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Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia

Print version ISSN 0100-7203On-line version ISSN 1806-9339

Rev. Bras. Ginecol. Obstet. vol.36 no.4 Rio de Janeiro Apr. 2014  Epub Mar 25, 2014

http://dx.doi.org/10.1590/S0100-720320140050.0003 

Artigos Originais

Volume de líquido amniótico e os desfechos maternos em gestantes com ruptura prematura das membranas pré-termo

Amniotic fluid volume and maternal outcomes in women with preterm premature rupture of membranes

Adriane Farias Patriota 1  

Gláucia Virgínia de Queiroz Lins Guerra 2  

Brena Carvalho Pinto de Melo 2  

Alessandra Coelho Santos 3  

Alberto Callou Torres Júnior 3  

Alex Sandro Rolland Souza 4  

1Programa de Pós-gradução em Cuidados Intensivos, Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira - IMIP - Recife (PE), Brasil

2Centro de Atenção à Mulher, Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira - IMIP - Recife (PE), Brasil

3Residência Médica de Ginecologia e Obstetrícia, Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira - IMIP - Recife (PE), Brasil

4Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira - IMIP - Recife (PE), Brasil

5Departamento Materno Infantil, Universidade Federal de Pernambuco - UFPE - Recife (PE), Brasil

RESUMO

OBJETIVO:

Analisar entre pacientes com ruptura prematura de membranas pré-termo a associação do volume do líquido amniótico e os desfechos maternos.

MÉTODOS:

Estudo observacional do tipo coorte retrospectivo, realizado entre janeiro de 2008 e dezembro de 2012. Foram incluídas 86 gestantes com diagnóstico de ruptura prematura das membranas e idade gestacional entre a 24ªe a 35ª semanas, submetidas à mensuração do índice de líquido amniótico (ILA). Foram comparadas gestantes em dois pontos de cortes: com ILA <5,0 e ≥5,0 cm e ILA <3,0 e ≥3,0 cm. Foram excluídas mulheres com síndromes hipertensivas,diabetes mellitus, malformações fetais e com diagnóstico de infecção na admissão. Para análise estatística, foi utilizado o teste do χ2 ou exato de Fisher, quando pertinentes, e análise de regressão linear simples, adotando-se um nível de significância de 5%. Foi calculada a Razão de Risco (RR) e seu intervalo de confiança de 95% (IC95%).

RESULTADOS:

Quando avaliados os desfechos maternos em relação ao ILA ≥5,0 versus<5,0 cm, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas. Entretanto, em relação ao ILA <3,0 e ≥3,0 cm, foi verificado aumento do risco de corioamnionite (36,7 versus10,7%; RR: 3,4; IC95% 1,4 -8,3; p=0,004), não sendo observadas diferenças significativas para as outras variáveis estudadas. Houve ainda correlação positiva estatisticamente significativa entre o ILA e idade gestacional do parto (R2=0,78; p<0,0001).

CONCLUSÕES:

O ILA <3,0 cm aumenta em três vezes o risco para corioamnionite, e quanto maior o ILA, maior a idade gestacional do parto.

Palavras-Chave: Líquido amniótico; Ruptura prematura das membranas fetais; Corioamnionite; Bem-estar materno

ABSTRACT

PURPOSE:

To describe the potential influence of amniotic fluid on the maternal outcome of preterm premature rupture of membranes (PROM).

METHODS:

An observational, retrospective cohort study was conducted between December 2012 and January 2008 on 86 pregnant women with preterm PROM and a gestational age (GA) of 24 to 35 weeks. The amniotic fluid index (AFI) was used to measure aminiotic fluid volume. Pregnant women were compared at two cut-off points: those with AFI <5.0 and ≥5.0 cm and AFI <3.0 and ≥3.0 cm. We excluded women with hypertensive disorders, diabetesmellitus, fetal malformations and a diagnosis of infections at admission. For statistical analysis, we used the χ2test or Fisher's exact test, when appropriate, and simple linear regression analysis, with the level of significance set at 5%. We calculated the Risk Ratio (RR) and its 95% confidence interval (95%CI).

