Diabetes gestacional, o que mudou nos critérios de diagnóstico?

Gestational diabetes, what did change in the criteria for diagnosis?

EDITORIAL

Diabetes gestacional, o que mudou nos critérios de diagnóstico?

Gestational diabetes, what did change in the criteria for diagnosis?

Rossana Pulcineli Vieira Francisco^I; Thathianne Coutheux Trindade^II; Marcelo Zugaib^III

^IProfessora-associada da Disciplina de Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil

^IIMédica Assistente da Divisão de Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil

^IIIProfessor Titular da Disciplina de Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil

^{Correspondência}

O diabetes gestacional (DG) é uma das intercorrências mais frequentes da gestação e, se não diagnosticado e tratado adequadamente, traz aumento considerável dos riscos perinatais. As principais complicações são: macrossomia fetal, tocotraumas, aumento do número de cesáreas, hipoglicemia nenonatal, hiperbilirrubinemia neonatal, síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido, hipocalcemia, prematuridade e óbito fetal^1-4. Muitos estudos também verificam aumento de complicações na vida adulta dos recémnascidos de mães com DG, tais como: aumento da incidência de obesidade, hipertensão, síndrome metabólica e diabetes⁵. Mulheres que desenvolveram DG apresentam ainda um aumento considerável do risco de se tornarem diabéticas tipo 2 ao longo da vida, que pode ser minimizado ou postergado com orientações de mudança do estilo de vida^6-8. Portanto, atualmente considera-se de grande relevância a identificação de pacientes com diabetes gestacional.

Nos últimos anos, muito tem sido discutido sobre qual o melhor teste para o diagnóstico do DG. O teste de tolerância oral à glicose com sobrecarga (TTGO) de 100 g, amplamente difundido, foi idealizado tendo como alvo a probabilidade de uma mulher ficar diabética em até dez anos após o diagnóstico de DG. É um teste com importância epidemiológica, porém não correspondia aos anseios dos obstetras no que se refere às complicações perinatais. Com o objetivo de responder a esses questionamentos, desenhou-se um estudo multicêntrico, mundialmente conhecido como HAPO Study (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome)³. Este estudo incluiu 16 centros hospitalares com aproximadamente 25.000 gestantes recrutadas de julho de 2000 a abril de 2006. As mulheres foram submetidas ao TTGO de 75 g de glicose entre a 24ª e a 32ª semanas de gestação, com análises no tempo zero (jejum), uma e duas horas após a sobrecarga de glicose. Os médicos que assistiram a estas gestantes não tiveram acesso ao resultado do TTGO durante o pré-natal, exceto nos casos de glicemia considerada como elevada (glicemia de jejum >105 mg/dL e/ou glicemia duas horas após a sobrecarga de glicose acima de 200 mg/d). Estes casos foram excluídos do estudo.

Na análise dos resultados neonatais do estudo HAPO (macrossomia, hipoglicemia e valores do peptídeo C do cordão), as glicemias de jejum, de uma e duas horas após a sobrecarga foram identificadas como preditoras independentes do resultado neonatal adverso. Isto permitiu que se concluísse que apenas um valor anormal seria suficiente para o diagnóstico de DG³. Esta é a justificativa para a modificação nos critérios de diagnóstico, os quais passam a considerar que um ou mais valores anormais no TTGO permitem o diagnóstico de DG.

No final de 2009, os resultados do estudo HAPO e de outros estudos realizados com o objetivo de determinar o melhor teste para o diagnóstico de DG foram avaliados pela International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG), gerando consenso publicado em março de 2010⁹. Neste consenso, ficou definido que o teste de tolerância oral com sobrecarga de 75 g de glicose é o teste de escolha para o diagnóstico do DG; que o teste deverá ser aplicado a todas as gestantes entre a 24ª e a 28ª de gestação e que deverá ser incluída análise das glicemias de jejum (oito horas) e uma e duas horas após a sobrecarga de 75 g de glicose. Estabeleceu-se assim o diagnóstico de DG, quando a paciente apresentar um ou mais valores maiores ou iguais aos valores de referência do TTGO 75 g, ou seja, glicemia de jejum ≥92 mg/dL, de uma hora após a sobrecarga ≥180 mg/dL e de duas horas após a sobrecarga ≥153 mg/dL. Estes valores de corte foram estabelecidos pela IADPSG e correspondem a 1,75 do desvio padrão da média dos valores de glicemia obtidos no estudo HAPO⁹.

