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Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia

versão impressa ISSN 0100-7203versão On-line ISSN 1806-9339

Rev. Bras. Ginecol. Obstet. v.28 n.12 Rio de Janeiro dez. 2006

https://doi.org/10.1590/S0100-72032006001200003 

ARTIGOS ORIGINAIS

 

Valor da ressonância magnética no diagnóstico antenatal do acretismo placentário

 

Value of magnetic resonance imaging in prenatal diagnosis of placental accretism

 

 

Viviane Vieira FranciscoI; Suzan Menasce GoldmanII; Juliano FariaIII; Jacob SzejnfeldIV

IPós-graduanda do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil
IIProfessora do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil
IIIPós-graduando do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil
IVLivre-Docente do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVOS: estabelecer os principais sinais de acretismo placentário na ressonância magnética (RM) em gestantes com suspeita clínica e avaliar a utilidade do método.
MÉTODOS: estudo prospectivo, transversal em 15 pacientes com suspeita de acretismo placentário. O período compreendido foi de março de 2003 a fevereiro de 2006. A idade gestacional variou de 20 a 31 semanas. Todas as pacientes realizaram RM com estudo dirigido para placenta e haviam sido submetidas à ultra-sonografia (US) prévia ao exame. Todas as peças foram encaminhadas para estudo anátomo-patológico (AP). Os exames foram realizados nos equipamentos Magnetom Impact e Sonata Maestro Class Siemens®, adquiridas as seqüências HASTE, TURBO FISP, nos planos axial, sagital e coronal e gradiente echo (GE®) pré- e pós- contraste dinâmico no melhor plano de aquisição. A análise das imagens foi realizada por dois radiologistas em consenso.
RESULTADOS: a idade gestacional média das pacientes foi de 24,3 semanas. Foram estudadas sete placentas prévias centro-totais (47%), seis placentas corporais anteriores (40%) e duas placentas corporais posteriores (13%). A US foi positiva em 80% dos casos e a RM em 53% dos casos. No entanto, a US apresentou concordância fraca com o AP pelo teste de kappa (11%), com sensibilidade de 75%, especificidade de 14%, valor preditivo positivo (VPP) de 50% e valor preditivo negativo (VPN) de 33%. Já a RM teve concordância excelente com o AP (0,86), com sensibilidade de 100%, especificidade de 86% , VPP de 89% e VPN de 100%.
CONCLUSÃO: a RM é útil na identificação do acretismo placentário. Os principais sinais na RM do acretismo placentário são: o hipersinal transmural, a descontinuidade da parede miometrial nas seqüências rápidas e a identificação dos vasos invadindo o miométrio nas seqüências dinâmicas.

Palavras-chave: Placenta acreta/diagnóstico; Imagem por ressonância magnética


ABSTRACT

PURPOSE: to establish the main signs of placental accretism in magnetic resonance imaging (MRI) in patients with clinical suspicion and to estimate the benefit of this method.
METHODS: prospective transversal study with 15 patients suspected of placental accretism, referred between March 2003 and February 2006. Gestational age varied from 20 to 31 weeks. All patients underwent MRI to study the placenta and had previously done an ultrasonography. Material was sent to histological study. MRI was done on Magnetom Impact and Sonata Maestro Class Siemens®, with acquired sequences HASTE, TURBO SPIN in axial, sagittal, coronal planes and echo gradient (GE®), pre- and post-dynamic contrast in the best plan for acquisition. Images were analyzed by a team of two radiologists.
RESULTS: mean gestational age was 24.3 weeks. We studied seven placenta previa (47%), six anterior placentas (40%) and two posterior placentas (13%). Ultrasonography was positive in 80% of the palcentas and MRI in 53%. However, echography had a low concordance with anatomic pathological studies by Kappa test (11%), revealing 75% of sensitivity, 14% of specificity, 50% as positive predictive value (PPV) and 33% as negative predictive value (NPV). MRI had an excellent concordance with anatomic pathological studies (0.86), showing 100% of sensitivity, 86% of specificity, 89% as PPV and 100% as NPV.
CONCLUSIONS: MRI is useful for placental accretism diagnosis. The principal findings are transmural hyper-signal, the loss of continuity in myometrial wall in fast sequences and the identification of vessels invading myometrial layer in dynamic sequences.

