ARTIGOS ORIGINAIS
Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas recomendações para profissionais de saúde* * Reprodução parcial do documento publicado por: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas: recomendações para profissionais de saúde. Brasília (DF);Ministério da Saúde; 2006. ISBN 85-7318-109-5. Publicado simultanemente pela Rev Bras Cancerol. 2006;51(3):213-26. Disponível em: http://www.inca.gov.br/rbc/n_52/v03/pdf/normas_recomendacoes.pdf; Rev Bras Ginecol Obstet. 2006; 28(8): 486-504; Revista de APS - Atenção Primária à Saúde e Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial.
Brazilian nomenclature for cervical reports and advocated management recommendations for health professionals
APRESENTAÇÃO
Os elevados índices de incidência e mortalidade por câncer do colo do útero no Brasil justificam a implementação das ações nacionais voltadas para a prevenção e o controle do câncer (promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos), com base nas diretrizes da Política Nacional de Atenção Oncológica.
O número de casos novos de câncer do colo do útero esperado para o Brasil, em 2006, é de 19.260, com risco estimado de 20 casos a cada 100 mil mulheres. Sem considerar os tumores de pele não-melanomas, o câncer do colo do útero é o mais incidente na região Norte (22/100.000). Nas regiões Sul (28/100.000), Centro-Oeste (21/100.000) e Nordeste (17/100.000) representa o segundo tumor mais incidente. Na região Sudeste é o terceiro mais freqüente (20/100.000) (Ministério da Saúde, 2006)1.
Considerando a necessidade de incorporar novas tecnologias e conhecimentos clínicos, morfológicos e moleculares, com a atualização da Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas, o Instituto Nacional de Câncer, em parceria com os diversos segmentos da sociedade científica, vem promovendo desde 2001, encontros, oficinas, seminários, grupos de trabalho e grupo focal, ampliando o fórum de discussão e reunindo as contribuições da sociedade para o seu aperfeiçoamento. Objetivando abrangência das discussões e contribuições dos diversos segmentos da sociedade, o Ministério da Saúde, por meio da Área Técnica da Saúde da Mulher e do Instituto Nacional de Câncer, submeteu à consulta pública o referido documento.
O texto final retrata o resultado desses encontros de trabalho e da consulta pública, buscando estabelecer, com base em evidências científicas, condutas destinadas ao Sistema Único de Saúde (SUS). No entanto, sabe-se que a incorporação de novas tecnologias ocorre de forma gradual e, basicamente, depende da adoção da nova terminologia na rotina diária dos profissionais de saúde, fonte de alimentação do conhecimento.
Essas diretrizes visam a orientar as condutas preconizadas em mulheres com alterações no exame citopatológico cervical. É importante ressaltar que essas diretrizes são o resultado do consenso entre as sociedades científicas e especialistas na área e não têm caráter limitante, mas devem ser encaradas como recomendações que, à luz do conhecimento científico atual, aplicam-se à maioria dos casos clínicos típicos. Apesar disso, cabe sempre ao médico a decisão da conduta a adotar, com base na sua experiência profissional e nas melhores evidências científicas, tendo o compromisso com a boa prática clínica. Portanto, a recomendação de diretrizes para a prática clínica não deve diminuir a capacidade global de decisão e a responsabilidade do médico. Tendo em vista os contínuos avanços da ciência, tornam-se necessárias constantes revisões e atualizações dessas diretrizes.
Agradecemos a todos os profissionais de saúde que contribuíram para essa publicação, nas várias etapas, e pelas valiosas contribuições técnicas que levaram à elaboração desse documento. Nosso reconhecimento especial aos colegas que, com as diferentes experiências profissionais, permitiram um amplo enfoque no seu conteúdo e uma seqüência didática na sua apresentação e à Fundação Oncocentro de São Paulo pela cessão de parte do conteúdo do documento.
1-Introdução
O Inquérito Domiciliar, realizado pelo Ministério da Saúde em 2002-2003, mostrou que para as 15 capitais analisadas e o Distrito Federal, a cobertura estimada do exame Papanicolaou variou de 74% a 93%. Entretanto, o percentual de realização desse exame pelo SUS variou de 33% a 64% do total, o que, em parte, explica o diagnóstico tardio e a manutenção das taxas de mortalidade, bem como as altas taxas de incidência observadas no Brasil.2
Ainda como reflexo deste quadro adverso, dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio (PNAD) Saúde 2003, divulgados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 2005, mostraram que, nos últimos três anos, a cobertura do exame citológico do colo do útero foi de 68,7% em mulheres acima de 24 anos de idade, sendo que 20,8% das mulheres nesta faixa etária nunca tinham sido submetidas ao exame preventivo3. Como a pesquisa se baseia na informação concedida pela própria entrevistada, pode-se admitir que parte dessas mulheres, segundo certas condições socioeconômicas, possa confundir a realização de um exame ginecológico com a coleta de material cérvico-uterino para exame laboratorial.
Embora o aumento de acesso ao exame preventivo tenha aumentado no país, isto não foi suficiente para reduzir a tendência de mortalidade por câncer do colo do útero e, em muitas regiões, o diagnóstico ainda é feito em estádios mais avançados da doença. O diagnóstico tardio pode estar relacionado com: (1) a dificuldade de acesso da população feminina aos serviços e programas de saúde; (2) a baixa capacitação dos recursos humanos envolvidos na atenção oncológica (principalmente em municípios de pequeno e médio porte); (3) a capacidade do Sistema Público de Saúde para absorver a demanda que chega às unidades de saúde e (4) as dificuldades dos gestores municipais e estaduais em definir e estabelecer um fluxo assistencial, orientado por critérios de hierarquização dos diferentes níveis de atenção, que permita o manejo e o encaminhamento adequado de casos suspeitos para investigação em outros níveis do sistema.
Na estruturação e organização da Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas, foram preservados conceitos consensuais com descrição minuciosa. Em formato mais específico, os diversos capítulos, abaixo sumarizados, sugerem orientações às ações a serem desenvolvidas a partir do ano de 2006, nos distintos níveis de atenção à saúde no âmbito do SUS.
Para que as estratégias, normas e procedimentos que orientam as ações de controle do câncer do colo do útero, no país, estejam em consonância com o conhecimento científico atual, o Ministério da Saúde tem realizado parcerias com sociedades científicas e considerado a opinião de especialistas nacionais e internacionais. Finalizando o processo de trabalho, o Ministério da Saúde, por meio da Área Técnica da Saúde da Mulher e do Instituto Nacional de Câncer, submeteu à consulta pública o referido documento. Na Metodologia de Trabalho são apresentadas todas as etapas do trabalho realizadas ao longo dos anos.
