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Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia

Print version ISSN 0100-7203

Rev. Bras. Ginecol. Obstet. vol.32 no.3 Rio de Janeiro Mar. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0100-72032010000300006 

ARTIGO ORIGINAL

 

Exercícios para membros superiores durante radioterapia para câncer de mama e qualidade de vida

 

Upper limbs exercises during radiotherapy for breast cancer and quality of life

 

 

Mariana Maia Freire de OliveiraI; Gustavo Antônio de SouzaII; Marcela de Souza MirandaIII; Mirian Akita OkuboIII; Maria Teresa Pace do AmaralI; Marcela Ponzio Pinto e SilvaIV; Maria Salete Costa GurgelV

IFisioterapeuta do Serviço de Fisioterapia do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP – Campinas (SP), Brasil
IIProfessor Titular da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP – Campinas (SP), Brasil
IIIFisioterapeuta especialista em Fisioterapia aplicada à Saúde da Mulher pelo Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP – Campinas (SP), Brasil
IVFisioterapeuta do Serviço de Fisioterapia do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP – Campinas (SP), Brasil
VProfessora-associada e Livre-docente da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP – Campinas (SP), Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: avaliar a influência da fisioterapia realizada durante a radioterapia (RT) sobre a qualidade de vida (QV) de mulheres em tratamento para câncer de mama.
MÉTODOS: ensaio clínico randomizado com 55 mulheres em tratamento radioterápico, sendo 28 alocadas no grupo submetido à fisioterapia (GF) e 27 no grupo controle sem fisioterapia (GC). A técnica fisioterápica utilizada para o GF foi a cinesioterapia para membros superiores, com emprego de 19 exercícios realizados ativamente, com uma série de dez repetições rítmicas ou alongamentos, englobando movimentos de flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e rotação externa dos ombros, isolados ou combinados. A QV foi avaliada por meio do Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast (FACT-B) no início, no final da RT e seis meses após seu término. As sessões de fisioterapia começavam concomitantemente à RT, em média 90 dias após a cirurgia.
RESULTADOS: não houve diferença entre os grupos para as subescalas: bem-estar físico (p=0,8), bem-estar social/familiar (p=0,3), bem-estar funcional (p=0,2) e subescala de mama (p=0,2) nos três momentos avaliados. A comparação da subescala emocional obtida nas três avaliações demonstrou melhor comportamento do GF em relação ao GC (p=0,01). Ambos apresentaram melhora na subescala de mama entre o início e final da RT (GF p=0,0004 e GC p=0,003). Houve melhora dos escores do FACT-B ao final da RT em ambos os grupos (GF p=0,0006 e GC p=0,003). No entanto, seis meses após a RT, esta melhora manteve-se somente no GF (p=0,005). A qualidade de vida avaliada ao longo do tempo pelo FACT B (p=0,004) e Trial Outcome Index (TOI) (soma das subescalas bem-estar físico, funcional e subescala de mama) foi melhor no GF (p=0,006). Não houve evidência de efeitos negativos associados aos exercícios.
CONCLUSÕES: a realização de exercícios para membros superiores beneficiou a qualidade de vida durante e seis meses após a RT.

Palavras-chave: Neoplasias da mama; Radioterapia; Modalidades de fisioterapia; Qualidade de vida; Morbidade


ABSTRACT

PURPOSE: to assess the influence of physiotherapy performed during radiotherapy (RT) on the quality of life (QL) of women under treatment for breast cancer.
METHODS: this was a randomized clinical trial conducted on 55 women under RT treatment, 28 of whom were assigned to a group submitted to physiotherapy (PG) and 27 to the control group receiving no PG (CG). The physiotherapy technique used for PG was kinesiotherapy for the upper limbs using 19 exercises actively performed, with a series of ten rhythmic repetitions or stretching movements involving flexion, extension, abduction, adduction, internal and external shoulder rotation, separate or combined. QL was evaluated using the Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast (FACT-B), at the beginning and at the end of RT and six months after the end of RT. The physiotherapy sessions were started concomitantly with RT, 90 days after surgery, on average.
RESULTS: there was no difference between subgroups regarding the following subscales: physical well-being (p=0.8), social/family well-being (p=0.3), functional well-being (p=0.2) and breast subscale (p=0.2) at the three time points assessed. A comparison of the emotional subscale applied at the three evaluations demonstrated a better behavior of PG as compared to CG (p=0.01), with both groups presenting improvement on the breast subscale between the beginning and the end of RT (PG p=0.0004 and CG p=0.003). There was improvement in FACT-B scores at the end of RT in both groups (PG p=0.0006 and CG p=0.003). However, at the sixth month after RT, this improvement was maintained only in PG (p=0,005). QL assessed along time by the FACT B (p=0.004) and the Trial Outcome Index (TOI) (sums of the physical and functional well-being subscales and of the breast subscale) was better for PG (p=0.006). There was no evidence of negative effects associated with the exercises.
CONCLUSIONS: the execution of exercises for the upper limbs was beneficial for QL during and six months after RT.

