Efeito benéfico da correção da acidose metabólica no estado nutricional de pacientes em hemodiálise

Beneficial effects of metabolic acidosis correction in hemodialysis patients

Resumos

OBJETIVO: Avaliar o efeito da correção da acidose metabólica no estado nutricional de pacientes em hemodiálise. MÉTODOS: Foram estudados, durante seis meses, 20 pacientes com acidose metabólica, definida pela média de três mensurações de bicarbonato sérico pré-diálise < 22 mEq/L. Os pacientes dialisavam há, pelo menos, seis meses, utilizando bicarbonato de 35 mEq/L no dialisato. A correção da acidose metabólica foi feita mediante elevação do bicarbonato no dialisato para valores que não ultrapassaram 40 mEq/L, objetivando um bicarbonato sérico entre 22-26 mEq/L. Foram avaliados no início e no final do estudo: avaliação antropométrica, dietética, bioquímica e Avaliação Subjetiva Global (ASG). RESULTADOS: A avaliação nutricional na fase inicial do estudo demonstrou índice de massa corporal normal (24,23 ± 3,83 kg/m²). A circunferência muscular do braço, a prega cutânea tricipital e a ASG classificaram homens e mulheres como desnutridos. Os consumos de calorias e proteínas foram 29,7 ± 10,1 kcal/kg/dia e 1,31 ± 0,35 g/kg/dia, respectivamente. A avaliação bioquímica observou albumina sérica normal e colesterol reduzido. Após correção, bicarbonato sérico e pH aumentaram de 18,2 ± 1,64 para 22 ± 1,70 (p < 0,001), e de 7,32 ± 0,45 para 7,37 ± 0,41 (p < 0,001), respectivamente. Houve melhora da ASG (21,7 ± 6,4 versus 16,8 ± 6,6, p < 0,001) e aumento na ingestão calórica (1.892,61 ± 454,30 versus 2.110,30 ± 869,24, p < 0,05). CONCLUSÃO: A suplementação de bicarbonato na solução de hemodiálise foi método efetivo para a correção da acidose metabólica, determinando aumento da ingestão calórica e melhora nos escores da ASG.

hemodiálise; acidose metabólica; estado nutricional

OBJECTIVE: To assess the nutritional effect of correcting metabolic acidosis in hemodialysis patients. METHODS: Twenty patients with metabolic acidosis, defined as mean serum bicarbonate < 22 mEq/L before dialysis, were studied for six months. They had been on dialysis for at least six months, with 35 mEq/L of bicarbonate in the dialysate. Metabolic acidosis was corrected through elevation in dialysate bicarbonate to values not exceeding 40 mEq/L, aiming at bicarbonate serum levels between 22 and 26 mEq/L. Biochemical, anthropometric, and dietary assessments were performed at the beginning and end of the study, as was Global Subjective Assessment (GSA). RESULTS: The nutritional assessment in the initial phase of the study showed normal body mass index (24.23 ± 3.83 kg/m²). However, according to arm muscle circumference, triceps skinfold, and GSA, men and women were classified as undernourished. Calorie and protein intakes were 29.7 ± 10.1 kcal/kg/day and 1.31 ± 0.35 g/kg/day, respectively. The biochemical evaluation showed normal serum albumin and low cholesterol. After correction, serum bicarbonate and pH increased from 18.2 ± 1.64 to 22 ± 1.70 (p < 0.001) and from 7.32 ± 0.45 to 7.37 ± 0.41 (p < 0.001), respectively. GSA improved (21.7 ± 6.4 versus 16.8 ± 6.6, p < 0.001) and calorie intake increased (1892 ± 454.30 versus 2110.30 ± 869.24, p < 0.05). CONCLUSIONS: Bicarbonate supplementation in hemodialysis solution was effective for correcting metabolic acidosis, determining an increase in calorie intake and improvement in GSA scores.

hemodialysis; metabolic acidosis; nutritional status

ARTIGO ORIGINAL

Efeito benéfico da correção da acidose metabólica no estado nutricional de pacientes em hemodiálise

Beneficial effects of metabolic acidosis correction in hemodialysis patients

Eduila Maria Couto Santos^I; Marina de Moraes Vasconcelos Petribú^I; Ana Paula Santana Gueiros^II; José Edevanilson de Barros Gueiros^II; Poliana Coelho Cabral^III; Florisbela de Arruda Câmara e Siqueira Campos^III; Suzana Meira de Oliveira^IV; Emídio Cavalvanti de Albuquerque^V

