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Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia

Print version ISSN 0100-7203

Rev. Bras. Ginecol. Obstet. vol.34 no.6 Rio de Janeiro June 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0100-72032012000600005 

ARTIGO ORIGINAL

 

Circunferência abdominal avaliada antes da 12ª semana de gestação: correlação com níveis séricos de leptina

 

Waist circumference measured before the 12th week of pregnancy: correlation with serum leptin levels

 

 

Didier Silveira Castellano FilhoI; José Otávio do Amaral CorreaII; Plínio dos Santos RamosIII; Pablo Nascimento OliveiraIV; Beatriz Julião Vieira AarestrupV; Fernando Monteiro AarestrupV

IDisciplina de Obstetrícia do Curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora - Suprema - Juiz de Fora (MG), Brasil
IIDisciplina de Bioquímica Aplicada às Análises Clínicas e de Imunologia Aplicada às Análises Clínicas do Curso de Farmácia da Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF - Juiz de Fora (MG), Brasil
IIIDisciplina de Iniciação Científica da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora - Suprema - Juiz de Fora (MG), Brasil
IVCurso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora - Suprema - Juiz de Fora (MG), Brasil
VCentro de Biologia da Reprodução da Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF - Juiz de Fora (MG), Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVOS: Avaliar a correlação entre a circunferência abdominal materna, medida antes da 12ª semana de gestação, e os níveis séricos de leptina durante a gravidez, bem como, comparar os níveis médios de leptina entre gestantes com e sem obesidade abdominal, diagnosticada no início da gestação.
MÉTODOS: Estudo prospectivo incluindo 40 gestantes atendidas no pré-natal de baixo risco, superiores a 20 anos, não tabagistas, com gestação única, e sem doenças crônicas intercorrentes. A circunferência abdominal foi medida antes da 12ª semana, e os níveis séricos de leptina dosados entre a 9ª e a 12ª, a 25ª e a 28ª e entre a 34ª e a 37ª semanas de gestação. De acordo com a circunferência abdominal, a coorte foi dividida em dois grupos: com e sem obesidade abdominal. Os testes de Mann-Whitney e do
χ2 avaliaram as diferenças entre os grupos. A correlação de Pearson verificou a associação entre a circunferência abdominal e os níveis séricos de leptina durante a gestação. Considerou-se o valor de p<0,05.
RESULTADOS: A média do peso e do índice de massa corpórea das pacientes com obesidade abdominal (74,4±11,0 kg/28,99±4,1) foi maior do que naquelas sem obesidade abdominal (55,6±5,9 kg/21,1±2,40) (p=0,001). A média dos níveis séricos de leptina no grupo das gestantes com obesidade abdominal (41,9±3,5 ng/mL) foi superior ao grupo das pacientes sem obesidade abdominal (23,6±2,7 ng/mL) (p<0,0002). Verificou-se, também, correlação entre a medida da circunferência abdominal e a média dos níveis séricos de leptina (r=0,7; p<0,0001).
CONCLUSÕES: A circunferência abdominal medida antes da 12ª semana de gestação é um método válido e simples para se predizer os níveis séricos de leptina durante todo o período gestacional. Gestantes com obesidade abdominal diagnosticada antes da 12ª semana apresentam níveis médios de leptina sérica, durante a gravidez, superiores àquelas sem obesidade abdominal.

Palavras-chave: Leptina, Gravidez, Obesidade abdominal, Circunferência da cintura, Antropometria


ABSTRACT

PURPOSE: To evaluate the correlation between maternal waist circumference measured before the 12th week of gestation and serum leptin levels during pregnancy, as well as to compare the leptin levels of women with and without abdominal obesity diagnosed in early pregnancy.
METHODS: Prospective study including 40 pregnant women receiving low-risk prenatal care, older than 20 years, nonsmokers, with singleton pregnancies and without chronic disease. Waist circumference was measured before the 12th week and serum leptin levels were measured between the 9th and 12th, 25th and 28th and 34th and 37th weeks of gestation. According to waist circumference measurement, the cohort was divided into two groups: with and without abdominal obesity. The Mann-Whitney and
χ2 tests were used to assess the differences between groups. The Pearson correlation coeffient was used to assess the association between waist circumference and serum leptin levels during pregnancy. The level of significance was set at p<0.05.
RESULTS: The mean weight and body mass index of patients with abdominal obesity (74.4±11.0 kg/28.9±4.1) was higher than that of patients without abdominal obesity (55.6±5.9 kg/21.1±2.4) (p=0.001). The mean leptin levels in pregnant patients with abdominal obesity (41.9±3.5 ng/mL) was higher than in patients without abdominal obesity (23.6±2.7 ng/mL) (p<0.0002). A positive correlation was obtained between the waist circumference measured during the same period and the mean serum leptin levels (r=0.7; p<0.0001).
CONCLUSIONS: Waist circumference measured before the 12th week of pregnancy is a valid and simple method to predict the serum leptin levels throughout pregnancy. Pregnant women with abdominal obesity diagnosed before 12th week have higher mean serum leptin levels during pregnancy than those without abdominal obesity.