key words: Breast neoplasms; Radiotherapy; Physical therapy modalities; Quality of life; Morbidity


 

 

Introdução

Os efeitos colaterais da RT empregada para tratamento do câncer de mama, como a fibrose subcutânea, expõem as mulheres ao risco de linfedema, lesões no plexo braquial e limitação no movimento do ombro1. O sofrimento físico afeta a sobrevivência1,2, pois pode inibir as estratégias de enfrentamento em mulheres em tratamento radioterápico, nas quais é observada alta prevalência de tensão (46%), nervosismo (48%), sensação de solidão (29%), ansiedade e depressão (41%)3, além de alterações sociais, de estilo de vida e autoimagem2-8.

Este contexto tem impacto negativo sobre a qualidade de vida (QV), afetando diretamente a saúde e o bem-estar9. A avaliação da QV de mulheres em tratamento para câncer de mama foi objetivo de muitos estudos10 que buscaram mensurar e identificar os fatores que a afetam, bem como propor estratégias que pudessem melhorá-la.

Programas de reabilitação para mulheres em tratamento para câncer de mama contribuem para melhora da QV7,8. No entanto, muitas vezes tais abordagens não são especificamente direcionadas a desordens físico-funcionais7,8. Como muitas complicações físicas ocorrem simultaneamente à RT para câncer de mama, é importante que efetivas estratégias de prevenção sejam identificadas e bem direcionadas2. Embora não haja um padrão estabelecido, alguns resultados promissores utilizando relaxamento, terapia em grupo e exercícios físicos têm sido reportados2.

A fisioterapia no pós-operatório de câncer de mama visa à prevenção de complicações decorrentes da cirurgia, promovendo independência funcional e, assim, reduzindo seus sentimentos de desesperança, frustração e desespero, melhorando seu estado de humor, prazer, bem-estar e qualidade de vida3. Muitos estudos têm citado os exercícios como forma de prevenção da morbidade de ombro11-13, alguns em particular sugerem que a fisioterapia seja introduzida durante o período da RT12,14.

A escassez de estudos bem desenhados investigando a prevenção das complicações desencadeadas pela RT15 e sua influência na QV16 estimulou a realização deste ensaio clinico com o objetivo de determinar se a realização de exercícios ativos com membros superiores durante a RT influenciaria a QV de pacientes com câncer de mama.

 

Métodos

Ensaio clínico controlado randomizado realizado no Serviço de Fisioterapia do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) de junho de 2005 a setembro de 2006. A análise da QV de mulheres submetidas a exercícios durante a RT constituiu um dos objetivos do estudo sobre a influência da fisioterapia durante a RT12. O cálculo do tamanho amostral foi realizado para atender ao estudo principal, focado na amplitude de movimento, com parâmetros baseados no estudo realizado por Gosselink et al.11. Para este cálculo foi empregado o teste t pareado e a amplitude de movimento de ombro aos três meses após cirurgia para câncer de mama, assumindo um erro α de 5% e erro β de 20%. Após a coleta de dados, o poder da amostra para avaliação da QV foi calculado, considerando-se o mesmo nível de significância (5%) e a técnica ANOVA para medidas repetidas, resultando em um poder de quase 70% em quase todos os domínios, exceto para a subescala de mama (63%) e o Fact- G (67%).

Foram incluídas no estudo 55 mulheres com indicação de tratamento radioterápico adjuvante para carcinoma invasivo de mama. Todas haviam sido previamente submetidas a uma única cirurgia para a doença e participaram do grupo de reabilitação no pós-operatório. Todos os procedimentos foram realizados no CAISM. Mulheres tratadas com RT prévia à cirurgia, com alterações cognitivas que impedissem a aplicação de um questionário ou com contra-indicação médica para realização de exercícios físicos foram excluídas do estudo.