^IUniversidade Federal de Pernambuco/Centro Acadêmico de Vitória de Santo Antão - Vitória de Santo Antão, PE, Brasil

^IIHospital das Clínicas - Universidade Federal de Pernambuco - Recife, PE, Brasil

^IIIUniversidade Federal de Pernambuco - Recife, PE, Brasil

^IVUniversidade Federal de Pernambuco - Recife, PE, Brasil

^VInstituto Materno-Infantil Professor Fernando Figueira - Recife, PE, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar o efeito da correção da acidose metabólica no estado nutricional de pacientes em hemodiálise.

MÉTODOS: Foram estudados, durante seis meses, 20 pacientes com acidose metabólica, definida pela média de três mensurações de bicarbonato sérico pré-diálise < 22 mEq/L. Os pacientes dialisavam há, pelo menos, seis meses, utilizando bicarbonato de 35 mEq/L no dialisato. A correção da acidose metabólica foi feita mediante elevação do bicarbonato no dialisato para valores que não ultrapassaram 40 mEq/L, objetivando um bicarbonato sérico entre 22-26 mEq/L. Foram avaliados no início e no final do estudo: avaliação antropométrica, dietética, bioquímica e Avaliação Subjetiva Global (ASG).

RESULTADOS: A avaliação nutricional na fase inicial do estudo demonstrou índice de massa corporal normal (24,23 ± 3,83 kg/m²). A circunferência muscular do braço, a prega cutânea tricipital e a ASG classificaram homens e mulheres como desnutridos. Os consumos de calorias e proteínas foram 29,7 ± 10,1 kcal/kg/dia e 1,31 ± 0,35 g/kg/dia, respectivamente. A avaliação bioquímica observou albumina sérica normal e colesterol reduzido. Após correção, bicarbonato sérico e pH aumentaram de 18,2 ± 1,64 para 22 ± 1,70 (p < 0,001), e de 7,32 ± 0,45 para 7,37 ± 0,41 (p < 0,001), respectivamente. Houve melhora da ASG (21,7 ± 6,4 versus 16,8 ± 6,6, p < 0,001) e aumento na ingestão calórica (1.892,61 ± 454,30 versus 2.110,30 ± 869,24, p < 0,05).

CONCLUSÃO: A suplementação de bicarbonato na solução de hemodiálise foi método efetivo para a correção da acidose metabólica, determinando aumento da ingestão calórica e melhora nos escores da ASG.

Palavras-chave: hemodiálise, acidose metabólica, estado nutricional.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To assess the nutritional effect of correcting metabolic acidosis in hemodialysis patients.

METHODS: Twenty patients with metabolic acidosis, defined as mean serum bicarbonate < 22 mEq/L before dialysis, were studied for six months. They had been on dialysis for at least six months, with 35 mEq/L of bicarbonate in the dialysate. Metabolic acidosis was corrected through elevation in dialysate bicarbonate to values not exceeding 40 mEq/L, aiming at bicarbonate serum levels between 22 and 26 mEq/L. Biochemical, anthropometric, and dietary assessments were performed at the beginning and end of the study, as was Global Subjective Assessment (GSA).

RESULTS: The nutritional assessment in the initial phase of the study showed normal body mass index (24.23 ± 3.83 kg/m²). However, according to arm muscle circumference, triceps skinfold, and GSA, men and women were classified as undernourished. Calorie and protein intakes were 29.7 ± 10.1 kcal/kg/day and 1.31 ± 0.35 g/kg/day, respectively. The biochemical evaluation showed normal serum albumin and low cholesterol. After correction, serum bicarbonate and pH increased from 18.2 ± 1.64 to 22 ± 1.70 (p < 0.001) and from 7.32 ± 0.45 to 7.37 ± 0.41 (p < 0.001), respectively. GSA improved (21.7 ± 6.4 versus 16.8 ± 6.6, p < 0.001) and calorie intake increased (1892 ± 454.30 versus 2110.30 ± 869.24, p < 0.05).

