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Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia

versão impressa ISSN 0100-7203versão On-line ISSN 1806-9339

Rev. Bras. Ginecol. Obstet. v.30 n.6 Rio de Janeiro jun. 2008

https://doi.org/10.1590/S0100-72032008000600002 

ARTIGOS ORIGINAIS

 

Prevalência de colonização por estreptococos do grupo B em gestantes atendidas em maternidade pública da região Nordeste do Brasil

 

Prevalence of colonization by group B Streptococcus in pregnant women from a public maternity of Northwest region of Brazil

 

 

Adriana Lima dos Reis CostaI; Fernando Lamy FilhoII; Maria Bethânia da Costa CheinII; Luciane Maria Oliveira BritoIII; Zeni Carvalho LamyIV; Kátia Lima AndradeV

IMestre, Professora do Departamento de Medicina III da Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís (MA), Brasil
IIDoutores, Professores do Departamento de Medicina III e da Pós-Graduação em Saúde Materno Infantil da Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís (MA), Brasil
IIIDoutora, Professora do Departamento de Medicina III e Coordenadora da Pós-Graduação em Saúde Materno Infantil da Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís (MA), Brasil
IVDoutora, Professora da Pós-Graduação em Saúde Materno Infantil da Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís (MA), Brasil
VDoutora, Professora do Curso de Medicina do Centro Universitário do Maranhão - UNICEUMA - São Luís (MA), Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: avaliar a prevalência da colonização pelo estreptococo do grupo B (EGB) em gestantes em pródromos ou em trabalho de parto.
MÉTODOS: foram colhidas culturas vaginal e retal de 201 gestantes atendidas no setor de admissão de maternidade pública da região Nordeste do Brasil (São Luís, Maranhão). As amostras obtidas foram inoculadas em meio seletivo de Todd Hewith e, posteriormente, subcultivadas em placas de ágar sangue. O teste de CAMP (Christie, Atkins, Munch-Petersen) foi utilizado para identificação do EGB, confirmado sorologicamente pelo sistema de microteste kit Api 20 Strep da BioMérieux. As amostras positivas para EGB foram submetidas ao teste de sensibilidade para antibióticos. Foram estudadas as variáveis sociodemográficas, antecedentes gineco-obstétricos e desfechos perinatais. Na análise estatística foram utilizados os programas Epi-Info 3.3.2, da Organização Mundial de Saúde e o Statistical Package for Social Sciences, versão 14.0. A razão de prevalência foi utilizada como medida de risco, considerando como nível de significância p<0,05, aceitando-se poder de 80%.
RESULTADOS: a prevalência da colonização materna pelo EGB foi de 20,4%. Não foi encontrada associação entre as variáveis sociodemográficas ou antecedentes gineco-obstétricos, com a maior presença de colonização pelo EGB. Houve dois desfechos infecciosos entre os recém-natos de mães colonizadas, porém as hemoculturas foram negativas. Foram encontradas taxas de resistência elevadas para os seguintes antibióticos: clindamicina, 25,4%; eritromicina, 23,6% e ceftriaxona 12,7%.
CONCLUSÕES: a prevalência da colonização materna pelo EGB foi elevada, semelhante à descrita em outros estudos. As taxas elevadas de resistência aos antimicrobianos, especialmente ceftriaxona, indicam a necessidade de mais estudos para determinar a sorotipagem deste agente e os protocolos de orientação para uso racional de antimicrobianos.

Palavras-chave: Streptococcus agalactiae/isolamento & purificação, Gravidez Prevalência, Complicações infecciosas na gravidez/diagnóstico 


