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Brazilian Journal of Nephrology

Print version ISSN 0101-2800

J. Bras. Nefrol. vol.31 no.3 São Paulo July/Sept. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0101-28002009000300011 

RELATO DE CASO

 

Fístula arteriovenosa pós-nefrolitotripsia percutânea

 

Arteriovenous fistula after percutaneous nephrolithotomy

 

 

Luis Alberto Batista Peres; Sérgio Luiz Bader; Rubia Bethania Biela; Gabriela Bonissoni Liberali

Hospital Universitário da Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE)

Correspondência para

 

 


RESUMO

Fístula arteriovenosa (FAV) é uma rara complicação pós-nefrolitotripsia percutânea (NLP). Apresentamos o caso de um paciente de 70 anos, sexo masculino, que apresentou sangramento maciço após NLP, tratado por angioembolização renal superseletiva com implante de stent. Após a embolização, houve resolução do sangramento. FAV é uma complicação incomum da NLP, que pode ser tratada com sucesso com angioembolização.

Palavras-chave: fístula arteriovenosa, nefrolitotomia percutânea, nefrolitotripsia percutânea.


ABSTRACT

Arteriovenous fistula (AVF) is a rare complication of percutaneous nephrolithotomy (PNL). We report the case of a 70-year-old man, who had massive bleeding after PNL and underwent treatment with superselective renal angiographic embolization and stent implantation. Bleeding resolved after embolization. Arteriovenous fistula is an uncommon complication of PNL, which may be successfully treated with angiographic embolization.

Keywords: arteriovenous fistula, percutaneous nephrolithotomy, percutaneous nephrolithotripsy.


 

 

INTRODUÇÃO

Nefrolitotripsia ultrassônica percutânea, ureterolitotripsia a laser e nefrolitotripsia transureteroscópica são procedimentos em que, por meio de incisões de 1 cm na pele ou pelas vias urinárias naturais, é possível alcançar os cálculos em qualquer localização. Aparelhos de fibra ótica de fino calibre podem desintegrar cálculos, aplicando energia de várias fontes, como eletro-hidráulica, ultrassônica ou Holmium laser, permitindo um retorno rápido do paciente à sua atividade normal. Esses procedimentos são indicados para cálculos renais duros em razão de sua composição química, ou muito grandes (maiores que 2 cm) e que não são resolvidos com litotripsia extracorpórea.1

Complicações após a nefrolitotomia têm sido descritas, dentre elas hematúria, fístula artériovenosa (FAV), hematoma perirrenal e laceração arterial.2,3 Hematúria severa decorrente de FAV é uma rara complicação de nefrolitotomia percutânea (NLP), que pode ser tratada por angioembolização.4

A seguir, apresentamos o relato de um caso raro de FAV após NLP ultrassônica tratada por embolização e implante de stent com sucesso.

 

RELATO DO CASO

Paciente branco, 70 anos, do sexo masculino, hipertenso de longa data em uso de nifedipina 40 mg/dia e captopril 100 mg/dia, admitido para abordagem urológica de nefrolitíase bilateral. Ao exame físico: bom estado geral, consciente, lúcido, anictérico, afebril, eupneico, FC = 72 bpm, pressão arterial de 180/120 mmHg, ausculta cardíaca com hiperfonese de A2 e ausculta pulmonar sem anormalidades, abdome flácido, plano, sem visceromegalias e sem massas palpáveis, extremidades sem edemas. Os exames laboratoriais à admissão revelaram: urina parcial com hematúria microscópica e ausência de bactérias, creatinina 1,9 mg/dL, ureia 41,7 mg/dL, hemograma com hemoglobina de 14g/dL, hematócrito de 43,8%, leucócitos 10.200/mm3, potássio de 4,20 mEq/L. Urografia excretora realizada previamente ao internamento revelou litíase renal bilateral, rim direito com cálculo em cálice inferior de 1 cm e cálculo na junção ureteropiélica de 1 cm e exclusão funcional; e rim esquerdo com cálculo piélico de 2,5 cm e cálculos caliciais com hidronefrose (Figura 1). Submetido a cistoscopia e cateterismo ureteral direito com mobilização do cálculo para o rim e realizada NLP à direita com punção única de cálice inferior sem incidentes com retirada de dois cálculos, sendo mantida a nefrostomia por 24 horas com alta no segundo dia do pós-operatório sem drenagem pelo orifício da nefrostomia, com levofloxacina 500 mg/dia.

 

 