Keywords: Leptin, Pregnancy, Obesity, abdominal, Waist circumference, Anthropometry


 

 

Introdução

A prevalência do sobrepeso e da obesidade vem aumentando significativamente nas últimas décadas, tanto em países desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento, tornando-se um dos grandes problemas de saúde pública na atualidade1. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), existem, no mundo, atualmente, cerca de 1,5 bilhão de adultos com idade superior ou igual a 20 anos acima do peso. Destes, mais de 200 milhões de homens e quase 300 milhões de mulheres são considerados obesos2. Como parte natural dessa epidemia mundial, o número de mulheres em idade reprodutiva com excesso de peso também vem aumentando3.

A deposição excessiva de gordura na região abdominal, obesidade abdominal (OA) está associada a um risco aumentado de eventos coronarianos, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial sistêmica, em ambos os sexos e em diferentes etnias4-5. A medida antropométrica mais utilizada para o diagnóstico da OA é a circunferência abdominal (CA)2,6 ou circunferência da cintura.

A obesidade na gravidez está relacionada com resultados adversos e com risco gestacional aumentado para pré-eclâmpsia, diabetes mellitus gestacional (DMG), cesariana, macrossomia, defeitos do tubo neural, tromboembolismo, hemorragia pós-parto e infecção puerperal1,7. Atualmente, cerca de 20% das gestantes iniciam a gravidez com um índice de massa corpórea (IMC) que as define como obesas7. Na obesidade, existe uma correlação entre a quantidade de gordura corporal e os níveis séricos de leptina, uma adipocitocina sintetizada no adipócito, principalmente no visceral8.

A leptina, que, na gestação, também é produzida pela placenta9, desempenha um importante papel na regulação do metabolismo energético materno e na instalação da resistência à insulina fisiológica10. Níveis séricos de leptina mais elevados do que os encontrados na gestação normal, têm sido relacionados ao DMG, com a pré-eclâmpsia e com o crescimento intrauterino restrito, sendo essa elevação proporcional ao grau de severidade da doença11,12.

A correlação entre o IMC e os níveis séricos de leptina durante o período gestacional é bem conhecida13,14, entretanto, o mesmo não se dá entre a medida da CA e os níveis de leptina na gestação. A avaliação da OA por meio da medida da CA é, frequentemente, utilizada, fora da gravidez, como um fator de risco para diabetes e doenças cardiovasculares15. Na gravidez, no entanto, a CA não está, como o IMC e o ganho de peso, incluída na rotina da avaliação antropométrica pré-natal16 e não tem sido utilizada na prática clínica para prever risco gestacional, provavelmente, pela grande interferência do aumento do volume uterino17.

Sabendo-se que na gestação normal11 e na obesidade18 ocorre um aumento dos níveis séricos de leptina e considerando-se a hipótese de que a OA na gestação implicaria, provavelmente, em uma liberação mais elevada de citocinas pró-inflamatórias na circulação materna e, possívelmente, tornando essa gestante mais exposta ao risco de eventos adversos na gravidez, o presente estudo foi elaborado, o qual avaliou a possível correlação entre a medida da CA materna realizada antes da 12ª semana de gestação e a média dos níveis séricos de leptina durante a gravidez, bem como, comparou os níveis séricos de leptina entre dois grupos de gestantes: com OA (CA>88 cm) e sem OA (CA<88 cm), diagnosticada no início da gestação.