Para o acompanhamento e a avaliação do impacto da implantação da Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas é necessário um Sistema de Informação que permita monitorar o processo de rastreamento, o diagnóstico, o tratamento e a qualidade dos exames realizados na rede SUS. Para tanto, houve o aprimoramento do Sistema Nacional de Informação do Câncer do Colo do Útero (SISCOLO), tanto na vertente tecnológica como em decorrência da implantação da Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais.
Atualmente o SISCOLO ainda não permite a identificação do número de mulheres examinadas, mas apenas a quantidade de exames realizados, dificultando o conhecimento preciso das taxas de captação e cobertura, essenciais ao acompanhamento das ações planejadas. Portanto, é indispensável o desenvolvimento de estratégias para estimular/induzir estados e municípios quanto ao registro do número do Cartão SUS. É importante também melhorar o sistema de forma a desencadear o "módulo seguimento" do SISCOLO, o qual permitirá o acompanhamento das mulheres com exames alterados desde a sua entrada no sistema, pela coleta do exame até o seu desfecho, tratamento/cura.
Por fim, deve-se considerar o estímulo ao desenvolvimento de pesquisas na linha de prevenção e controle do câncer do colo do útero, uma vez que estas contribuem para a melhoria da efetividade, eficiência e qualidade de políticas, sistemas e programas.
2-Metodologia de trabalho
A revisão da nomenclatura foi realizada a partir de amplo debate com profissionais de saúde, gerentes, gestores das secretarias estaduais e municipais, sociedades científicas e especialistas reconhecidos nacional e internacionalmente. O processo de discussão teve início em 1988 e ocorreu na forma de Oficinas, Grupo de Trabalho, aplicação das condutas preconizadas em Grupo Focal para avaliação qualitativa e consulta pública do documento final, pelo Ministério da Saúde, por meio da Área Técnica da Saúde da Mulher e do Instituto Nacional do Câncer (dez/2005 a jan/2006).
O consenso sobre a nova nomenclatura foi baseado no Sistema de Bethesda desenvolvido no Instituto Nacional de Câncer dos Estados Unidos, atualizado em 2001, e além da participação das áreas técnicas do Ministério da Saúde (Instituto Nacional de Câncer, Área Técnica de Saúde da Mulher, Coordenação de DST/AIDS) e de representantes das secretarias estaduais e municipais de saúde, contou com a participação da Sociedade Brasileira de Citologia (SBC), Sociedade Brasileira de Patologia (SBP), Sociedade Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia (SBTGIC), Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), Instituto Brasileiro de Controle do Câncer (IBCC), Instituto Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz), Hospital do Câncer A.C. Camargo, Fundação Oncocentro de São Paulo (FOSP), Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM/UNICAMP). Esta revisão atualiza o documento anterior de normatização (Ministério da Saúde, 2003) e incorpora as recentes evidências científicas com o objetivo de qualificar as ações voltadas à atenção integral à mulher.
3-Nomenclatura brasileira para laudos citopatológicos cervicais
A classificação citológica mais atual do esfregaço cervical é o Sistema de Bethesda, Maryland, Estados Unidos. Essa classificação incorporou vários conceitos e conhecimentos adquiridos que, resumidamente, são: o diagnóstico citológico deve ser diferenciado para as células escamosas e glandulares; inclusão do diagnóstico citomorfológico sugestivo da infecção por HPV, devido às fortes evidências do envolvimento desse vírus na carcinogênese dessas lesões, dividindo-as em lesões intra-epiteliais de baixo e alto graus, ressaltando o conceito de possibilidade de evolução para neoplasia invasora; e a introdução da análise da qualidade do esfregaço. Essa classificação foi revista em 1991 e 2001, porém sem mudanças estruturais.
3.1-Tipos da amostra
Citologia: Convencional
Nota explicativa: Com a recente introdução da citologia em meio líquido, em suas diferentes apresentações, é indispensável que seja informada a forma de preparo, uma vez que a adequabilidade do material é avaliada de forma diversa para cada meio. É, ainda, de fundamental importância que o laboratório informe, em caso de citologia em meio líquido, qual sistema foi usado.
3.2-Avaliação pré-analítica
Nota explicativa: Este conceito foi introduzido como uma inovação, visando estabelecer a diferença entre rejeição por causas alheias e anteriores à chegada ao laboratório e aquelas relacionadas à colheita, coloração ou análise microscópica. A causa da rejeição deverá ser identificada, de preferência, no momento da entrada da lâmina no laboratório e seu registro deverá ser feito. Contudo, é o profissional responsável pelo exame quem irá assinar o laudo contendo o motivo da rejeição.
3.3-Adequabilidade da amostra
Epitélios representados na amostra:
Nota explicativa: A questão da Adequabilidade da Amostra vem, ao longo do tempo, suscitando inúmeros questionamentos e modificações, dado o seu caráter de matéria conflitante e de difícil conceituação, plenamente aceitável. A disposição, em um sistema binário (satisfatória x insatisfatória), melhor caracteriza a definição da visão microscópica da colheita. No atual Sistema de Bethesda (2001), a Adequabilidade da Amostra também está colocada nesses dois parâmetros. Contudo, nesse sistema, a caracterização da junção escamo-colunar faz parte dessa definição, o que não ocorre aqui. Deve-se considerar como satisfatória a amostra que apresente células em quantidade representativa, bem distribuídas, fixadas e coradas, de tal modo que sua visualização permita uma conclusão diagnóstica. Observe-se que os aspectos de representatividade não constam desse item, mas deverão constar de caixa própria, para que seja dada a informação (obrigatória) dos epitélios que estão representados na amostra. A definição de Adequabilidade pela representatividade passa a ser da exclusiva competência do responsável pela paciente, que deverá levar em consideração as condições próprias de cada uma (idade, estado menstrual, limitações anatômicas, objetivo do exame etc). Insatisfatória é a amostra cuja leitura esteja prejudicada pelas razões expostas acima, todas de natureza técnica e não de amostragem celular.
3.4-Diagnóstico descritivo
Nota explicativa: O acréscimo da expressão "no material examinado" visa a estabelecer, de forma clara e inequívoca, o aspecto do momento do exame. Aqui, também, ocorre diferença importante com o Sistema Bethesda 2001, no qual foi excluída a categoria das alterações celulares benignas. Tal manutenção deve-se ao entendimento de que os fatores que motivaram a exclusão não se aplicam à realidade brasileira.
3.4.1-Alterações celulares benignas
Nota explicativa: Em relação à nomenclatura anterior, a única mudança ocorre pela introdução da palavra "imatura" em metaplasia escamosa, buscando caracterizar que é esta a apresentação que deve ser considerada como alteração. Assim sendo, a metaplasia matura, com sua diferenciação já definida, não deve ser considerada como inflamação e, eventualmente, nem necessita ser citada no laudo, exceto na indicação dos epitélios representados, para caracterizar o local de colheita.
