelhantes, pois realizaram estudo da cardiotocografia computadorizada em 120 gestantes diabéticas, das quais 21 enquadravam-se na categoria pré-gestacional, e observaram redução na variação da FCF na 38ª semana de gestação nos fetos de mães diabéticas, quando comparados aos fetos de gestantes normais.

Há poucos estudos que analisam a FCF pela cardiotocografia computadorizada em gestantes com diabete, para que os resultados aqui apresentados possam ser comparados efetivamente. Estudos experimentais demonstram que a insulina exerce importante papel na regulação do desenvolvimento cardíaco fetal¹⁸. Isso se relaciona à hipertrofia cardíaca observada em filhos de mães diabéticas quando submetidos a regime de hiperinsulinemia durante a vida intra-uterina¹⁵, o que poderia levar a alterações na variabilidade da FCF.

Tincello et al.⁸, em análise retrospectiva das cardiotocografias computadorizadas realizadas em 40 gestantes com diabetes melito insulino-dependente, destacam a ausência de episódios de alta variação nos fetos de mães diabéticas quando comparados aos fetos de gestantes normais. No entanto estes casos não são avaliados sob a ótica do descontrole glicêmico das gestantes e os autores também não fizeram comparações com a ocorrência de fetos GIG. Esse mesmo grupo⁹ realizou estudo prospectivo com 26 gestantes diabéticas tipo 1, e relacionou as alterações observadas na cardiotocografia computadorizada com o retardo na maturação fetal, demonstrando novamente menor freqüência de episódios de alta variação em gestantes diabéticas quando comparadas ao grupo normal⁹. Contudo, nos resultados neonatais descritos, os autores compararam os dados do recém-nascido de acordo com a presença ou não dos episódios de alta variação. Verifica-se no grupo com episódios de alta variação maior média do peso dos recém-nascidos, apesar de menor média na idade gestacional no nascimento, sugerindo maior proporção de recém-nascidos grandes.

No presente estudo foi observada menor freqüência de acelerações (15 bpm) da FCF nos fetos que se apresentaram GIG no nascimento. Resultado semelhante é relatado por Weiner et al.¹⁰, que verificaram menor freqüência de acelerações da FCF na 34ª e na 38ª semana dos fetos de mães diabéticas, quando comparados aos fetos de gestantes normais. A presença de acelerações é um dos marcadores cardiotocográficos que tradicionalmente caracterizam o bem-estar fetal. A redução pode associar-se a fetos com maior risco para a hipoxemia e acidemia no nascimento¹⁹.

O descontrole metabólico materno, resultando em maior exposição do feto a episódios de hiperglicemia e hiperinsulinemia, é responsável pelo aumento do metabolismo celular, o que provoca maior demanda de energia e incremento no consumo de oxigênio. A glicosilação da hemoglobina é responsável pelo deslocamento da curva de dissociação da oxi-hemoglobina para a esquerda, que resulta em maior afinidade da hemoglobina pela molécula do oxigênio e, portanto, reduz a liberação do mesmo nos tecidos. Nestas situações, o feto torna-se extremamente suscetível a hipoxemia e é de se esperar que sejam verificadas alterações nos padrões da FCF, o que pode indicar precocemente a instalação do sofrimento fetal^20,21.

Dentro deste contexto, a cardiotocografia computadorizada passa a representar instrumento metodológico interessante para a avaliação do feto em desenvolvimento, em face de distúrbios que possam alterar os seus padrões normais. Os efeitos da hiperinsulinemia fetal sobre a regulação da FCF não demonstraram ser muito evidentes, pois não foram observadas alterações importantes na FCF basal.

Trata-se aqui de estudo exploratório em que o conhecimento específico sobre a influência do diabete na regulação da FCF ainda não está estabelecido. O número restrito de casos arrolados no presente estudo não permite conclusões definitivas, sugerindo que anormalidades em parâmetros específicos da cardiotocografia computadorizada associam-se a casos de maior descontrole glicêmico.

A maior freqüência de acelerações da FCF e a maior variação da FCF em episódios de alta variação são características esperadas em situações de melhor vitalidade fetal e foram associados aos fetos que se apresentaram não GIG ao nascimento. Esses aspectos verificados pela análise da cardiotocografia computadorizada pode refletir padrões indicativos de melhor condição de oxigenação fetal naqueles menos comprometidos pelos efeitos do diabete na gravidez.

Recebido em: 20/10/2005

Aceito com modificações em: 28/11/2005

Trabalho realizado na Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo USP São Paulo (SP) Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Abr 2006
• Data do Fascículo
  Dez 2005

Histórico

• Recebido
  20 Out 2005
• Aceito
  28 Nov 2005