Fatores determinantes da incidência de macrossomia em um estudo com mães e filhos atendidos em uma Unidade Básica de Saúde no município do Rio de Janeiro

Factors accountable for macrosomia incidence in a study with mothers and progeny attended at a Basic Unity of Health in Rio de Janeiro, Brazil

ARTIGOS ORIGINAIS

Fatores determinantes da incidência de macrossomia em um estudo com mães e filhos atendidos em uma Unidade Básica de Saúde no município do Rio de Janeiro

Factors accountable for macrosomia incidence in a study with mothers and progeny attended at a Basic Unity of Health in Rio de Janeiro, Brazil

Lívia Costa de Oliveira^I; Alice Helena de Resende Nóra Pacheco^II; Patricia Lima Rodrigues^III; Michael Maia Schlüssel^IV; Maria Helena Constantino Spyrides^V; Gilberto Kac^VI

^IPós-graduanda do Programa de Pós-graduação em Nutrição do Instituto de Nutrição Josué de Castro (INJC) da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^IIMestre pelo Programa de Pós-graduação em Nutrição do Instituto de Nutrição Josué de Castro (INJC) da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^IIIMestre pelo Programa de Pós-graduação em Nutrição do Instituto de Nutrição Josué de Castro (INJC) da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^IVPós-graduando do Programa de Pós-graduação em Nutrição do Instituto de Nutrição Josué de Castro (INJC) da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^VDoutora, Professor Adjunto do Departamento de Estatística da Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN - Natal, (RN), Brasil

^VIDoutor, Professor Adjunto do Departamento de Nutrição Social e Aplicada do Instituto de Nutrição Josué de Castro (INJC) da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRN - Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Pesquisador com Bolsa de Produtividade do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: investigar fatores determinantes da incidência de macrossomia em um estudo com mães e filhos atendidos em uma Unidade Básica de Saúde no município do Rio de Janeiro.

MÉTODOS: estudo de coorte prospectivo, com 195 pares de mães e filhos, em que a variável dependente foi a macrossomia (peso ao nascer >4.000 g, independente da idade gestacional ou de outras variáveis demográficas) e as independentes foram variáveis socioeconômicas, reprodutivas pregressas/do curso da gestação, bioquímicas, comportamentais e antropométricas. A análise estatística foi feita por meio de regressão logística múltipla. Foram estimados valores de risco relativo (RR) baseado na fórmula simples: RR = OR /(1 - I₀) + (I₀versus OR), em que I₀ é a incidência de macrossomia em não-expostos.

RESULTADOS: a incidência de macrossomia foi de 6,7%, sendo os maiores valores encontrados em filhos de mulheres com idade >30 anos (12,8%), brancas (10,4%), com dois filhos ou mais (16,7%), que tenham tido recém-nascidos do sexo masculino (9,6%), com estatura >1,6 m (12,5%), com estado nutricional pré-gestacional de sobrepeso ou obesidade (13,6%) e ganho de peso gestacional excessivo (12,7%). O modelo final revelou que ter dois filhos ou mais (RR=3,7; IC95%=1,1-9,9) e ter tido recém-nascido do sexo masculino (RR=7,5; IC95%=1,0-37,6) foram as variáveis que permaneceram associadas à ocorrência de macrossomia.

CONCLUSÕES: a incidência de macrossomia foi maior que a observada no Brasil como um todo, mas ainda é inferior à relatada em estudos de países desenvolvidos. Ter dois filhos ou mais e ter tido recém-nascido do sexo masculino foram fatores determinantes da ocorrência de macrossomia.

Palavras-chave: Macrossomia fetal/epidemiologia, Peso ao nascer, Paridade, Gravidez, Transição epidemiológica, Modelos logísticos, Centros de saúde

ABSTRACT

PURPOSE: to investigate factors accountable for macrosomia incidence in a study with mothers and progeny attended at a Basic Unity of Health in Rio de Janeiro, Brazil.