Keywords: Placenta accreta/diagnosis; Magnetic resonance imaging


 

 

INTRODUÇÃO

O acretismo placentário consiste na aderência anormal da placenta na parede uterina. A base histopatológica consiste na ausência ou na desordem da decídua basal, que é a camada mais profunda do endométrio. A aderência placentária anormal incluindo a placenta acreta, increta ou percreta é uma causa freqüente de hemorragia pós-natal1. A invasão do vilo corial no miométrio eleva o risco de sangramento, aumentando as chances de transfusões sanguíneas ou até de histerectomia, o que repercurte diretamente na elevação da morbimortalidade1.

A prevalência do acretismo aumentou significativamente nos últimos 50 anos, encontrando-se nos trabalhos recentes de 1:540 até 1:93000 partos. A placenta prévia é a causa mais freqüente do acretismo placentário. O aumento na freqüência do acretismo correlaciona-se ao aumento do número de cesáreas, multiparidade, miomectomias e embolização de miomas1.

A extensão da invasão placentária, muitas vezes, não é conhecida até o trabalho de parto. Isso ocorre devido à falta de definição na literatura do melhor método de diagnóstico pré-natal do acretismo placentário, incluindo os sinais radiológicos e marcadores sanguíneos maternos definitivos, e da falta de preparo dos profissionais em pesquisar essa co-morbidade.

A adequada detecção do acretismo placentário e da extensão da invasão miometrial permitiria um adequado planejamento da via de parto, do risco operatório e das medidas de segurança nessas condições. Isso resultaria na redução da morbidade e em uma abordagem multidisciplinar de uma situação potencialmente dramática.

A ultra-sonografia (US), o power doppler e a ressonância magnética (RM) têm sido utilizados como modalidades no diagnóstico do acretismo placentário, porém a US ainda é a modalidade mais acessível1-3

Existem critérios ultra-sonográficos estabelecidos para o diagnóstico da placenta acreta, os quais têm sido utilizados com sucesso relativo. Entretanto, ainda não existem critérios para a RM2,4.

A RM, nos últimos dez anos, se destaca como método de diagnóstico antenatal de malformações complexas e de patologias maternas na gestação, devido a não exposição à radiação ionizante e à boa resolução diagnóstica5.

Já existem evidências na literatura de que a RM tem um papel importante no auxílio da detecção e complementa a avaliação da extensão do acretismo e do percretismo placentário; no entanto, estes estudos são limitados, pois as análises são retrospectivas e há grande variabilidade técnica4,5.

Neste trabalho, apresentamos os principais sinais na RM que auxiliam o diagnóstico do acretismo placentário, demonstramos que a fase com contraste auxilia a avaliação do acretismo, definimos os principais sinais sugestivos deste diagnóstico e comparamos da sensibilidade da RM e a da US.

 

Métodos

Foi realizado um estudo prospectivo transversal no Departamento de Diagnóstico por Imagem (DDI) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) de 15 pacientes gestantes encaminhadas pela Disciplina de Obstetrícia, com suspeita clínica de acretismo placentário. O período compreendido foi de março de 2003 até fevereiro de 2006. A idade gestacional variou de 20 a 31 semanas.

Todas as pacientes foram encaminhadas para realizar o exame de RM com protocolo dirigido para avaliação da placenta, após exame ultra-sonográfico prévio. A indicação dos exames foi baseada em manifestações clínicas e/ou ultra-sonográficas que sugeriam o diagnóstico de acretismo placentário. Os estudos foram indicados pela equipe de obstetrícia da Disciplina de Obstetrícia da UNIFESP. As pacientes foram instruídas e assinaram termo de consentimento. O trabalho foi autorizado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da UNIFESP.

Os critérios clínicos para suspeita de acretismo placentário foram: multiparidade, cesáreas (mais que duas), placenta prévia, placentas corporais anteriores, miomectomias e manipulações cirúrgicas prévias do útero. As gestantes incluídas neste estudo apresentavam idade gestacional acima de 16 semanas, suspeita clínica de acretismo placentário, US na época da solicitação, RM com protocolo dirigido e estudo anátomo-patológico (AP) da placenta.