ABSTRACT

PURPOSE: to assess the prevalence of group B streptococcus colonization (GBS) in pregnant women in prodrome or in labor.
METHODS: vaginal and rectal cultures were collected from 201 pregnant women, in the admission sector of a public maternity center in the northeast region of Brazil (São Luís, Maranhão). The samples obtained were inoculated in a Todd-Hewith's selective culture medium and after that they were sub-cultivated in blood-agar plates. The CAMP (Christie, Atkins, Munch-Petersen) test was used to identify GBS, which was then serologically confirmed by the BioMérieux Api 20 Strep kit microtest. GBS positive samples were submitted to an antibiotic sensitivity test. Sociodemographic variables, gynecological-obstetrical antecedents, and perinatal outcomes were studied. The Epi-Info 3.3.2 programs from World Health Organization and Statistical Package for Social Sciences 14.0 version were used for the statistical analysis. The prevalence ratio was used as risk measure, considering p<0.05 as significance level, and accepting 80% power.
RESULTS: the prevalence of SGB colonization in the mothers was 20.4%. There was no association between the sociodemographic variables or gynecological-obstetrical antecedents and a larger presence of SGB colonization. There were two cases of infectious outbreak among neonatal babies from colonized mothers, but hemocultures resulted negative. High resistance rates were found for the following antibiotics: clindamycin, 25.4%; erythromycin, 23.4% and ceftriaxone, 12.7%.
CONCLUSIONS: the prevalence of SGB colonization was high among the mothers, similar to what had been described in other studies. The elevated rates of antimicrobial resistance, especially to ceftriaxone indicate the need for further studies to determine the serology of this agent and of orientation protocols for rational use of antimicrobials.

Keywords: Streptococcus agalactiae/isolation & purification, Pregnancy, Prevalence, Pregnancy complications, infectious/diagnosis.


 

 

Introdução

O estreptococo do grupo B (EGB) é um habitante normal do trato gastrintestinal, podendo colonizar a vagina de maneira crônica ou intermitente, em cerca de um terço das mulheres1. As gestantes colonizadas são geralmente assintomáticas, porém o EGB pode causar infecção, sendo responsável por 2 a 4% das infecções urinárias durante a gestação. Na gravidez e no puerpério, esta infecção pode comprometer o âmnio, endométrio, parede abdominal, bem como manifestar-se como sepse e, raramente, meningite. Casos fatais são, no entanto, extremamente raros2.

No início da década de 1970, nos Estados Unidos, este agente foi identificado como o principal responsável pela meningite e sepse em recém-nascidos (RN), tanto na sua forma precoce (antes dos sete dias de vida) como em sua forma tardia (de sete a 90 dias)3. Na década seguinte, demonstrou-se que os índices de infecção neonatal por este agente foram reduzidos significativamente quando foi instituída a antibioticoterapia durante o parto para as mulheres de risco4.

Em 1996, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC)5 recomendou que a quimioprofilaxia durante o trabalho de parto poderia ser oferecida através de duas estratégias: em gestantes colonizadas pelo EGB, diagnosticadas pela cultura de rotina entre 35 e 37 semanas de gestação ou em gestantes com fatores de risco, como idade gestacional menor que 37 semanas, ruptura prematura de membranas com duração maior que 18 horas e temperatura corpórea maior que 38 ºC. Além disso, a presença de bacteriúria pelo EGB na gravidez atual e RN anterior com infecção pelo EGB indicam antibioticoprofilaxia nas duas situações5.

A partir de 1996, a maioria dos hospitais e clínicas dos Estados Unidos adotou uma das duas estratégias recomendadas pelo CDC ou uma associação entre as duas6. Um estudo retrospectivo de coorte conduzido pelo CDC analisou 629.912 nascimentos nos anos de 1998 e 1999 e concluiu que a estratégia de rastreio é 50% mais efetiva na prevenção da infecção precoce pelo EGB do que a estratégia baseada no risco7. A introdução de um esquema estruturado de profilaxia demonstrou ser realmente eficaz para diminuição da infecção neonatal precoce pelo EGB8,9.

Em agosto de 2002, o CDC2 lançou a revisão das suas "Recomendações para prevenção da doença estreptocócica perinatal", na qual orienta que seja oferecido um rastreamento através da cultura de material colhido da região vaginal e retal para todas as gestantes com idade gestacional entre 35 e 37 semanas.

No Brasil, existem poucos trabalhos demonstrando as taxas de colonização materna e neonatal pelo EGB e, até hoje, não existem protocolos ou recomendações técnicas sobre o tema. Diante das possíveis conseqüências para mãe e concepto, e da existência de medidas profiláticas eficazes, tem crescido o interesse dos pesquisadores nacionais sobre o tema10.

O presente trabalho tem por objetivo determinar a prevalência da colonização pelo EGB em gestantes em pródromos ou em trabalho de parto, admitidas em maternidade de grande porte de São Luís, Maranhão, e verificar a associação com variáveis obstétricas e sociodemográficas, no intuito de trazer dados da região Nordeste do Brasil para esta discussão.

