Estratégias que reduzem a transmissão vertical do vírus da imunodeficiência humana tipo 1

Strategies to avoid vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1

REVISÃO

Estratégias que reduzem a transmissão vertical do vírus da imunodeficiência humana tipo 1

Strategies to avoid vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1

Geraldo Duarte^I; Silvana Maria Quintana^II; Patricia El Beitune^III

^IProfessor Titular do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto-São Paulo, Brasil

^IIProfessora Doutora do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto-São Paulo, Brasil

^IIIPesquisadora de Pós-Doutorado em Ginecologia e Obstetrícia na London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres-Inglaterra

^{Correspondência}

RESUMO

O conhecimento dos fatores ou situações que influenciam a transmissão vertical (TV) do vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (HIV-1) levou à adoção de estratégias com redução de taxas ao longo dos anos: de 40% para menos de 3% na atualidade. Um dos maiores avanços foi o uso profilático da zidovudina (AZT), administrada durante o pré-natal (via oral), no período anteparto (via endovenosa) e ao recém-nascido (via oral). Esta intervenção reduz a TV do HIV-1 em 68%, fazendo com que seja considerada a estratégia isolada de maior efetividade. Na seqüência cronológica dos avanços, observou-se que a carga viral elevada é o principal indicador do risco para esta forma de transmissão. Como o AZT não reduz a carga viral e não consegue controlar a taxa residual observada na TV do HIV-1, a utilização dos esquemas profiláticos utilizando três anti-retrovirais foi objetivamente impulsionada. Completando o ciclo das estratégias obstétricas de maior impacto na redução da TV do HIV-1 está a cesárea eletiva, cuja efetividade está ligada à observação dos critérios de sua indicação: carga viral aferida após a 34ª semana de gravidez apresentando contagem maior que 1000 cópias/ml, gestação com mais de 38 semanas confirmada por ultra-sonografia, membranas corioamnióticas íntegras e fora de trabalho de parto. Nos casos em que a via de parto tem indicação obstétrica, deve ser lembrado que a corioamniorrexe prolongada, manobras invasivas sobre o feto, parto instrumentalizado e a episiotomia são situações que devem ser evitadas. Das intervenções pós-natais consideradas importantes para a redução da TV do HIV-1 são apontadas a recepção pediátrica (deve ser efetivada por profissional treinado evitando microtraumatismos de mucosa nas manobras aspirativas), utilização do AZT neonatal (por período de seis semanas) e a amamentação artificial. Especial atenção deve ser dispensada às orientações para as nutrizes para evitar a infecção aguda pelo HIV-1 neste período, o que aumenta sobremaneira as taxas de TV desse vírus.

Palavras-chave: Transmissão vertical de doença; HIV-1; Intervenções; Agentes anti-HIV; Cuidado pré-natal; Cesárea

ABSTRACT

Knowledge about the factors or situations that influence the vertical transmission (VT) of human immunodeficiency type 1 (HIV-1) has led to the implementation of strategies which have promoted a rate decline along the years, from 40% to less than 3% nowadays. One of the major advances in the area has been the prophylactic administration of zidovudine (AZT), in the prenatal phase (oral route), in the predelivery phase (intravenous route) and to the newborn (oral route). This intervention may reduce HIV-1 VT 68%, thus being the most effective isolated strategy used so far. In the chronological sequence of advances, it has been observed that a high viral load is the main risk indicator for this type of transmission. As AZT does not reduce the viral load and does not control the residual rate observed in HIV-1 VT, the use of prophylactic schemes using three antiretroviral drugs has been encouraged. Elective caesarean section completes the range of obstetric strategies with major impact on the reduction of HIV-1 VT. Its effectiveness is linked to the observation of the criteria for its indication: viral load assessed after the 34^th week of pregnancy with levels over 1000 copies/mL, gestation over 38 weeks confirmed by ultrasonography, intact chorioamniotic membranes, and performed before labor has started. In cases where normal delivery is indicated, it should be remembered that prolonged chorioamniorrhexis, invasive manipulation of the fetus, delivery with instruments and episiotomy are situations to be avoided. Among the postnatal interventions considered important for the reduction of HIV-1 VT are: pediatric reception (this should be done by trained professionals, avoiding microtraumas in the mucosa during the sucking maneuvers, use of neonatal AZT (for a period of six weeks) and bottle feeding. Special attention should be given to the orientation for the mother, in order to prevent acute infection by HIV-1 in this period, what would markedly increase virus VT rate.