Reinternado sete dias após a alta, o paciente foi submetido à NLP à esquerda e à nefrostomia, com punção única em cálice inferior e fragmentação do cálculo piélico, com retirada de todos os fragmentos. Na evolução, apresentou diurese hematúrica de 5.200 mL/dia, com retirada da nefrostomia após 48 horas e alta hospitalar com levofloxacina 500 mg/dia. Após 36 horas da alta hospitalar, apresentou quadro neurológico de dificuldade para deambulação e tonturas, sendo reinternado com depleção do volume extracelular. Ao exame neurológico, Glasgow 15 e hemiparesia esquerda. Ressonância magnética revelou artérias vertebrobasilares dilatadas e tortuosas, com deformação da medula oblonga e ponte. Diagnóstico de acidente vascular isquêmico. Medicado com pentoxifilina 400 mg/dia e ácido acetilsalicílico 100 mg/dia. Apresentou hematúria e volume urinário em torno de 4.000 mL/ dia, sendo mantido com cateterismo vesical e lavagem com solução salina devido à grande formação de coágulos. Houve necessidade de transfusão de duas unidades de concentrado de hemácias. Evoluiu com aumento progressivo da creatinina, com necessidade de diálise peritoneal por 24 horas. Houve remissão do quadro neurológico e persistência da hematúria. Submetido à arteriografia renal bilateral, evidenciou-se FAV à esquerda, com vaso de grande calibre (Figura 2), sendo realizadas embolização e colocação de stent com resolução da fístula AV (Figura 3). Houve remissão da hematúria em 24 horas. Recebeu alta hospitalar após 17 dias de internamento, com função renal normal, sem déficit neurológico e quadro hipertensivo controlado.

 

 

 

 

Discussão

FAV é uma rara complicação de NLP que se apresenta com hematúria severa, cujo tratamento pode ser a angioembolização4. Apresentamos o relato de um caso raro de FAV após nefrolitotomia percutânea ultrassônica tratada por embolização e implante de stent com sucesso.

A NLP ultrassônica é um procedimento utilizado para cálculos renais duros e que não são resolvidos com a litotripsia extracorpórea. Outras modalidades da NLP são a eletro-hidráulica e a Holmium laser.1

Algumas complicações após a NLP têm sido descritas, como, por exemplo, hematúria, FAV, hematoma perirrenal e laceração arterial.3,5 Hematúria severa decorrente de FAV é uma rara complicação de NLP que pode ser tratada por angioembolização. Em geral, sua incidência se dá nas primeiras três semanas, podendo ocorrer até 13 semanas após o procedimento.4,6 Há alguns anos, a embolização superseletiva tem sido considerada o tratamento de escolha para hemorragia maciça após NLP.7 Hemorragia severa pode levar à perda do rim.8,9

Srivastava et al.3 (2005) avaliaram as complicações hemorrágicas da NLP após 1.854 procedimentos e as observaram em 27 (1,4%) pacientes. Dentre elas, citamse pseudoaneurisma em 13, FAV em seis, combinação de ambos em quatro, laceração de artéria lombar em um e ausência de lesões em três. Em 22 pacientes, a embolização se mostrou bem-sucedida, sendo que em dois a hematúria recorreu. Em análise multivariada, apenas o tamanho do cálculo foi preditor de complicações vasculares.

O sucesso da angioembolização nesses pacientes tem sido descrito na literatura como superior a 80%, segundo alguns autores.10 Há relato de embolização completa da artéria renal com perda do rim.8 Além disso, a angioembolização resulta em uma área isquêmica do parênquima renal com efeitos negativos na função do órgão. Poucos estudos têm mostrado os efeitos do procedimento na função renal.11,12,13 El-Nahas et al.14 (2008) avaliaram efeitos morfofuncionais após três meses em 41 pacientes submetidos ao procedimento de um total de 4.095 que realizaram a NLP, utilizando creatinina sérica, ultrassonografia e cintilografia com DMSA. A creatinina aumentou em três de nove pacientes portadores de rim único, e o seguimento no longo prazo não mostrou comprometimento importante morfofuncional nesses pacientes.

No paciente em questão, chama a atenção o fato de ser paciente idoso com cálculos grandes de difícil abordagem e que necessitou de nefrolitotomia percutânea bilateral em dois tempos. Apresentou na evolução hematúria, injúria renal aguda, provavelmente isquêmica, devido à poliúria pós-desobstrução, acidente vascular cerebral com indicação de antiagregante plaquetário que pode ter agravado a hematúria, com necessidade transfusional. Devido à severidade da hematúria, levantou-se a hipótese de FAV, que foi confirmada por arteriografia renal.

Apresentamos o relato de um caso raro de FAV após NLP ultrassônica tratada por embolização e implante de stent com sucesso.

 

CONCLUSÕES

NLP é um procedimento seguro para cálculos urinários grandes, sendo raras as complicações, incluindo hematúria. FAV é uma causa de hematúria pós-NLP que pode ser tratada por angioembolização. Apresentamos um caso de FAV tratada por angioembolização e implante de stent com sucesso.

 

REFERÊNCIAS

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2. El-Nahas AR, Shokeir AA, El-Assmy AM et al. Post-Percutaneous Nephrolithotomy Extensive Hemorrhage: a study of risk factors. J Urol 2007; 177:576-9.         [ Links ]

3. Srivastava A, Singh KJ, Suri A et al. Vascular Complications after Percutaneous Nephrolithotomy: are there any predictive factors? Urology 2005; 66:38-40.         [ Links ]

4. Richstone L, Reggio E, Ost MC et al. Hemorrhage Following Percutaneous Renal Surgery: characterization of angiographic findings. J Endourol 2009; 22:1129-35.         [ Links ]

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Correspondência para:
Luis Alberto Batista Peres
Rua São Paulo, 769/901 Centro
Cascavel/PR CEP: 85801-020
Tel: (45) 3224-4744
E-mail: peres@certto.com.br

Data de submissão: 16/03/2009
Data de aprovação: 13/07/2009

 

 

Declaramos a inexistência de conflitos de interesse.

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