METHODS: a prospective study, with 195 pairs of mothers and progeny, in which the dependent variable was macrosomia (weight at delivery >4,000 g - independent of the gestational age or of other demographic variables), and socioeconomic, previous pregnancies/gestation course, biochemical, behavioral and anthropometric, the independent variables. Statistical analysis has been done by multiple logistic regression. Relative risk (RR) values have been estimated, based on the simple form: RR=OR/ (1 - I₀) + (I₀versus OR), in which I₀ is the macrosomia incidence in non-exposed people.

RESULTS: Macrosomia incidence was 6.7%, the highest value being found in the progeny of women >30 years old (12.8%), white (10.4%), with two or more children (16.7%), with male newborns (9.6%), with height >1,6 m (12.5%), with overweight or obesity as a nutritional pre-gestational state (13.6%), and with excessive gestational gain of weight (12.7%). The final model has shown that having two or more children (RR=3.7; CI95%=1.1-9.9), and having a male newborn (RR=7.5; CI95%=1.0-37.6) were the variables linked to the macrosomia occurrence.

CONCLUSIONS: macrosomia incidence was higher than the one observed in Brazil as a whole, but inferior to the one reported in studies from developed countries. Having two or more children and a newborn male were the factors accountable for the occurrence of macrosomia.

Keywords: Fetal macrosomia/epidemiology, Birth weight, Parity, Pregnancy, Health transition, Logistic models, Health centers

Introdução

O peso ao nascer, obtido na primeira hora após o nascimento, reflete as condições nutricionais do recém-nascido e da gestante, sendo considerado um indicador apropriado de saúde individual. Este indicador influencia o crescimento e o desenvolvimento da criança e a longo prazo pode repercutir nas condições de saúde do adulto. Deste modo, crescente importância vem sendo dada à macrossomia, devido aos riscos de mortalidade e morbidade materno-infantil¹ dela decorrentes e ao incremento da sua incidência no Brasil².

A definição clássica para macrossomia é o peso ao nascimento igual ou superior a 4.000 g (independente da idade gestacional ou de outras variáveis demográficas)^2-4, porém há estudos que a definem como o peso ao nascer superior a 4.000 g⁵ ou ainda o peso ao nascer igual ou superior a 4.500 g⁶. De forma alternativa, pode ser considerado o peso fetal relacionado à idade gestacional, classificando como macrossômicos os recém-nascidos de peso para idade gestacional superior ao percentil 90⁷. As diferentes definições existentes para macrossomia fetal dificultam comparações entre estudos, além de estimular divergências entre os protocolos de conduta.

Em relação aos diversos fatores determinantes da macrossomia, têm sido destacados a etnia, idade materna avançada, estado marital (casadas), multiparidade, recém-nascidos macrossômicos prévios, recém-nascidos do sexo masculino, hipertensão arterial gestacional, história de aborto, não fumar durante a gestação, sedentarismo, diabetes gestacional, altura materna elevada, índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional elevado, ganho ponderal excessivo durante a gestação e idade gestacional prolongada^3,8-10.

A macrossomia tem sido associada ao trabalho de parto prolongado, parto instrumentado, hemorragia pós-parto, infecção, lacerações de partes moles maternas, eventos tromboembólicos e acidentes anestésicos em gestantes^3,8,11-13. Recém-nascidos macrossômicos têm elevado risco para distócia de ombros, lesão de plexo braquial e fraturas, síndrome de aspiração do mecônio, asfixia perinatal, hipoglicemia e morte^8,11,14-16. Alguns autores relatam também o risco futuro de sobrepeso ou obesidade na idade adulta, sendo, portanto, a macrossomia um possível preditor da prevalência de doenças crônicas não-transmissíveis^17-19.

Sabendo-se então que a distribuição do peso ao nascer é associada a diversos fatores inter-relacionados, modificáveis e não-modificáveis, a que as mulheres estão expostas, e considerando o contexto da transição nutricional, é importante destacar que a incidência de macrossomia e seus determinantes merecem especial atenção. Com isso, o presente estudo tem por objetivo estimar a magnitude e identificar fatores determinantes da ocorrência de macrossomia em um estudo de mães e filhos acompanhados em uma Unidade Básica de Saúde do município do Rio de Janeiro.