Keywords: Disease transmission, vertical; HIV-1; Interventions; Anti-HIV agents; Prenatal care; Cesarean section

Introdução

Ao longo dos últimos vinte anos o vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (HIV-1), agente etiológico da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), vem impondo desafios, dentre os quais o controle da sua transmissão vertical (TV) e a redução dos agravos à saúde materna. Notável avanço foi verificado na possibilidade de identificar e reconhecer situações ou fatores que aumentam as taxas de TV do HIV-1, seja durante a gravidez, no momento do parto ou no período neonatal¹. A importância do reconhecimento e identificação dos fatores de risco para a TV desse vírus transcende sua aplicação imediata, visto que, além de permitir a adoção de condutas visando o controle dos fatores passíveis de intervenção, estimula a pesquisa na busca de respostas para aquelas situações ainda sem estratégias assistenciais definidas.

Estratégias que reduzem a transmissão vertical do HIV-1

Determinar os períodos de maior probabilidade da TV do HIV-1 e conhecer os fatores que aumentam as chances de sua ocorrência são exercícios de lógica simples, permitindo a adoção de estratégias específicas que sabidamente reduzem a transmissão mãe-filho deste vírus. Apesar das provas de que a ocorrência da TV do HIV-1 possa efetivar-se em três períodos distintos (durante a gestação, periparto e pós-natal), ainda não se definiu a contribuição exata de cada um deles, mas não existem dúvidas de que o período periparto seja o mais importante^2-5. O sucesso na redução da TV desse vírus é diretamente proporcional à capacidade de implementação não apenas das intervenções no período periparto, mas da implementação do conjunto de intervenções já conhecidas para esta finalidade, independente do período gestacional em que serão adotadas¹.

Identificação de gestantes portadoras do HIV-1

Após vários anos de resistência à identificação sorológica das gestantes portadoras do HIV-1, parece haver consenso para generalizar essa medida, permitindo atendimento pré-natal diferenciado a estas mulheres e adoção de uma série de intervenções que, seguramente, resultam em benefícios maternos e perinatais, incluindo a redução da TV do HIV-1^6,7. Sem saber quais pacientes precisam deste tipo de abordagem é impossível viabilizar tais estratégias. Esta talvez seja a principal medida, deflagrando o processo com a identificação das gestantes portadoras do vírus. Reiteradas vezes, este tem sido o apelo das principais representações de toginecologistas em todo o mundo, a exemplo do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)⁸.

A utilização de questionários estruturados na tentativa de identificar gestantes infectadas ou expostas ao risco de infecção pelo HIV-1, por melhores que sejam, apresenta falhas que os inviabilizam. A caracterização do risco em puérperas, realizada com o uso de questionário estruturado e do exame físico, apresentou sensibilidade de apenas 54,5%, embasando cientificamente a necessidade de buscar alternativas mais eficientes para identificação destas gestantes, como o exame sérico materno⁹. Hoje, a pesquisa sorológica da infecção assintomática tem sido a regra no atendimento pré-natal na maioria dos países desenvolvidos e em desenvolvimento, apresentando vantajosa relação custo/benefício¹⁰. No entanto, a anamnese é útil quando consegue detectar situação ou comportamento que envolve algum risco de exposição ao vírus, tanto nas pacientes contaminadas como naquelas soronegativas. Nas duas situações é imperativo orientar o afastamento (ou controle) dessas situações de risco, evitando a reexposição ao vírus e a fase aguda da infecção durante a gravidez ou no período de amamentação. Atualmente, a infecção pelo HIV-1 durante a gravidez deve ser pesquisada com intervalo de três meses¹¹.

Outro importante recurso de triagem da infecção pelo HIV-1 pode ser utilizado no momento em que a gestante chega na maternidade em trabalho de parto, utilizando o teste de diagnóstico rápido dessa infecção. Esta é técnica de simples execução, elevada sensibilidade e especificidade adequada para esta finalidade. Permite que a gestante não testada no pré-natal, portanto sem uso de anti-retrovirais, tenha acesso à zidovudina (AZT) endovenosa durante o trabalho de parto e seu recém-nascido possa utilizar este fármaco no período neonatal. Além disso, permite orientar para o aleitamento artificial, evitando-se a forma natural, importante fonte de contaminação para estas crianças^12,13.

