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Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia

Print version ISSN 0100-7203

Rev. Bras. Ginecol. Obstet. vol.35 no.2 Rio de Janeiro Feb. 2013

http://dx.doi.org/10.1590/S0100-72032013000200007 

ARTIGO ORIGINAL

 

História reprodutiva e sexual de mulheres tratadas de câncer de mama

 

Reproductive and sexual history of women treated of breast cancer

 

 

Elisabeth Meloni VieiraI; Gerson Hiroshi Yoshinari JúniorII; Hayala Cristina Cavenague de SouzaIII; Marina Pasquali Marconato ManciniIV; Gleici da Silva Castro PerdonáI

IDepartamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil
IIGraduação em Medicina da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil
IIIPrograma de Mestrado Saúde na Comunidade, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil
IVGraduação em Estatística do Departamento de Estatística, Universidade Federal de São Carlos - UFSCar - São Carlos (SP), Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Compreender a vida sexual e reprodutiva de mulheres tratadas de câncer de mama.
MÉTODOS: Foram entrevistadas 139 mulheres com diagnóstico há pelo menos seis meses, selecionadas aleatoriamente em um serviço de reabilitação. As entrevistas foram feitas entre 2006 e 2010. Todas eram usuárias do SUS, pacientes de um hospital regional e moradoras da região DRS XIII-Ribeirão Preto, Estado de São Paulo. As entrevistadas foram visitadas em seu domicílio onde foi aplicado um questionário face a face que abordava questões relativas às características sociodemográficas, da doença e da vida reprodutiva e sexual, para esta última aplicou-se o instrumento Índice de Função Sexual Feminina (IFSF). A análise estatística incluiu o teste do
χ2, o teste exato de Fisher e o teste t de Student, análise multivariada por regressão logística e análise fatorial e alfa de Cronbach.
RESULTADOS: A maioria teve entre 2 e 3 filhos e 80% utilizaram algum método anticoncepcional. Cerca de metade das mulheres tiveram relação sexual no último mês, 45,3% interromperam as relações sexuais durante o tratamento e 25,9% não interromperam. Houve relato de diminuição da frequência sexual, embora metade das entrevistadas tenha retomado a vida sexual nos primeiros seis meses após o tratamento. Pouco mais de metade apresentou insatisfação sexual. Encontrou-se vida sexual ativa associada à idade menor que 40 anos e a ter parceiro. Não foi encontrada associação entre vida sexual ativa e ao diagnóstico e tipos de tratamento.
CONCLUSÃO: A atividade sexual de mulheres tratadas para câncer de mama não está associada aos tratamentos, mas à idade e à oportunidade de ter sexo.

Palavras-chave: Neoplasias da mama; Sexualidade; Comportamento sexual; Gravidez; Preservação da fertilidade


ABSTRACT

PURPOSE: To understand the reproductive and sexual life of women treated for breast cancer.
METHODS: A total of 139 women with a diagnosis made at least 6 months ago were interviewed after being randomly selected in a rehabilitation service. The interviews were carried out between 2006 and 2010. The inclusion criteria were: to have used a rehabilitation service between 2006 and 2010, to be a Unified Health System user, to have been a patient at a regional hospital and to be resident in the area of DRS XIII-Ribeirão Preto, state of São Paulo. The interviewees were visited at home where a face to face questionnaire regarding sociodemographic features and questions about the disease and reproductive and sexual life was administered. For the last one, the Female Sexual Function Index instrument was used. Data were analyzed statistically by the
χ2 test, Fisher exact test, Student's t test, multivariate analysis by logistic regression, factorial analysis and the Cronbach's alpha.
RESULTS: Most patients had between 2 to 3 children and 80% used some contraceptive. About half of them had had sexual intercourse in the last month, 45.3% had interrupted sexual intercourse during treatment and 25.9% did not. There were reports of decreasing sexual activity, although half of the interviewees had re-started sexual life during the first six months after treatment. About half presented sexual dissatisfaction. An active sexual life is associated with being younger than 40 years of age and to have a partner. No association was found between active sexual life and diagnosis and types of treatment.
CONCLUSION: Sexual activity of women treated for breast cancer is not associated with the treatments, but with age and with the opportunity of having sex.