Uma sequência aleatória gerada por computador foi empregada para alocar as mulheres no grupo de fisioterapia (GF, n=28), que participou de um grupo de exercícios durante a RT, e no grupo controle (GC, n=27), que não recebeu tratamento fisioterapêutico durante a RT. Todas as mulheres retornavam ao Serviço de Fisioterapia do CAISM para as avaliações.

A média de idade apresentada foi 52,7±11 anos para o GF e 48,5±10,9 anos para o GC (p=0,3); o índice de massa corpórea (IMC) médio foi de 28,5±5,4 e 27,8±5,1 (p=0,09), respectivamente. Os grupos foram semelhantes em relação às características sociodemográficas e clínicas e aos procedimentos empregados para o tratamento radioterápico (Tabela 1).

 

 

O tratamento radioterápico seguiu o protocolo vigente no Serviço. Para irradiação, utilizou-se bomba de cobalto (marca CRG-MeV, modelo Alcyon). As regiões irradiadas foram: plastrão mamário / mama em todos os casos, empregando-se doses de 4.500 ou 5.040 cGy, e fossa supra-clavicular com dose de 5.040 cGy em 71,5% deles. Nenhuma mulher teve a axila irradiada. Foram utilizadas frações diárias de 180 cGy, cinco dias por semana (segunda a sexta-feira). O reforço de dose ("boost") foi indicado em 29 mulheres (52,7 %), ou seja, em todos os casos de cirurgia conservadora e de mastectomia nos quais havia margens exíguas inferiores a 1 mm do carcinoma invasor. A dose deste reforço foi de 1.000 cGy em cinco frações de 200 cGy no leito tumoral.

Sete mulheres interromperam o seguimento após a segunda avaliação, sendo três por óbito e quatro por mudança de residência, e seus dados foram incluídos na análise final.

As sessões de fisioterapia começavam concomitantemente à RT, em média 90 dias após a cirurgia. Durante o período do tratamento radioterápico foram realizadas em média 18±2 sessões, com duração aproximada de 45 minutos três vezes por semana.

A técnica fisioterápica utilizada para o GF foi a cinesioterapia para membros superiores, com emprego de 19 exercícios, seguindo um protocolo desenhado para estudo previamente desenvolvido no Serviço de Fisioterapia do CAISM17-19.

Todos os exercícios eram realizados com ambos os membros superiores em todas as sessões e englobavam movimentos de flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e rotação externa dos ombros, isolados ou combinados18. Dos 19 exercícios, 15 eram exercícios ativos livres, realizados em uma série de dez repetições. Os demais exercícios eram alongamentos, com o objetivo de manter a elasticidade do tecido conectivo, em dez repetições em cada eixo de movimento12.

Avaliação da qualidade de vida

A QV foi mensurada pelo Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast (FACT-B), um questionário específico para pacientes com câncer de mama, apropriado para o uso em ensaios clínicos em oncologia, assim como na prática clínica. É de fácil administração, confiabilidade, validez e sensibilidade. A versão em português foi utilizada após permissão dada por Ben Arnold da organização FACIT. O teste foi administrado e somado de acordo com as instruções do manual da quarta versão do sistema de medida Functional Assessment of Chronic Illness Therapy (FACIT)20.

O questionário é composto por 36 perguntas divididas em cinco subescalas: bem-estar físico (sete itens), bem-estar social/familiar (sete itens), bem-estar emocional (seis itens), bem-estar funcional (sete itens) e subescala de mama (nove itens). Para responder, as mulheres deveriam se basear nos últimos sete dias para optar por um dos cinco níveis para cada questão: 0 (nem um pouco), 1 (um pouco), 2 (mais ou menos), 3 (muito) a 4 (muitíssimo)21. Foi aplicado antes do início, ao final e seis meses após a RT.

A diferença na QV relacionada especificamente a aspectos da saúde foi avaliada pelo FACT-B Trial Outcome Index (TOI), resultante da soma das subescalas bem-estarfísico funcional e subescala de mama (23 itens).

Foram avaliados separadamente os itens referentes à QV de pacientes com câncer em geral, denominados FACT-Geral (FACT-G), composto pela soma das subescalas bem-estar físico, bem-estar social/familiar, bem-estar emocional e bem-estar funcional.

