Introdução

Na população mundial, a sobrevida média após 5 anos do diagnóstico do câncer de mama é 61%, sendo que nos países em desenvolvimento é 57%, e nos desenvolvidos se eleva para 73%¹. O diagnóstico precoce do câncer de mama é fundamental para que ocorra redução da mortalidade pela doença. No Brasil, o rastreamento mamográfico para mulheres de 50 a 69 anos é a estratégia recomendada para controle do câncer de mama².

Na última década, o rastreamento mamográfico populacional nos Estados Unidos proporcionou diminuição na mortalidade por câncer de mama de 1,6 a 3,4% ao ano. Embora essa redução na mortalidade se deva também a tratamentos mais eficazes para a doença, é consequência de sua detecção precoce com o rastreamento populacional¹.

Longo tempo de seguimento é recomendado após o diagnóstico e tratamento do câncer de mama, e com o envelhecer aumenta o risco de comorbidades^{3 , 4}. Estratégias atuais para o tratamento têm contribuído para o aumento na sobrevida de pacientes oncológicos³.

Estudos indicam que as pacientes sobreviventes de câncer mama têm elevado risco para outras neoplasias, assim como para doença cardiovascular, diabetes e osteoporose, sendo reconhecidamente uma população vulnerável^{5 , 6}.

Um dos efeitos a longo prazo da terapia adjuvante sobre a saúde de mulheres tratadas de câncer de mama é a baixa densidade mineral óssea (DMO), incluindo osteoporose e osteopenia, com aumento no risco de fraturas^7-10. Em uma revisão sistemática foi demonstrado que mulheres que sobrevivem ao câncer de mama apresentam aumento do risco para perda da massa óssea¹¹. Kanis et al.¹² encontraram prevalência cinco vezes mais elevada de fraturas vertebrais em sobreviventes de câncer de mama quando comparadas a outras mulheres de mesma faixa etária. Alem disto, fraturas de quadril ou vertebrais foram associadas ao aumento de 20% na taxa de mortalidade¹².

Reconhecendo o risco para a redução da massa óssea e as consequências sobre a qualidade de vida, é imperativo um programa de promoção da saúde óssea para mulheres tratadas de câncer de mama⁸. Com base neste contexto, o objetivo do presente estudo foi avaliar a prevalência de baixa DMO em mulheres na pós-menopausa tratadas de câncer de mama.

Métodos

Resultados

As características clínicas das pacientes na pós-menopausa tratadas de câncer de mama (n=115) estão representadas na Tabela 1. Observa-se que a média de idade foi de 61,6±10,1 anos, e o tempo de menopausa, 14,2±5,6 anos, com período médio de seguimento pós-câncer de mama de 10,1±3,9 anos. A média de DMO (em DP de T-score) foi -0,87±1,25 no colo do fêmur e -1,15±1,50 na coluna lombar (L2-L4) (Tabela 1). A prevalência de baixa DMO (osteopenia e/ou osteoporose) foi de 44,3% para colo de fêmur e de 54,8% para coluna lombar (L2-L4) (Tabela 2). Considerando ambos os sítios, 60% das mulheres tratadas de câncer de mama apresentavam baixa DMO.

Características clínicas das pacientes divididas segundo a DMO em baixa ou normal foram submetidas à comparação estatística e estão representadas na Tabela 3. Observou-se que 13,9% da pacientes eram tabagistas e nenhuma relatou etilismo; 60,9% eram hipertensas e 20,0% diabéticas (p>0,05). A porcentagem de mulheres sedentárias foi de 73,9%; apenas 26,1% realizam caminhadas regulares pelo menos 5 vezes na semana (p>0,05). Não houve diferenças na porcentagem de mulheres que receberam quimioterapia, radioterapia ou tamoxifeno entre os grupos (p>0,05). Encontrou-se diferença significativa na distribuição percentual quanto à idade (maior porcentagem de mulheres acima de 50 anos entre aquelas com baixa DMO), história pessoal de fratura prévia (11,6% no grupo com baixa DMO e nenhuma paciente com DMO normal) e IMC. Maior frequência de obesidade foi observada entre mulheres com DMO normal quando comparadas àquelas com baixa DMO (63,0% vs 26,1%, respectivamente) (Tabela 3).