 

Métodos

Amostra

Foi realizado um estudo observacional longitudinal prospectivo em um Hospital e Maternidade de ensino com atendimento voltado 100% para o usuário do Sistema Único de Saúde (100% SUS), entre setembro de 2010 e junho de 2011. Foram recrutadas, inicialmente, 69 gestantes, matriculadas no pré-natal de risco habitual da instituição, sendo que, 40 delas concluíram o pré-natal e 29 foram excluídas durante o estudo por motivos diversos, tais como, abandono voluntário do acompanhamento pré-natal na instituição (n=11), retirada do consentimento para participar da pesquisa conforme Resolução nº 196/96, do Conselho Nacional de Saúde (n=3), encaminhamento ao pré-natal de alto risco (n=7), parto pré-termo (n=4) e aborto espontâneo (n=4). Foram considerados critérios de inclusão: idade superior ou igual a 20 anos, idade gestacional menor que 12 semanas no início do pré-natal, confirmada pela ultrassonografia, gestação única. Foram considerados critérios de exclusão: hipertensão arterial, diabetes tipo 1 ou 2, drogadição, tabagismo e doenças crônicas como reumatopatias, nefropatias, cardiopatias, pneumopatias ou neoplasia maligna. Para se comparar a média dos níveis séricos de leptina com a medida da CA e com as características demográficas e clínico-obstétricas da amostra, ela foi dividida, segundo os critérios do National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel NCEP ATP III6, em dois grupos, de acordo com a medida da CA aferida antes da 12ª semana de gestação: Grupo sem OA - sem obesidade abdominal (CA<88 cm) e Grupo com OA - com obesidade abdominal (CA>88 cm).

Todas as voluntárias leram e assinaram, na consulta inicial, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme Resolução nº 196/96, do Conselho Nacional de Saúde. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF, sob Parecer nº 0240/2010.

Protocolo do estudo

As gestantes foram acompanhadas no pré-natal de baixo risco, conforme protocolo do Ministério da Saúde16, totalizando, no mínimo, seis consultas ao final do período. Além das consultas e dos exames complementares regulares de rotina, as 40 gestantes incluídas na pesquisa foram submetidas à medida da CA antes da 12ª semana de gestação e à dosagem dos níveis de leptina em 3 momentos do estudo: entre a 9ª e a 12ª, a 25ª e a 28ª e entre a 34ª e a 37ª semanas de gestação.

O peso foi medido em quilogramas, com variação de 100 gramas, aferido por balança eletrônica Filizola, modelo Personal Line 200 (Filizola S.A. Pesagem e Automação, São Paulo, SP, Brasil), após a sua calibragem.

A altura foi medida em metros, usando duas casas decimais após a vírgula, atendendo às seguintes etapas: posicionamento da paciente de costas para o instrumento de medida, recomendando que encostasse os calcanhares na borda da plataforma da balança e permanecesse de pé, olhando para a frente, com a cabeça ereta.

O peso pré-gestacional foi obtido por meio de informação fornecida pela paciente na primeira consulta de pré-natal. O IMC pré-gestacional foi calculado considerando o peso pré-gestacional em quilogramas, dividido pela altura em metros (kg/m2). Para se avaliar o percentual de gestantes obesas e não obesas portadoras de OA, a amostra foi dividida, segundo os critérios da OMS19, em dois grupos, de acordo com o cálculo do IMC pré-gestacional: Grupo Ob (gestantes obesas - IMC<30) e Grupo NOb (gestantes não obesas - IMC<30).

A CA foi medida segundo as recomendações do Centers for Disease Control and Prevention20,21, somente na primeira consulta de pré-natal, antes da 12ª semana de gestação. Com a paciente em posição ereta, a extremidade da última costela foi localizada e marcada com a ponta de uma caneta. A crista ilíaca foi, então, palpada na linha média axilar e também marcada. Uma fita métrica flexível, inextensível, de 200 cm de comprimento, com precisão de uma casa decimal, foi, então, posicionada horizontalmente na linha média entre a extremidade da última costela e a crista ilíaca e mantida de forma que permanecesse na posição ao redor do abdome sobre o nível da cicatriz umbilical, para que fosse procedida a leitura da CA, no milímetro mais próximo. A medida foi realizada durante a expiração.