Para comparação da distribuição das variáveis relacionadas a idade, escolaridade, tipo de cirurgia e quimioterapia entre os grupos, foi utilizado o teste Exato de Fisher, com resultados expressos em porcentagem. Quanto à hormonioterapia e ao índice de massa corpórea, utilizou-se o teste χ2, assumindo nível de significância α=5%. Para comparação dos dados obtidos nas três avaliações, foi utilizado o teste ANOVA para medidas repetidas (MANOVA) e, para comparação intragrupo, foi utilizado o Teste de Wilcoxon pareado ou t de Student Pareado. O software utilizado para as análises estatísticas foi o programa SAS versão 8.2.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP e todas as participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

 

Resultados

Não houve diferença entre os grupos para: bem-estar físico (p= 0,8), bem-estar social/familiar (p=0,3), bem-estar funcional (p=0,2) e subescala de mama (p=0,2) nos três momentos avaliados (Tabela 2). A comparação da subescala emocional obtida nas três avaliações demonstrou melhor comportamento do GF em relação ao GC (p=0,01) (Tabela 2). O GF apresentou, nesta sub-escala, melhora constante ao longo das avaliações, embora não significativa, enquanto o GC demonstrou melhora após término da RT (p=0,02) e piora após seis meses (p=0,001) (Tabela 3).

 

 

 

 

Ambos os grupos apresentaram melhora na subescala de mama ao serem comparados os valores médios no início e final da RT (GF p=0,0004 e GC p=0,003). Seis meses após a RT, os dois grupos apresentaram diminuição nesta subescala. No entanto, esta alteração não foi significativa (GF p=0,9 e GC p=0,2).

Houve melhora dos escores do FACT-B ao final da RT em ambos os grupos (GF p=0,0006 e GC p=0,003). No entanto, seis meses após a RT, a melhora em relação ao início do tratamento foi significativa somente no GF (p=0,005). Ao longo do tempo, houve melhora significativa dos escores do FACT- B (p=0,004) e TOI (p=0,006) do GF em relação ao GC. O GC apresentou melhora após o final da RT (p=0,1 e 0,01, respectivamente) e piora ao final da RT (p=0,01 e 0,01) (Tabela 2).

Os escores do TOI obtidos durante o tempo de acompanhamento demonstraram melhora significativa do GF em relação ao GC (p=0,006). O GC apresentou melhora após o final da RT (p=0,01) e piora ao final da RT (p=0,01). O mesmo foi observado em relação ao FACT-G, que apresentou melhora dos escores no GF em relação ao GC durante o acompanhamento (p<0, 004), sendo que o GC apresentou melhora após o final da RT (p=0,003) e piora ao final da RT (p=0,01) (Tabela 3).

 

Discussão

O efeito da doença e de seu tratamento sobre a QV de mulheres com câncer de mama tem sido bem descrito na literatura20-23. Para muitas mulheres, o impacto do diagnóstico e do tratamento no bem-estar físico, profissional e familiar continua comprometendo sua QV por um longo tempo22. Este sofrimento pode aumentar durante o período da RT22.

Fisicamente, a RT desencadeia lenta reparação cicatricial, acentuada fibrose tecidual e, como consequência, um comprometimento substancial da função do membro superior pode ser observado três meses após a cirurgia devido ao tratamento radioterapêutico10,11. No mesmo período, ainda é observada a persistência de sintomas como dor, fadiga, falta de ar e insônia23. Desta forma, alguns autores consideram que o acompanhamento fisioterapêutico prévio à irradiação é insuficiente, sugerindo que maior atenção deve ser dada à prevenção de morbidades e à melhora na QV destas mulheres2,11,12. Portanto, durante a RT devem continuar os programas de reabilitação usualmente empregados, beneficiando-se com fisioterapia intensiva por longo período12. Em um estudo no qual se empregou exercícios ativos para o ombro e alongamento de membros superiores supervisionados por um fisioterapeuta durante a RT, verificou-se que os exercícios favorecem a manutenção da ADM de flexão e abdução de ombro e minimizam a incidência de aderência cicatricial em mulheres ao final da RT e 6 meses após seu término12.

Neste estudo, a QV do grupo submetido à fisioterapia durante a RT demonstrou significativa melhora em relação aos controles. O mesmo pode ser observado nas subescalas emocional e de mama. Entretanto, em outro estudo verificou-se que a realização de exercícios, tais como esporte ou atividades recreativas na frequência de cinco vezes por semana durante seis meses não influenciou a QV de mulheres em tratamento para câncer de mama e de mulheres já tratadas desta patologia em comparação ao grupo controle. Os autores associam o resultado encontrado ao escore inicial de FACT relativamente alto na amostra24.

