EDITORIAL
Obesidade e gravidez
Obesity and pregnancy
Rosiane MattarI; Maria Regina TorloniII; Ana Pilar BetránIII; Mario MerialdiIV
IProfessor associado da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP São Paulo (SP), Brasil
IIMédica do Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP São Paulo (SP), Brasil; e da Faculdade de Medicina do ABC FMABC Santo André (SP), Brasil
IIIMédica da Unidade de Saúde Materna e Perinatal do Departamento de Saúde Reprodutiva e Pesquisa da Organização Mundial da Saúde OMS Genebra, Suíça
IVCoordenador da Unidade de Saúde Materna e Perinatal do Departamento de Saúde Reprodutiva e Pesquisa da Organização Mundial da Saúde OMS Genebra, Suíça
Correspondência Correspondência: Rosiane Mattar Rua Dr. Diogo de Faria, 477, apto. 31 Vila Clementino CEP 04037-000 São Paulo (SP), Brasil E-mail: rosiane.toco@epm.br
O Problema
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), sobrepeso e obesidade são definidos como acúmulo anormal ou excessivo de tecido adiposo que pode levar a prejuízos para a saúde1. A gestação pode atuar como desencadeante da obesidade, ou como agravante, quando aquela for pré-existente.
A obesidade é um grave problema de Saúde Pública. Sua prevalência vem aumentando sistematicamente ao longo das últimas décadas, tanto em países desenvolvidos como em boa parte dos países em desenvolvimento2. A situação mundial atual é tão grave que, no século 21, se fala em um epidemia global de obesidade a chamada "globesidade" que afetaria cinco dos seis continentes, poupando apenas a África Subsaariana. Segundo as últimas projeções da OMS, em 2005, existiriam pelo menos 400 milhões de adultos obesos em todo o mundo um aumento de mais de 50% em relação aos números de 1995; mais de um terço dessas pessoas habitam países em desenvolvimento1. Para facilitar a comparação da prevalência da obesidade entre diversos países, em 1996, a OMS criou uma base de dados sobre o índice de massa corpórea (IMC) de adultos de quase todos os países do mundo (por gênero e segundo faixa etária), que é atualizada periodicamente3. Ainda segundo a OMS, a obesidade seria hoje um dos maiores e mais visíveis, porém mais negligenciados, problemas de Saúde Pública em todo o mundo.
A epidemia de obesidade deve o seu grande avanço a uma série de fatores. Apesar de a predisposição genética ter papel relevante na suscetibilidade individual para se ganhar peso, o equilíbrio energético é basicamente resultante da ingestão calórica e da atividade física4. Aliado aos avanços dos meios de transporte e da disponibilidade de equipamentos que facilitam o desempenho de quase todas as atividades da vida diária, nunca o acesso à comida foi tão fácil, e os alimentos ricos em gordura e açúcar são geralmente os mais baratos. Portanto, os confortos da sociedade moderna criaram um ambiente "obesogênico".
Em 1994, Popkin5 chamou a atenção para o problema da "transição nutricional" dos países em desenvolvimento. Segundo esse autor, a troca de hábitos nutricionais tradicionais (baseados em grãos, fibras e frutas) por uma dieta ocidentalizada (rica em gordura saturada, alimentos refinados e açúcar) e um estilo de vida sedentário, além do aumento dos níveis de stress comuns ao meio urbano, resultariam em aumento das taxas de obesidade e doenças crônicas/degenerativas.
Como parte natural da epidemia mundial de obesidade, o número de mulheres em idade reprodutiva com sobrepeso também vem aumentando em todo o mundo4,6,7 e o Brasil não é exceção. Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) indicam que o excesso de peso e a obesidade entre as mulheres cresceram 50% nos últimos 30 anos, sendo que, atualmente, mais da metade (51,9%) das brasileiras entre 20 e 44 anos estão com um IMC acima de 258. Contrariamente ao que muitos acreditam, a prevalência de obesidade é maior entre as mulheres brasileiras de baixa renda do que nas classes sociais mais favorecidas8,9. Esse fenômeno não é exclusividade do Brasil e repete-se em quase todos os países em desenvolvimento com renda média intermediária2,10,11.