Em reunião realizada pelo Programa Nacional de DST/AIDS do Ministério da Saúde do Brasil para definir estratégias visando a redução da TV do HIV-1 (final de novembro de 2005), definiu-se que o ELISA utilizado para identificar a gestante portadora da infecção HIV-1 estaria liberado para ser realizado em duas oportunidades durante a gravidez, o primeiro exame no início e um segundo exame no terceiro trimestre gestacional. Em comunidades em que o acesso ao ELISA de último trimestre for difícil, estaria liberado, excepcionalmente, o teste de diagnóstico rápido dessa infecção.

Controle dos fatores maternos

Sem dúvidas, a estratégia mais eficiente (não única) para reduzir a TV do HIV-1 é a redução da carga viral. A despeito da importância das intervenções que contemplam a adoção de medidas gerais na redução da TV do HIV-1, o maior impacto foi obtido com o uso profilático do AZT no protocolo ACTG 076¹⁴. Considera-se que a não-utilização deste medicamento durante o pré-natal, durante o trabalho de parto e no período pós-natal seja um dos fatores mais importantes para ocorrência de falha do controle da transmissão perinatal do HIV-1^15,16. Entretanto, os casos de falha do AZT e o potencial risco de mutagênese e carcinogênese em animais aumentam a pressão para uso de outros anti-retrovirais como profiláticos da TV do HIV-1⁷.

Os benefícios adicionais do uso combinado de medicações anti-retrovirais na redução da TV do HIV-1 vêm estimulando gradativamente a sua utilização em todo o mundo^7,17. Alguns autores já utilizam o esquema tríplice para profilaxia, mas até o momento, ainda não há consenso a este respeito, principalmente por causa dos efeitos colaterais dos mesmos. Os processos anêmicos fetais, aumento do lactato e as disfunções mitocondriais sobressaem dentre os efeitos colaterais decorrentes da exposição intra-uterina aos inibidores da transcriptase reversa^18-20. Felizmente, as alterações mitocondriais são raras, mas o seu prognóstico é extremamente desfavorável. Dos efeitos fetais indesejáveis referentes ao uso dos inibidores da protease, os mais relatados são a prematuridade e a restrição de crescimento intra-útero^21,22, mas existem discordâncias²³. Recentemente, foi relatada também a ocorrência de insulinopenia neonatal em crianças nascidas de mães que utilizaram estes fármacos durante a gravidez²⁴.

Dentre os efeitos colaterais maternos decorrentes do uso dos anti-retrovirais são citadas as alterações gastrointestinais, hepáticas, pancreáticas e anemia²¹. Adicionalmente, com o uso dos inibidores da protease observam-se as dislipidemias e as alterações sobre o metabolismo glicídico, tanto experimental quanto em gestantes, predispondo ao diabetes gestacional^25,26. Potencialmente, a gestante pode apresentar todos os efeitos colaterais que já foram observados em adultos, como também, as alterações mitocondriais, lipoatrofia e acidose láctica observadas com uso também dos inibidores da transcriptase reversa²⁷. Visão objetiva sobre a utilização de anti-retrovirais durante a gravidez aponta para a importância da vigilância constante sobre a ocorrência dos efeitos colaterais, mas estes são claramente compensados pelos efeitos positivos na redução da TV do HIV-1²⁸. Entretanto, entendemos que isto não isen ta os pesquisadores dedicados ao estudo deste tópico da responsabilidade de buscarem alternativas realmente seguras para definitivo controle dessa forma de transmissão do HIV-1.