No momento do diagnóstico do câncer de mama, 57,4% estavam no estádio II; 91,3% do tipo ductal; 59,1% tinham nódulo entre 2 e 5 cm; 74,8% axila negativa; e 77,4% apresentavam receptores de estrogênio/progesterona positivos. Ao todo, 82,6% realizaram radioterapia, 57,4% quimioterapia e 64,4% hormonioterapia. Apenas 8 pacientes (7,1%) fizeram uso de inibidor da aromatase (anastrozol).

Discussão

No presente estudo, mulheres na pós-menopausa tratadas de câncer de mama apresentaram elevada prevalência de osteopenia e osteoporose. Diagnóstico densitométrico de osteopenia e/ou osteoporose em coluna lombar e/ou colo de fêmur foi demonstrado em 60% das 115 mulheres tratadas de câncer de mama. Os resultados estão em concordância com a literatura.

Em um estudo que incluiu 249 mulheres tratadas de câncer de mama, observou-se que 69% apresentavam osteopenia e/ou osteoporose em coluna lombar e/ou colo de fêmur¹⁸. Baixa DMO foi detectada, em outro estudo recente, em 40,4% das mulheres coreanas tratadas de câncer de mama⁸. Uma pesquisa brasileira de 2012, avaliando a massa óssea de 70 mulheres entre 45 e 65 anos tratadas de câncer de mama, observou baixa DMO no colo de fêmur (28,6%) e em coluna lombar (45,7%)¹³.

Em subgrupo de mulheres na pós-menopausa participantes do Women's Health Initiative Observational Study ⁷ foram investigadas as diferenças de DMO entre mulheres tratadas de câncer de mama (n=209) e um grupo sem câncer (n=5.759). As sobreviventes de câncer de mama apresentaram menor valor de DMO de corpo total e quadril, após ajuste para idade, raça e tempo de menopausa, com risco de fratura de quadril 55% mais alto quando comparadas a mulheres sem câncer. Os pesquisadores observaram ainda que 77% das mulheres com osteoporose não foram diagnosticadas pelos profissionais que realizaram o seguimento após o câncer de mama⁷.

Em 2014, um trabalho que empregou dados da Medicare Current Beneficiary Survey avaliou informações de 550 mulheres norte-americanas com história de câncer de mama e 6.673 sem câncer, com idade acima de 65 anos¹⁰. O diagnóstico de câncer de mama associou-se a risco mais alto de diagnóstico de osteoporose (OR=1,3) ao longo da vida em comparação às entrevistadas sem diagnóstico de câncer. Os autores demonstraram que as mulheres com câncer de mama discutiam menos com seu médico sobre osteoporose e não eram informadas sobre o risco de perda de massa óssea quando comparadas às mulheres sem câncer¹⁰. A conscientização do médico e da paciente sobre a saúde óssea é importante na abordagem multiprofissional da mulher tratada da doença em questão.

No presente estudo, idade acima dos 50 anos associou-se com baixa DMO entre as mulheres tratadas de câncer de mama. Reconhecidamente, a idade elevada está relacionada à perda óssea^19-21. Nahas et al.²¹, avaliando os fatores de risco associados à perda de DMO em 412 mulheres brasileiras na pós-menopausa (idade entre 40 e 75 anos), demonstraram baixa DMO em 22,4% das com idade entre 40 e 49 anos, em 34,2% daquelas entre 50 e 59 anos, e em 60,5% das acima dos 60 anos²¹. O estudo Women's Health Across the Nation (SWAN) avaliou a perda de DMO em relação à menopausa em 242 mulheres afro-americanas, 384 brancas, 117 chinesas e 119 japonesas durante cinco anos antes e cinco após a última menstruação. A taxa cumulativa em 10 anos de perda de DMO em coluna lombar foi de 10,6% sendo que 7,4% da perda ocorreram durante a transição menopausal. Para o colo de fêmur, as perdas foram de 9,1 e 5,8%, respectivamente, na transição menopausal²². O estrogênio exerce efeito protetor sobre os ossos e desempenha papel importante na manutenção da saúde óssea. A diminuição da massa óssea pelo desequilíbrio entre a reabsorção e a formação do osso é típica da osteoporose em mulheres na pós-menopausa²³.