Métodos

O presente estudo é derivado de uma coorte prospectiva e parte de um projeto maior denominado: "Desvios no ganho de peso gestacional e o efeito em desfechos da saúde reprodutiva". Neste estudo foram acompanhadas gestantes em uma unidade da rede básica de saúde do município do Rio de Janeiro (Posto de Saúde Municipal Madre Tereza de Calcutá-PSMTC, Ilha do Governador). A captação das gestantes participantes foi livre e ocorreu no período de junho de 2005 a abril de 2007, por 22 meses.

Todas as mulheres contatadas foram esclarecidas sobre o objetivo da pesquisa e sua metodologia, e as que ingressaram no estudo atenderam aos seguintes critérios de elegibilidade: estar entre a 8ª e 13ª semana de gestação (o peso aferido neste período tem sido utilizado como proxy do peso pré-gestacional, possibilitando uma estimação do estado nutricional pré-gestacional)²⁰; ter entre 18 e 40 anos de idade (mulheres nos extremos da vida reprodutiva apresentam maiores riscos de resultado obstétrico adverso)²¹; estar livre de doenças crônicas não-transmissíveis e infecto-parasitárias, sobretudo HIV (fatores de risco reconhecidamente relacionados ao resultado obstétrico desfavorável)²¹; gestação única (a gemelaridade associa-se ao aumento no risco de morbidade perinatal)²², e residir na área adstrita ao local de estudo (facilitador da adesão das participantes e da busca ativa às mesmas).

De acordo com o protocolo do projeto maior, foram realizadas entrevistas individuais em cinco ondas de seguimento: entre a 8ª e 13ª (tempo zero), 19ª e 21ª, 26ª e 28ª, 36ª e 40ª semana de gestação, e um a três meses após o parto. As gestantes que não compareceram a alguma das entrevistas, depois de repetidos contatos na tentativa de remarcá-las, tiveram dados extraídos dos prontuários médicos e/ou através de contatos telefônicos.

As análises aqui descritas referem-se aos dados das gestantes obtidos na primeira (dados socioeconômicos, reprodutivos pregressos, bioquímico, comportamental e antropométricos), quarta (dados antropométricos) e quinta entrevista (dados referentes ao curso da gestação/parto).

A macrossomia foi a variável dependente neste estudo. A definição utilizada foi peso ao nascimento igual ou superior a 4.000 g, independente da idade gestacional ou de outras variáveis demográficas^2,3. O peso ao nascer foi aferido pela equipe responsável pelo parto e obtido na quinta entrevista, sendo esta informação fornecida diretamente pela mãe e confirmada pelo cartão da criança ou por meio de consulta a prontuários/ligação telefônica (descrito acima). As seguintes variáveis independentes foram incluídas nas análises: (1) variáveis socioeconômicas: idade da mãe (19 a 29; 30 a 39 anos), estado marital (solteira; casada ou vive em união), cor de pele (branca; parda ou preta), escolaridade (<4; >4 anos de estudo), renda familiar per capita (<1 salário mínimo; >1 salário mínimo); (2) variáveis reprodutivas pregressas e do curso da gestação: idade da menarca (<13; >13 anos), paridade (<2; >2 filhos), aborto (sim; não), sexo do recém-nascido (masculino; feminino), idade gestacional ao nascimento (35 a 40; 41 a 42 semanas); (3) variável bioquímica: glicemia (55,2 a 79,9; 80 a 175 mg/dL); (4) variável comportamental: intensidade de atividade física (sedentária; leve), e (5) variáveis antropométricas: estatura (1,4 a 1,5; 1,6 a 1,8 m), estado nutricional pré-gestacional (baixo peso ou eutrofia; sobrepeso ou obesidade) e classificação do ganho de peso gestacional total (insuficiente ou adequado; excessivo).