Os critérios ultra-sonográficos indicativos de suspeita de acretismo placentário foram os preconizados na literatura, destacando-se: o adelgaçamento da zona hipoecóica retroplacentária, lacunas vasculares irregulares, irregularidade na espessura do miométrio basal e presença de vasos tortuosos invadindo o miométrio2,3,6,7. Os exames de US foram realizados na disciplina de Obstetrícia, Setor de Medicina Fetal da UNIFESP, por médicos especialistas em US obstétrico e residentes supervisionados pelos especialistas. O equipamento de ultra-som utilizado foi o Logic 400 GE®. Os exames de RM foram realizados nos aparelhos Magnetom Impact (1,0 T) e Sonata Maestro Class 1,5 T (Siemens MC). As imagens foram realizadas nas pacientes com bobina de corpo com 12 canais. As seqüências realizadas foram: TSE (coronal, sagital, axial), HASTE TSE nos três planos, TURBO FISP nos três planos, seqüências gradiente echo (GE) ponderadas em T1, pré- e pós- contraste no plano de melhor caracterização da placenta. Os parâmetros técnicos das seqüências estão demonstrados na Tabela 1. O contraste utilizado foi o gadolíneo (Gd-DTPA). A dose preconizada de gadolíneo foi de: 0,2 mL/kg. Os parâmetros técnicos estão demonstrados na Tabela 1.

 

 

A análise das imagens foi realizada por dois radiologistas experientes em RM de abdome em consenso (SMG e JS). Os parâmetros analisados nos exames de RM foram: a localização da placenta, a espessura da parede miometrial, a visualização da invasão transmural da placenta, a invasão de vasos no miométrio na fase mais precoce de aquisição e o envolvimento de órgãos adjacentes (Figuras 1, 2, 3 e 4). Os critérios indicativos da presença de acretismo utilizados pelos observadores foram: a espessura miometrial fina, o hipersinal da extensão transmural placentária nas seqüências TURBO FISP e HASTE e o contraste de vasos invadindo o miométrio nas seqüências dinâmicas.

 

 

 

 

 

 

 

 

As placentas foram encaminhadas para estudo anátomo-patológico no Departamento de Patologia da UNIFESP; o diagnóstico de positividade para o acretismo foi a presença de tecido miometrial aderido à placenta, a não distinção adequada entre miométrio e placenta, além da perda da membrana basal. Não foi possível estabelecer o acretismo parcial ou total, de acordo com a profundidade miometrial, pois o útero não foi retirado em todos os casos. Em alguns casos, foi realizada a histerectomia e o útero foi enviado junto com a placenta para a análise anátomo-patológica.

Foi realizada a comparação entre os achados ultra-sonográficos e os da ressonância magnética com o estudo anátomo-patológico. A análise estatística foi realizada com o teste da concordância de kappa e o teste de Fisher para a avaliação da concordância entre US e RM, RM e AP, US e AP.

O índice kappa foi utilizado para avaliar a concordância entre US e RM, e entre estes métodos e o resultado anátomo-patológico.

 

Resultados

A idade gestacional das pacientes variou de 20 a 31 semanas. A mediana foi de 24 semanas (mínimo de 20 e máximo de 31 semanas) e a média representou 24,3 semanas (desvio padrão: 3,4).

A localização placentária em nossa amostra foi: seis placentas corporais anteriores (40%), sete placentas prévias centro-totais (47%) e duas placentas corporais posteriores (13%).

Quinze pacientes com suspeita clínica de acretismo foram estudadas. Neste grupo, 12 (80%) apresentaram US positiva e nove (53%), RM positiva para o diagnóstico de acretismo placentário. Do grupo de US positivas, apenas seis tinham acretismo placentário; do grupo de RM positivas, oito tinham acretismo; assim, o diagnóstico de acretismo placentário foi confirmado com o estudo anátomo-patológico em oito casos (Tabelas 2, 3 e 4).