Do ponto de vista prático, após a 14ª semana de gestação está indicado o uso de anti-retrovirais profiláticos para reduzir a TV do HIV-1, devendo ser instituído tão logo as provas laboratoriais de função hepática autorizem o seu início. Até novembro de 2005, as orientações da Coordenação do Programa de DST/AIDS do Ministério da Saúde do Brasil (constantes na maioria dos protocolos assistenciais do país) indicavam que, para gestantes assintomáticas e com carga viral inferior a 10.000 cópias/mL, indicava-se apenas profilaxia da TV do HIV-1 com AZT (600 mg/dia via oral, divididas em duas ou três tomadas). A indicação de usar três anti-retrovirais durante a gestação, na realidade, não era indicação profilática e, sim, terapêutica. Por este motivo o uso dos anti-retrovirais não era suspenso no puerpério, visto que estas pacientes já preenchiam o critério de tratamento⁶. Para os esquemas oficiais dos Estados Unidos da América, o limite de carga viral para indicar apenas profilaxia é de 1.000 cópias/ml⁷. Acima desta cifra, indicam profilaxia com múltiplas drogas, geralmente AZT, lamivudina (3TC) e nelfinavir (NFV). A grande mudança efetivada na reunião do Programa Nacional de DST/AIDS realizada em novembro de 2005 foi de que nenhuma gestante fará uso de monoprofilaxia com AZT. Acreditam que já existem dados suficientes indicando que, para reduzir ao máximo a TV do HIV-1, é necessário que a carga viral fique indetectável, objetivo que não era alcançado com uso isolado do AZT, visto que este fármaco não reduz a carga viral.

No Quadro 1 encontra-se sinopse dos antiretrovirais já comercializados, com seus possíveis efeitos colaterais e sua classificação para uso na gravidez segundo o Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos da América⁷. Os esquemas de anti-retrovirais preferidos para uso durante a gravidez associam dois inibidores da transcriptase reversa com um inibidor da protease. Se a paciente estiver sendo tratada para a infecção por HIV-1, não se aconselha parar o tratamento por causa da gravidez, apenas adequá-lo. Se o AZT não faz parte do esquema utilizado, sugere-se introduzi-lo. O esquema mais utilizado e o que agrega maior experiência mundial para profilaxia da TV do HIV-1 é a associação do AZT, lamivudina e nelfnavir. Existe uma associação comercialmente disponível em comprimidos que contém 300 mg de AZT com 150 mg de 3TC, administrados duas vezes ao dia, facilitando a posologia. O NFV, utilizado na dose de 750 mg, administrado via oral, três vezes ao dia, é o mais utilizado entre os inibidores da protease, por apresentar menor número de efeitos colaterais durante a gravidez²¹.

Os esquemas curtos de administração do AZT também têm demonstrado sua utilidade, principalmente em comunidades sem acesso ao esquema completo do AZT (pré-natal, parto e neonatal)²⁹. Outra alternativa ao uso isolado do AZT é a nevirapina, droga de custo relativamente baixo e de fácil administração, mas com resultados inferiores ao esquema completo de AZT no sentido de redução da TV do HIV-1³⁰, além de importantes efeitos colaterais hepáticos³¹. Sinopses bem estruturadas de todos estes estudos podem ser encontradas nas páginas específicas de HIV/AIDS divulgadas pelos National Institutes of Health (NIH) e Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos Estados Unidos da América³². Até o momento, apenas o efavirenz é formalmente contra-indicado durante a gravidez, classificado como categoria D para uso durante a gravidez (Quadro 1)⁷. No entanto, ressalta-se que o estudo continuado destas drogas pode levar a modificações das indicações e esquemas, visto que são todas drogas relativamente novas sem classificação definitiva pelo FDA.

Análise mais detalhada da literatura sobre a utilização dos anticorpos neutralizantes como estratégia para reduzir as taxas de TV do HIV-1 conclui que os resultados são, no mínimo, conflitantes. Enquanto alguns demonstraram que concentrações elevadas desses anticorpos na circulação materna associaram-se a baixas taxas de transmissão mãe-filho do HIV-1, outros não encontraram nenhuma associação. Adicionalmente, verificou-se que a taxa de TV em gestantes utilizando zidovudina (AZT) não sofreu nenhum impacto com a adição de imunoglobulina hiperimune ao esquema de profilaxia da transmissão perinatal. Parece que a piora clínica da infecção e conseqüente aumento da carga viral não são revertidos com adição desses anticorpos neutralizantes³³. Diante dos resultados discrepantes e do custo elevado, a suplementação com estes anticorpos vem sendo utilizada apenas em protocolos de pesquisa.