Nesta pesquisa foi observada associação entre elevada massa corpórea com menor frequência de baixa DMO. O resultado está em concordância com outros autores que identificaram associação positiva entre elevado IMC e DMO, tanto em mulheres tratadas de câncer de mama^{17 , 24 , 25} quanto em mulheres na pós-menopausa sem câncer^{2 , 19}. O efeito osteoprotetor da massa corporal não está claro. Provavelmente decorre de complexa combinação de fatores mecânicos e hormonais, incluindo o da adiponectina na regulação da massa óssea²⁶. As mulheres com elevado IMC podem ter maior DMO pela tensão mecânica do peso sobre o esqueleto²⁷. O Health, Eating, Activity, and Lifestyle Study incluiu 599 mulheres, com idade entre 29 e 87 anos e diagnóstico de câncer de mama entre 1995 e 1999 submetidas à densitometria óssea. Os autores observaram que elevada massa magra e massa gordurosa associaram-se independentemente com maior DMO de corpo total entre as sobreviventes de câncer de mama²⁸. No entanto, para as sobreviventes de câncer, a obesidade afeta negativamente a qualidade de vida, aumentando o risco de doenças crônicas como diabetes, hipertensão, síndrome metabólica e doença coronariana^{3 , 4}, além de maior taxa de recorrência²⁹.

Os tratamentos oncológicos atuais e os fatores de estilo de vida colocam as mulheres tratadas de câncer de mama em risco significativo de redução da DMO. No caso dos fatores relacionados ao estilo de vida, devem ser considerados na avaliação do risco para osteoporose em pacientes tratadas de câncer de mama, pois os efeitos de múltiplos fatores de risco podem ser aditivos^{5 , 8}. Inadequada ingestão de cálcio, deficiência de vitamina D, sedentarismo e tabagismo aumentam o risco, e esses fatores são comuns em pacientes com câncer³⁰. A Americam Society of Clinical Oncology (ASCO) recomenda avaliação da DMO para as mulheres tratadas de câncer com idade acima dos 65 anos e para aquelas com idade entre 60 e 64 anos com fatores de risco como história familiar de fratura de quadril, peso inferior a 70 kg, história prévia de fratura não traumática, mulheres na pós-menopausa usuárias de inibidores da aromatase e mulheres na pré-menopausa com falência ovariana induzida por quimioterapia ou ooforectomia¹¹. Entretanto, há poucos dados em relação à incorporação dessas diretrizes na prática clínica e no seguimento de mulheres tratadas de câncer de mama³¹.

O presente estudo tem limitações que devem ser consideradas na interpretação dos resultados. A primeira pela amostra ser composta por mulheres atendidas em ambulatório especializado, o que impossibilita fazer inferências de causalidade à população geral. Segundo, por se tratar de um estudo observacional não podemos determinar diretamente se o câncer de mama aumenta as taxas de osteoporose. Terceiro pelo fato de o histórico ter sido obtido por meio de entrevista semiestruturada que identificou os fatores de risco para osteoporose, propiciando viés recordatório.

Conclui-se, portanto, que mulheres na pós-menopausa tratadas de câncer de mama apresentaram elevada prevalência de osteopenia e osteoporose. Esse dado pode ser útil na implementação de estratégias para minimizar a perda óssea. Assim, o seguimento deveria incluir o incentivo ao exercício físico e a monitorização da massa óssea para promover intervenção terapêutica precoce sobre osteopenia e osteoporose, melhorando a qualidade e a sobrevida de mulheres na pós-menopausa tratadas de câncer de mama.