 

 

 

 

Entre os três casos negativos para o acretismo na US, em apenas um houve confirmação da negatividade (Tabela 3). Nos seis casos em que a RM descartou o acretismo, o estudo da peça cirúrgica também foi negativo (Tabela 4).

A avaliação pela ultra-sonografia indicou sensibilidade de 75%, especificidade de 14%, valor preditivo positivo (VPP) de 50% e valor preditivo negativo (VPN) de 33% para o diagnóstico de placenta acreta (Tabela 3). A RM neste grupo de pacientes indicou sensibilidade de 100%, especificidade de 86%, VPP de 89% e VPN de 100% (Tabela 4). A concordância do estudo US e da RM com o resultado anátomo-patológico foi de 11% e 86%, respectivamente.

Houve concordância pobre entre US e AP, mostrando kappa 0,11. A concordância da RM com o AP indicou índice de kappa de 0,86, ou seja, concordância quase perfeita. Dos 15 casos, apenas seis tiveram o diagnóstico de acretismo pelo estudo anátomo-patológico. Dos oito casos considerados positivos para o acretismo, três pacientes foram submetidas a histerectomia e cinco tiveram que receber transfusões de sangue e derivados. Nas pacientes em que o útero não foi retirado, o diagnóstico foi feito com o estudo da placenta. Quando o diagnóstico de acretismo foi estabelecido pela RM, a evolução do trabalho de parto foi modificada na nossa amostra.

Tivemos um caso de percretismo com invasão vesical. Nesta paciente, a gravidez foi interrompida com 26 semanas e quatro dias e a equipe médica consistiu de dois urologistas, ginecologistas oncológicos, obstetras, neonatologistas e anestesistas, pois havia a expectativa de cirurgia de grandes proporções. Isto se confirmou, já que a paciente foi submetida a cistectomia parcial, histerectomia total, com reconstrução imediata e cateterização dos ureteres. A paciente e o feto evoluíram satisfatoriamente. Não houve nenhum caso de complicação pelo contraste gadolínio. Na literatura, os efeitos colaterais deste contraste ainda não estão bem estabelecidos. As gestantes se recuperaram bem do ponto de vista hemodinâmico.

Em resumo, os sinais de acretismo encontrados foram o hipersinal e a descontinuidade da parede miometrial nas seqüências T2 de alta resolução (HASTE e TURBO FISP) (Figuras 3 e 4).

Nas seqüências contrastadas dinâmicas, obtidas em ecogradiente ponderadas em T1 após utilização de gadolíneo endovenoso, as fases arterial, venosa e tardia foram valorizadas com a identificação dos vasos invadindo o miométrio. O grau de extensão da invasão também foi avaliado nestas seqüências, demonstrados conforme as Figuras 1, 2, 3 e 4.

 

Discussão

A decídua endometrial normalmente serve como barreira à invasão trofoblástica. Uma vez que ocorre a invasão miometrial do vilo corial, essa placenta passa a se chamar placenta acreta. Placenta acreta corresponde a um espectro de anormalidades de implantação conhecidas como placenta acreta verdadeira, increta e percreta, graduadas de acordo com a profundidade de penetração do tecido placentário. A placenta acreta verdadeira é definida como aquela em que a aderência ao miométrio é secundária a uma ausência focal da decídua basal. Placenta increta significa que há uma invasão do vilo coriônico até o miométrio e a placenta percreta é aquela cujo vilo coriônico penetra até a serosa uterina. Estas anormalidades de implantação geralmente permanecem sem diagnóstico até o trabalho de parto e elevam o risco de morbimortalidade materna, principalmente quando ocorrem sangramentos incontroláveis durante o trabalho de parto8,9.

A decídua basal é derivada do endométrio e perdas focais da decídua ou doenças do endométrio podem repercutir em deficiência da decídua durante a gestação. Cirurgias uterinas prévias, incluindo cesáreas, curetagens, miomectomias e, mais recentemente, a embolização de miomas, têm sido relatadas como fatores de risco para essa condição10.