Para categorizar cada variável independente empregada nesta análise, diversos pontos de corte foram previamente testados, optando-se por aqueles que apresentassem melhor distribuição e maior associação com a macrossomia, já descritos na literatura científica, e que mantivessem plausibilidade biológica com o desfecho estudado. Cabe ressaltar que variáveis contínuas como renda familiar per capita, idade da menarca, paridade e estatura foram categorizadas tomando como base seu valor médio na população em estudo, entretanto, a variável glicemia foi categorizada baseando-se na comparação entre os valores do tercil superior com os demais (primeiro e segundo tercis).

As mulheres foram pesadas em balança com escala digital Filizzola com capacidade mínima de 2,5 kg e máxima de 150 kg e variação de 0,1 kg. A estatura foi aferida em duplicata com estadiômetro portátil Harpeden, admitindo-se variação máxima de 0,5 cm entre as duas medidas realizadas e calculando-se a média entre essas. Todas as medidas antropométricas foram feitas por entrevistadores treinados e padronizados usando-se como referência o protocolo de Lohman²³.

O IMC [peso (kg)/estatura (m2)] pré-gestacional foi obtido na primeira onda de seguimento, período máximo para definição do estado nutricional inicial com base no peso aferido após o início da gestação. Foram considerados os pontos de corte propostos pelo Instituto de Medicina Americano^24,25 para a classificação do estado nutricional inicial das mulheres adultas: baixo peso (IMC <19,8 kg/m²); eutrofia (19,8< IMC <26 kg/m²); sobrepeso (26 > IMC <29 kg/m²) e obesidade (IMC >29 kg/m²). Para classificação do estado nutricional das gestantes adolescentes (<20 anos) foram considerados os pontos de corte propostos pela Organização Mundial de Saúde (OMS)²⁰:baixo peso (IMC/idade < percentil 5), eutrofia (IMC/idade > percentil 5 a < percentil 85), sobrepeso (IMC/idade > percentil 85 a < percentil 95) e obesidade (IMC/idade > percentil 95).

O ganho de peso gestacional total foi calculado mediante a diferença das medidas de peso corporal na quarta e primeira ondas de seguimento e a classificação deste foi avaliada segundo o Instituto de Medicina Americano^24,25, que recomenda ganhos de peso diferenciados conforme o estado nutricional materno pré-gestacional. Dessa forma, mulheres com baixo peso, eutrofia, sobrepeso e obesidade pré-gestacionais devem ganhar entre 12,5 e 18 kg, 11,5 e 16 kg, 7 e 11,5 kg e cerca de 7 kg, respectivamente. Valores fora desses intervalos foram considerados desvios do ganho de peso gestacional.

O nível de atividade física foi investigado por meio de uma escala própria para gestantes²⁶, a partir da qual foi obtida uma estimativa da freqüência (semanal) e duração (em minutos) de atividades cotidianas. Primeiro, multiplicou-se a freqüência semanal de cada atividade pela sua duração em minutos em cada seção, obtendo-se um total de tempo gasto em uma semana (TTS) pela gestante com tais atividades. O TTS de cada atividade foi multiplicado pelo equivalente metabólico (MET) referente à mesma²⁷, obtendo-se um TTS ponderado pelo MET para cada atividade (TTSP). Foi criada a variável equivalente ao metabólico gestacional (METgest), calculada dividindo-se o somatório de TTSPs pelo somatório de TTS [METgest = Σ_TTSP / Σ_TTS]. As gestantes foram classificadas segundo o seu nível de atividade física e categorizadas segundo os pontos de corte propostos por Chasan-Taber et al.²⁸: sedentária (METgest <1,5) e leve (METgest >1,5).

A variável glicemia foi avaliada em substituição à variável diabetes gestacional, uma vez que se concluiu sobre a inconsistência na obtenção deste dado na presente investigação. As mulheres obedeceram a jejum de pelo menos 12 horas. A medida de glicose plasmática das gestantes foi realizada em amostras de 5 mL de sangue, coletadas por profissionais da unidade de saúde, destinado para tal fim no primeiro trimestre de gestação. As amostras de sangue obtidas foram submetidas à centrifugação (3.000 rpm) para separação e extração do plasma e, imediatamente após este procedimento, foi adicionado conservante específico para impedir glicólise; as amostras foram congeladas a uma temperatura de -20ºC e posteriormente analisadas por um técnico devidamente treinado e capacitado, sendo as mensurações das glicemias realizadas através do método enzimático automatizado, no aparelho Targa DT 300^®, da Winner.