Keywords: Breast neoplasms; Sexuality; Sexual behavior; Pregnancy; Fertility preservation


 

 

Introdução

O câncer de mama, além de ser a segunda neoplasia mais frequente no mundo, é a principal causa de morte por câncer entre as mulheres1. Registra-se no país aumento com taxas de mortalidade que se elevaram no período de 1979 a 2000 de 5,7/100.000 mulheres para 9,7/100.000. Esse aumento foi constante entre os anos de 2000 e 2006 e atingiu 12,6 mortes por 100.000 mulheres, apesar de discreta diminuição para 11,0 mortes em 20072,3. Não obstante ao aumento da incidência, observa-se queda nas taxas de mortalidade, especialmente em países desenvolvidos, com aumento da sobrevida, provavelmente por maior eficácia no processo de diagnóstico precoce e oferta de tratamento adequado1.

Em função da significativa prevalência da neoplasia maligna de mama, seja no cenário mundial ou brasileiro, destaca-se a necessidade de compreender quem são essas mulheres e como a doença as afeta, na tentativa de propor intervenções que melhorem sua qualidade de vida (QV). Um dos importantes aspectos da QV é a sexualidade, que pode ficar comprometida pela doença ou por seu tratamento4. Vários estudos mostram a importância da vida sexual e dos aspectos emocionais na qualidade de vida da mulher com câncer de mama, principalmente em sua resiliência e sobrevivência5,6. Além disso, a incidência do câncer de mama em mulheres mais jovens traz a preocupação com a saúde reprodutiva e a maternidade, que deve ser pensada e planejada antes do tratamento, pois este pode provocar menopausa precoce e infertilidade7,8. Devido a essas implicações, espera-se que a paciente seja orientada sobre sexualidade e reprodução por um profissional de saúde, médico ou enfermeiro. Mas as pesquisas mostram que, mesmo quando a paciente deseja falar abordando o assunto para tirar dúvidas ou formular questões sobre as mudanças corporais e sexuais, os profissionais evitam o tema por vergonha, não saber como orientar, por falta de experiência ou tempo9.

Este trabalho visa descrever as características sociodemográficas, bem como a história reprodutiva e sexual das mulheres sobreviventes ao câncer de mama, objetivando fornecer subsídios para que os profissionais de saúde possam compreender melhor essas necessidades de saúde.

 

Métodos

No período de setembro de 2010 a janeiro de 2011, foram entrevistadas 139 mulheres, que haviam recebido o diagnóstico de câncer há pelo menos seis meses (entre 2006 e 2010). Utilizou-se um questionário aplicado face a face por entrevistadoras treinadas. Todas as entrevistadas frequentavam ou haviam frequentado um programa de reabilitação para mulheres mastectomizadas que se desenvolve no REMA, sigla do serviço nomeado Núcleo de Ensino, Pesquisa e Assistência na Reabilitação de Mastectomizadas da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Este serviço de reabilitação é público e também atua como serviço-escola que atende gratuitamente as mulheres, em sua maioria usuárias do SUS. As mulheres matriculadas podem frequentá-lo indefinidamente participando de programas sociais, fisioterápicos, orientação em psicologia e enfermagem tanto individual como em grupo.

Do total de mulheres atendidas pelo REMA no período de 2006 a 2010, duzentas (200) eram usuárias do Hospital das Clínicas e residiam em Ribeirão Preto ou região (Diretoria Regional de Saúde (DRS-XIII)). O tamanho amostral foi calculado para uma população finita, prevalência de 50% em relação à atividade sexual no último mês, erro de 5% e nível de significância de 5%, resultando em recomendações de inclusão de pelo menos 132 indivíduos. As entrevistadoras receberam uma lista com os nomes de mulheres inscritas no REMA e sortearam 184 mulheres (considerando possíveis perdas), que foram contatadas por telefone ou pessoalmente. Destas, 14 eram falecidas, 17 se recusaram a ser entrevistadas e 14 não foram localizadas. As entrevistas ocorreram durante todos os dias da semana, inclusive aos fins de semana e feriados, nos períodos da manhã, tarde e noite, dependendo da disponibilidade da entrevistada. Quando não era obtido o contato telefônico, as entrevistadoras fizeram até três visitas ao endereço indicado, e se a paciente não fosse encontrada era excluída do estudo.

Outras informações médicas foram obtidas por meio de busca ativa dos prontuários arquivados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP). A pesquisa foi conduzida dentro dos padrões exigidos pela Declaração de Helsinque e aprovada pela Comissão de Ética da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, parecer nº 193/2009, e todas as entrevistadas assinaram o Termo de Consentimento e Esclarecido.