CONCLUSIONS: Bicarbonate supplementation in hemodialysis solution was effective for correcting metabolic acidosis, determining an increase in calorie intake and improvement in GSA scores.

Keywords: hemodialysis, metabolic acidosis, nutritional status.

INTRODUÇÃO

Desnutrição energético-proteica (DEP), caracterizada por redução da massa muscular, anormalidades no metabolismo de aminoácidos e reduzidas concentrações de proteínas séricas,¹ constitui complicação prevalente da insuficiência renal crônica (IRC), contribuindo de forma importante para a morbidade e a mortalidade dos pacientes renais crônicos, principalmente aqueles em diálise.²

Vários são os fatores que predispõem à DEP em pacientes em hemodiálise: o procedimento dialítico resulta em perda de nutrientes, aumento do catabolismo³ e diminuição da síntese de proteínas;⁴ os sintomas de uremia, incluindo anorexia, náuseas e vômitos, reduzem a ingestão calórica e proteica;⁵ a resistência à insulina resulta em aceleração da atrofia muscular⁶ e acidose metabólica, por ser catabólica e antianabólica.⁷

Acidose metabólica é frequente em pacientes com IRC, principalmente naqueles em estágios mais avançados.⁸ Um dos objetivos do tratamento dialítico é corrigir o desequilíbrio ácido-base. No entanto, a acidose metabólica é mantida em um número considerável de pacientes submetidos à hemodiálise, a despeito de um bom índice de adequação dialítica.^1,9,10

A acidose metabólica desenvolve papel importante na patogênese da DEP em pacientes renais crônicos, por inibir a síntese proteica em diferentes tecidos^10,11 e estimular a degradação proteica e a oxidação de aminoácidos de cadeia ramificada, resultando em balanço nitrogenado negativo.¹² Estes efeitos são dependentes de glicocorticoide e mediados pela protease caspase-3¹³ do sistema ubiquitina-proteasome, dependente de ATP e da enzima cetoácido-desidrogenase.¹⁴

Vários estudos clínicos prospectivos observaram o efeito benéfico da correção da acidose metabólica em pacientes renais crônicos submetidos à diálise. Alguns autores demonstraram redução da proteólise muscular e da oxidação de aminoácidos de cadeia ramificada,^1,15 enquanto outros verificaram elevação da concentração da albumina sérica,¹⁶ melhora significativa dos parâmetros antropométricos, como pregas cutâneas e circunferência muscular do braço,¹⁷ e redução da morbidade, com menor tempo de internação.¹⁸ No entanto, outros pesquisadores não demonstraram benefícios nutricionais da correção da acidose metabólica.^19,20

Considerando que a acidose metabólica é um importante fator na etiologia da desnutrição em pacientes com IRC, e que a normalização do desequilíbrio ácido-base reverte os seus efeitos deletérios sobre o estado nutricional, o objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da correção da acidose metabólica no estado nutricional de uma população em hemodiálise em um centro de tratamento de Pernambuco/Brasil.

METODOLOGIA

Casuística

Este estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética, para estudos em humanos, do Centro de Ciências da Saúde (CEP/ CCS/ UFPE), sob o registro nº 113/06, de acordo com a resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

Este foi um estudo prospectivo, realizado em um centro de hemodiálise de Pernambuco, no período de novembro de 2006 a julho de 2007, no qual 47 pacientes encontravam-se regularmente matriculados. Foram selecionados 30 pacientes, de acordo com os seguintes critérios de elegibilidade: idade maior ou igual a 18 anos, tempo de hemodiálise superior a seis meses, acesso vascular por fístula arteriovenosa e ausência de outras patologias crônicas ou consumptivas (foram excluídos pacientes portadores do vírus HIV, hepatopatias e neoplasias malignas).

Todos os pacientes dialisavam em máquinas modelo Tina, da Baxter^®, com membrana de polissulfona, capilar F8 (Fresenius^®), fluxo de sangue entre 350 e 400 mL/min, fluxo de dialisato de 500 mL/min e utilizavam soluções de diálise contendo 3,5 mEq/L de cálcio e 35 mEq/L de bicarbonato. A duração da diálise era de quatro horas, com frequência de três vezes por semana. Dezoito pacientes faziam uso de quelante de fósforo, sendo que dez utilizavam o carbonato de cálcio e oito, sevelamer.