3.4.2-Atipias celulares
Células atípicas de significado indeterminado:
Glandulares:
De origem indefinida:
Nota explicativa: Esta é mais uma inovação da nomenclatura brasileira, criando-se uma categoria separada para todas as atipias de significado indeterminado e, mais ainda, a categoria "de origem indefinida" destinada àquelas situações em que não se pode estabelecer com clareza a origem da célula atípica. Deve-se observar que foi excluída a expressão "provavelmente reativa", a qual foi substituída pela "possivelmente não neoplásicas", e introduzida a expressão "não se pode afastar lesão intra-epitelial de alto grau". Com isso pretende-se dar ênfase ao achado de lesões de natureza neoplásica, diminuindo assim o diagnóstico dúbio. Objetiva-se identificar as células imaturas, pequenas e que, por sua própria indiferenciação, podem representar maior risco de corresponder a lesões de alto grau. Sempre que o caso exigir, notas explicativas devem ser acrescentadas, visando a orientar o responsável pela paciente nos procedimentos adotados. Deve-se observar a exclusão total dos acrônimos (ASCUS e AGUS), cujo uso é desaconselhado, devendo sempre constar por extenso os diagnósticos.
Em células escamosas:
Nota explicativa: Foi adotada a terminologia lesão intra-epitelial em substituição ao termo neoplasia, além de estabelecer dois níveis (baixo e alto graus), separando as lesões com potencial morfológico de progressão para neoplasia daquelas mais relacionadas com o efeito citopático viral, com potencial regressivo ou de persistência. Foi ainda incluída a possibilidade diagnóstica de suspeição de microinvasão. Recomenda-se enfaticamente que seja evitado o uso de outras nomenclaturas e classificações, além das aqui já contempladas, evitando-se a perpetuação de termos eventualmente já abolidos ou em desuso, os quais nada contribuem para o esclarecimento diagnóstico.
Em células glandulares:
Nota explicativa: A introdução da categoria Adenocarcinoma in situ reconhece a capacidade de identificação morfológica desta entidade e acompanha a nomenclatura internacional. O item "sem outras especificações" refere-se exclusivamente a adenocarcinomas de origem uterina. Quando for identificada neoplasia de origem glandular extra-uterina, deve ser colocada no quadro das outras neoplasias malignas, especificando o tipo, em nota complementar. As células endometriais somente necessitam ser mencionadas quando a sua presença possa ter significado patológico. Assim sendo, seu achado nos primeiros doze dias que sucedem ao período menstrual, apenas deverá ser referido se houver importância para a identificação de algum processo patológico.
3.5-Microbiologia
Lactobacillus sp;
Candida sp; Trichomonas vaginalis;
Actinomyces sp;
Nota explicativa: Foram mantidas as informações de Chlamydia, cocos e bacilos por considerar-se a oportunidade, por vezes única, em um país continental e com grandes dificuldades geográficas e econômicas, de estabelecer terapêutica antimicrobiana baseada exclusivamente no exame preventivo. A introdução da expressão "Bacilos supracitoplasmáticos" busca indicar a apresentação morfológica de agentes microbianos de difícil distinção pelo exame corado e fixado pela técnica citológica, mas que, de modo geral, respondem aos mesmos tratamentos.
4-Avaliação pré-analítica e adequabilidade da amostra
4.1-Laudo citopatológico
A nomenclatura brasileira utilizada para laudos citopatológicos tem sofrido constantes alterações. A adoção do Sistema de Bethesda, ainda que adaptado ao Brasil, facilita a comparação de resultados nacionais com os encontrados em publicações estrangeiras. É importante ressaltar que a introdução de novos conceitos estruturais e morfológicos contribui tanto para o desempenho do laboratório quanto para a relação entre a citologia e a clínica. Sabe-se, no entanto, que essas mudanças ocorrem de forma gradual e, basicamente, dependem da adoção da nova terminologia na rotina diária dos profissionais de saúde, fonte de alimentação de conhecimento para a mídia escrita ou falada e para a população em geral.
Atualmente não é razoável que alguns laboratórios ainda emitam laudos de citopatologia somente com a nomenclatura ultrapassada, uma vez que a proposta de novas categorias de resultados impede que se estabeleça correlação pertinente entre Bethesda 2001 e Papanicolaou. Em contrapartida, também é conveniente que médicos ginecologistas ou não, ao receberem os resultados de exames, compreendam o diagnóstico. Portanto, pretende-se explicar aqui o significado deles, com vistas a uniformizar o uso da nomenclatura no Brasil, estabelecida por consenso entre peritos no assunto. A seguir, será apresentada a possibilidade de associação de todos os resultados possíveis nos laudos dos exames e as respectivas condutas clínicas.
4.2-Nomenclatura brasileira e condutas preconizadas
4.1.2-Avaliação pré-analítica (que ocorre antes da análise microscópica da lâmina)
Este conceito foi introduzido como uma inovação, visando estabelecer a diferença entre a rejeição da lâmina por causas anteriores à sua entrada no laboratório de citopatologia e aquelas relacionadas à técnica de coleta, coloração ou análise microscópica. A causa da rejeição deverá ser identificada no momento da entrada da lâmina no laboratório e de seu registro. O profissional responsável pelo registro é quem irá apontar o motivo da rejeição.
Amostra rejeitada:
Conduta Clínica: A paciente deverá ser convocada para repetir o exame, devendo ser explicado à mesma que o motivo é técnico e não por alteração patológica.
4.2.2-Adequabilidade da amostra
Na atual nomenclatura utilizada para definir a Adequabilidade da Amostra, estabelece-se o sistema binário: satisfatório e insatisfatório. Portanto, o termo anteriormente utilizado "satisfatório mas limitado" foi abolido.
Insatisfatória para Avaliação
É considerada insatisfatória, a amostra cuja leitura esteja prejudicada pelas razões expostas abaixo, algumas de natureza técnica e outras de amostragem celular, podendo ser assim classificada:
Conduta Clínica: A paciente deverá ser convocada para repetir o exame de imediato, devendo ser explicado à mesma que o motivo é técnico e não por alteração patológica.
Satisfatória
Designa amostra que apresente células em quantidade representativa, bem distribuídas, fixadas e coradas, de tal modo que sua visualização permita uma conclusão diagnóstica.
Epitélios representados na amostra:
Embora a indicação dos epitélios representados na amostra seja informação obrigatória nos laudos citopatológicos, seu significado deixa de pertencer à esfera de responsabilidade dos profissionais que realizam a leitura do exame. Agora, eles respondem apenas pela indicação dos epitélios que estão representados. Todavia, deve-se alertar que a amostra adequada pode não ter a representação completa da junção escamo-colunar, o que deverá ser avaliado pelo ginecologista.