RESULTS:

When maternal outcomes were assessed by comparing ILA ≥5.0versus <5.0 cm, no significant differences were detected. However, when considering ILA <3.0 and ≥3.0 cm, there was an increased risk of chorioamnionitis (36.7 versus10.7%, RR: 3.4, 95%CI 1.4 -8.3, p=0.004), with no significant differences for the other variables. There was also a statistically significant positive correlation between AFI and gestational age at delivery (R2=0.78, p<0.0001).

CONCLUSIONS:

AFI <3.0 cm causes a three-fold increase in the risk for chorioamnionitis; also, the higher the ILA, the higher the gestational age at delivery.

Key words: Amniotic fluid; Fetal membranes, premature rupture; Chorioamnionitis; Maternal welfare

Introdução

O líquido amniótico (LA) desempenha um importante papel no desenvolvimento fetal, proporcionando proteção contra traumas externos e assegurando condições para a movimentação e o crescimento1. A ruptura das membranas amnióticas é denominada de ruptura prematura das membranas (RPM). Quando acontece antes da 37ª semana de gestação, é denominada ruptura prematura das membranas pré-termo (RPMPT)2.

A etiologia da ruptura das membranas é multifatorial. As infecções maternas, como a vaginose bacteriana, a cervicite e a infecção do trato urinário, têm um importante papel nessa etiologia1 , 2. Outros fatores descritos são a história anterior de ruptura de membranas pré-termo, o encurtamento da cérvice no segundo e início do terceiro trimestre, a cerclagem uterina, a conização prévia, a desnutrição materna e elementos sociocomportamentais1 , 2.

O diagnóstico de oligo-hidrâmnio (volume de líquido amniótico abaixo de 500 mL) pode ser suspeitado clinicamente com base na medida da altura de fundo uterino, embora essa medida tenha baixo valor preditivo3. A avaliação ultrassonográfica pela mensuração do índice de líquido amniótico (ILA) é mais objetiva - considera-se oligo-hidrâmnio quando o ILA for menor que 5,0 cm e oligo-hidrâmnio grave quando menor que 3,0 cm4. Entretanto, revisão sistemática comparando o ILA com o maior bolsão conclui que este é mais efetivo em indicar resultados gestacionais adversos5.

A diminuição do LA associado à RPMPT contribui para aumentar a prevalência de corioamnionite, taxa de cesariana e os desfechos neonatais adversos1 , 2 , 6. A presença de oligo-hidrâmnio grave após a ruptura das membranas amnióticas aumenta o risco de infecção intramniótica, encurtando o período de latência7. A perda da integridade da barreira física com a ruptura das membranas resulta no aumento do risco para infecção intramniótica pela presença na flora vaginal de Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis 8 , 9 .

A presença de infecção intramniótica pode resultar em sofrimento fetal, aumento da taxa de cesariana, prematuridade, sepse materna e neonatal1 , 2. O uso de antibiótico profilático é recomendado para aumentar o período de latência10, viabilizando o uso do corticoide na aceleração da maturidade do pulmão fetal e profilaxia das complicações neonatais11. Entretanto, não existe ainda consenso de qual é o melhor antibiótico e a duração do tratamento10 , 12.

A redução do volume do líquido amniótico após a ruptura das membranas contribui para o aumento da prevalência de corioamnionite, com aumento da morbidade e mortalidade neonatal, e também é responsável pelas complicações maternas, com a elevação da taxa de cesariana, endometrite, hemorragias pós-parto, histerectomia e até óbito materno1 , 2 , 13 - 15.

Dessa forma, nosso objetivo foi verificar em pacientes com RPMPT a associação do volume do líquido amniótico com os desfechos maternos.

Métodos

Realizou-se um estudo observacional, do tipo coorte retrospectivo, na enfermaria de gestação de alto risco no Centro de Atenção à Mulher (CAM) do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), localizado em Recife, Pernambuco, Brasil. O período do estudo foi compreendido entre janeiro de 2008 e dezembro de 2012.

O estudo foi iniciado apenas após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) em Seres Humanos do IMIP (CAEE - 0252.0.099.000-11), sendo solicitada a dispensa da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.