Protocolo do estudo

Os pacientes foram submetidos a três mensurações do bicarbonato sérico, realizadas em meses consecutivos. Acidose metabólica foi definida quando a média aritmética destas medidas foi inferior a 22 mEq/L.²¹ A amostra de sangue venoso foi retirada no início da diálise, após o maior intervalo interdialítico, e analisada dentro de 30 minutos para evitar diminuição da concentração de bicarbonato em razão do retardo na mensuração.

Os pacientes foram acompanhados por seis meses, o que constituiu o período de intervenção. Durante este período, a correção da acidose metabólica foi realizada mediante programação digital na máquina de hemodiálise, elevando a concentração de bicarbonato no dialisato para a faixa entre 36 e 40 mEq/L. Objetivou-se alcançar um bicarbonato sérico entre 22 e 26 mEq/L e, para tal, gasometria venosa era obtida mensalmente para monitorização desta intervenção. Durante todo o período estudado, os demais parâmetros da prescrição dialítica não foram alterados.

Foram avaliados os seguintes parâmetros clínicos e demográficos: idade, sexo, etiologia da doença renal, função renal residual (FRR) e tempo de diálise. A presença de FRR foi definida por diurese > 200 mL/24h.

A avaliação do estado nutricional foi realizada no início e no término do estudo, mediante a determinação de indicadores bioquímicos, antropométricos, dietéticos e da avaliação subjetiva global (ASG).

Os parâmetros laboratoriais foram determinados em amostra pré-dialítica de sangue venoso: pH sanguíneo (7,31-7,41; método: gasometria venosa GEM 3000); concentração de bicarbonato sérico (22-26 mEq/L; método: gasometria venosa GEM 3000); ureia (17 - 43 mg/dL; método: urease - gldh diasys); creatinina (0,6 - 1,4 mg/dL; método: architect abbott); albumina (3,5 - 5,2 g/dL; método: verde de bromocresol diasys); colesterol total (150-99 mg/ dL; método: cho - pap diasys). No início do estudo, amostra pós-dialítica de sangue foi retirada para determinação da ureia plasmática e posterior cálculo do Kt/V, considerando-se adequados os valores superiores a 1,2.²²

As mensurações antropométricas, realizadas após a sessão de hemodiálise, foram: Índice de Massa Corporal (IMC), calculado pelo peso seco e avaliado de acordo com a classificação da WHO, 1995;²³ prega cutânea tricipital (PCT) e circunferência muscular do braço (CMB), classificadas de acordo com o padrão de referência de Frisancho²⁴ e medidas no braço sem fístula.

A ASG foi realizada por única nutricionista, conforme descrito por Kalantar-Zadeh et al.²⁵ Segundo estes autores, cada item deve ser pontuado de acordo com a intensidade da alteração encontrada, variando de normal (1 ponto) a muito grave (5 pontos). Um escore de desnutrição é obtido mediante o somatório dos pontos, sendo que os pacientes eutróficos têm valores igual a 7 e os gravemente desnutridos, próximos a 35.

Para análise do consumo alimentar, utilizou-se o registro alimentar de três dias, incluindo um dia do final de semana, um dia do período interdialítico e um dia da diálise,²⁶ sendo avaliadas as variações intra e interpessoal. Todos os pacientes foram orientados por nutricionista para a realização do diário alimentar. As recomendações nutricionais para pacientes em tratamento dialítico foram estipuladas de acordo com as necessidades nutricionais individuais, conforme descritos por Martins & Riella,2001 - 30 a 35 kcal/kg/dia e 1,2 a 1,4g de proteína/kg/dia.²⁷

Processamento e análise dos dados:

A construção do banco de dados foi realizada no programa Epi Info, versão 6.04.²⁸ O programa estatístico SPSS foi utilizado para avaliar o comportamento das variáveis quantitativas segundo o critério de normalidade da distribuição e nas subsequentes análises estatísticas.²⁹

A comparação entre as médias (dados paramétricos) foi realizada pelo teste t de Student pareado. Foi adotado o nível de significância de 5% para rejeição da hipótese de nulidade.

