Obesidade e gravidez

Obesity and pregnancy

EDITORIAL

Obesidade e gravidez

Obesity and pregnancy

Rosiane Mattar^I; Maria Regina Torloni^II; Ana Pilar Betrán^III; Mario Merialdi^IV

^IProfessor associado da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil

^IIMédica do Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil; e da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo André (SP), Brasil

^IIIMédica da Unidade de Saúde Materna e Perinatal do Departamento de Saúde Reprodutiva e Pesquisa da Organização Mundial da Saúde – OMS – Genebra, Suíça

^IVCoordenador da Unidade de Saúde Materna e Perinatal do Departamento de Saúde Reprodutiva e Pesquisa da Organização Mundial da Saúde – OMS – Genebra, Suíça

^{Correspondência}

O Problema

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), sobrepeso e obesidade são definidos como acúmulo anormal ou excessivo de tecido adiposo que pode levar a prejuízos para a saúde¹. A gestação pode atuar como desencadeante da obesidade, ou como agravante, quando aquela for pré-existente.

A obesidade é um grave problema de Saúde Pública. Sua prevalência vem aumentando sistematicamente ao longo das últimas décadas, tanto em países desenvolvidos como em boa parte dos países em desenvolvimento². A situação mundial atual é tão grave que, no século 21, se fala em um epidemia global de obesidade – a chamada "globesidade" – que afetaria cinco dos seis continentes, poupando apenas a África Subsaariana. Segundo as últimas projeções da OMS, em 2005, existiriam pelo menos 400 milhões de adultos obesos em todo o mundo – um aumento de mais de 50% em relação aos números de 1995; mais de um terço dessas pessoas habitam países em desenvolvimento¹. Para facilitar a comparação da prevalência da obesidade entre diversos países, em 1996, a OMS criou uma base de dados sobre o índice de massa corpórea (IMC) de adultos de quase todos os países do mundo (por gênero e segundo faixa etária), que é atualizada periodicamente³. Ainda segundo a OMS, a obesidade seria hoje um dos maiores e mais visíveis, porém mais negligenciados, problemas de Saúde Pública em todo o mundo.

A epidemia de obesidade deve o seu grande avanço a uma série de fatores. Apesar de a predisposição genética ter papel relevante na suscetibilidade individual para se ganhar peso, o equilíbrio energético é basicamente resultante da ingestão calórica e da atividade física⁴. Aliado aos avanços dos meios de transporte e da disponibilidade de equipamentos que facilitam o desempenho de quase todas as atividades da vida diária, nunca o acesso à comida foi tão fácil, e os alimentos ricos em gordura e açúcar são geralmente os mais baratos. Portanto, os confortos da sociedade moderna criaram um ambiente "obesogênico".

Em 1994, Popkin⁵ chamou a atenção para o problema da "transição nutricional" dos países em desenvolvimento. Segundo esse autor, a troca de hábitos nutricionais tradicionais (baseados em grãos, fibras e frutas) por uma dieta ocidentalizada (rica em gordura saturada, alimentos refinados e açúcar) e um estilo de vida sedentário, além do aumento dos níveis de stress comuns ao meio urbano, resultariam em aumento das taxas de obesidade e doenças crônicas/degenerativas.

Como parte natural da epidemia mundial de obesidade, o número de mulheres em idade reprodutiva com sobrepeso também vem aumentando em todo o mundo^4,6,7 – e o Brasil não é exceção. Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) indicam que o excesso de peso e a obesidade entre as mulheres cresceram 50% nos últimos 30 anos, sendo que, atualmente, mais da metade (51,9%) das brasileiras entre 20 e 44 anos estão com um IMC acima de 25⁸. Contrariamente ao que muitos acreditam, a prevalência de obesidade é maior entre as mulheres brasileiras de baixa renda do que nas classes sociais mais favorecidas^8,9. Esse fenômeno não é exclusividade do Brasil e repete-se em quase todos os países em desenvolvimento com renda média intermediária^2,10,11.