O diagnóstico é muito difícil, no entanto, sinais ultra-sonográficos desta entidade têm sido bem estabelecidos nos últimos 20 anos. Em 1983, foi reportado o primeiro caso de placenta acreta como uma descontinuidade da zona hipoecóica retroplacentária, secundária à aderência placentária10.

A descontinuidade com afilamento da zona hipoecóica retroplacentária é considerada hoje como o indicador real de acretismo placentário na US. Em 1992, foi afirmado que a presença de numerosas lacunas vasculares é um critério adicional para o diagnóstico do acretismo. Avanços recentes na US com dopler colorido e power Doppler permitiram o estudo dos vasos e a mensuração da velocidade e fluxo do sangue placentário. Os padrões de pulsatilidade venosa associados à presença de lacunas venosas e ao fluxo venoso complexo retroplacentário são considerados critérios doplerfluxométricos para placenta acreta2,11,12.

Achados na RM de acretismo placentário, como o hipersinal placentário invadindo o miométrio, foram primeiramente descritos em 199213.

A partir desse trabalho, outros começaram a ser desenvolvidos com o intuito de estabelecer o valor dos métodos de diagnóstico na avaliação do acretismo placentário. Em 1997, foi realizado um estudo com 18 casos comparando a US e a RM, incluindo seis casos de placenta acreta diagnosticados pela perda das características normais da zona hipoecóica retroplacentária, tais como o afilamento e a descontinuidade da serosa uterina. Placenta acreta foi aventada em cinco dos seis casos na seqüência turbo spin echo (TSE) ou "rapid acquisition with the relaxation enhancement" (RARE). Os autores concluíram que a RM não aumentava o diagnóstico de acretismo placentário, pois a escala de cinzas da US demonstrava os sinais satisfatoriamente, com boa sensibilidade e especificidade na maioria dos casos que tinham cicatriz de cesárea quando a placenta era localizada na parede anterior do útero3. Esses autores demonstraram também que a RM era a modalidade de escolha apenas nos casos de placentas corporais posteriores3. Em nosso estudo, não utilizamos a seqüência TSE devido ao alto tempo de aquisição e ao grande número de artefatos, bem como ao elevado desconforto para a paciente gestante. Por isso, utilizamos as seqüências rápidas ponderadas em T2, como a HASTE e a TURBO FISP, que apresentam alta resolução de imagem e um tempo de aquisição curto (30 segundos); essas seqüências correspondem à seqüência RARE do trabalho citado anteriormente. Provavelmente, a dificuldade dos autores na definição da acuidade da RM foi devida à utilização de um protocolo com baixa resolução, alto tempo de aquisição (três minutos), elevado número de artefatos (movimentação fetal, movimentos respiratórios e peristálticos maternos) e ausência de fases com contraste. As fases dinâmicas permitem uma boa distinção da placenta e do miométrio; sua ausência certamente prejudicou os resultados destes autores.

A placenta é definida como um hipersinal homogêneo na cavidade uterina, e não é possível diferenciar o vilo corial da decídua basal nas seqüências TSE ponderadas em T23. Na escala de cinzas da US, porém, é possível diagnosticar a descontinuidade do espaço retroplacentário e isso explica os resultados da autora citada anteriormente, os quais não correspondem aos achados da maioria dos trabalhos atuais da literatura.

Com intuito de avaliar a utilização do contraste no estudo da placenta, em 1997 foi desenvolvido um trabalho definindo o comportamento de realce da placenta na RM; assim, a placenta normal no terceiro trimestre exibe um realce lobular, que permite a diferenciação do vilo corial, ao contrário do segundo trimestre, quando a placenta apresenta um realce heterogêneo sem a definição de lóbulos14. Este autor realizou um estudo dinâmico depois de 45 segundos de injeção de contraste e não conseguiu diferenciar as regiões da placenta e do miométrio no segundo trimestre. Em nosso estudo, realizamos uma fase vascular precoce (arterial), com aproximadamente 15 segundos, e uma fase portal em que houve o realce lobular com 30 segundos. Isto permitiu a diferenciação das duas partes da placenta e a identificação da penetração de vasos coriais no miométrio. Essas fases permitiram uma associação praticamente sobreposta das peças cirúrgicas com as imagens da RM.