A análise da composição da dieta foi realizada por meio do software de apoio a Nutrição da Escola Paulista de Medicina (1993).³⁰ A tabela base deste programa é a do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos, ano 1976-1986. No entanto, em virtude da ocorrência de inúmeros produtos de consumo regional, alguns alimentos foram analisados pela Tabela de Franco/Brasil (1997).³¹ Como o registro foi feito em medidas caseiras, houve a necessidade de conversão destas em gramas, utilizando-se como padrão de referência a Tabela de Pinheiro et al., 1994.³²

RESULTADOS

Dos 30 pacientes selecionados, 27 apresentavam acidose metabólica (90%) e, destes, 20 concluíram o período de observação e compuseram a amostra estudada. As perdas na amostra ocorreram por óbito (um paciente), internação hospitalar (dois pacientes), transferência (um paciente) e mudança na modalidade dialítica (três pacientes).

Os pacientes estavam em diálise por um período de 40,2 ± 26,9 meses, com boa eficiência dialítica (Kt/V = 1,68 ± 0,24). A idade média era de 51,7 ± 12,9 anos. Dez pacientes eram do sexo masculino e 11 ainda apresentavam FRR. Com relação à etiologia da doença renal, 35% dos pacientes não apresentavam diagnóstico confirmado; nefropatia diabética e nefroesclerose hipertensiva representaram, cada uma, 15% da amostra.

Os resultados descritos a seguir se referem à avaliação nutricional mensurada na fase inicial do estudo.

A Tabela 1 mostra os dados referentes à avaliação antropométrica. A média do IMC esteve dentro da faixa de normalidade. A análise da CMB definiu desnutrição leve e eutrofia para os sexos masculino e feminino, respectivamente. Já a PCT classificou como desnutridos ambos, homens e mulheres.

No Gráfico 1, pode-se observar a classificação do estado nutricional de acordo com a ASG, a qual revelou déficit nutricional em todos os pacientes.

Na Tabela 2, observamos os resultados dos parâmetros laboratoriais. A média do bicarbonato sérico foi de 18,2 ± 1,64 mEq/L e o pH, 7,33 ± 0,04. Observou-se albumina sérica dentro dos parâmetros de normalidade (3,77 ± 0,33 g/dL).

Com relação à avaliação dietética, o consumo de calorias foi de 1.892,6 ± 454,29 kcal e o de proteínas, de 83,7 ± 18,6 g. Em média, os pacientes ingeriram 29,7 ± 10,1 kcal/kg/dia e 1,31 ± 0,35 g de proteína/kg/dia.

O efeito da correção da acidose metabólica sobre os parâmetros laboratoriais e nutricionais estão apresentados na Tabela 3. Observa-se elevação do pH sanguíneo (7,3 ± 0,05 versus 7,4 ± 0,04; p = 0,000) e do bicarbonato (18,2 ± 1,64 versus 21,0 ± 1,72; p = 0,000). Os parâmetros antropométricos mantiveram-se estáveis em todo o período estudado. Houve aumento da ingestão calórica (1.892,60 ± 454,29 versus 2.110,00 ± 170,26; p = 0,026) e melhora dos escores da ASG (21,70 ± 6,40 versus 16,80 ± 6,60; p = 0,000).

DISCUSSÃO

A desnutrição é frequente em pacientes com IRC e está associada ao risco elevado de morbidade e mortalidade, principalmente em pacientes mantidos em diálise.² Dentre os fatores associados à DEP de pacientes renais crônicos, a acidose metabólica desenvolve um importante papel,¹⁵ mediante mecanismos complexos de ativação da degradação proteica, oxidação de aminoácidos essenciais¹³ e inibição da síntese proteica,¹¹ principalmente em estágios mais avançados da doença renal.

A terapia dialítica é responsável pelo clareamento das toxinas urêmicas e pelo controle do balanço hidroeletrolítico e ácido-base.³³ Entretanto, vários são os trabalhos que demonstram que um número significativo de pacientes em diálise permanece acidótico, a despeito de bons resultados de Kt/V.^9,10 De fato, nosso trabalho encontrou uma alta prevalência de acidose metabólica (90%) em pacientes hemodialisados com adequado Kt/V.