No consenso, recomenda-se ainda que as gestantes, independente dos fatores de risco, deverão ter, na primeira consulta pré-natal, a dosagem da glicemia de jejum com o objetivo de identificar pacientes portadoras de diabetes não-diagnosticado previamente à gravidez (Overt Diabetes) e de DG⁹.

O diagnóstico de Overt Diabetes será firmado quando a glicemia de jejum for maior ou igual a 126 mg/dL, o que é semelhante ao parâmetro para mulheres não-gestantes. Nesse caso, a paciente terá seu seguimento pré-natal baseado nos mesmos princípios do tratamento de pacientes que previamente à gestação apresentavam diagnóstico de diabetes do tipo 1 ou 2. Será importante a investigação de complicações maternas e fetais, como risco aumentado de malformações. Além da utilização da glicemia de jejum para o diagnóstico de Overt Diabetes, pode-se ainda utilizar qualquer um dos critérios habitualmente considerados fora da gestação, ou seja, glicemia ocasional maior ou igual a 200 mg/dL acompanhada de sintomatologia ou hemoglobina glicada (HbA1C) maior ou igual a 6,5%. Caso a glicemia de jejum esteja entre 92 e 125 mg/dL, considerando-se que, segundo o estudo HAPO, esse é um exame preditor independente do resultado neonatal adverso, a paciente será considerada diabética gestacional e iniciará o tratamento. Se a glicemia de jejum for inferior 92 mg/dL, a paciente será considerada não-portadora de diabetes e deverá realizar o TTOG de 75 g entre a 24ª e a 28ª semanas de gestação.

Após a publicação do consenso em março de 2010, grande parte dos serviços e das sociedades adotou esses novos critérios para o diagnóstico de diabetes durante a gravidez. Em janeiro de 2011, a American Diabetes Association (ADA) modificou suas recomendações para o diagnóstico de DG, abandonando o TTGO com sobrecarga de 100 g, e recomendou que fossem seguidos os critérios estabelecidos pelo Consenso do IADPSG para o diagnóstico do DG¹⁰. A partir de abril de 2011, a Divisão de Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) tem utilizado os critérios definidos pelo IADPSG para o diagnóstico de tal doença.

Se os critérios para diagnóstico de DG estão se uniformizando – o que certamente é um avanço na atenção às gestantes de alto risco –, essa nova recomendação nos leva a refletir sobre o impacto de tal diagnóstico ser realizado em número significativamente maior de gestantes que necessitarão de tratamento¹¹. Por outro lado, apesar de haver aumento do custo imediato para o tratamento dessas gestantes, a diminuição das complicações perinatais (prematuridade, internações em Unidades de Terapia Intensiva Neonatais), além da prevenção das comorbidades futuras (obesidade, hipertensão e diabetes), poderá gerar economia muito maior¹².

Os próximos estudos deverão ter como objetivo determinar se o tipo de tratamento a ser oferecido será diferenciado, se os fatores de risco para utilização de insulina serão mantidos e qual a proporção de pacientes permanecerá diabética ou intolerante após o parto^13,14. Assim, novas políticas assistenciais poderão ser estabelecidas para que o sistema de saúde, tanto público como privado, consiga se adequar à nova realidade e possa promover um tratamento de qualidade para estas gestantes de forma que consigamos diminuir as complicações a curto e longo prazo para essas mulheres e seus filhos.

Recebido 01/08/2011

Aceito com modificações 30/08/2011

Trabalho realizado no Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.

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Correspondência:

Rossana Pulcineli Vieira Francisco

Av. Doutor Enéas de Carvalho Aguiar, 255 – 10º andar – sala 10085

Cerqueira César – CEP: 05403-000 – São Paulo (SP), Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Dez 2011
• Data do Fascículo
  Ago 2011

Histórico

• Recebido
  01 Ago 2011
• Aceito
  30 Ago 2011