Repercussões da obesidade sobre a concepção e a fertilidade

Diversos estudos indicam que as obesas têm maior prevalência de amenorréia e infertilidade, sendo que 35 a 40% das mulheres com síndrome dos ovários policísticos são obesas^12,13. A obesidade também reduziria as chances de sucesso dos tratamentos para esterilidade e aumentaria a probabilidade de abortamento espontâneo^14,15.

Repercussões maternas da obesidade

Não existe um consenso quanto à definição de obesidade na gestação. Enquanto muitos autores utilizam como parâmetro o IMC (kg/m²) pré-gravídico ou no primeiro trimestre >30, outros utilizam o peso corporal da gestante superior a 150% do peso ideal¹⁶. Independente da definição, muitos estudos têm apontado que mulheres que iniciam a gravidez com IMC acima do normal (20 a 24,9) têm riscos mais elevados para diversas complicações. Por exemplo, segundo uma revisão sistemática, o risco de pré-eclâmpsia dobra a cada aumento de 5 a 7 kg/m², o que equivale a um aumento no risco de 0,54% (IC95%=0,27-0,80) para cada 1 kg/m² de aumento do IMC. Essa relação se manteve mesmo nos estudos dos quais foram excluídas as mulheres com hipertensão crônica, diabetes ou gestação gemelar e após ajuste para possíveis fatores de confusão¹⁷; da mesma forma, quanto maior o IMC materno inicial, maior o risco de diabetes gestacional (DG). Segundo uma recente revisão sistemática que incluiu 70 estudos publicados nos últimos 40 anos, aquelas com sobrepeso (IMC=25-29,9), quando comparadas às mulheres com IMC normal, teriam uma Odds Ratio (OR) para DG de 1,97 (IC95%=1,77-2,19). Já mulheres com obesidade moderada (IMC=30-34,9) ou mórbida (IMC>34,9) teriam OR de 3,10 (IC95%=2,34-3,87) e 5,55 (IC95%=4,27-7,21), respectivamente. Para cada aumento de 1 kg/m², a prevalência de DG aumentaria 0,92% (IC95%=0,73-1,10)¹⁸. As gestantes obesas também apresentam maior probabilidade de terem infecções urinárias e do trato genital inferior¹⁹. O sobrepeso materno aumenta ainda os riscos de parto induzido¹⁹, cesarianas^19,20, hemorragia maciça pós-parto e infecção puerperal¹⁹.

Comparadas às mulheres de peso normal, as obesas têm maior risco de morte não apenas na vida adulta, mas também no ciclo gravídico-puerperal, mesmo em países desenvolvidos. Segundo os dados mais recentes do relatório confidencial sobre saúde materna e infantil do Reino Unido, 35% de todos os casos de morte materna eram de mulheres obesas, comparado com 23% da população materna geral – um aumento dramático, se comparado aos 16% de obesidade no relatório de mortalidade de 1993²¹.

Repercussões da obesidade sobre o concepto

Os fetos são vítimas inocentes de diversos fatores ambientais adversos, entre eles os hábitos insalubres de suas mães. Enquanto os possíveis efeitos adversos do uso do álcool, fumo e drogas na gravidez são amplamente divulgados e conhecidos pela maioria dos médicos e leigos em geral, os riscos fetais decorrentes da obesidade materna são praticamente desconhecidos do grande público e também de muitos tocoginecologistas.

O excesso de tecido adiposo materno afetaria o concepto desde sua fase embrionária até o parto. A taxa de malformações fetais é maior em mulheres obesas do que naquelas com peso normal^22-25. O excesso de tecido adiposo parece interferir no metabolismo dos folatos, o que explicaria a maior incidência de defeitos do tubo neural entre as obesas, mesmo naquelas que recebem suplementação de ácido fólico nas doses recomendadas^22,24,26. O risco de óbito fetal é também significativamente maior entre as mulheres com peso acima da média, por motivos ainda desconhecidos²⁷. A macrossomia fetal é mais frequente entre as obesas, independente da associação com diabetes^16,28-30.