A solução tampão utilizada no dialisato é um dos fatores que influencia na habilidade da hemodiálise em corrigir o desequilíbrio ácido-base,³⁴ no entanto, esta geralmente é arbitrária e varia de 32 a 35 mEq/L.³⁴ Neste estudo, pôde-se observar que, após seis meses, a elevação de bicarbonato no dialisato promoveu aumento significante do pH e da concentração sérica de bicarbonato, de modo que 85% dos pacientes alcançaram nível sérico de bicarbonato pré-diálise entre 22 e 26 mEq/L.

A avaliação do estado nutricional nos pacientes em hemodiálise é complexa, uma vez que as variações de água corporal podem influenciar nos índices antropométricos, a presença da fístula arteriovenosa dificulta a correta mensuração das medidas do braço e os padrões de referência não são específicos para esta população. Em função disso, a recomendação é a utilização de métodos múltiplos, aplicados simultaneamente.³⁵ Neste contexto, a utilização da ASG modificada para pacientes em diálise tem-se mostrado um parâmetro mais válido na avaliação nutricional destes pacientes, por não sofrer as influências supracitadas.³⁶

A ASG é recomendada a pacientes mantidos em diálise, considerada válida e fortemente associada à mortalidade.³⁶ Segundo o DOPPS, 2002, em um estudo prospectivo que avaliou risco de mortalidade em pacientes hemodialisados, aqueles com desnutrição severa, de acordo com o índice de ASG, apresentavam risco 33% maior de mortalidade do que os eutróficos.³⁷ Em nosso estudo, evidenciamos um alto percentual de desnutrição segundo este parâmetro, sendo 45% considerados desnutridos moderados. Após o período de intervenção, melhora significativa do índice de ASG pôde ser observada, mostrando que 50% dos pacientes se mantiveram com desnutrição, mas apenas 10% foram classificados com grau moderado. À semelhança dos nossos resultados, Szeto et al., 2003, também relataram melhora no escore da ASG em pacientes em diálise peritoneal suplementados com bicarbonato de sódio oral.¹⁸ Entretanto, Blair et al., 2003, não observaram alteração no índice de ASG após correção da acidose metabólica por meio de metodologia semelhante a este estudo.³⁸ A subjetividade deste indicador nutricional parece ser responsável pelos resultados variáveis, uma vez que a experiência e a habilidade do examinador influenciam o diagnóstico.²

Ao se avaliar os parâmetros antropométricos, verificou-se que os pacientes foram classificados como eutróficos, de acordo com o IMC. Quando os índices utilizados foram as medidas do braço, houve diferença entre os sexos, evidenciando-se desnutrição apenas no sexo masculino. Já quando avaliamos a PCT, ambos os sexos se mostraram desnutridos. Dados similares foram observados por Valenzuela et al., 2003, ao estudar pacientes renais crônicos submetidos à hemodiálise. Esses autores encontraram média do IMC dentro do limite da normalidade. No entanto, 45% dos seus pacientes apresentavam desnutrição identificada por PCT e/ou CMB < percentil 5 do padrão de referência da população dos Estados Unidos.³⁹ O cálculo do IMC pode ser influenciado pela hiper-hidratação dos pacientes, a qual aumenta o peso corporal, mas tem pouca repercussão nas medidas da PCT e CMB.³⁹ Na tentativa de minimizar o erro na interpretação, as medidas antropométricas foram avaliadas após a sessão de hemodiálise do meio da semana, e o IMC foi calculado a partir do peso seco. Embora a melhor avaliação do volume de água corporal seja por meio da bioimpedância,⁴⁰ neste estudo, infelizmente, não foi possível realizar tal procedimento, o que poderia ter enriquecido a análise dos nossos resultados.

Após a correção da acidose metabólica, não observamos modificações nos índices antropométricos.

Outros autores também não foram capazes de demonstrar alteração da composição corporal após seis meses de intervenção com a suplementação de bicarbonato.⁴¹ Por outro lado, Seyffart et al. mostraram um aumento significante do IMC em pacientes submetidos à hemodiálise quando a dose de bicarbonato no dialisato foi aumentada durante um período de 12 a 19 meses.⁴² De forma semelhante, Williams et al., 1997, em um estudo duplo-cego conduzido por seis meses, encontraram aumento da PCT no grupo de pacientes com maiores concentrações de bicarbonato no dialisato.²⁰ Assim, o impacto da correção da acidose metabólica sobre os parâmetros antropométricos não é concordante na literatura e, neste estudo, o tempo de intervenção pode ter sido insuficiente para determinar alguma mudança, uma vez que, tendo ocorrido aumento da ingestão calórica, era de se esperar um ganho de massa corpórea.