Repercussões da obesidade sobre a concepção e a fertilidade
Diversos estudos indicam que as obesas têm maior prevalência de amenorréia e infertilidade, sendo que 35 a 40% das mulheres com síndrome dos ovários policísticos são obesas12,13. A obesidade também reduziria as chances de sucesso dos tratamentos para esterilidade e aumentaria a probabilidade de abortamento espontâneo14,15.
Repercussões maternas da obesidade
Não existe um consenso quanto à definição de obesidade na gestação. Enquanto muitos autores utilizam como parâmetro o IMC (kg/m2) pré-gravídico ou no primeiro trimestre >30, outros utilizam o peso corporal da gestante superior a 150% do peso ideal16. Independente da definição, muitos estudos têm apontado que mulheres que iniciam a gravidez com IMC acima do normal (20 a 24,9) têm riscos mais elevados para diversas complicações. Por exemplo, segundo uma revisão sistemática, o risco de pré-eclâmpsia dobra a cada aumento de 5 a 7 kg/m2, o que equivale a um aumento no risco de 0,54% (IC95%=0,27-0,80) para cada 1 kg/m2 de aumento do IMC. Essa relação se manteve mesmo nos estudos dos quais foram excluídas as mulheres com hipertensão crônica, diabetes ou gestação gemelar e após ajuste para possíveis fatores de confusão17; da mesma forma, quanto maior o IMC materno inicial, maior o risco de diabetes gestacional (DG). Segundo uma recente revisão sistemática que incluiu 70 estudos publicados nos últimos 40 anos, aquelas com sobrepeso (IMC=25-29,9), quando comparadas às mulheres com IMC normal, teriam uma Odds Ratio (OR) para DG de 1,97 (IC95%=1,77-2,19). Já mulheres com obesidade moderada (IMC=30-34,9) ou mórbida (IMC>34,9) teriam OR de 3,10 (IC95%=2,34-3,87) e 5,55 (IC95%=4,27-7,21), respectivamente. Para cada aumento de 1 kg/m2, a prevalência de DG aumentaria 0,92% (IC95%=0,73-1,10)18. As gestantes obesas também apresentam maior probabilidade de terem infecções urinárias e do trato genital inferior19. O sobrepeso materno aumenta ainda os riscos de parto induzido19, cesarianas19,20, hemorragia maciça pós-parto e infecção puerperal19.
Comparadas às mulheres de peso normal, as obesas têm maior risco de morte não apenas na vida adulta, mas também no ciclo gravídico-puerperal, mesmo em países desenvolvidos. Segundo os dados mais recentes do relatório confidencial sobre saúde materna e infantil do Reino Unido, 35% de todos os casos de morte materna eram de mulheres obesas, comparado com 23% da população materna geral um aumento dramático, se comparado aos 16% de obesidade no relatório de mortalidade de 199321.
Repercussões da obesidade sobre o concepto
Os fetos são vítimas inocentes de diversos fatores ambientais adversos, entre eles os hábitos insalubres de suas mães. Enquanto os possíveis efeitos adversos do uso do álcool, fumo e drogas na gravidez são amplamente divulgados e conhecidos pela maioria dos médicos e leigos em geral, os riscos fetais decorrentes da obesidade materna são praticamente desconhecidos do grande público e também de muitos tocoginecologistas.
O excesso de tecido adiposo materno afetaria o concepto desde sua fase embrionária até o parto. A taxa de malformações fetais é maior em mulheres obesas do que naquelas com peso normal22-25. O excesso de tecido adiposo parece interferir no metabolismo dos folatos, o que explicaria a maior incidência de defeitos do tubo neural entre as obesas, mesmo naquelas que recebem suplementação de ácido fólico nas doses recomendadas22,24,26. O risco de óbito fetal é também significativamente maior entre as mulheres com peso acima da média, por motivos ainda desconhecidos27. A macrossomia fetal é mais frequente entre as obesas, independente da associação com diabetes16,28-30.