O tamanho amostral foi calculado no programa Epi-Info versão 3.5.4 (Centers for Disease Control and Prevention - CDC - , Atlanta, GA, EUA), com o objetivo de verificar se a amostra tinha poder suficiente para detectar diferenças entre os grupos. Para uma prevalência de corioamnionite em gestantes com RPMPT sem oligo-hidrâmnio de 9,0% e o risco de corioamnionite em gestantes com RPMPT e oligo-hidrâmnio de 36,0%13, para um poder de 80% e um nível de confiança de 95%, seriam necessárias 86 pacientes.

A amostra do estudo foi composta por gestantes admitidas na enfermaria de gestação de alto risco do IMIP com diagnóstico confirmado de ruptura prematura das membranas pré-termo (24ª a 35ª semanas). Foram excluídas as gestantes com diagnóstico de malformações fetais, síndromes hipertensivas, diabetes gestacional e clínico, outras complicações pré-natais associadas, ILA não mensurado e as pacientes que apresentavam diagnóstico clínico de infecção na admissão.

O diagnóstico da RPMPT era confirmado pela avaliação clínica do obstetra de plantão, com emprego da história clínica e do exame físico, quando era visualizada a perda espontânea do líquido amniótico em fundo de saco vaginal ou pela manobra de Valsava por meio do exame especular. O diagnóstico de corioamnionite foi afastado pela ausência de sintomas e sinais clínicos, como taquicardia (>120 bpm), hipertermia (>38,0°C) e hiper-reatividade uterina2, estando a paciente apta à conduta conservadora.

A ultrassonografia foi realizada em todas as pacientes que chegavam à triagem obstétrica com queixa de perda de líquido amniótico. As gestantes que tiveram o ILA avaliado pelos médicos ultrassonografistas da Medicina Fetal na enfermaria da gestação de alto risco foram incluídas na análise.

Para análise, considerou-se o último valor mensurado do ILA, calculado pelo somatório dos maiores bolsões nos quatro quadrantes do abdome materno4 e classificado em dois subgrupos: ILA <5,0 cm (oligo-hidrâmnio moderado) e ≥5,0 cm; e ILA<3,0 cm (oligo-hidrâmnio grave) e ≥3,0 cm.

As variáveis analisadas foram: idade gestacional (IG) (<30 semanas ou ≥30 semanas), período de latência (<12 dias ou ≥12 dias), duração de internamento materno (<20 dias ou ≥20 dias), corioamnionite, descolamento prematuro de placenta normoinserida (DPPNI), necessidade de cesariana, hemorragia pós-parto, endometrite, histerectomia, uso de antibióticos no puerpério, septicemia, qualquer complicação materna e óbito materno.

O período de latência foi definido como o período, em dias, necessário para o início do trabalho de parto1. Foram consideradas complicações maternas relacionadas à RPMPT as infecções como corioamnionite e endometrite, hemorragia pós-parto, histerectomia e óbito materno1 , 2. A corioamnionite foi diagnosticada quando a paciente apresentava sinais de hipertermia, taquicardia, hiper-reatividade uterina e leucocitose com desvio à esquerda1 , 2. Para o diagnóstico de endometrite, consideramos os critérios: hipertermia de 48 horas do parto até o 10ºdia de puerpério, lóquios com odor desagradável e colo uterino dilatado14. A hemorragia pós-parto foi definida por perda sanguínea maior ou igual a 500 mL proveniente do trato genital até 24 horas do parto15.

Estando a paciente com RPMPT confirmada sem trabalho de parto, indicava-se o internamento. Ainda na emergência obstétrica, iniciava-se a corticoterapia para aceleração da maturidade do pulmão fetal e antibioticoterapia profilática. O rastreamento de infecção era feito diariamente por meio do exame clínico e leucograma1 , 2.

A conduta expectante foi realizada se excluídos os sinais de infecção e se a idade gestacional fosse menor que 35 semanas, sendo programada a interrupção da gestação a partir da 35ªsemana. As gestantes que apresentaram trabalho de parto prematuro sem sinais de infecção antes da 34ª semana foram submetidas à inibição do trabalho de parto prematuro com nifedipina para permitir a administração do corticoide para aceleração da maturidade pulmonar fetal, além do uso de antibiótico profilático.