Em relação às características sociodemográficas as variáveis analisadas foram: a idade em anos completos no momento da entrevista; raça/cor de acordo com a classificação autorreferida do IBGE (branca, preta, parda, amarela e indígena); estado marital; anos completos de escolaridade; ocupação; e o Critério de Classificação Econômica Brasil (CCEB), com o objetivo de definir a qual classe econômica pertenciam10, a posse de casa própria e a religião. Quanto às características da doença, as variáveis estudadas foram: o tempo de diagnóstico no momento da entrevista; a idade da entrevistada no momento do diagnóstico; se havia ocorrido recidiva ou metástase e os tipos de tratamentos (cirúrgico, hormonioterapia, quimioterapia e radioterapia). Embora a sexualidade seja um termo abrangente na integração das várias dimensões humanas, como a física, psicológica e social, neste artigo nos limitamos a investigar algumas variáveis da vida sexual e reprodutiva atual e pregressa da mulher, como a idade na primeira relação sexual; a paridade (sim ou não; número de filhos); se amamentou (sim ou não); se teve aborto (sim ou não); o uso de método anticoncepcional (sim ou não); a frequência das relações sexuais; a data da última relação sexual; interrupção das atividades sexuais durante o tratamento e a retomada da vida sexual após tratamento e os resultados da aplicação do Índice de Função Sexual Feminina (IFSF)11.

Este instrumento é um questionário com 19 questões que avalia seis domínios da sexualidade feminina: desejo, excitação, lubrificação vaginal, orgasmo, satisfação e dor. As questões referem-se ao desempenho sexual da mulher nas quatro semanas anteriores à aplicação do questionário. Todas as questões são de múltipla escolha e uma escala é utilizada para possibilitar a detecção de sutis diferenças nos níveis de medida. As opções de resposta recebem uma pontuação de zero (ou um) a cinco. O escore igual a zero corresponde à inexistência de prática sexual nas últimas quatro semanas pela respondente, o um se refere à presença pouco significante da função questionada, e o cinco, à presença com significância da função questionada.

Para a análise utilizamos a estatística descritiva e testes de associação entre as variáveis como o χ2 de Pearson, o teste exato de Fischer e o teste de t-de Student. A hipótese de associação foi aceita quando se encontrou p<0,05. Também realizamos análise multivariada por regressão logística para verificar qual a chance de ter vida sexual ativa de acordo com a idade na presença ou não de um relacionamento. Para o estudo do FSFI aplicou-se análise fatorial e o α de Cronbach.

 

Resultados

Em relação às características sociodemográficas no momento da entrevista a mulher mais jovem tinha 24 anos e a mais velha 78 anos de idade. A média da idade encontrada foi 54,6 anos e a mediana, 54 anos. A maioria das entrevistadas se autorreferiu como branca (63,3%) ou parda (29,1%) e estava casada (43,9%) ou coabitando com um companheiro (11,5%). A média de idade dos companheiros dessas pacientes foi de 52,5. Entre as 62 mulheres solteiras, viúvas ou separadas (45%), apenas sete (5,3%) tinham parceiro sexual, mas não coabitavam.

Mais da metade delas tinha escolaridade superior ao ensino fundamental e o tempo médio de escolaridade foi igual a 7,3 anos.

A maioria trabalhava e exercia profissões que exigem nível médio como vendedora, auxiliar administrativo ou professora. Um terço afirmou ser dona de casa e um quinto, aposentada. Em relação ao CCEB quase metade (69; 49,6%) foi classificada como pertencente à categoria C e a maioria (103; 74,1%) referiu possuir moradia própria. Mais detalhes sobre as características da distribuição de frequência dessas variáveis podem ser observados na Tabela 1.

 

 

O tempo entre o diagnóstico e a entrevista foi no mínimo seis meses e no máximo 116 meses (mais de nove anos), e em média 35,6 meses. A maioria das mulheres (55/42,9%) haviam recebido o diagnóstico entre dois e quatro anos antes, 11 (8,5%) há menos de um ano e a mesma proporção, 24,2% (31 mulheres), entre um e dois anos e mais de quatro anos. A idade no momento do diagnóstico variou de 23 a 77 anos, com média de 53,9 anos. Cerca de um terço das entrevistadas, 31,2% (41), tinha entre 41 e 50 anos de idade no momento do diagnóstico, 24,2% (31) entre 51 e 60 anos, 26,5% entre 61 e 73 anos e 17,9% (23) menos de 40 anos. As mulheres foram submetidas a vários tipos de tratamento: 104 (74,8%) receberam quimioterapia, 103 (74,1%) radioterapia, 103 (74,1%) hormonioterapia e 132 foram submetidas a 151 procedimentos cirúrgicos. Desses procedimentos, 8 (5,7%) foram mastectomia radical, 58 (41,7%) mastectomia simples, 17 (12,2%) quadrantectomia e 68 (48,9%) nodulectomia. Entre as entrevistadas 12 (8,6%) relataram recidivas da doença e 19 (13,6%) relataram metástases.