Análise estatística

O banco de dados foi construído a partir de dupla digitação seguida da análise de consistência dos dados, ambos procedimentos realizados em Epi-Info, versão 6.02. Todas as análises foram realizadas no pacote estatístico SPSS 13.0, envolvendo, inicialmente, a descrição da amostra segundo procedimentos clássicos como médias e desvio padrão para as variáveis contínuas. Foi utilizado o teste t para amostras independentes com o objetivo de identificar possíveis diferenças entre as gestantes que tiveram suas informações obtidas por meio de entrevista e aquelas que tiveram os dados obtidos por meio de telefonema ou consulta a prontuários.

Em seguida, investigou-se a distribuição de cada variável independente e calculou-se a incidência de macrossomia segundo cada uma destas variáveis. Na análise univariada, utilizaram-se como medida de efeito o Odds Ratio (OR) bruto, intervalo de confiança de 95% (IC95%) e o teste do χ², para verificar as associações entre macrossomia e as variáveis independentes.

Todas as variáveis com valores de p<0,20 na análise univariada foram selecionadas como candidatas ao modelo final. Utilizou-se a seleção backwards a partir do modelo saturado, ou seja, todas as variáveis do mesmo nível foram incluídas e depois retiradas, uma a uma, do modelo saturado quando p foi >0,05. O procedimento de análise escolhido foi o de regressão logística.

Após todas estas etapas de análise, os valores de OR obtidos foram transformados em risco relativo (RR) por meio de uma fórmula simples proposta por Zhang e Yu²⁹: RR=OR / (1-I₀) + (I₀versus OR), sendo I₀ a incidência de macrossomia entre não expostos.

O padrão de perdas foi avaliado levando em consideração a distribuição da taxa final de seguimento (número de mulheres na quinta entrevista/número de mulheres na primeira entrevista). As diferenças nas taxas finais de seguimento foram avaliadas segundo o teste do χ².

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro. Todas as participantes assinaram termo de consentimento, obtido de forma livre e espontânea, após terem sido feitos todos os esclarecimentos necessários sobre o estudo.

Resultados

No estudo foram investigadas 255 gestantes no primeiro seguimento (tempo zero), e dessas, 197 tiveram os dados obtidos para o segundo, 186 para o terceiro, 173 para o quarto e 195 para o quinto seguimento. Em relação às diferentes formas de obtenção de dados utilizadas, não foram encontradas diferenças significativas entre as médias de peso gestacional (após controlar para a idade gestacional) e entre as médias de peso ao nascer obtidos nas entrevistas e por meio de consultas a prontuários médicos/ligações telefônicas (dados não apresentados).

A magnitude das perdas de seguimento foi de 23,8% (devido à perda de contato, desistência das mulheres e ocorrência de aborto), no entanto não se observou um padrão de perdas seletivas quando comparadas as 255 mulheres que ingressaram na coorte e as 195 que alcançaram o último seguimento, em relação à variáveis socioeconômicas, reprodutiva e antropométrica (Tabela 1).

Trata-se de uma amostra de adultas jovens (25,7 anos) e de baixa renda (renda familiar per capita média de um salário mínimo). As mulheres tinham, em média, 8,1 anos de estudo, menarca aos 12,6 anos de idade, IMC pré-gestacional de 24 kg/m² e ganho de peso gestacional total de 11,7 kg. As médias de peso ao nascer e de idade gestacional no momento do parto foram 3.252,9 g e 38,9 semanas, respectivamente (dados não apresentados).