Na análise, foram preparadas tabelas de contingência para determinação da associação entre as variáveis independentes e os desfechos maternos, sendo utilizado o teste do χ2 ou exato de Fisher, quando pertinentes, adotando-se um nível de significância de 5%. Foi calculada a Razão de Risco (RR) e seu intervalo de confiança de 95% (IC95%) como medida de força da associação, atribuindo valor 1,0 à categoria de referência. Para comparação entre médias, foi utilizado o testet de Student.

Foram determinadas ainda a correlação entre o índice de líquido amniótico e o período de latência, a idade gestacional do diagnóstico da RPMPT e do parto e a duração do internamento materno por meio da análise de regressão linear simples.

Resultados

Das 124 mulheres internadas na enfermaria de gestação de alto risco com diagnóstico de ruptura prematura das membranas, 17 tinham idade gestacional menor que a 24ª semana e 21 não tinham realizado a mensuração do índice de líquido amniótico, restando 86 pacientes para análise. Dessas, 57,0% apresentavam o ILA menor que 5,0 cm e 35%, ILA menor que 3,0 cm.

Setenta e nove por cento das gestantes tinham menos de 30 anos e 49% eram procedentes da região metropolitana do Recife. Noventa e dois por cento receberam antibiótico profilático e 98% receberam corticoide para aceleração da maturidade pulmonar fetal.

Quando comparamos os desfechos maternos em relação ao índice de líquido amniótico<5,0 cm com ≥5,0 cm, notamos que não houve associação significativa com nenhum dos desfechos maternos estudados (Tabela 1).

Tabela 1 Desfechos maternos associados ao índice de líquido amniótico menor que 5,0 cm em gestantes com diagnóstico de ruptura prematura das membranas pré-termo 

Desfechos maternos ILA <5,0 cm n=49 ILA ≥5,0 cm n=37 RR IC95% Valor p
n % n %
Idade gestacional parto: <30 semanas 12 24,5 5 13,5 1,8 0,7–4,6 0,2*
Período de latência: <12 dias 37 75,5 21 56,8 1,3 0,9–1,8 0,07*
Internamento materno: <20 dias 42 85,7 26 70,3 1,2 0,9–1,5 0,08*
Qualquer complicação 17 34,7 13 35,1 0,9 0,5–1,7 0,9*
DPPNI 2 4,1 2 5,4 0,7 0,1–5,1 0,5**
Corioamnionite 12 24,5 5 13,5 1,8 0,7–4,6 0,2*
Antibiótico no puerpério 16 32,5 12 32,4 1,0 0,5–1,8 0,9*
Endometrite 0 0 1 2,7 0,4**
Hemorragia pós-parto 2 4,1 0 0 0,3**
Histerectomia 1 2,0 0 0 0,5**
Óbito materno 1 2,1 0 0 0,5**
Cesariana 11 22,4 5 13,5 1,6 0,6–4,3 0,2*

*Teste do χ2

**teste exato de Fisher

ILA: índice de líquido amniótico

RR: Razão de Risco

IC95%: intervalo de confiança de 95%

Id.: idade

DPPNI: descolamento prematuro de placenta normoinserida.

Em relação ao oligo-hidrâmnio grave (ILA <3,0 cm comparado com o ILA ≥3,0 cm), foi observado um aumento do risco, estatisticamente significativo, de corioamnionite (36,7 versus 10,7%; RR: 3,4; IC95% 1,4 -8,3; p=0,004) na presença do ILA <3,0 cm. Observou-se ainda maior frequência na ocorrência de qualquer complicação materna (46,7 versus 28,6%; RR: 1,6; IC95% 0,9 -2,9; p=0,09) com o ILA <3,0 cm, porém sem significância estatística (Tabela 2).

Tabela 2 Desfechos maternos associados ao índice de líquido amniótico menor que 3,0 cm em gestantes com diagnóstico de ruptura prematura das membranas pré-termo 