Vida reprodutiva

Apenas 15 pacientes (10,8%) são nulíparas; a maioria teve entre 2 e 3 filhos (em média 2,3 filhos). Em relação ao número nascidos vivos, 13 pacientes (9,3%) tiveram 1 filho, 27 pacientes (19,4%) 2 filhos, 30 pacientes (21,5%) 3 filhos, 17 pacientes (12,2%) 4 filhos, 12 pacientes (8,6%) 5 filhos e 8 pacientes (5,7%) 6 ou mais; 86,3% referiam ter amamentado.

As entrevistadas referiram 369 gestações e a ocorrência de 29 abortos, dos quais 4 foram provocados. Oitenta por cento das mulheres (112) usaram algum método anticoncepcional em algum momento da vida reprodutiva, mas menos da metade (53/37,9%) utilizou algum contraceptivo antes da primeira gestação.

Vida sexual

Apenas cinco mulheres nunca tiveram relação sexual. A média de idade na primeira relação foi 20 anos e a mediana, 19 anos. Para 68 (48,9%) mulheres a última relação sexual ocorreu no período do último mês (4 semanas), e para a maioria destas (47/69,1%), na semana em que foi entrevistada. Uma proporção semelhante (47,5%) referiu que teve o último intercurso sexual há mais de um mês. Dentre estas, a maioria 54 (81,8%) relatava que havia ocorrido há mais de um ano. A média de relações mensais foi de 6,3 para aquelas que tiveram relação sexual no último mês. Durante o tratamento do câncer interromperam as relações sexuais 45,3% (63) delas, 25,9% (36) não interromperam e 28,7% (40) estavam sem parceiro. Das 63 mulheres que concluíram o tratamento de câncer apenas 10 ainda não haviam retomado as relações sexuais. Das 53 mulheres que haviam retomado a vida sexual após o tratamento a maioria (46/68%) o fez dentro de um período de seis meses. Não houve tendência à interrupção de relações sexuais de acordo com o tipo de tratamento realizado, nem com a situação do tratamento, (concluído ou não).

Após o adoecimento as mulheres apresentaram diminuição na frequência de relações sexuais (Tabela 2).

 

 

Encontrou-se associação significante entre vida sexual ativa e idade menor que 40 anos. A maioria das mulheres que teve relação sexual no último mês tinha menos de 50 anos (Tabela 3). Também se observou associação estatisticamente significante entre vida sexual ativa e morar com marido ou companheiro (p<0,000). A maioria que não teve relação sexual no último mês não tinha parceiro. Encontrou-se diferença significante (p<0,001) entre a idade das mulheres com parceiros (média de 50,7 anos) e sem parceiros (média de 60,4 anos). A regressão logística mostrou que a chance de uma mulher ter vida sexual ativa é menor, quanto maior a sua idade (OR=0,9; p=0,05) e o fato de uma mulher ter um relacionamento estável aumenta em 63 vezes a chance de ela ter vida sexual ativa (p<0,05). Não foi encontrada associação entre ter ou não vida sexual ativa e os tipos de tratamentos realizados, tal como hormonioterapia, radioterapia, quimioterapia e a cirurgia.

 

 

O instrumento IFSF (Índice da Função Sexual Feminina) para avaliar a função sexual foi administrado nesta amostra e apresentou coeficiente α de Cronbach 0,98, que significa alta consistência interna. De um escore possível entre 0 e 6 quase metade da amostra selecionada (44%) apresentou dificuldades (escores entre 0 e 1) com os domínios excitação, lubrificação e orgasmo. Quase metade (48%) foi diagnosticada com relevância para o domínio dor e pouca relevância para o domínio desejo (46%). A maior parte (56%) classificou o domínio satisfação com escore variando de zero a três, o que também indica a insatisfação de pouco mais da metade das mulheres com a função sexual atual.