 

Métodos

Trata-se de um estudo prospectivo e transversal, realizado em dois momentos, entre novembro de 2005 e março de 2006. Foram incluídas as gestantes com diagnóstico clínico de trabalho de parto ou em fase latente, com idade gestacional igual ou acima de 36 semanas. A amostra procedeu de uma instituição pública que atende usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS), referência para baixo e alto risco, que realiza 400 partos mensais.

No primeiro momento, realizou-se a coleta das amostras para pesquisa de EGB em todas as gestantes atendidas em trabalho de parto, após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). As coletas das culturas foram realizadas somente nos plantões diurnos, de segunda-feira a quinta-feira, para permitir o correto manuseio do material, já que o setor de microbiologia do hospital não funciona aos domingos e a noite. Foram excluídas: gestantes que tivessem feito uso de antibióticos nos sete dias anteriores; as submetidas a exame tocoginecológico nas 24 horas precedentes; com impossibilidade de contato posterior (pacientes residentes no interior) e gestantes em fase avançada do trabalho de parto, sem condições de receberem informações sobre a pesquisa.

Neste momento, as gestantes foram avaliadas quanto aos fatores de risco gineco-obstétricos, a saber: amniorrexis prematura (rotura das membranas amnióticas por um período superior a 18 horas no momento da coleta); leucorréia (presença de secreção vaginal anormal no momento do exame ou descrição na carteira pré-natal); infecção do trato urinário (descrita na carteira do pré-natal ou presença de urocultura positiva com identificação de mais de 100.000 unidades formadoras de colônia/mm3) e febre (temperatura axilar maior ou igual a 38 °C durante o trabalho de parto).

O grupo selecionado foi submetido à pesquisa de EGB, com cultura de material coletado da região anorretal e terço distal da vagina, com dois swabs estéreis alginatados para cada gestante, inoculados, separadamente, em tubos de ensaio contendo meio líquido seletivo Todd-Hewitt enriquecido com colistina (10 ug/mL) e ácido nalidíxico (15 ug/mL)2, devidamente identificados para envio imediato ao laboratório. Após permanecerem 24 horas na estufa, o material foi cultivado em placas de ágar sangue, a 5% por 24 horas. Após este período de incubação, as placas foram avaliadas e aquelas sugestivas de EGB2 eram identificadas e testadas. Quando o EGB não era identificado, o material era reincubado por mais 24 horas, com leitura final após 48 horas.

Para a identificação do EGB, utilizou-se o teste de CAMP Munch-Petersen e confirmação através de provas bioquímicas complementares com o uso de kit comercial Api 20 Strep da BioMérieux11. O kit Api 20 Strep utiliza vários testes como indicadores taxonômicos, entre eles: Voges-Proskauer, ácido pirúvico, esculina, ácido piroglutâmico, alfa e beta galactosidase, além de provas de fermentação de açúcares (ribose, trealose, inulina, rafinose e amido). Foram considerados EGB aqueles agentes com características descritas nas instruções do teste.

Nos casos positivos para EGB, as amostras foram submetidas a teste de sensibilidade para antibióticos com discos de difusão. Os antibióticos utilizados foram: penicilina, vancomicina, eritromicina, clindamicina, cloranfenicol e ceftriaxona. A escolha dos antibióticos e os critérios de interpretação seguiram a norma M2-A812, adotada no Brasil pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Todas aquelas que tiveram parto na mesma maternidade (145 gestantes) tiveram seus prontuários revisados para coleta de dados sobre as características sociodemográficas e evolução clínica do parto e do RN. Foi considerado tabagismo, o consumo regular de cigarros durante a gravidez, independente de quantidade. Baixa escolaridade foi definida como até ensino fundamental incompleto.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (HUUFMA) através do parecer n° 154/2005.

Os dados de mães e RN foram analisados de forma descritiva e tabulados em médias e percentuais. Para análise estatística foram utilizados os testes do χ2 de Pearson e exato de Fisher para avaliar fatores de risco para a colonização pelo EGB e o teste de Mann-Whitney para comparar médias nas gestantes colonizadas e não-colonizadas, considerando como nível de significância p<0,05 e intervalo de confiança de 95% (IC 95%) com poder de 80%. Os pacotes estatísticos utilizados foram o Epi-Info 3.3.2 da Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 14.0.