Avaliação dos níveis séricos de leptina

Nas visitas de pré-natal realizadas entre a 9ª e a 12ª, a 25ª e a 28ª e entre a 34ª e a 37ª semanas de gestação, foi obtido soro materno identificado em tubos criogênicos (CRAL, SP, Brasil), em triplicata, com 2 mL cada, e armazenado em Freezer Thermo Scientific modelo 902 (Thermo Eletric Scientific, Winchester, Ex, USA) a -80º C para análise posterior. A dosagem sérica de leptina em (ng/mL) foi realizada pelo método ensaio imunoenzimático (ELISA), utilizando-se o Human Leptin Elisa Kit KAC2281 (Invitrogen Corporation, Carlsbad, CA, USA) seguindo as recomendações do fabricante. O limite de sensibilidade para o ensaio é de 3,5 pg/mL. O coeficiente de variação interensaio é de 3,9% a 150,6 pg/mL e 5,3% a 240,7 pg/mL. As leituras foram feitas em leitor ELISA Microplate Reader - Expert Plus (Asys Hitech, Eugendorf, Áustria) a 450 nm.

A média dos níveis séricos de leptina foi obtida por meio da média aritmética das três medidas realizadas entre a 9ª e a 12ª, a 25ª e a 28ª e entre a 34ª e a 37ª semanas de gestação.

Análise estatística

Inicialmente, foi testada a normalidade dos dados para a determinação da utilização de testes não paramétricos. Os dados descritivos da amostra foram apresentados como média ± desvio padrão. Foram utilizados o teste de Mann-Whitney e o teste χ2 para se verificar diferenças entre os grupos. Os resultados inferenciais foram apresentados como média ± erro padrão. Para ser verificada a associação entre a medida da CA e a média dos níveis séricos de leptina durante a gestação, foi utilizada a correlação de Pearson. Em adendo, utilizou-se o teste de Mann-Whitney para se comparar a média dos níveis séricos de leptina entre os dois grupos investigados com a medida da CA e com as características demográficas e clínico-obstétricas da amostra. Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando GraphPad Prism 5.0 (GraphPad software, Inc., La Jolla, CA, USA). Foi adotado como nível de significância o valor de p<0,05.

 

Resultados

A descrição das características demográficas e clínico-obstétricas da amostra nos Grupos de pacientes com e sem OA, estão descritas na Tabela 1. Não houve diferença entre os dois grupos em relação à idade, à altura, à paridade e à história prévia de PE e de DMG em gestação anterior. A média do peso (74,4±1,0 kg versus 55,6±5,9 kg) e do IMC (28,9±4,1 versus 21,1±2,4) das pacientes com OA foi significativamente maior que naquelas sem OA (p=0,001) (Tabela 1).

 

 

Ao ser estudado o percentual de gestantes obesas e não obesas da amostra, observou-se que 29% das não obesas apresentaram OA (CA>88 cm) antes da 12ª semana. Na Figura 1, observou-se que a média dos níveis séricos de leptina no Grupo das gestantes com OA (41,9±3,5 ng/mL) identificada antes da 12ª semana de gestação foi significativamente superior ao Grupo das pacientes sem OA (23,6±2,7 ng/mL) (p<0,0002).

 

 

Uma correlação positiva foi obtida entre a média dos níveis séricos de leptina durante a gravidez e a medida da CA aferida antes da 12ª semana de gestação (r=0,7; p<0,0001) (Figura 2).

 

 

 

Discussão

O presente estudo contribui com o corpo de conhecimento disponível no tópico de avaliação da obesidade no início da gravidez e sua associação com níveis séricos de leptina. Ultimamente, os temas obesidade e leptina vêm sendo alvo de muitos estudos22-24, mas ainda existe uma importante lacuna no conhecimento a respeito do comportamento desse hormônio, em mulheres com OA, durante o período gestacional. Do ponto de vista metodológico, este estudo apresenta um controle adequado de muitas das variáveis intervenientes, como, por exemplo, o acompanhamento de todas as voluntárias por um único avaliador, o que minimiza sobremaneira as possíveis variações existentes na coleta de dados.

Os Grupos com e sem OA, comparados neste estudo, são bastante homogêneos em relação às características demográficas e clínico-obstétricas, como é possível observar na Tabela 1, sendo que, as diferenças encontradas estão diretamente relacionadas às características antropométricas dos dois grupos, fato este já esperado.