 

Discussão

As mulheres incluídas neste estudo são usuárias do SUS e sua classificação socioeconômica, assim como sua escolaridade e renda, é compatível com outros estudos realizados no município12,13.

Embora a média de idade encontrada seja maior do que 50 anos, quase 40% das mulheres encontravam-se abaixo dessa idade. Além disso, observamos que muitas entrevistadas eram jovens quando apresentaram o câncer de mama. Dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA) para a cidade de São Paulo mostram que a incidência nessa proporção de mulheres abaixo dos 50 anos não é tão elevada e vem se mantendo estável na última década, com ligeira tendência de queda. Entre 1997 e 1998 a incidência de câncer de mama na mulher com menos de 50 anos foi de 31,8 e 30,3% no período 2001 - 200514,15. Observa-se, então, que cerca de um terço à metade da população feminina afetada pela doença tem menos de 50 anos, e aproximadamente 10% tem menos de 40 anos14,15. O acometimento de mulheres mais jovens pelo câncer de mama parece ser, isoladamente, um fator de mau prognóstico (elevando a chance de recidiva loco regional16), trazendo para essas mulheres uma nova necessidade de planejamento de vida, como a preocupação com a preservação da fertilidade (que pode ser afetada pela doença e pelos tratamentos)14,15.

A cirurgia de remoção da mama pode trazer, dentre tantos outros sintomas, depressão e baixa autoestima ocasionados pela retirada de um dos mais significativos símbolos sexuais4,6. Todos os tipos de tratamento para o câncer de mama causam alterações psicológicas ou físicas que afetam diretamente a sexualidade feminina e interferem em muitos domínios da função sexual4. A literatura científica é rica em apresentar estudos qualitativos e quantitativos que mostram essas alterações na vida sexual das mulheres4,5,6,17. Mulheres em hormonioterapia referiram disfunção sexual e aversão ao sexo, bem como dificuldade de atingir orgasmo, com piora progressiva ao longo do tratamento, porém com remissão dos sintomas após a conclusão18. O ressecamento severo da vagina associado à menopausa precoce induzida pelo tratamento pode produzir dor à relação sexual4.

Há relatos na literatura de interrupção da vida sexual por pelo menos um ano, com a avaliação de que mesmo cinco anos após a cirurgia a vida sexual não volta a ser a mesma19. Entretanto, no presente estudo, observamos que metade das mulheres retornaram à atividade sexual dentro de seis meses após o diagnóstico. Cerca de meta de das mulheres apresentaram vida sexual ativa, com o número médio de seis relações sexuais mensais, embora menor que a média do brasileiro20. Além disso, estudos apresentam resultados da aplicação do IFSF na população geral, similares àqueles encontrados neste estudo, como a pesquisa conduzida no Chile, que mostrou 40% das mulheres com disfunção sexual21 enquanto o estudo realizado nos Estados Unidos mostrou 43% das mulheres com disfunção sexual22. Uma revisão da literatura realizada por Lewis et al.23 constata prevalência de disfunção sexual em mulheres de 40 a 45%, enquanto estudo realizado no Brasil mostra que metade das mulheres referiram algum tipo de dificuldade sexual20.

Apesar da diminuição da frequência da atividade sexual após o diagnóstico do câncer e cerca de metade das mulheres terem relatado dificuldades sexuais, constatamos que a atividade sexual das mulheres sobreviventes ao câncer de mama não estão associadas aos tratamentos, mas à idade e à oportunidade de ter sexo - no caso, definida pela presença de um parceiro sexual, variáveis estas que se apresentaram associadas. Essas informações são cruciais, pois os profissionais de saúde não devem ignorar este tema, mas sim podem e devem orientar em relação à vida sexual, a interrupção e aos sintomas provocados pelos tratamentos que interferem na vida sexual.

 

Agradecimentos

Este estudo recebeu financiamento FAPESP, processo nº 2009/50319-8. Gerson Hiroshi Yoshinari Júnior recebeu bolsa PIBIC-CNPq durante a elaboração deste trabalho.

 

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Correspondência:
Elisabeth Meloni Vieira
Departamento de Medicina Social - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo
Avenida Bandeirantes 3.900 - Monte Alegre
CEP: 14049-900
Ribeirão Preto (SP), Brasil

Recebido 29/10/2012
Aceito com modificações 19/12/2012
Trabalho realizado no Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil.
Fonte de financiamento: FAPESP, processo nº 2009/50319-8.
Conflito de interesses: não há.

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