A albumina sérica, apesar das suas limitações, tem sido amplamente utilizada na avaliação nutricional do paciente renal crônico.²⁶ Na presença de inflamação aguda ou crônica, a síntese da albumina é prejudicada, limitando sua utilização como marcador do estado nutricional, mormente em pacientes dialíticos.³⁶ Entretanto, a hipoalbuminemia é considerada preditor forte e independente de mortalidade em diálise.³⁶ Blair et al., 2003, observaram que a elevação da concentração de bicarbonato no dialisato não resultou em aumento da albumina sérica.³⁸ Por outro lado, Verove et al., 2002, avaliando o efeito da correção da acidose metabólica no estado nutricional de idosos com IRC, evidenciaram aumento dos níveis de albumina e pré-albumina após seis meses de suplementação de bicarbonato de sódio oral.⁴³ Já Movilli et al., 1998, ao aumentar a concentração do bicarbonato no dialisato, demonstraram aumento da albumina sérica, mesmo em pacientes que já apresentavam níveis de albumina normais (3,49 ± 2,1 g/dL versus 3,79 ± 2,9, p < 0,01).¹⁶ A despeito do diagnóstico de desnutrição, os pacientes apresentavam níveis séricos normais de albumina, os quais se mantiveram após a correção da acidose metabólica. Pode-se sugerir que a manutenção da adequada ingestão proteica foi fator contribuinte para o resultado encontrado.

A baixa concentração plasmática de colesterol (< 150 mg/dL) é um fator preditivo de mortalidade, uma vez que se associa tanto a déficit nutricional quanto à inflamação.³⁶ Pacientes em diálise que apresentam colesterol sérico entre 150 e 180 mg/dL devem ser avaliados para possíveis déficits nutricionais e para outras condições comórbidas.² Segundo Kuhlmann et al., 2007, a concentração sérica de colesterol reflete ingestão calórica, não sendo afetada pela ingestão proteica.² Esta pesquisa demonstrou que, após a correção da acidose metabólica, houve um aumento significante da ingestão calórica, ainda que ela tenha permanecido abaixo da recomendada. Pacientes com idade menor ou igual a 60 anos, característica desta amostra, deveriam ingerir cerca de 35 kcal/kg/dia.²⁷ Assim, o nível de colesterol encontrado pode refletir a baixa ingestão calórica observada nesta casuística. Apesar de não ter sido objetivo deste estudo, a avaliação de marcadores inflamatórios, os critérios de seleção dos pacientes e o fato deles apresentarem albumina sérica normal sugerem que a inflamação pode não ter sido fortemente presente nesta população.

O nível de creatinina sérica é proporcional à ingestão proteica e à massa muscular.² Assim, é recomendado que pacientes com creatinina sérica pré-diálise inferior a 10 mg/dL devem ser avaliados para possível déficit proteico.² Nesta pesquisa, os pacientes apresentavam adequados níveis de creatinina, antes e depois da correção da acidose metabólica, o que provavelmente pode ser explicado pela manutenção da ingestão proteica durante o período de observação, além do fato de a amostra estudada ser constituída de adultos jovens.

A ingestão deficiente de energia e proteínas tem sido colocada como uma das principais causas de desnutrição no tratamento dialítico.²⁷ Estes resultados demonstraram que a ingestão calórica se mostrou inferior à recomendada para pacientes em diálise, enquanto o consumo proteico esteve adequado. Após a correção da acidose metabólica, os pacientes apresentaram um aumento significativo do consumo energético, provavelmente secundário à melhora do apetite, fato referido durante a ASG. Outros autores também mostraram que a correção da acidose metabólica apresentou um efeito positivo sobre o apetite, resultando em um aumento da ingestão dietética.^18,44 Evidências na literatura têm demonstrado que um pobre apetite é fator de risco para hospitalização e, provavelmente, a melhora do apetite diminui o risco de mortalidade em pacientes hemodialisados.⁴⁵ É importante ressaltar que o registro alimentar de três dias, realizado neste estudo, fornece uma estimativa confiável da ingestão dietética e é validado por diretrizes, como o K/DOQI, 2000.²⁶

Em conclusão, a suplementação de bicarbonato na solução de hemodiálise foi método efetivo para a correção da acidose, influenciando positivamente o estado nutricional, uma vez que se associou ao aumento da ingestão calórica e à melhora dos escores da ASG. Deste modo, a correção da acidose metabólica individualizada deve ser objetivo na conduta de pacientes mantidos em hemodiálise, a fim de minimizar os efeitos deletérios no estado nutricional e favorecer o prognóstico desta população a longo prazo.