A presença de células metaplásicas ou células endocervicais, representativas da junção escamo-colunar (JEC), tem sido considerada como indicador da qualidade do exame, pelo fato de as mesmas se originarem do local onde se situa a quase totalidade dos cânceres do colo do útero.
A presença exclusiva de células escamosas deve ser avaliada pelo médico responsável. É muito oportuno que os profissionais de saúde atentem para a representatividade da JEC nos esfregaços cérvico-vaginais, sob pena de não propiciar à mulher todos os benefícios da prevenção do câncer do colo do útero.
4.2.3-Periodicidade de realização do exame citopatológico** ** Texto publicado na Revista Brasileira de Cancerologia n°48, vol.1, 2002 (Periodicidade de realização do exame preventivo do cancêr do colo do útero: normas e recomendações do INCA) 6
Em 1988, o Ministério da Saúde, por meio do Instituto Nacional de Câncer, realizou uma reunião de consenso, com a participação de diversos experts internacionais, representantes das sociedades científicas e das diversas instâncias ministeriais e definiu que, no Brasil, o exame colpocitopatológico deveria ser realizado em mulheres de 25 a 60 anos de idade, uma vez por ano e, após dois exames anuais consecutivos negativos, a cada três anos.
Com base nas evidências científicas disponíveis, a maioria dos países europeus e organismos norte-americanos vêm recomendando a realização do exame citopatológico do colo do útero, a cada 3 anos.
A periodicidade de realização do exame citopatológico do colo do útero, estabelecida pelo Ministério da Saúde do Brasil, em 1988, permanece atual e está em acordo com as recomendações dos principais programas internacionais.
5-Condutas preconizadas
5.1-Resultado normal, alterações benignas e queixas ginecológicas
5.1.1-Dentro dos limites da normalidade no material examinado
A inclusão da expressão "no material examinado" visa a estabelecer, de forma clara e inequívoca, aspectos do material submetido ao exame. Conduta Clínica: Seguir a rotina de rastreamento citológico.
5.1.2-Alterações celulares benignas (ativas ou reparativas)
Inflamação sem identificação de agente
Caracterizada pela presença de alterações celulares epiteliais, geralmente determinadas pela ação de agentes físicos, os quais podem ser radioativos, mecânicos ou térmicos e químicos como medicamentos abrasivos ou cáusticos, quimioterápicos e acidez vaginal sobre o epitélio glandular. Ocasionalmente, podem-se observar alterações, em decorrência do uso do dispositivo intra-uterino (DIU), em células endometriais. Casos especiais do tipo exsudato linfocitário ou reações alérgicas, representadas pela presença de eosinófilos, são observados.Conduta Clínica: Havendo queixa clínica de leucorréia, a paciente deverá ser encaminhada para exame ginecológico. Os achados comuns são ectopias, vaginites e cervicites. O tratamento deve seguir recomendação específica. Seguir a rotina de rastreamento citológico, independentemente do exame ginecológico.
Resultado indicando Metaplasia Escamosa Imatura
A palavra "imatura", em metaplasia escamosa, foi incluída na Nomenclatura Brasileira buscando caracterizar que esta apresentação é considerada como do tipo inflamatório, entretanto, o epitélio nessa fase está vulnerável à ação de agentes microbianos e em especial do HPV. Conduta Clínica: Seguir a rotina de rastreamento citológico.
Resultado indicando reparação
Decorre de lesões da mucosa com exposição do estroma e pode ser determinado por quaisquer dos agentes que determinam inflamação. É, geralmente, a fase final do processo inflamatório, momento em que o epitélio está vulnerável à ação de agentes microbianos e em especial do HPV. Conduta Clínica: Seguir a rotina de rastreamento citológico.
Resultado indicando atrofia com inflamação
Conduta Clínica: Após avaliação da sintomatologia e do exame ginecológico, podem ser utilizados cremes vaginais contendo estrogênios. Seguir a rotina de rastreamento citológico.
Resultado indicando radiação
Nos casos de câncer do colo do útero, o exame citopatológico deve ser realizado para controle de possível persistência de neoplasia residual ou de recidiva da neoplasia após tratamento radioterápico. Conduta Clínica: Nos casos em que a citopatologia diagnosticar lesão intra-epitelial (LIE), previsível após tratamento radioterápico, a conduta deverá ser a mesma indicada para lesão intra-epitelial em pacientes submetidas a esse tratamento, devendo ser seguida de acordo com o grau da LIE. Ressaltamos a importância do preenchimento completo e adequado dos dados de anamnese constantes do formulário de "Requisição de Exame Citopatológico - Colo do Útero".
Achados Microbiológicos:
Lactobacillus sp; Cocos; Outros Bacilos
São considerados achados normais. Fazem parte da flora vaginal e não caracterizam infecções que necessitem de tratamento. Conduta Clínica: A paciente com sintomatologia deve ser encaminhada para avaliação ginecológica. Seguir a rotina de rastreamento citológico.
As queixas ginecológicas não só devem ser valorizadas, mas solucionadas, considerando que os laudos do exame citológico, na maioria das vezes, mencionam agentes microbiológicos que, quando associados às queixas clínicas, merecem tratamento específico.
5.2-Alterações pré-malignas ou malignas no exame citopatológico
A discussão das condutas preconizadas, apresentadas a seguir, foi baseada, principalmente, no Consensus Guidelines for the Management of Women with Cervical Cytological Abnormalities (2001)7, embora inúmeras publicações tenham sido consultadas pelos grupos de trabalho.
5.2.1-Células escamosas atípicas de significado indeterminado
Atualmente, as atipias escamosas de significado indeterminado representam a atipia citológica mais comumente descrita nos resultados dos laudos citopatológicos do colo do útero. Este achado citológico é de difícil reprodutibilidade entre citopatologistas experientes e são consideradas aceitáveis taxas inferiores a 5% do total de exames realizados8.
A repetição do exame citopatológico possui sensibilidade entre 67% e 85% 9-13. Não existem dados suficientes para definir o número e o intervalo entre as repetições das citologias, sendo definido pelo grupo de trabalho o intervalo de 6 meses.
As atipias escamosas de significado indeterminado foram divididas em: alterações escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não-neoplásicas (ASC-US de Bethesda) e em alterações escamosas atípicas de significado indeterminado em que não se pode afastar lesão de alto grau (ASC-H - Bethesda)4.
5.2.1.1-Células escamosas atípicas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas
Cerca de 5% a 17% das mulheres com esta atipia apresentam diagnóstico de neoplasia intra-epitelial II e III8,9,14 e 0,1% a 0,2% de carcinoma invasor no exame histopatológico, demonstrando assim baixo risco de lesões mais avançadas15,16.