Neste estudo, verificou-se existir uma importante associação entre os níveis séricos de leptina e a medida da CA avaliada em gestantes antes da 12ª semana de gestação. A maioria dos estudos publicados relacionando os níveis séricos de leptina com a CA, na avaliação da OA, foram realizados para o estudo da síndrome metabólica e da obesidade em populações de crianças, adolescentes e adultos com determinadas características clínicas ou enfermidades associadas23-25. A associação entre a leptina e a OA, em mulheres grávidas, permanece ainda pouco explorada. Esteghamati et al. 23, estudando a síndrome metabólica em sujeitos obesos e não obesos, encontraram uma correlação positiva entre os níveis séricos de leptina e a medida da CA em homens e mulheres com obesidade visceral, independente do IMC encontrado. Gupta et al. 25 encontraram valores significantemente superiores de leptina sérica e de CA em mulheres com síndrome metabólica em relação àquelas sem síndrome metabólica, demonstrando uma associação entre os níveis séricos de leptina e os fatores de risco metabólicos em mulheres adultas. Analisando-se a relação entre a leptina circulante e a SM em um grupo com 269 mulheres e 688 homens, encontraram uma correlação positiva entre os níveis séricos de leptina e a medida da CA e os outros critérios de SM, em ambos os sexos, concluindo, ainda, que os níveis séricos de leptina elevados constituem um fator preditivo para síndrome metabólica em homens e mulheres24.

Outras evidências indicam que a elevação dos níveis séricos de leptina está associada à obesidade na gravidez13,26,27. Sabe-se, também, que níveis séricos mais elevados dessa adipocitocina são relacionados a complicações obstétricas, tais como a pré-eclâmpsia, o crescimento intrauterino restrito e o DMG11. Soma-se a estes fatos que o aumento da CA também tem sido identificado como fator preditivo para desfechos gestacionais desfavoráveis28. A relevância dos presentes achados se deve ao fato de que com uma simples medida da CA realizada no início da gestação, é possível predizer os níveis séricos médios de leptina durante todo o período gestacional. A medida da CA na gestação é simples de ser realizada e apresenta baixo custo, todavia, ainda não faz parte da rotina dos exames antropométricos realizados no pré-natal16. O motivo principal de a CA ainda não ter sido incluída na propedêutica pré-natal pode estar relacionada ao aumento do volume uterino, que inclui o miométrio, o feto, a massa placentária e o líquido amniótico, o que pode influenciar na acurácia do método28. No presente estudo, optou-se por realizar a medida da CA antes da 12ª semana de gestação, momento em que o útero ainda não interfere nos resultados da medida, pois se situa abaixo do púbis, dentro da pelve materna17.

O presente estudo verificou, ainda, que 29% das gestantes não obesas apresentaram CA>88 cm, portanto, eram portadoras de OA no início da gestação, mesmo não sendo consideradas obesas pelos critérios da OMS19. Esses dados demonstram que a OA no início da gestação não acontece somente em mulheres consideradas obesas, destacando ainda mais a importância de se valorizar essa medida na avaliação pré-natal.

Outra informação importante encontrada no resultados é que, ao se dividir a amostra em dois grupos, com e sem OA, de acordo com CA no início da gestação, foram encontrados valores médios séricos de leptina mais elevados no Grupo Com OA. Esses achados confirmam o observado por outros autores, que avaliaram os níveis de leptina e CA em outros grupos populacionais. Os níveis de leptina aumentam de forma linear com o IMC e a CA em cinco grupos divididos de acordo com o IMC, existindo uma correlação positiva entre essas variáveis29. O mesmo fenômeno foi verificado em uma amostra feminina encontrando, também, uma relação positiva direta entre eles, comparando três grupos divididos de
acordo com o IMC30.

Uma limitação encontrada no presente estudo é que o IMC pré-gestacional foi calculado utilizando o relato da própria gestante na primeira consulta de pré-natal, sendo essa informação subjetiva, sujeita a erro. Outra limitação deste trabalho se refere ao tamanho da amostra, que pode reduzir a validade externa do presente estudo.

Concluindo, a CA medida antes da 12ª semana de gestação é um método válido e simples para se predizer os níveis séricos de leptina durante todo o período gestacional. Gestantes com OA diagnosticadas antes da 12ª semana apresentam níveis médios de leptina sérica, durante a gravidez, superiores àquelas sem OA. Os presentes dados sugerem que essa medida pode ser útil na avaliação antropométrica pré-natal, contribuindo para previsão precoce de risco gestacional.

 

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Correspondência:
Didier Silveira Castellano Filho
Rua Dirceu de Andrade 33 - São Mateus
CEP: 36025-330 Juiz de Fora (MG), Brasil

Recebido 09/04/2012
Aceito com modificações 18/05/2012

 

 

Trabalho realizado no Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital Therezinha de Jesus da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora - Suprema - Juiz de Fora (MG), Brasil.