As obesas têm maior probabilidade de terem filhos obesos^30-32, especialmente se elas tiverem também DG ou síndrome metabólica antes de iniciarem a gestação ou se houver ganho ponderal excessivo durante a gestação. O excesso de tecido adiposo materno parece ainda ser capaz de comprometer a programação metabólica fetal, predispondo os filhos de mulheres obesas a serem futuros obesos e diabéticos, perpetuando o ciclo da obesidade^32-34.

Os desafios para a pesquisa e para a prática

Ainda não conhecemos todos os mecanismos fisiopatológicos e quais são os mediadores envolvidos na associação entre obesidade materna e desfechos obstétricos adversos. Da mesma forma, ainda faltam estudos adequadamente desenhados e bem conduzidos (tipo coorte prospectivo multicêntrico) que avaliem a influência das características sociodemográficas sobre a associação obesidade/resultados obstétricos adversos. Por exemplo, será que a raça da paciente, seu país de origem ou sua paridade não modificariam a magnitude desse efeito? Talvez a pouca escolaridade, o baixo nível socioeconômico, a qualidade do pré-natal ou seu ganho ponderal durante a gestação também desempenhem um papel relevante na modulação dos riscos decorrentes da obesidade na gravidez. São também necessários estudos que investiguem o efeito de intervenções específicas durante o período pré-concepcional e no pré-natal para redução desses riscos. Por exemplo: qual é a efetividade de sessões educativas ou consultas periódicas com médicos, nutricionistas, enfermeiras ou fisioterapeutas para a redução do peso de mulheres obesas que planejam engravidar? Qual o seu impacto sobre o ganho ponderal de gestantes obesas?

A obesidade é uma doença altamente prevalente em nosso meio, que afeta todas as classes sociais – mas principalmente as mulheres de baixa renda. É uma doença preocupante, pois, além de expor suas portadoras a maiores riscos de doenças crônicas e degenerativas ao longo de suas vidas, também eleva os riscos de diversas complicações maternas e perinatais graves, inclusive de mortalidade.

É tempo de agir. O papel da OMS é oferecer diretrizes técnicas baseadas em evidências e disseminar exemplos de práticas eficazes, incentivando o envolvimento de todos os segmentos da sociedade na luta contra a obesidade. Em 2004, foi lançada uma estratégia mundial que oferece orientações práticas e claras sobre formas de agir, com sugestões de implementação, avaliação e monitoramento contínuos³⁵.

As organizações profissionais e de classe devem apoiar os esforços das autoridades governamentais na prevenção e no tratamento da obesidade e suas complicações. Os consumidores, os leigos e suas organizações podem colaborar divulgando informações e mantendo o público em geral ciente dos riscos decorrentes da obesidade. Os profissionais especializados na saúde da mulher devem se aliar às autoridades governamentais para estabelecer metas, planejar e implementar estratégias de prevenção primária, de tratamento e de controle da obesidade para suas pacientes em todas as fases de suas vidas. Durante a gestação, é preciso estar atento e conhecer os riscos específicos associados ao binômio obesidade/gravidez, e implementar as melhores intervenções existentes para tentar reduzir esses riscos, além de educar e encorajar as pacientes para que planejem engravidar com um peso corporal adequado na próxima gestação. Afinal, assim como avisamos com naturalidade nossas gestantes que fumar acarreta riscos para sua saúde e a do seu bebê, deveríamos também informá-las, de forma clara e objetiva, sobre os riscos decorrentes do excesso de peso.

Recebido 26/2/09

Aceito com modificações 20/3/09

Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil; e Departamento de Saúde Reprodutiva e Pesquisa da Organização Mundial da Saúde – OMS – Genebra, Suíça.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Jun 2009
• Data do Fascículo
  Mar 2009