A colposcopia apresenta alta sensibilidade (96%) e baixa especificidade (48%), as quais causam alta taxa de sobrediagnóstico e de sobretratamento. Estudos têm mostrado desaparecimento dessas alterações (células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásicas) em 70% a 90% das pacientes mantidas sob observação e tratamento das infecções preexistentes.15 A colposcopia é, portanto, método desfavorável como a primeira escolha na condução das pacientes que apresentam alterações escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásico. A conduta preconizada é a repetição da citologia, em 6 meses, na Unidade da Atenção Básica.
Se dois exames citopatológicos subseqüentes semestrais, na Unidade da Atenção Básica, forem negativos, a paciente deverá retornar à rotina de rastreamento citológico. Porém, se o resultado de alguma citologia de repetição for sugestiva de lesão igual ou mais grave a células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásicas, a paciente deverá ser encaminhada à Unidade de Referência de Média Complexidade para colposcopia imediata. Apresentando lesão, deve-se proceder a biopsia, e recomendação específica a partir do laudo histopatológico. Caso a colposcopia não apresente lesão, deve-se repetir a citologia em 6 meses, na Unidade de Referência de Média Complexidade. Diante de duas citologias negativas consecutivas, a paciente deverá ser reencaminhada para a rotina de rastreamento citológico na Unidade da Atenção Básica. Se a citologia de repetição for sugestiva de células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásicas, a paciente deverá ser submetida a nova colposcopia. Essa rotina deve ser mantida, até que novo achado citológico diferente de atipias de células escamosas, de significado indeterminado possivelmente não-neoplásicas ou lesão colposcópica, venha a aparecer. No caso de citologia de repetição positiva sugestiva de lesão mais grave, deverá ser adotada conduta específica (Figura 1).
5.2.1.2-Células escamosas atípicas de significado indeterminado, quando não se pode excluir lesão intra-epitelial de alto grau
Embora o diagnóstico de células escamosas atípicas de significado indeterminado, quando não se pode excluir lesão intra-epitelial de alto grau seja menos comum que o de células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásicas, o risco de lesão de alto grau (NIC II e NIC III) subjacente é alto (24% a 94%)16,17. Portanto, a conduta para todas as pacientes com esse laudo, na Unidade da Atenção Básica, é a de encaminhá-las à Unidade de Referência de Média Complexidade para colposcopia imediata. Caso a colposcopia mostre lesão, uma biopsia deve ser realizada com recomendação específica a partir do laudo histopatológico.
Não se detectando lesão à colposcopia, deve-se proceder, sempre que houver possibilidade, à revisão de lâmina: revisão de lâmina, "possível e altera o laudo", a conduta a ser tomada será baseada no novo laudo; revisão de lâmina, "possível, mas não altera o laudo, ou impossível", nova citologia e colposcopia devem ser realizadas em seis meses.
Duas citologias consecutivas negativas permitem que a paciente seja reencaminhada à Unidade da Atenção Básica para a rotina de rastreamento citológico. Se a citologia em seis meses for sugestiva de lesão de baixo grau ou menos grave com colposcopia negativa, deverá seguir conduta específica. Caso o resultado citopatológico seja igual ou sugestivo de lesão mais grave com colposcopia negativa, o procedimento excisional deve ser realizado. A biopsia se impõe, sempre que haja lesão colposcópica, independente do laudo citológico de repetição (Figura 2).
5.2.2-Células glandulares atípicas de significado indeterminado, tanto para as possivelmente não neoplásicas quanto para aquelas em que não se pode afastar lesão intra-epitelial de alto grau
As pacientes com atipias glandulares apresentam em 9% a 54% dos casos NIC II e III, 0% a 8% adenocarcinoma in situ e 1% a 9% adenocarcinoma invasor no exame histopatológico16,18-24. Portanto, a conduta preconizada é encaminhar a paciente à Unidade de Referência de Média Complexidade para a colposcopia imediata.
Até nova discussão, as condutas preconizadas para atipias glandulares são iguais, independente das suas subdivisões, possivelmente não neoplásicas em que não se pode afastar lesão intra-epitelial de alto grau. As pacientes que apresentarem lesão visível à avaliação colposcópica devem ser submetidas à biopsia, e quando esta for positiva deverá seguir recomendação específica. No caso de resultado negativo e naquelas pacientes que não apresentem lesão visível na colposcopia, realizar-se-á coleta do canal cervical, imediata. O método recomendado para a coleta endocervical é o da escovinha (cytobrush), que apresenta maior sensibilidade e especificidade que a curetagem endocervical. Além do mais, a curetagem endocervical pode ocasionar alterações no epitélio do canal cervical que dificultarão a avaliação histopatológica da peça de conização, caso esta venha a ser realizada.
A conduta subseqüente depende da avaliação do material obtido do canal cervical: se for negativo ou apresentar apenas atipias em células escamosas, as pacientes seguirão conduta específica.
Quando a avaliação do material do canal endocervical resultar em atipias em células glandulares, a conização se impõe, recomendando-se a conização a frio, até que novos trabalhos constatem a eficácia de outros procedimentos.
Deve-se recomendar investigação endometrial e anexial, nas pacientes com mais de 40 anos mesmo sem irregularidade menstrual, assim como nas pacientes mais jovens com sangramento transvaginal anormal. As investigações endometrial e anexial devem ser feitas por amostragem endometrial e por exame de imagem (Figura 3).
5.2.3-Células atípicas de origem indefinida, possivelmente não neoplásicas e que não se pode afastar lesão de alto grau
A categoria origem indefinida é mais uma inovação da Nomenclatura Brasileira destinada àquelas situações em que não se pode estabelecer com clareza a origem da célula atípica. Essa categoria é rara, caracterizando-se como uma exceção e sua abordagem deve ser direcionada, inicialmente, ora para a conduta das células escamosas atípicas, ora para a conduta das células glandulares atípicas, de acordo com os resultados dos exames citopatológicos e colposcópicos subseqüentes.
Como a colposcopia pode ser um direcionador de condutas, tanto para as escamosas atípicas como para as glandulares atípicas, a paciente que apresentar esta alteração citopatológica na Unidade da Atenção Básica deve ser encaminhada à Unidade de Referência de Média Complexidade para colposcopia imediata.
Caso haja lesão colposcópica, a biopsia é imperiosa. Se positiva, adotar recomendação específica. Se negativa ou a colposcopia não mostrar lesão, deverá ser realizada nova citologia em 3 meses a contar da data da última coleta.