Com o mesmo intuito, em 2001, outro trabalho conseguiu distinguir as duas partes da placenta: os múltiplos focos lobulares contrastados e o realce ao redor dos lóbulos. O contraste dos lóbulos foi máximo aos 59 segundos. O realce precoce da face fetal da placenta permitiu a identificação do acretismo placentário, que depois foi confirmado no AP15.

Em nosso estudo, observamos que fases mais precoces e rápidas realizadas antes do realce do miométrio e dos lóbulos placentários, quando ainda existe pouco contraste na pelve, permitiram um diagnóstico mais fácil e fidedigno. Isso possibilitou estabelecer um protocolo bastante completo e com alta sensibilidade.

Neste trabalho, definimos dois critérios diagnósticos da placenta acreta na RM: o primeiro é o afilamento e a descontinuidade da decídua basal e da parede miometrial, bem caracterizadas nas seqüências rápidas ponderadas em T2 (TURBO FISP e HASTE); o segundo (na fase dinâmica) é o realce precoce de vasos tortuosos saindo da placenta fetal para a face materna e atingindo o miométrio. O primeiro sinal já havia sido demonstrado na maioria dos trabalhos1,2,15; já o segundo foi melhor delineado neste estudo com a utilização de fases mais precoces.

Em 2005, foi publicado um estudo multicêntrico com 300 casos com suspeita de acretismo, a maior série já estabelecida com exames de RM; porém, o contraste foi utilizado em apenas três casos e a realização de exames não seguiu um protocolo único, o que dificulta a definição precisa do papel da RM, com protocolos e técnicas de realização dos exames tão distintas. Este autor concluiu que a RM é fundamental para definição da topografia e da área de invasão placentária e que os achados da RM modificaram de maneira significativa a tática e a técnica cirúrgica, reduzindo a morbimortalidade e aumentando significantemente o número de cirurgias conservadoras16. Em nosso estudo, o achado mais relevante foi a mudança na tática cirúrgica e a melhor acurácia da RM em relação ao US.

Em conclusão, parece realmente existir uma boa correlação anátomo-patológica da RM na avaliação do acretismo placentário. Existem sinais específicos que devem ser conhecidos pelo radiologista na avaliação dessa anormalidade.

As seqüências rápidas ponderadas em T2 (TURBO FISP e HASTE) apresentam uma ótima resolução de imagem por serem rápidas e de alta resolução espacial e permitem caracterizar a parede miometrial. Em 2004, um estudo demonstrou a vantagem das imagens rápidas (TURBO FISP e HASTE), melhorando significantemente a avaliação anatômica da interface útero-placentária, e que essas duas seqüências se complementam17. No nosso trabalho também foram utilizadas as mesmas seqüências. Nesse trabalho, o contraste foi útil na avaliação dos vasos e realce, demonstrando um excelente contraste entre a placenta e o miométrio. Os autores concluíram que a RM dinâmica é uma técnica promissora para o diagnóstico pré-natal do acretismo placentário, especialmente em casos de placentas corporais posteriores. Em um artigo de revisão recentemente publicado, foi demonstrado que o uso de compostos com gadolíneo como contraste melhora a caracterização do acretismo placentário e pode melhorar a sensibilidade e a espeficidade do acretismo placentário18. Esses achados foram muito semelhantes aos nossos resultados.

O diagnóstico pré-natal da placenta acreta tem melhorado recentemente, com a combinação das técnicas de diagnóstico. Isso permitirá um real benefício para as populações de alto risco, com a redução da mortalidade, já que a prevalência do acretismo tem aumentado significantemente nos últimos 50 anos.

Agradecimentos

Às pacientes gestantes e seus recém-nascidos que contribuíram para este estudo e ao Departamento de Ginecologia e ao Departamento de Obstetrícia da UNIFESP.

 

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Correspondência:
Viviane Vieira Francisco
Rua Pedro Morganti, 76 – Vila Mariana
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Fone: (11) 5573-4326 – Fax: (11) 3288-6040
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Recebido em: 7/8/2006
Aceito com modificações: 4/12/2006

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