 

Resultados

Foram avaliadas 201 gestantes com idade que variou de 15 a 45 anos, com a média de 23,1±4,7 anos. A idade gestacional variou de 255 a 291 dias, com a média de 276,5±7,66 dias (39 semanas e quatro dias); 79,6% tinham união estável; 71,2% eram não-brancas; 81,6% tinham com renda menor que dois salários-mínimos; 13,4% eram tabagistas. Do grupo selecionado, 41 mulheres encontravam-se colonizadas pelo EGB correspondendo a uma prevalência de 20,4%.

A média de idade das gestantes do grupo colonizado foi 24,2±6,1 anos e no não-colonizado, 22,8±4,3 anos. Encontrou-se uma prevalência de 27,6% de mulheres colonizadas nas brancas e de 17,5% no grupo das não-brancas, diferença que não se mostrou significante (p=0,124). Nenhuma variável se associou como fator de risco para a colonização pelo EGB (Tabela 1). Não foi encontrada associação entre as variáveis gineco-obstétricas estudadas com a presença de colonização pelo EGB (Tabela 2). Não se observaram casos de febre durante o trabalho de parto.

Das 201 gestantes selecionadas, 56 não tiveram parto na Maternidade Marly Sarney (incluindo 15 casos de mães com cultura positiva para EGB). Dentre os 145 partos realizados na instituição, 95 (65,5%) foram vaginais e 50 (34,4%) cesarianas. Os RN apresentaram peso médio de 3,299 g. Entre os cinco casos que fizeram uso de antibiótico nos primeiros sete dias, dois deles eram filhos de mães colonizadas pelo EGB, cujos diagnósticos foram, respectivamente, síndrome de aspiração meconial (SAM) e amnionite, com início da antibioticoterapia, imediatamente após o parto. As culturas dos RN não apresentaram crescimento de EGB.

Das 41 gestantes colonizadas, 18 (43,9%) apresentaram cultura positiva no sítio vaginal; nove (21,9%) apresentaram cultura positiva no sítio retal e 14 (34,1%) apresentaram cultura positiva nos dois sítios. Assim, das 402 culturas maternas processadas, 55 encontravam-se positivas para EGB e foram submetidas a teste de sensibilidade para antibióticos. Encontrou-se percentagem de resistência de 12,7% para ceftriaxona, de 23,6% para eritromicina e de 25,4% para clindamicina (Tabela 3). Houve resistência concomitante a três antibióticos (eritromicina, ceftriaxona e clindamicina) em cinco casos e a dois antibióticos (eritromicina e clindamicina) em sete casos. Já os casos de resistência isolada foram dois para clindamicina, dois para a ceftriaxona e um para eritromicina.

 

Discussão

A prevalência de colonização materna foi de 20,4%, em concordância com outras pesquisas que identificaram valores entre cinco e 35%, na dependência de fatores como o sítio e época da coleta, amostra e técnica bacteriológica de isolamento utilizada5,13.

Os primeiros a analisarem a colonização pelo EGB em gestantes no Brasil foram Benchetrit et al.14, em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, em uma amostra de 86 gestantes com taxa de colonização materna de 26% e 15% entre os RN. Em estudo semelhante em Florianópolis, Santa Catarina, encontrou-se positividade de 25% em 135 mulheres e 12% para os RN15. Na cidade de Londrina, Paraná, cem mulheres foram estudadas, sendo encontrada taxa de 15% de colonização16.

Estudos mais recentes, realizados nos estados do Paraná e Santa Catarina, utilizando coleta de material das regiões anal e vaginal, e meios específicos para isolamento e identificação da bactéria, conforme recomendações internacionais, encontraram prevalências de, respectivamente, 14,9 e 21,6%17,18.

A presença de taxas de prevalência de colonização materna entre 15 e 25% coloca o Brasil num patamar que se pode considerar preocupante, já que é possível que taxas elevadas de infecção neonatal precoce estejam ocorrendo sem serem identificadas. Os programas de rastreamento universal são custo-efetivos quando as taxas de colonização materna superam os 10%19.