Se o resultado da nova citologia for negativo ou sugerir atipias em células escamosas, será adotada conduta específica. Se sugerir células glandulares atípicas, a paciente deverá ser submetida à conização. Entretanto, se o resultado citopatológico mantiver laudo de células atípicas de origem indefinida uma investigação em Centro Especializado de Alta Complexidade deve ser realizada.
Recomenda-se investigação endometrial e anexial nas pacientes com mais de 40 anos mesmo sem irregularidade menstrual, assim como nas pacientes mais jovens com sangramento transvaginal anormal, toda vez que apresentarem citologia com atipia de origem indefinida. As investigações endometrial e anexial devem ser feitas por amostragem endometrial ou por exame de imagem (Figura 4).
5.2.4-Lesão intra-epitelial de baixo grau
A interpretação citológica de lesão intra-epitelial de baixo grau é mais reprodutível do que a de células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não-neoplásica, e apresenta 15% a 30% de chance de biopsia compatível com NIC II e NIC III16,17. A conduta preconizada é a repetição do exame citopatológico em seis meses na Unidade da Atenção Básica, já que os estudos demonstram que na maioria das pacientes portadoras de lesão de baixo grau há regressão espontânea.
A colposcopia como apresenta alta sensibilidade (96% ), baixa especificidade (48% ), alta taxa de sobrediagnóstico e de sobretratamento15, torna-se desfavorável como primeira escolha na condução das pacientes.
Se a citologia de repetição for negativa em dois exames consecutivos na Unidade da Atenção Básica, a paciente deve retornar à rotina de rastreamento citológico. Se a citologia de repetição for positiva, com qualquer atipia celular, encaminhar à Unidade de Referência de Média Complexidade para colposcopia imediata.
Se a colposcopia mostrar lesão, realizar biopsia e recomendação específica a partir do laudo histopatológico. Se a colposcopia não mostrar lesão, a repetição da citologia em seis meses se impõe. Duas citologias consecutivas negativas permitem reencaminhar a paciente à Unidade da Atenção Básica para a rotina de rastreamento citológico.
Se algum resultado citopatológico for sugestivo de células escamosas atípicas e/ou glandulares, novamente a paciente deverá ser avaliada pela colposcopia. Se a colposcopia de repetição não mostrar lesão e a citologia de repetição mantiver laudo sugestivo de lesão de baixo grau ou de células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásico, a paciente deve continuar em controle citológico e colposcópico semestrais, até que o achado citopatológico diferente do anterior ou a lesão colposcópica venha a aparecer. Outros achados citopatológicos sem lesão colposcópica deverão ser conduzidos de acordo com as condutas padronizadas para cada caso (Figura 5).
5.2.5-Lesão intra-epitelial de alto grau
Cerca de 70% a 75% das pacientes com laudo citológico de lesão intra-epitelial de alto grau apresentam confirmação diagnóstica histopatológica e 1 a 2% terão diagnóstico histopatológico de carcinoma invasor25-27. Sendo assim, todas as pacientes que apresentarem citologia sugestiva de lesão de alto grau, na Unidade da Atenção Básica, deverão ser encaminhadas imediatamente para a Unidade de Referência de Média Complexidade, para colposcopia como conduta inicial.
Quando a colposcopia for satisfatória e mostrar lesão totalmente visualizada e compatível com a citopatologia sugestiva de lesão intra-epitelial de alto grau, a conduta recomendada é a excisão ampla da zona de transformação do colo do útero, por Cirurgia de Alta Freqüência (CAF), procedimento "Ver e Tratar" que permite realizar o diagnóstico e tratamento simultâneo. Esse método elimina a necessidade de biopsia prévia e de consultas adicionais - pré-tratamento, já que todo o procedimento é realizado em uma única consulta.
As condições para a realização do "Ver e Tratar" são uma colposcopia satisfatória com lesão totalmente visualizada, não ultrapassando os limites do colo do útero e concordante com a citopatologia sugestiva de lesão intra-epitelial de alto grau.
Caso a colposcopia seja satisfatória e não contemple o "Ver e Tratar" ou mostre lesão não concordante com a citopatologia, uma biopsia deve ser realizada. Se a biopsia for negativa ou apresentar diagnóstico de menor gravidade, deve-se repetir a citologia em três meses a contar do dia da realização da biopsia e, adotar conduta específica de acordo com esse novo laudo citopatológico. Quando o resultado da biopsia for positivo com diagnóstico igual ou de maior gravidade, deve-se seguir recomendação específica.
Se a colposcopia for insatisfatória ou satisfatória e não mostrar nenhuma lesão, recomenda-se, sempre que houver possibilidade, a revisão de lâmina. No caso da revisão ser possível e alterar o laudo, a conduta será baseada nesse novo laudo citopatológico. Porém, diante de revisão possível, mas não alterando o laudo ou impossível, uma nova citologia deve ser realizada após três meses a contar da data da coleta da citologia anterior. Se a citologia de repetição apresentar o mesmo resultado (lesão de alto grau), o procedimento excisional deve ser realizado. Se o resultado de repetição do exame citopatológico for diferente de lesão de alto grau, seguir conduta de acordo com o novo laudo.
Quando a colposcopia for insatisfatória e mostrar lesão, uma biopsia deve ser realizada. Se o resultado da biopsia for de lesão de alto grau ou de lesão de menor gravidade, a recomendação é a exerese por métodos excisionais, seja por cirurgia de alta freqüência ou conização a bisturi a frio. Se a biopsia demonstrar diagnóstico maior que lesão de alto grau, então a paciente deve ser referenciada para Centro Especializado de Alta Complexidade para procedimento específico (Figura 6).
5.2.6-Adenocarcinoma in situ/invasor
Cerca de 48 a 69% das mulheres com laudo citopatológico sugestivo de adenocarcinoma in situ apresentam confirmação da lesão à histopatologia e, dessas, 38% apresentam laudo de adenocarcinoma invasor28,29. Portanto, todas as pacientes com citologia sugestiva de adenocarcinoma in situ, encontrada na Unidade da Atenção Básica, deverão ser encaminhadas para a Unidade de Referência de Média Complexidade para colposcopia imediata, assim como as portadoras de laudo citopatológico sugestivo de adenocarcinoma invasor.
Se a colposcopia mostrar lesão, a biopsia deve ser realizada apenas para excluir invasão. Se o resultado histopatológico da biopsia não demonstrar lesão invasora, realizar conização. Caso seja confirmada a invasão, a paciente deve ser encaminhada para o Centro Especializado de Alta Complexidade. Se a colposcopia não mostrar lesão, indica-se a conização, preferencialmente com bisturi a frio.