Todas as informações disponíveis na literatura indicam que a detecção e controle de outras infecções genitais no período gestacional promoveria o retorno da normalidade biológica no meio vaginal, constituindo fator de excepcional importância na redução da carga viral do HIV-1 neste local (vaginose bacteriana, clamidíase genital, gonorréia e infecção pelo papilomavírus humano, além das infecções que causam lesões ulceradas)^34,35. Desde que já se confirmou a associação da TV do HIV-1 com o aumento da carga viral no conteúdo vaginal³⁶, destaca-se a necessidade da adoção de estratégias adicionais para reduzi-la neste sítio, a exemplo do controle das infecções genitais que, além de aumentarem a replicação do HIV-1, aumentam também as taxas de corioamniorrexe prematura. Em face destes achados, o controle das infecções vaginais em gestantes assumiu caráter prioritário na assistência pré-natal¹¹.

Independente dos resultados conflitantes sobre o papel da vitamina A sobre a redução da TV do HIV-1³⁷, a suplementação dessa vitamina durante a gravidez (5.000 UI/dia) é indicada considerando seus baixos níveis entre gestantes em nosso meio³⁸.

Complementando as estratégias adotadas para controle dos fatores maternos visando a redução da TV do HIV-1, devem ser enfatizadas as orientações sobre os efeitos deletérios de drogas recreativas (ilícitas) por via endovenosa e do fumo neste período, no sentido de evitá-los³⁹, assim como as orientações sobre o uso do preservativo em todas as relações sexuais (mesmo nos casos de parceria sexual fixa), evitando exposição repetitiva ao vírus. Adicionalmente, o uso do preservativo e as infecções genitais também são importantes. Por fim, enfatizar as orientações sobre os cuidados com a dieta, visto que ganho de peso insuficiente também se relaciona com aumento da TV desse vírus⁴⁰.

Controle dos fatores obstétricos

Durante o pré-natal e o parto estão formalmente contra-indicados os procedimentos invasivos para avaliação da maturidade e vitalidade fetal (cordocentese, amniocentese, cardiotocografia interna e punção tissular para avaliação do pH sangüíneo fetal), sob o risco de elevar o percentual de TV desse vírus⁴¹, abrindo importante precedente ético.

Havendo necessidade imperativa de invasão âmnica, a exemplo da drenagem de poliidrâmnio, a utilização de 2 mg/kg de peso materno de AZT endovenoso três horas antes da punção pode reduzir o risco de TV do vírus em questão⁴². Para o diagnóstico da anemia fetal na isoimunização Rh, amniocentese pode ser substituída pela avaliação da velocidade do pico sistólico da artéria cerebral média fetal (dopplervelocimetria). Fica claro, no entanto, que estas condutas devem ser exaustivamente discutidas com os familiares.

Segundo dados da literatura, o exame do sangue do cordão umbilical não é adequado para fazer o diagnóstico de infecção intra-uterina pelo HIV-1, não oferecendo a sensibilidade nem a especificidade necessárias para esse diagnóstico⁴³. Por todas estas dificuldades e limitações, o diagnósti- co da infecção fetal pelo HIV-1, sem riscos para o feto, ainda não é possível.

Em avaliação meta-analítica de 15 trabalhos científicos, o International Perinatal HIV Group⁴⁴ concluiu que, entre mulheres americanas e européias, a TV do HIV-1 observada em crianças nascidas de cesárea eletiva foi menor que naquelas nascidas de partos vaginais, notadamente naquelas instrumentalizadas com fórcipe ou vácuo-extração, realizados em mulheres com carga viral elevada. Nota-se que nesta meta-análise as gestações pré-termo foram excluídas do grupo da cesárea eletiva, sobrecarregando apenas as taxas de TV do grupo submetido a parto via vaginal. A possibilidade de microtransfusões de sangue materno para a circulação fetal durante as contrações uterinas, aliada aos dados epidemiológicos indicando redução da TV do HIV-1 em pacientes submetidas à cesárea eletiva, forneceram subsídios para o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)⁴⁵ adotar a política de oferecer a cesárea eletiva a todas as parturientes infectadas por esse vírus, mesmo sabendo que ela não reduz a TV quando a mãe apresenta carga viral abaixo de 1000 cópias/mL.