Em relação aos sítios de coleta do material para cultura, sabe-se que a coleta realizada nas regiões vaginal e retal aumenta a sensibilidade do exame, mantendo-se a conduta clínica independentemente do local coletado que resulta em amostra (+)2. Foram encontrados nove casos positivos apenas no sítio anorretal, o que corresponde a 4,4% do total da amostras (22% das amostras positivas). Estes casos deixariam de ser diagnosticados se a coleta não tivesse sido realizada nos dois sítios. Foi descrito um aumento da detecção do EGB de 5 a 25% quando se utiliza esta associação20.

Não foram encontradas associações entre variáveis sociodemográficas ou obstétricas e a ocorrência de colonização pelo EGB. Observou-se maior prevalência de mulheres colonizadas entre as de cor branca, achado também já descrito anteriormente em estudo realizado em Campinas21. No entanto, este resultado deve ser observado com ressalvas, já que a identificação de cor de pele no Brasil é tarefa difícil, devido à intensa miscigenação.

Um estudo realizado nos Estados Unidos com 7.742 gestantes encontrou maior prevalência de colonização pelo EGB entre hispânicas da região do Caribe e negras. Demonstrou ainda, maior taxa de ocorrência em mulheres mais idosas, de baixa paridade, sem parceiro fixo e com baixa escolaridade22. Apesar destas associações, o estudo concluiu que não era possível selecionar um grupo de mulheres com elevada probabilidade de estarem colonizadas22.

Embora vários fatores de risco para a colonização materna pelo EGB como idade materna, paridade, estado conjugal, escolaridade, renda mensal e tabagismo possam influenciar a prevalência da colonização, os resultados têm se mostrado inconsistentes em vários estudos22,23.

Dos cinco casos de RN com desfechos infecciosos nesta série, dois ocorreram em crianças de mães colonizadas que fizeram uso de antimicrobianos logo após o nascimento, por um período de sete dias e cujas hemoculturas foram negativas. A coleta realizada após o início da antibioticoterapia e o tempo de demora para processamento da amostra, entre outros fatores, podem ter concorrido para a sua negatividade.

Determinar o verdadeiro impacto da colonização materna pelo EGB sobre os RN torna-se, muitas vezes, difícil, já que o material para cultura nem sempre é coletado ou a pesquisa é negativa pela influência de vários fatores22. Estudo prospectivo realizado com RN do Reino Unido submetidos à pesquisa para infecção nas primeiras 72 horas sugere que as taxas de infecção pelo EGB corrigidas (casos com cultura positiva, casos suspeitos e de alta probabilidade) atingiriam 3,6/1.000 nascidos vivos24. Os RN com suspeita clínica de infecção ou em situações de risco são submetidos a uma avaliação diagnóstica e a tratamento empírico com antimicrobianos, cuja duração depende dos resultados da avaliação ou de sua evolução clínica25. Estudo realizado em Portugal, onde se encontrou uma taxa de infecção precoce pelo EGB de 0,44/1.000 nascidos vivos, sugere que muitos casos prováveis com diagnóstico clínico e laboratorial de infecção e cultura materna positiva deixam de ser notificados, pois a hemocultura do RN é negativa25.

No Brasil, poucos trabalhos tratam da infecção neonatal precoce pelo EGB. No Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), encontraram uma prevalência de 1/1.000 nascidos vivos no período de janeiro de 1996 a junho de 199926. No Hospital das Clínicas de Campinas, a incidência encontrada no período de fevereiro de 2003 a janeiro de 2004 foi de 1,4/1.000 nascidos vivos, segundo dados da Comissão de Controle da Infecção Hospitalar (CCIH) do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (Caism)21. Estudo recente em Maternidade da cidade de Manaus, em que foi realizada hemocultura em 302 RN, o EGB foi o agente mais prevalente27.

As taxas de infecção neonatal precoce, descritas nas séries brasileiras, quer estejam subestimadas ou não, fazem refletir sobre a importância do estabelecimento de uma estratégia de profilaxia. Taxas de infecção neonatal maiores que 0,6/1.000 indicariam o estabelecimento de uma estratégia de profilaxia, através de fatores de risco e taxas de infecção neonatal superiores a 1,2/1.000 nascidos vivos, já apresentariam relação custo-benefício favorável para o estabelecimento de uma estratégia baseada na realização universal de cultura no pré-natal28. Os custos com as longas estadias e terapias para os recém-natos acometidos parecem ter maior impacto financeiro nestes casos do que o estabelecimento de um protocolo de profilaxia29.