Desfechos maternos ILA <3,0 cm ILA ≥3,0 cm RR IC95% Valor p*
n=30 % n=56 %
Idade gestacional parto: <30 semanas 8 26,7 9 16,1 1,6 0,7–4,3 0,2*
Período de latência: <12 dias 20 66,7 38 67,9 0,9 0,7–1,3 0,9*
Internamento materno: <20 dias 24 80,0 44 78,6 1,0 0,8–1,2 0,8*
Qualquer complicação 14 46,7 16 28,6 1,6 0,9–2,8 0,09*
DPPNI 1 3,3 3 5,4 0,6 0,07–5,7 0,5**
Corioamnionite 11 36,7 6 10,7 3,4 1,4–8,3 0,004*
Antibiótico no puerpério 13 43,3 15 26,8 1,6 0,8–2,9 0,1*
Endometrite 0 0 0,6**
Hemorragia pós-parto 0 0 0,4**
Histerectomia 0 0 0,6**
Óbito materno 0 0 1,0 0,9–1,0 0,6**
Cesariana 7 23,3 9 16,1 1,4 0,6–3,5 0,4*

*Teste do χ2

**teste exato de Fisher

ILA: índice de líquido amniótico

RR: Razão de Risco

IC95%: intervalo de confiança de 95%

Id.: idade

DPPNI: descolamento prematuro de placenta normoinserida

A média do índice de líquido amniótico foi menor no grupo de mulheres que apresentou alguma complicação materna (3,0±2,2 versus 3,8±2,2 cm; p=0,06), porém sem diferença estatisticamente significativa.

Comparando o índice de líquido amniótico e a idade gestacional do parto, foi encontrada uma correlação positiva significativa (R2=0,78; p<0,0001) (Tabela 3). Não foi observada correlação significativa entre o índice de líquido amniótico e o período de latência (R2= 0,44; p=0,37), a duração do internamento materno (R2=-0,09; p=0,55) e a idade gestacional do diagnóstico da RPMPT (R=0,19; p=0,07) (Tabela 3), nem entre a idade gestacional do parto e o período de latência (R2=0,34; p=0,15).

Tabela 3 Correlação entre o volume do líquido amniótico e a idade gestacional do diagnóstico e do parto, o período de latência e a duração do internamento materno em gestantes com diagnóstico de ruptura prematura das membranas pré-termo 

Coeficiente IC95% Erro–padrão Valor p
Período de latência (dias) 0,44 - 0,53–1,41 0,49 0,3
IG do diagnóstico (semanas) 0,19 -0,01–0,39 0,07 0,07
IG do parto (semanas) 0,78 0,47–1,09 0,15 <0,0001
Duração do internamento materno (dias) - 0,09 - 0,39–0,21 0,15 0,5

Regressão linear simples.

IC95%: intervalo de confiança de 95%

IG: idade gestacional

Discussão

Este estudo objetivou determinar se existe associação de desfechos maternos adversos com a redução do volume de líquido amniótico aferido pelo ILA em gestantes com RPMPT. Essa associação pode ser observada no oligo-hidrâmnio grave, o qual evidenciou um aumento de 3,5 vezes do risco de corioamnionite comparado às mulheres com o ILA ≥3,0 cm. Além disso, foi observada uma correlação positiva entre o ILA e a idade gestacional do parto, ou seja, quanto menor o ILA, menor a idade gestacional no parto.

A idade gestacional durante a RPMPT e o diagnóstico de oligo-hidrâmnio é importante para se estabelecer a conduta: ativa ou expectante. Os fetos com idade gestacional abaixo da 34ªsemana apresentam maior risco de desfechos perinatais desfavoráveis, porque estão propensos a dificuldades respiratórias (síndrome da angústia respiratória), sendo necessário o uso da corticoterapia para aceleração da maturidade pulmonar fetal11.

Independentemente do valor definido do ILA, se menor que 5,0 cm ou menor que 3,0 cm, neste estudo não foi fator decisivo para o início espontâneo do trabalho de parto antes da 30ª semana de gestação. Também não foi encontrada diferença na taxa de cesariana, diferentemente do relatado por Tavassoli et al.6, que encontraram maior prevalência de cesariana quando o ILA era menor que 5,0 cm por sofrimento fetal durante o trabalho de parto. Revisão sistemática sobre amnioinfusão para prevenção de compressão do cordão umbilical durante o trabalho de parto mostrou redução da taxa de cesariana em 38% e de 55% de endometrite pós-parto, embora conclua que esses resultados devem ser analisados com precaução e que são necessárias mais pesquisas envolvendo situações específicas, inclusive na ruptura prematura das membranas16.