Constatando-se a interação positiva da cesárea eletiva com a redução da TV do HIV-1, o Programa Nacional de DST/AIDS do Ministério da Saúde do Brasil passou a considerar como candidatas a esta intervenção aquelas gestantes que preenchiam os seguintes requisitos⁶: carga viral aferida após a 34ª semana de gravidez apresentando contagem maior que 1000 cópias/mL; gravidez acima de 38 semanas; bolsa íntegra; e gestante fora de trabalho de parto. Acredita-se que cesáreas realizadas no início do trabalho de parto ainda tragam algum benefício para a redução da TV do HIV-1. Em face desta assertiva prática, tolera-se que o item "fora de trabalho de parto" não seja completamente observado, aceitando-se que "trabalho de parto ainda em sua fase inicial (2-3 cm de dilatação cervical) não contra-indica a cesárea como medida profilática da TV do HIV-1".

No início de 2005, o Estudo Colaborativo Europeu divulgou dados indicando que a cesárea pode reduzir a TV do HIV-1 mesmo em pacientes com cargas virais inferiores a 1000 cópias/mL. Sua proposta foi de que a cesárea eletiva pudesse ser indicada para estas mulheres independentemente da carga viral¹⁶, medida que não foi aceita universalmente. Por sua vez, a conduta de indicar cesárea eletiva apenas para mulheres com carga viral superior a 1000 cópias/mL foi ratificada em novembro de 2005 pela Task Force Health Service of US Department of Health and Human Services⁷ e pelo Programa Nacional de DST/AIDS do Brasil. Como visto, a decisão sobre a via de parto para gestantes portadoras do HIV-1 não está definitivamente resolvida. Prevalecendo as orientações que agregam maior número de opiniões, ela deve começar no pré-natal (carga viral), mas a decisão final é tomada somente com 38 semanas de gravidez, devendo considerar se a gestante apresenta corioamniorrexe e o estágio do trabalho de parto no qual a paciente chega à unidade obstétrica.

Subseqüente à demonstração da eficácia⁴⁶ e efetividade⁴⁴ da cesárea eletiva (realizada antes de instalado o trabalho de parto e da ruptura das membranas amnióticas) na prevenção da TV do HIV-1, a atenção desviou-se para o estudo da morbidade puerperal ligada a essa intervenção em mulheres portadoras do vírus. Casuística americana⁴⁷ confirmou que em pacientes americanas e contaminadas pelo HIV-1, a morbidade infecciosa foi mais freqüente nas pacientes submetidas à cesárea não eletiva (26%) do que naquelas cujas gestações foram resolvidas por cesárea eletiva (20%) ou por parto normal (5%), dados bastante próximos daqueles observados em casuísticas européias^48,49. Até o momento, todas as publicações indexadas existentes sobre este tema refletem mais a realidade deste tópico apenas nos Estados Unidos e na Europa, com escassas citações em outros países⁵⁰. Recentemente, estudo internacional coordenado pelo National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) dos Estados Unidos avaliou a freqüência da morbidade puerperal em mulheres portadoras do HIV-1 na Argentina, Bahamas, Brasil e México, concluindo que a morbidade puerperal na cesárea eletiva foi de 3,3%, 3,4% no parto vaginal e 8,7% na cesárea não eletiva, observando morbidade geral de 4,4%⁵¹. Esta taxa de complicações foi notavelmente inferior às taxas referidas na literatura⁵².

Definindo-se que a via de parto será vaginal, quando a paciente entra em trabalho de parto, uma série de pequenas intervenções devem ser efetivadas. Apesar de opiniões divergentes quanto ao efeito da lavagem do canal de parto na redução efetiva da TV do HIV-1⁵³, sabe-se que ela reduz essa complicação em casos de corioamniorrexe com mais de quatro horas de evolução⁵⁴. Para outros autores, a lavagem do canal vaginal com clorexidina 0,4% associa-se com redução da transmissão perinatal desse vírus⁵⁵. Como não é possível prever qual paciente apresentará corioamniorrexe cujo trabalho de parto exceda este tempo, alguns serviços adotam esta conduta, instituindo a lavagem do canal vaginal logo após firmar o diagnóstico de trabalho de parto na mulher contaminada pelo HIV-1, com o intuito de remover todas as secreções maternas desse local. A substância utilizada pode ser o polivinilpirrolidona-iodo, clorexidina ou o cloreto de benzalcônio¹¹.