Em relação à sensibilidade aos antimicrobianos, todas as cepas isoladas nesse trabalho foram sensíveis à penicilina. As recomendações internacionais baseadas nos manuais do CDC2 indicam a penicilina como droga de primeira escolha para a profilaxia intraparto e no tratamento da infecção neonatal pelo EGB, em associação com a gentamicina. Como alternativa, pode-se administrar a ampicilina. A descrição de resistência à penicilina continua muito baixa, sendo este o antibiótico de eleição2.

Uma discussão relevante é relacionada às pacientes alérgicas aos antibióticos betalactâmicos. Os protocolos internacionais recomendam o uso da eritromicina e clindamicina para estes casos. Porém, vários trabalhos indicam taxas de resistência aos macrolídeos e lincosaminas superiores a 10%2,30,31. Nesta série, encontramos níveis de resistência de 25,4% para a clindamicina e de 23,6% para a eritromicina. Em uma série de 446 casos positivos para EGB foram encontradas taxas de resistência por sorotipo para a eritromicina de 85% para o V, 23% para o III, 21% para o IV e 3% para o Ib32. As causas para estes elevados níveis de resistência vêm sendo estudadas. Foi proposto o surgimento de um clone específico do sorotipo V resistente a macrolídeos que, possivelmente, adquire resistência em certo ponto de sua evolução e, posteriormente, aumenta em número devido a uma vantagem seletiva33.

No Brasil, demonstrou-se, em uma série de 306 gestantes e material coletado da região retal e vaginal e meio de cultura seletivo, uma prevalência de colonização para EGB de 14,6%34. Os tipos sorológicos predominantes foram Ib (23,9%), II (19,6%) e Ia (17,4%) e não foi encontrada correlação entre os sorotipos e a resistência bacteriana. A resistência à clindamicina foi de 17,4% e não houve resistência à eritromicina, o que talvez se explique pela baixa ocorrência do sorotipo V (8,4%). Em nosso meio, é necessário que mais estudos identifiquem a sorotipagem das cepas, para que se avaliem melhor estas taxas elevadas de resistência.

Todas as cepas, em diversas séries, se mostraram sensíveis à vancomicina. No entanto, as recomendações do CDC2 são para restringir seu uso aos casos de mulheres alérgicas à penicilina, cujos testes de sensibilidade a eritromicina e clindamicina não tenham sido realizados, não estejam disponíveis ou se as cepas isoladas se mostram resistentes.

Encontramos uma resistência de 12,7% da ceftriaxona (cefalosporina de 3ª geração). O trabalho de revisão que avaliou 2.267 casos de infecção por EGB tratados com ceftriaxiona, entre os anos de 1997 e 2000, nos Estados Unidos, não encontrou nenhum caso de resistência35. Estudo realizado em Buenos Aires, Argentina, encontrou sensibilidade de 100% para o mesmo antibiótico36. A resistência observada no presente estudo pode estar associada ao uso abusivo de cefalosporinas.

O presente estudo utilizou amostra de conveniência, dentro de instituição de referência no estado. Isso pode ter gerado algum viés de seleção devido às características institucionais. A população atendida nessa maternidade, no entanto, não difere do padrão socioeconômico da população geral do município. Outra limitação se refere ao poder da amostra utilizada para identificar fatores de risco para colonização pelo EGB. Esta amostra era suficiente apenas para detectar razões de prevalência significantes de 2,5 ou mais, necessitando de maiores números para captar diferenças menores neste grupo.

 

Agradecimentos

Ao Laboratório INLAB e à Dra. Maria das Dores Mota Coelho pelo apoio na realização do estudo microbiológico; a equipe da Maternidade Marly Sarney pela disponibilidade para o desenvolvimento do presente estudo.

 

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Correspondência:
Adriana Lima dos Reis Costa
Rua dos Sabiás, 10, apto. 502, Edifício Demoiselle - Renascença II
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Fone: (98) 3235-0584
E-mail: adrianarcterra@terra.com.br

Recebido:15/5/08
Aceito com modificações: 16/6/08

 

 

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