A tabela 2 apresenta dados de incidência, RR e IC de 95% para macrossomia segundo variáveis selecionadas. A incidência geral de macrossomia foi de 6,7%. A incidência de macrossomia foi maior nos recém-nascidos do sexo masculino (9,6%), de mulheres com 30 ou mais anos de idade (12,8%), brancas (10,4%), casadas (8,8%), com dois ou mais filhos (16,7%), com estatura >1,6 m (12,5%), com estado nutricional pré-gestacional de sobrepeso ou obesidade (13,6%) e com ganho de peso gestacional excessivo (12,7%).

Na análise univariada, observou-se risco estatisticamente significante para ocorrência de macrossomia em recém-nascidos de mulheres com 30 ou mais anos de idade (RR=2,4; IC95%=0,9-4,8), dois ou mais filhos (RR=3,8; IC95%=1,3-9,0), casadas (RR=3,0), com recém-nascidos do sexo masculino (RR=8,0; IC95%=1,1-38,9) e estado nutricional pré-gestacional de sobrepeso ou obesidade (RR=3,7; IC95%=1,3-9,2), vide Tabela 2.

As variáveis selecionadas para o modelo final foram a idade, estado marital, paridade, sexo do bebê, estado nutricional pré-gestacional e classificação do ganho de peso gestacional. Observou-se que mulheres com dois ou mais filhos e com recém-nascidos do sexo masculino apresentaram risco 3,8 (IC95%=1,1-9,9) e 7,5 (IC95%=1,0-37,6) vezes maior de terem recém-nascidos macrossômicos, respectivamente (Tabela 3).

Discussão

A incidência de macrossomia no presente estudo foi de 6,7%, pouco maior que a observada na maioria dos estudos publicados com dados de cidades brasileiras. Em uma coorte retrospectiva com 2.275 pares de mães e filhos desenvolvida em instituição privada, no município de São Paulo, de fevereiro de 1995 a junho de 1996, foi detectada incidência de 5,3%³⁰. Em outra coorte com mulheres de baixa renda acompanhadas durante nove meses no pós-parto no Rio de Janeiro, entre 1999 e 2001, a incidência foi de 4,8%¹⁰. Em hospital público do município de Caxias do Sul³ entre os anos de 1998 e 2005, verificou-se incidência de 3,6%, baseada na análise de 7.760 casos de gestação única e idade gestacional igual ou superior a 37 semanas. Já em uma coorte de 115 gestantes atendidas pelo Programa de Saúde da Família (PSF) no município de Campina Grande (Paraíba) entre os anos de 2005 e 2006 detectou-se incidência de macrossomia de 9,0%³¹.

Por meio do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos² pôde ser verificada a evolução da incidência de macrossomia no Brasil, verificando-se ligeiro aumento de freqüência de 4,8 para 5,3%, quando 1994 é comparado com 2005, com flutuações dos valores no período compreendido entre estes anos. No geral, essas incidências são inferiores às observadas em países desenvolvidos. Considerando que os resultados dos estudos mais recentes são justamente os que apontam para uma maior incidência de macrossomia, pode estar se configurando uma tendência de aumento no número de recém-nascidos macrossômicos, semelhante à observada naqueles países.

De acordo com um estudo retrospectivo que analisou dados de 8.617 mulheres primíparas do Reino Unido entre os anos de 1989 e 1999, a incidência de macrossomia foi de 9%³². Na Alemanha, com o objetivo de investigar a tendência da ocorrência e a influência de determinantes da macrossomia, um estudo envolvendo dados de 97% (206.308) dos recém-nascidos vivos da cidade de Berlim verificou um aumento significante de 9,1 para 10,1% na incidência de macrossomia, entre os anos de 1993 e 1999⁹. Em estudo semelhante, realizado na Dinamarca, com os dados de 43.561 recém-nascidos, um aumento ainda mais importante foi observado na incidência de macrossomia, de 16,7% em 1990 para 20% em 1999³³.

A análise destes resultados dentro da atual perspectiva de transição nutricional do país confirma a importância do acompanhamento da tendência histórica da incidência de macrossomia, uma vez que sua incidência tem sido cada vez mais expressiva¹⁰.