Estabelecido que a gestante entrou em trabalho de parto, o AZT deve ser administrado por via endovenosa na dose de 2 mg/kg de peso, seguido de infusão contínua na dose de 1 mg/kg de peso/hora até o parto, independente de ter feito uso de anti-retrovirais durante o pré-natal⁷. No Quadro 2, há esquema prático de preparo e infusão da solução de AZT para uso no período pré-parto. Nos casos de cesárea eletiva, orienta-se iniciar a infusão de AZT três horas antes de começar a cirurgia.

Durante o trabalho de parto deve-se evitar a corioamniorrexe precoce, a menos que a situação obstétrica assim indique. Sabe-se que após o período de quatro horas após a corioamniorrexe o risco de TV do HIV-1 é significativamente aumentado⁵⁶. Também devem ser evitadas as intervenções invasivas sobre o feto durante o trabalho de parto, visto que aumentam o risco de TV do HIV-1. Neste item estão incluídas a cardiotocografia interna e a colheita de sangue fetal para aferição do pH¹¹.

No momento do parto uma avaliação obstétrica judiciosa decidirá sobre a necessidade de episiotomia, visto que esta intervenção parece associar-se com aumento da TV do HIV-1⁵⁷. Havendo necessidade, é melhor que seja realizada em tempo hábil, permitindo hemostasia criteriosa. No momento de expulsão fetal a episiotomia deve ser protegida por compressas embebidas na solução utilizada para degermação, visando reduzir o contato do feto/RN com sangue materno.

Controle dos fatores anexiais

Dentre os fatores anexiais que potencialmente aumentam a TV do HIV-1, estão os danos placentários e a ruptura das membranas corioamnióticas, complicações que franqueiam o acesso do HIV-1 ao feto. Para evitá-los, orienta-se quanto aos danos do cigarro, uso de drogas ilícitas e uso de preservativos^11,39. Adicionalmente, devem ser incluídas todas as situações clínicas ligadas à ruptura das membranas, que podem ser vistas tanto como complicações obstétricas (ruptura prematura), quanto como intervenção normal na condução do trabalho de parto. Entre essas situações, as mais freqüentes são as infecções genitais e sistêmicas e o trabalho de parto pré-termo⁵⁸. Sabe-se que após o período de quatro horas após a corioamniorrexe o risco de TV deste vírus está significativamente aumentado, elevando-se mais ainda com o tempo prolongado de bolsa rota^57,59. Este fato reforça as orientações para evitá-la, controlando seus fatores predisponentes durante o pré-natal.

Controle dos fatores fetais

Dentre os fatores fetais que podem aumentar a TV do HIV-1, somente a prematuridade pode ser alvo de intervenções, visto ser impossível controlar a expressão dos receptores secundários do HIV-1, a suscetibilidade genética e a função reduzida dos linfócitos T-citotóxicos. Para redução da prematuridade evoca-se assistência pré-natal adequada, o que permitirá melhor controle dos fatores predisponentes. Aqui, aponta-se o controle das infecções genitais e sistêmicas como uma das mais importantes intervenções na redução da prematuridade, seja evitando a produção de quimiocitocinas e de prostaglandina (mediadores do aumento da atividade uterina) ou evitando a ruptura prematura das membranas corioamnióticas⁵⁸. Mesmo sendo uma obviedade, deve-se lembrar do controle das outras doenças que causam prematuridade, a exemplo das síndromes hipertensivas, doenças do colágeno e diabetes, entre outras.

