Síndromes miofasciais: causa comum e subdiagnosticada de dor pélvica crônica em mulheres

Myofascial syndrome: a common and underdiagnosed cause of chronic pelvic pain in women

EDITORIAL

Síndromes miofasciais: causa comum e subdiagnosticada de dor pélvica crônica em mulheres

Myofascial syndrome: a common and underdiagnosed cause of chronic pelvic pain in women

Antonio Alberto Nogueira^I; Omero Benedicto Poli Neto^II; Julio Cesar Rosa e Silva^III; Francisco José Candido dos Reis^IV

^IProfessor Doutor do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil

^IIProfessor Doutor do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil

^IIIMédico-Assistente do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil

^IVProfessor-Associado do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil

^{Correspondência}

A dor pélvica crônica (DPC) na mulher é uma condição comum e debilitante, com etiologia complexa, usualmente resultante da interação de vários sistemas – gastrointestinal, urinário, ginecológico, músculo-esquelético, neurológico e endocrinológico¹, influenciado ainda por fatores socioculturais e psicológicos^2,3. Permanece pouco compreendida, gera ansiedade, além de extensivas e repetidas investigações. Pela falta de diagnóstico correto, frequentemente, o tratamento limita-se ao alívio temporário e insatisfatório dos sintomas.

Embora os diagnósticos mais comuns das causas de dor pélvica crônica na mulher sejam endometriose, aderências, síndrome do intestino irritável e cistite intersticial/síndrome da bexiga dolorosa, o envolvimento do sistema músculo-esquelético na origem e perpetuação da DPC tem sido cada vez mais demonstrada^4-6. Em clínicas especializadas no atendimento a mulheres com DPC, é comum encontrar pacientes submetidas a várias cirurgias, com diagnósticos repetidos de endometriose pélvica e aderências como causa de sua dor e que, apesar dos tratamentos realizados, não apresentaram melhora significativa. Após avaliação cuidadosa, não raramente se encontra como causa primária a dor miofascial, envolvendo o assoalho pélvico e a parede abdominal^7,8. Dificultando ainda mais o diagnóstico, é muito frequente a interação e a sobreposição dos sintomas da dor de origem miofascial e os clássicos achados das síndromes do intestino irritável e cistite intersticial/síndrome da dor vesical. Cerca de 30 a 50% das mulheres com DPC têm comprometimento vesical (é possível ocorrer apenas uma exacerbação dos sintomas envolvidos, normalmente com a micção, como aumento da frequência urinária e sensação dolorosa com o enchimento vesical nessas mulheres com hiperalgesia)^9,10.

A síndrome miofascial abdominal é caracterizada por dor intensa e profunda originada em pontos dolorosos e hipersensíveis, envolvendo músculos e/ou fáscias musculares, podendo causar dor em repouso ou quando estimulados por movimentos (recrutamento das fibras musculares locais) ou compressão local. Diferentes mecanismos fisiopatológicos podem estar envolvidos na origem e manutenção desses pontos dolorosos, entre eles: isquemia, micro e macrotraumas (cirurgias) e infecções-inflamações envolvendo essas estruturas e terminações nervosas locais. De qualquer forma, um elemento comum a todos esses mecanismos é uma reação inflamatória local e, algumas vezes, sistêmica. Ela, por si só, é capaz de deflagrar estímulos nociceptivos e espasmos musculares com isquemia local, manutenção e reverberação do ciclo: espasmo muscular e dor.

O espasmo doloroso do assoalho pélvico pode resultar ainda de um reflexo visceromuscular. Esse reflexo patológico ocorre em mulheres com dor pélvica crônica de origem visceral e consiste na liberação de mediadores inflamatórios e neurotransmissores não só no sentido periferia-medula espinhal (sentido drômico), mas também no sentido contrário (sentido antidrômico). Ambos ocorrem na área de representação corporal, seja ele um músculo (reflexo visceromuscular) ou outra víscera (reflexo viscerovisceral), e essa inflamação é chamada de inflamação neurogênica. Isso causa hipertonia muscular, com alteração de função, aparecimento de novos pontos de gatilho, e a dor miofascial se torna uma nova fonte geradora de dor¹¹. Essa disfunção "hipertônica" dos músculos do assoalho pélvico está presente em uma grande proporção de pacientes com síndrome da dor vesical/cistite intersticial¹² e com endometriose pélvica.

Os ginecologistas devem lembrar que no diagnóstico diferencial de DPC devem ser incluídos a parede abdominal, os músculos do assoalho pélvico, todas as vísceras pélvicas, nervos e ligamentos. O modelo fisiopatológico da DPC é diferente daquele da dor aguda, e a compreensão dos mecanismos envolvidos nesse modelo é necessária para o adequado diagnóstico e tratamento dessas mulheres. A plasticidade das vias de condução da medula espinhal (particularmente o corno dorsal) é, de certa forma, deteriorada frente a estímulos nocivos prolongados (crônicos), e pode resultar em uma significativa alteração no processo de informação sensorial^13,14. Isso explica a complexidade e a extensão dos sintomas em mulheres com DPC⁹.

Concluindo, com base nesses aspectos fisiopatológicos, a DPC deve ser tratada como uma doença complexa, com outras etiologias além de endometriose e aderências pélvicas, muitas vezes sobrepostas, e que necessita de uma intervenção multidisciplinar paciente e duradoura¹⁵ (em função da doença, que é de longa duração), além do uso muito criterioso de procedimentos cirúrgicos que visam a resolver rapidamente o seu problema e, na verdade, causam mais ansiedade e sofrimento.

Recebido 30/7/09

Aceito com modificações 28/8/09

Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Out 2009
• Data do Fascículo
  Set 2009