Alguns resultados merecem atenção, como a observação de mulheres com dois ou mais filhos e as com recém-nascidos do sexo masculino, com, respectivamente, 3,78 e 7,54 vezes mais risco de ter filhos macrossômicos.

No estudo realizado por Madi et al.⁴, verificou-se diferença significativa entre a paridade média nos grupos de mães que deram à luz recém-nascidos macrossômicos (1,6±1,6) e normossômicos (1,3±1,5 filhos), mostrando associação entre macrossomia e número de filhos. Bergman et al.⁹ encontraram associação entre macrossomia e recém-nascidos do sexo masculino (OR=1,88) e mulheres com maior número de filhos (OR=1,98). Embora sejam variáveis não-modificáveis, mulheres a partir da segunda gestação ou grávidas de fetos do sexo masculino, devem ter maior atenção a fatores potencialmente influentes na ocorrência de macrossomia e que podem ser controlados.

O excesso de peso corporal pré-gestacional^9,34 é um dos fatores de risco para macrossomia fetal. Embora, no presente estudo, a relação entre o estado nutricional pré-gestacional tenha sido significante apenas no modelo não ajustado, essa variável indicou maior risco nas mulheres com sobrepeso/obesidade (13,6 versus 3,7%).

A ocorrência de maior risco de macrossomia entre mulheres com ganho de peso gestacional excessivo também está documentada na literatura^9,10, porém, a presente análise não identificou tal associação. Uma possível explicação é que o ganho de peso gestacional foi calculado com base no peso aferido na quarta entrevista, entre a 36ª e a 40ª semanas de gestação, o que pode ter subestimado o ganho de peso; o ideal seria a obtenção dessa medida momentos antes do parto.

Entre as limitações do estudo, destaca-se a utilização de diferentes formas de obtenção de dados, entrevista face a face, ligação telefônica e consulta a prontuários médicos. Entretanto, a diferença entre as médias de peso das gestantes e peso ao nascer obtidas nas entrevistas e aquelas obtidas por meio de consulta a prontuários médicos ou ligações telefônicas não foi estatisticamente significante, sugerindo ausência de viés na coleta dessas variáveis.

Outra limitação do estudo é a ausência de informações sobre o estado de tolerância à glicose das gestantes estudadas. O diabetes mellitus gestacional (DMG) é considerado um dos principais fatores de risco para macrossomia fetal⁹, porém a consulta aos prontuários médicos identificou apenas seis casos notificados (2,3%). Em virtude do reduzido número de casos de DMG, optou-se por sua retirada da análise. A opção encontrada foi avaliar a associação da glicemia das gestantes com macrossomia. Os resultados, porém, não mostraram associação significativa, o que talvez possa ser explicado pelo fato de a medida ter sido realizada no início da gestação (primeiro trimestre).

Em síntese, concluiu-se que a paridade e o sexo do recém-nascido foram variáveis determinantes da ocorrência de macrossomia. Os fatores determinantes deste desfecho devem ser cada vez mais estudados e entendidos, visto que pode estar se configurando no país uma tendência de aumento da incidência de casos de macrossomia semelhante à observada em países desenvolvidos. Contudo, novos estudos, com amostras maiores e que representem de forma mais adequada à população brasileira, devem ser desenvolvidos com o objetivo de investigar esta hipótese. Sugere-se ainda que a assistência pré-natal, efetivamente, inclua ações de detecção pré-natal de macrossomia (métodos ultra-sonográficos e predição clínica em gestações de baixo risco), de modo que sejam tomadas medidas pertinentes para redução das conseqüências adversas para mãe e filho.

Recebido: 24/6/08

Aceito com modificações: 22/10/08

Programa de Pós-graduação em Nutrição do Instituto de Nutrição Josué de Castro (INJC) da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

Financiamentos: O projeto de pesquisa original foi financiado pelo CNPq por meio do edital CT Saúde/MCT/MS/CNPq, nº 030/2004.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Nov 2008
• Data do Fascículo
  Out 2008

Histórico

• Aceito
  22 Out 2008
• Recebido
  24 Jun 2008