Aproximadamente 58% das pacientes com diagnóstico histopatológico de adenocarcinoma in situ apresentam concomitantemente lesão de alto grau30, fato que não altera a conduta a ser tomada, ou seja, mantém-se a indicação da conização. Recomenda-se a investigação endometrial e anexial nas pacientes com mais de 40 anos mesmo sem irregularidade menstrual, assim como nas pacientes mais jovens com sangramento transvaginal anormal, toda vez que apresentarem citologia com atipia glandular de significado indeterminado. As investigações endometrial e anexial devem ser feitas por amostragem endometrial ou por exame de imagem (Figura 7).
5.2.7-Lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermóide invasor
Todas as pacientes que apresentem citopatologia sugestiva de lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermóide invasor, na Unidade da Atenção Básica, devem ser encaminhadas imediatamente à Unidade de Referência de Média Complexidade para colposcopia como conduta inicial. A definição histopatológica de invasão se impõe na Unidade de Referência de Média Complexidade.
Quando a colposcopia for satisfatória ou insatisfatória e não mostrar lesão, a conduta recomendada é a biopsia. Se o resultado da biopsia for de carcinoma invasor, a paciente deverá ser encaminhada para o Centro Especializado de Alta Complexidade. Se o resultado de biopsia não confirmar carcinoma invasor, realizar conização, desde que não haja indícios clínicos de invasão, situação na qual a paciente deverá ser encaminhada ao Centro Especializado de Alta Complexidade.
Quando a colposcopia for satisfatória ou insatisfatória e não mostrar lesão, indicar conização e recomendação específica (Figura 8).
5.2.8-Recomendações específicas de acordo com o laudo histopatológico
Considerando-se os laudos histopatólogicos obtidos através dos métodos incisionais e/ou excisionais, realizados na Unidade de Referência de Média Complexidade, as recomendações específicas a serem adotadas são apresentadas na Figura 9.
5.3-Situações especiais
5.3.1-Mulheres na pós-menopausa
A conduta a ser adotada na Unidade da Atenção Básica não se altera para as pacientes em pós-menopausa, exceto nas atipias celulares de significado indeterminado e neoplasia intra-epitelial de baixo grau, quando associada à atrofia genital constatada pelo exame clínico e/ou citológico, já que nesses casos há uma incidência maior de citologia falso-positiva. Nessa situação, a estrogenização, caso não haja contra-indicação, e a repetição citológica, se impõem, na Unidade da Atenção Básica.
A estrogenização pode ser feita mediante a administração oral de estrogênios conjugados por sete dias, com a realização do exame citopatológico em até uma semana após o término do esquema ou a administração tópica de estrogênio creme por sete dias, com realização do exame citopatológico entre o 3º e o 7º dia após o término do esquema. As pacientes que apresentarem anormalidade citológica, após estrogenização, deverão ser encaminhadas à Unidade de Referência de Média Complexidade para colposcopia imediata e conduta. Naquelas que apresentarem resultado negativo, nova citologia deverá ser realizada em 6 meses, na Unidade da Atenção Básica. Depois de duas citologias consecutivas negativas a paciente deverá retornar à rotina de rastreamento. As pacientes em pós-menopausa, uma vez na Unidade de Referência de Média Complexidade, serão submetidas às condutas anteriormente apresentadas nesse documento.
5.3.2-Mulheres imunodeprimidas
As mulheres imunodeprimidas, com resultado citológico alterado, têm risco aumentado de apresentarem lesão histopatológica mais grave, ou progressão da lesão, incluindo a evolução para o câncer do colo do útero. Recomenda-se, portanto, encaminhar à Unidade de Referência de Média Complexidade, para colposcopia imediata. Considera-se paciente imunodeprimida àquela portadora do HIV, usuária de corticóides, transplantada, entre outras.
Nas mulheres portadoras do HIV, as lesões precursoras apresentam envolvimento cervical mais extenso e com mais freqüência envolvem outros órgãos do trato genital inferior, tais como, a vagina, a vulva e a região perianal. A investigação da paciente com citologia sugestiva de lesões de baixo e alto graus e o respectivo tratamento devem ser acompanhados de introdução de terapia anti-retroviral eficaz. Isso reduz o risco de recorrências, de progressão de lesões existentes e de persistência pós-tratamento.
As pacientes imunodeprimidas, uma vez na Unidade de Referência de Média Complexidade, serão submetidas às condutas anteriormente apresentadas nesse documento. Quando de retorno à Unidade da Atenção Básica, deverão ser rastreadas anualmente por toda a vida, em decorrência de maior risco de recidiva.
5.3.3-Gestantes
Estudos mostram que o risco de progressão de uma lesão de alto grau para carcinoma invasor, durante o período gestacional, é extremamente baixo e a regressão espontânea após o parto é relativamente freqüente31-34.Gestantes com o laudo citopatológico alterado devem seguir a conduta recomendada para as pacientes não grávidas, na Unidade da Atenção Básica.
Na Unidade de Referência de Média Complexidade, o objetivo principal é afastar a possibilidade de lesão invasora; portanto, diante de colposcopia satisfatória ou insatisfatória mostrando lesão sugestiva de invasão, a biopsia se impõe. Caso contrário, isto é, na presença de lesão colposcópica sugestiva de lesão de alto grau ou de menor gravidade, a paciente permanecerá em controle colposcópico e citológico na Unidade de Referência de Média Complexidade, trimestralmente, até o parto. Confirmada a invasão pela biopsia, a paciente deverá ser encaminhada ao Centro Especializado de Alta Complexidade. Se a colposcopia for insatisfatória não mostrando lesão, uma nova colposcopia deve ser realizada em três meses, pela possibilidade de a colposcopia se tornar satisfatória na evolução da gravidez. Toda lesão colposcópica associada à citologia de invasão deve ser biopsiada. A conduta obstétrica, em princípio, para a resolução da gravidez, não deve ser modificada em decorrência dos resultados colposcópicos, citopatológicos e histopatológicos, exceto nos casos de franca invasão ou obstrução do canal do parto. Após o parto, as reavaliações colposcópica e citopatológica deverão ser realizadas, entre seis e oito semanas, na Unidade de Referência de Média Complexidade.
5.3.4-Adolescentes
De acordo com a Lei nº 8069, de 13/7/1990, que dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente, considera-se criança, a pessoa até doze anos de idade incompletos, e adolescente aquela entre doze e dezoito anos de idade.
Os achados de anormalidades citopatológicas em adolescentes sexualmente ativas têm aumentado progressivamente, alterando-se de 3% na década de 70 para 20% na década de 9035,36. Nessa faixa etária, freqüentemente, observam-se fatores de risco, como a sexarca precoce, multiplicidade de parceiros e fatores de risco biológicos, que geram uma maior vulnerabilidade35,36.
A conduta na Unidade da Atenção Básica não se altera na adolescente, devendo, portanto, seguir as recomendações anteriormente apresentadas nesse documento.