É aceito que o aumento no período de latência diminui os riscos da prematuridade sem aumentar a morbidade e a mortalidade neonatal e materna7 , 17. Nesta amostra, independentemente de ter ILA maior que 5,0 ou ser oligo-hidrâmnio moderado ou grave, a maioria das gestantes apresentou um período de latência menor que 12 dias, sugerindo que a própria RPMPT deve ser o fator contribuinte para a diminuição desse período de latência.

Neste estudo, 34% das gestantes apresentaram algum tipo de complicação materna, como: corioamnionite, necessidade de cesariana, descolamento prematuro da placenta normoinserida, hemorragia pós-parto, endometrite, necessidade do uso da antibioticoterapia, histerectomia e óbito materno. Autores observaram uma associação entre o oligo-hidrâmnio grave e o aumento do risco de complicações maternas, particularmente a infecção intramniótica7.

Em nossa amostra, o risco de corioamnionite foi três vezes maior na presença de oligo-hidrâmnio grave. O risco de corioamnionite após a RPMPT varia de 6,5 a 71,0% dependendo da idade gestacional em que ocorre a ruptura - quanto mais precoce, maior o risco de infecção. Considerando que incluímos no nosso estudo gestantes a partir de 24ªsemana de gestação, a prevalência de 36,7% está de acordo com a relatada na literatura6 , 18 - 20. Destaca-se ainda que essa elevada prevalência de corioamnionite ocorreu mesmo com a maioria das gestantes (93%) tendo recebido algum antibiótico profilático, podendo sugerir que essas gestantes já estavam com infecção subclínica e que talvez o uso do antibiótico profilático tenha contribuído para retardar o diagnóstico de corioamnionite.

O estudo de Kim et al.21 observou que as gestantes com oligo-hidrâmnio em trabalho de parto prematuro, mesmo sem ruptura das membranas, têm uma frequência maior de infecção intramniótica quando comparadas às gestantes sem oligo-hidrâmnio. Porém, em nosso estudo, observamos uma associação grave entre a infecção intramniótica e o oligo-hidrâmnio.

O uso do antibiótico profilático na ruptura prematura de membranas com o objetivo de prolongar o período de latência e diminuir o risco de infecção intramniótica é recomendado por várias sociedades internacionais e corroborado por revisão sistemática1 , 2 , 10. Todavia, essa mesma revisão não conseguiu demonstrar benefício na redução da mortalidade materna e perinatal10.

Este artigo apresenta limitações por ser um estudo retrospectivo. Outra desvantagem pode ser observada em relação ao diagnóstico do oligo-hidrâmnio ter sido baseado no ILA e não no maior bolsão, o que pode ter acarretado um aumento da frequência de diagnóstico de oligoâmnio. Revisão sistemática comparando a avaliação do volume do líquido amniótico pelo ILA e pelo maior bolsão concluiu que a medida do maior bolsão é mais fidedigna, diminuindo os falso-positivos para o diagnóstico de oligo-hidrâmnio5. Entretanto, por ter sido realizado em hospital escola e os profissionais terem recebido o mesmo treinamento no setor de Medicina Fetal, a avaliação do oligo-hidrâmnio pelo ILA não deve ter influenciado nas nossas conclusões. Além do mais, o ILA é de fácil mensuração, pode ser mais facilmente comparado a outros estudos e apresenta uma boa concordância com o volume do líquido amniótico4.

Sugerimos a realização de estudos prospectivos com maior número de gestantes que apresentam RPMPT e oligo-hidrâmnio, para melhor avaliação de sua associação com os desfechos maternos e reavaliação se a conduta expectante é realmente mais benéfica para a gestante e seu neonato.

Concluímos que a RPMPT ocasiona diminuição do volume de líquido amniótico, podendo chegar a uma diminuição grave. Na amostra estudada, quando o volume do líquido amniótico apresenta-se em oligo-hidrâmnio grave, os desfechos maternos tendem a se apresentar desfavoráveis, tendo sido identificada a corioamnionite como a principal associação.

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Recebido: 21 de Janeiro de 2014; Aceito: 03 de Fevereiro de 2014

Correspondência Alex Sandro Rolland de Souza Rua dos Coelhos, 300 - Boa Vista CEP: 50070-550 Recife (PE), Brasil

Conflito de interesses: não há.

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