Ao término da RT, a maioria das mulheres vivencia fadiga leve ou moderada e 30% apresentam fadiga severa a intolerável21. Já se observou que a terapia com exercícios durante a RT para pacientes com câncer reduz a fadiga2,25, além de melhorar o humor e o bem-estar geral26. Além disso, a realização de exercícios físicos supervisionados durante a RT para câncer de mama possibilita melhora da função física e psicológica e da QV ao final da RT e seis meses após o seu término13. O mesmo foi encontrado em estudo que envolveu dois grupos de mulheres tratadas por câncer de mama: um submetido à psicologia e exercícios e outro que recebeu somente suporte psicológico. O primeiro grupo apresentou benefícios significativos na pontuação do bem-estar físico e funcional, enquanto o grupo tratado somente com psicologia não apresentou melhora em relação ao bem-estar social e emocional22. Isto Sugere que a QV do grupo de exercícios foi influenciada pela melhora na função física e funcional. No entanto, em nosso estudo não foi observada diferença na QV relacionada ao bem-estar físico do grupo de mulheres submetidas à fisioterapia em relação ao grupo controle.

Pacientes com câncer de mama e que têm pouco suporte familiar se beneficiam mais com intervenções psicossociais27. A realização de exercícios em grupo oferece o benefício psicossocial da integração entre pacientes e deles com o terapeuta, constituindo uma estratégia segura e efetiva para melhorar a QV de mulheres em tratamento para câncer de mama, pois oferecem uma sensação de suporte para as pacientes, e pode-se afirmar que o exercício deve ser parte da reabilitação durante a terapia adjuvante21,26. No entanto, não se verificou diferença na QV de mulheres submetidas a um programa de alongamento muscular durante a RT em relação a um grupo controle16.

Embora a proposta deste estudo não tenha sido baseada em apoio psicossocial, houve interação entre os fisioterapeutas e as mulheres do grupo. No entanto, não houve diferença nos escores da subescala social/familiar entre os grupos estudados. As questões relacionadas ao bem-estar emocional podem ter sido influenciadas por esta interação, o que talvez justifique melhores valores na subescala emocional do grupo de exercícios.

O mesmo não foi observado em relação à subescala funcional. No entanto, em estudo realizado com 57 pacientes que receberam quimioterapia para tratamento de câncer de mama, ginecológico, de testículo, colo retal e linfoma, submetidos a um programa de exercícios supervisionado de alta intensidade, foi observada uma melhora significativa da QV e da funcionalidade28. O mesmo foi observado em programa de exercícios com dança proposto com o objetivo de estimular o movimento físico após a cirurgia para câncer de mama, verificando-se melhora substancial na QV29.

Apesar do pequeno tamanho amostral, a realização de exercícios para membros superiores beneficiou a QV durante a RT e seis meses depois. A manutenção de escores melhores durante a RT e no período de seguimento é encorajador e sugere que a melhora não é transitória. Não houve evidência de efeitos negativos associados aos exercícios e, portanto, as equipes multidisciplinares de centros de oncologia podem considerar a fisioterapia como parte da reabilitação durante a RT.

O regime de tratamento radioterápico para mulheres com câncer de mama requer a presença no centro de tratamento cinco dias por semana por cinco a seis semanas. Tempo ideal para a implementação de um programa de exercícios, pois podem ser monitorados diariamente e seu tratamento, facilitado, o que maximiza a colaboração e o desempenho eficaz.

 

Agradecimentos

Às equipes da Seção de Radioterapia do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM), em especial ao Dr. Luiz Fernando Feijó por facilitar o acesso às pacientes de fisioterapia do CAISM e disponibilizar o espaço para a realização do estudo, e à Profa. Dra. Sophie Françoise Mauricette Derchain por viabilizar o emprego do questionário FACT-B.

Ao Fundo de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Extensão (FAEPEX) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) pelo financiamento (processo 034/05) e Bolsa CAPES.

 

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Correspondência:
Maria Salete Costa Gurgel
Rua Alexander Flemming, 101 – Cidade Universitária
CEP 13083-970 – Campinas (SP), Brasil
E-mail: salete@caism.unicamp.br

Recebido 18/11/09
Aceito com modificações 22/2/10

 

 

Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP – Campinas (SP), Brasil.

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