Na Unidade de Referência de Média Complexidade, a adolescente deverá seguir as mesmas condutas recomendadas para as pacientes em pré-menopausa, exceto se o laudo histopatológico for de NIC I, em que a conduta deverá ser conservadora, não cabendo, portanto, a indicação de métodos excisionais na persistência citopatológica e/ou colposcópica. No caso de piora da lesão colposcópica e/ou da citologia de repetição, está indicada nova biopsia. Resultado histopatológico maior que NIC I, seguir recomendações específicas de acordo com o laudo.
O método "Ver e Tratar" não foi recomendado para as pacientes adolescentes e, mesmo quando houver concordância cito-colposcópica, a biopsia se impõe.
Organização e redação final
Fátima Meirelles Pereira Gomes MS/INCA/CONPREV/Divisão de Atenção Oncológica; Giani Silvana Schwengber Cezimbra MS/ Área Técnica de Saúde da Mulher; José Antonio Marques Fundação Oncocentro de São Paulo (FOSP); Jurandyr Moreira de Andrade USP- Ribeirão Preto e Federação Brasileira da Associação de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); Lucilia Maria Gama Zardo - MS/INCA/DIPAT/SITEC; Luiz Carlos Zeferino Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM/UNICAMP); Marco Antonio Teixeira Porto - MS/INCA/Coordenação de Ações Estratégicas; Maria Fátima de Abreu - MS/INCA/CONPREV/Divisão de Atenção Oncológica; Neil Chaves de Souza SMS-RJ - PAM Manoel Guilherme da Silveira; Olímpio Ferreira Neto MS/INCA/Hospital do Câncer II.
Lista dos participantes nas diferentes etapas do trabalho: Afrânio Coelho, Alexandre José Peixoto Donato, Alvaro Piazetta Pinto, Ana Cristina Lima Pinheiro, Ana Maria Castro Morillo, Andreia Xavier Polastro, Antonio Luiz Almada Horta, Carlos Alberto Fernandes Ramos, Carlos Alberto Ribeiro, Carlos Alberto Temes de Quadros, Carlos Eduardo Polastri Claro, Celso di Loreto, Claudia Jacinto, Claudia Marcia Pereira Passos, Claudio Aldila Oliveira da Costa, Claudio Bernardo H.Pereira Oliveira, Cleide Regina da Silva Carvalho, Clovis dos Santos Andrade, Deise de Carvalho Dias, Delia Maria Rabelo, Delly Cristina Martins, Denise Barbosa, Denise José Pereira, Élbio Cândido de Paula, Elias Fernando Miziara, Elizabeth Cristina de Souza Mendes, Elsio Barony de Oliveira, Elza Baia de Brito, Elza Gay Pereyra, Estefania Mota Araripe Pereira, Ethel Cristina Souza Santos, Euridice Figueiredo, Fabio Russomano, Fatima Edilza Xavier de Andrade, Fatima Meirelles Pereira Gomes, Fatima Regina Gomes Pinto, Fernando Azeredo, Francisco de Assis Leite Filho, Francisco José Batista da Silva, Gerson Botacini das Dores, Giani Silvana Schwengber Cezimbra, Gleyce Juventelles de Oliveira Anunciação, Gulnar Azevedo e Silva Mendonça, Gutemberg Leão de Almeida Filho, Henrique de Oliveira Costa, Hercílio Fronza Júnior, Ilsa Prudente, Ilzia Doraci Lins Scapulatempo, Isa Maria Mello, Isabel Cristina Chuvalis Doval, Ivana Porto Ribeiro, João Batista da Silva, Joel Takashi Totsugui, Jorge Henrique Gomes de Mattos, Jose Anselmo Cordeiro Lopes, José Antonio Marques, José Eluf Neto, José Guilhermo Berenguer Flores, José Helvécio Kalil, José Mauro Secco, Josefina de Andrade Monteiro de Barro, Jucelei Escandela, Jupira Mesquita, Jurandyr Moreira de Andrade, Katia Regina Santos Lima, Laudycéia de S. Oliveira, Leda Pereira de Barcelos, Leonel Ricardo Curcio Junior, Letícia Katz, Liana Ariza, Luciane Maria Oliveira Brito, Lucilia Maria Gama Zardo, Luiz Cálice Cintra, Luiz Carlos de Lima Ferreira, Luiz Carlos Zeferino, Luiz Claudio Santos Thuler, Luiz Fernando Bleggi Torres, Luiz Martins Collaço, Manoel Afonso Guimarães Gonçalves, Marco Antônio Oliveira Apolinário, Marco Antonio Teixeira Porto, Marcos André Félix da Silva, Marcus Valério Frohe de Oliveira, Maria Beatriz Kneipp Dias, Maria da Conceição Aguiar Lyra, Maria Diva Lima, Maria do Carmo Esteves da Costa, Maria Fátima de Abreu, Maria Isabel do Nascimento, Maria José Camargo, Maria José de Souza Ferreira, Maria Lúcia Prest Martelli, Maria Midori Piragibe, Maria Odete Abrantes Correia Lopes, Maria Raymunda de Albuquerque Maranhão, Marieta Maldonado, Marilene Filgueiras Nascimento, Marina Andrade Amaral, Marina Lang Dias Rego, Maristela V. Peixoto, Maura Raquel Ferreira Sousa Vidal, Midori Piragibe, Mônica de Assis, Morgana Martins dos Santos, Nabiha Taha, Neil Chaves de Souza, Nelson Cardoso de Almeida, Nelson Valente Martins, Ney da Silva Pereira, Nilza Maria Sobral Rebelo Horta, Norma Império Meyrelles, Olimpio F. de Almeida Neto, Paula Fernandes de Brito, Paula Maldonado, Paulo Giraldo, Paulo Sergio Peres Fonseca, Renata Aranha, Risoleide Marques de Figueiredo, Roberto Junqueira de Alvarenga, Ronaldo Correa F. da Silva, Ronaldo L. Rangel Costa, Roseli Monteiro da Silva, Rui Luzzaito, Sergio M. Bicalho, Sérgio Tavolaro Pereira, Sheila Rochelin, Sônia Maria Lima S. Marcena, Sueli Aparecida Maeda, Tânia Maria Cruz Werton Veras, Terezinha Castelo Branco Carvalho, Therezinha Sanfim Cardoso, Valeria de Andrade, Valeria Hora de Mello, Vânia Reis Girianelli, Vera Lucia Motta da Fonseca, Virgílio Augusto G. Parreira, Virginia Borges Nassralla, Wanuzia Queila de Miranda, Wilhermo Torres, Wilna Krepke Leiros Dias.
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Nota do Editor:
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
05 Dez 2006 -
Data do Fascículo
Ago 2006