Controle dos fatores virais

Provavelmente, o controle dos fatores virais visando a redução da TV do HIV seja o ponto mais frustrante, visto que a maioria das variáveis não são passíveis de correção, a exemplo das mutações espontâneas e do fenótipo viral¹. No entanto, duas estratégias podem, indiretamente, amenizar o risco de que cepas virais mutantes acometam a gestante. A primeira é orientá-la como evitar a aquisição dessas cepas virais, evitando sexo desprotegido e uso comunitário de drogas ilícitas endovenosas. A outra estratégia é o cuidado com o uso indiscriminado de anti-retrovirais, estimulando a adesão ao seu uso e estar vigilante aos sinais de resistência viral. Neste sentido, a decisão de fazer a profilaxia com três medicamentos anti-retrovirais parece ter sido acertada, em que pese ao controle dos efeitos colaterais e às dificuldades futuras para a mãe na escolha de anti-retrovirais para tratamento de sua saúde.

Controle dos fatores pós-natais

Atualmente, indicar, liberar ou contra-indicar o aleitamento natural em puérperas portadoras do HIV-1 varia mais na dependência de fatores econômicos (poder aquisitivo) e condições psicológicas/culturais da mãe do que não acreditar na efetividade dessa forma de transmissão do HIV-1. Confirmando dados da literatura, os nossos definiram que o aleitamento materno natural deve ser sistematicamente contra-indicado^41,60. No entanto, se não existirem condições seguras para a instituição do aleitamento artificial, devemos buscá-las juntando todas as forças institucionais e da comunidade para viabilizá-lo.

Nos casos da infecção materna crônica pelo HIV-1, o aleitamento natural prolongado é responsável por 14% dos casos de TV desse vírus, percentual que chega a 29% quando a fase aguda da infecção materna ocorre durante o período de amamentação⁵. Estes dados indicam, imperativamente, que o cuidado com a TV não se encerra com o parto, mas continua no período puerperal com as orientações sobre o risco da infecção aguda pelo HIV-1, principalmente para puérperas lactantes expostas a este risco, independente da categoria de exposição.

Em comunidades em que o aleitamento materno é sinônimo de sobrevida, preocupações adicionais surgem nos casos de lesões mamilares sangrantes, mastite clínica e subclínica (aumento da concentração do sódio no leite), situações que aumentam a carga viral no leite^61,62, tanto intracelular como fora da célula⁶³.

Com o uso do AZT para os RN por um período de 6 semanas, na dose de 2 mg/kg/dia via oral, complementa-se o conjunto de intervenções conhecidas para a redução da TV do HIV-1. Entretanto, a utilização desse fármaco nos RN expostos, cujas mães não tiveram a oportunidade de usar anti-retrovirais, também está indicada, utilizando o mesmo esquema posológico⁶.

Uma das intervenções mais efetivas para evitar o escape para a amamentação natural é começar a orientação para o aleitamento artificial durante o pré-natal. A decisão e a comunicação à puérpera da necessidade de suprimir a lactação logo após o parto têm se mostrado inadequadas. No entanto, para mulheres identificadas tardiamente ou mesmo durante o trabalho de parto (freqüentemente com o teste rápido), a conduta ideal não é possível. A inibição da lactação é obtida com bons resultados utilizando cabergolina 1,0 g via oral, em dose única (dois comprimidos de 0,5 mg). Uma das mais sérias limitações para utilização da bromoergocriptina (2,5 mg, via oral, 1/2 vezes ao dia) é o tempo necessário para se obterem bons resultados e a irritação gástrica. Injeções intramusculares de estrogênio em altas doses não são boa opção devido ao risco adicional de tromboembolismo. As estratégias que envolvem enfaixamento torácico para inibir a lactação apresentam resultados inconsistentes e, devido a isto, constituem importante causa de falha do desmame¹¹.

Na realidade a estratégia mais adequada para reduzir a TV do HIV-1 entre mulheres já contaminadas é investir na informação e na anticoncepção, priorizando eficácia e promovendo adesão às medidas propostas. Considera-se justo, moral e ético orientar estas mulheres no sentido de adiarem projetos de futuras gestações, na esperança de formas mais seguras de profilaxia da TV, assim como é incorreta a sua proibição sistemática.

7. US Department of Health and Human Services. Public Health Service Task Force [homepage on the Internet]. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States. 2005 [cited 2005 Nov 18]. Available from: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines/default_db2.asp?id=66.

Recebido em: 23/12/2005

Aceito com modificações em: 29/12/2005

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Abr 2006
• Data do Fascículo
  Dez 2005

Histórico

• Aceito
  29 Dez 2005
• Recebido
  23 Dez 2005