As obesas têm maior probabilidade de terem filhos obesos30-32, especialmente se elas tiverem também DG ou síndrome metabólica antes de iniciarem a gestação ou se houver ganho ponderal excessivo durante a gestação. O excesso de tecido adiposo materno parece ainda ser capaz de comprometer a programação metabólica fetal, predispondo os filhos de mulheres obesas a serem futuros obesos e diabéticos, perpetuando o ciclo da obesidade32-34.
Os desafios para a pesquisa e para a prática
Ainda não conhecemos todos os mecanismos fisiopatológicos e quais são os mediadores envolvidos na associação entre obesidade materna e desfechos obstétricos adversos. Da mesma forma, ainda faltam estudos adequadamente desenhados e bem conduzidos (tipo coorte prospectivo multicêntrico) que avaliem a influência das características sociodemográficas sobre a associação obesidade/resultados obstétricos adversos. Por exemplo, será que a raça da paciente, seu país de origem ou sua paridade não modificariam a magnitude desse efeito? Talvez a pouca escolaridade, o baixo nível socioeconômico, a qualidade do pré-natal ou seu ganho ponderal durante a gestação também desempenhem um papel relevante na modulação dos riscos decorrentes da obesidade na gravidez. São também necessários estudos que investiguem o efeito de intervenções específicas durante o período pré-concepcional e no pré-natal para redução desses riscos. Por exemplo: qual é a efetividade de sessões educativas ou consultas periódicas com médicos, nutricionistas, enfermeiras ou fisioterapeutas para a redução do peso de mulheres obesas que planejam engravidar? Qual o seu impacto sobre o ganho ponderal de gestantes obesas?
A obesidade é uma doença altamente prevalente em nosso meio, que afeta todas as classes sociais mas principalmente as mulheres de baixa renda. É uma doença preocupante, pois, além de expor suas portadoras a maiores riscos de doenças crônicas e degenerativas ao longo de suas vidas, também eleva os riscos de diversas complicações maternas e perinatais graves, inclusive de mortalidade.
É tempo de agir. O papel da OMS é oferecer diretrizes técnicas baseadas em evidências e disseminar exemplos de práticas eficazes, incentivando o envolvimento de todos os segmentos da sociedade na luta contra a obesidade. Em 2004, foi lançada uma estratégia mundial que oferece orientações práticas e claras sobre formas de agir, com sugestões de implementação, avaliação e monitoramento contínuos35.
As organizações profissionais e de classe devem apoiar os esforços das autoridades governamentais na prevenção e no tratamento da obesidade e suas complicações. Os consumidores, os leigos e suas organizações podem colaborar divulgando informações e mantendo o público em geral ciente dos riscos decorrentes da obesidade. Os profissionais especializados na saúde da mulher devem se aliar às autoridades governamentais para estabelecer metas, planejar e implementar estratégias de prevenção primária, de tratamento e de controle da obesidade para suas pacientes em todas as fases de suas vidas. Durante a gestação, é preciso estar atento e conhecer os riscos específicos associados ao binômio obesidade/gravidez, e implementar as melhores intervenções existentes para tentar reduzir esses riscos, além de educar e encorajar as pacientes para que planejem engravidar com um peso corporal adequado na próxima gestação. Afinal, assim como avisamos com naturalidade nossas gestantes que fumar acarreta riscos para sua saúde e a do seu bebê, deveríamos também informá-las, de forma clara e objetiva, sobre os riscos decorrentes do excesso de peso.
Recebido 26/2/09
Aceito com modificações 20/3/09
Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP São Paulo (SP), Brasil; e Departamento de Saúde Reprodutiva e Pesquisa da Organização Mundial da Saúde OMS Genebra, Suíça.
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Correspondência:
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
09 Jun 2009 -
Data do Fascículo
Mar 2009