AGRADECIMENTOS

À Fundação de Amparo à Ciência e Tecnologia do Estado de Pernambuco - FACEPE.

Ao Serviço de Nefrologia do Hospital das Clínicas - Universidade Federal de Pernambuco.

Data de submissão: 08/06/2009

Data de aprovação: 11/09/2009

Declaramos a inexistência de conflitos de interesse.

• 1. Kooman JP, Deutz NEP, Zijilmans P et al The influence of bicarbonate supplementation on plasma levels of branched-chain amino acids in haemodialysis patients with metabolic acidosis. Nephrol Dial Transplant 1997; 12:2397-401.
• 2. Kuhlmann MK, Kribben A, Wittwer M, Horl WH. OPTA. Malnutrition in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 2007; 22[Suppl. 3]:iii13-9.
• 3. Guiterrez A, Alvestrand A, Wahren J, Bergstrom J. The effect of in vivo contact between blood and dialysis membranes on protein catabolism in humans. Kidney Int 1990; 38:487-94.
• 4. Lim VS, Bier DM, Flanigan MJ, Sum-Ping ST. The effect of hemodialysis on protein metabolism. J Clin Invest 1993; 91:2429-36.
• 5. Wolfson M. Management of Protein and Energy Intake in Dialysis Patients. J Am Soc Nephrol 1999; 10:2244-7.
• 6. Mitch WE, Bailey JL, Wang X et al Evaluation of signals activating ubiquitin-proteasone proteolysis in a model of muscle wasting. Am J Physiol 1999; 276:C1132-8.
• 7. Mehrotra R, Koople JD, Wolfson M. Metabolic acidosis in maintenance dialysis patients: clinical considerations. Kidney Int 2003; 64:S13-25.
• 8. Kalantar-Zadeh K, Mehrotra R, Fouque D, Kopple JD. Metabolic acidosis and malnutrition-inflamation complex syndrome in chronic renal failure. Semin Dial 2004; 17:455-65.
• 9. Chaveau P, Fouque D, Combe C et al Acidosis and nutritional status in hemodialyzed patients. French Study Group for Nutrition in Dialysis. Semin Dial 2000; 13:241-6.
• 10. Graham KA, Hoenich NA, Goodship THJ. Pre-and interdialytic acid-base balance in hemodialysis patients. Int J Artif Organs 2001; 24:192-6.
• 11. Caso G, Garlick BA, Casélia GA, Sasvary D, Garlik PJ. Acute metabolic acidosis inhibits muscle protein synthesis in rats. Am J Physiol Endocrinol Metab 2004; 287:E90-6.
• 12. Bailey JL. Metabolic acidosis: An unrecognized cause of morbidity in the patient with chronic kidney disease. Kidney Int 2005; 68:S15-23.
• 13. Mitch WE, Hu Z, Woo Lee S, Du L. Strategies for suppressing muscle atrophy in chronic kidney disease: mechanisms activating distinct protealytic systems. J Renal Nutr 2005; 15:23-7.
• 14. Mafra D, Burini RC. Efeitos da correção da acidose metabólica com bicarbonato de sódio sobre o catabolismo proteico na insuficiência renal crônica. Rev Nutr 2001; 14:53-9.
• 15. Pickering WP, Price SR, Bircher G, Marinovic AC, Mitch WE, Walls J. Metabolic Acidosis of Chronically Hemodialyzed Patients. Kidney Int 2002; 61:1286-92.
• 16. Movilli E, Bossini N, Viola BF et al Evidence for an independent role of metabolic acidosis on nutritional status in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1998; 13:674-8.
• 17. Williams AJ, Dittmer ID, McArley A, Clarke J. High bicarbonate dialysate in haemodialysis patients: effect on acidosis and nutritional status. Nephrol Dial Transplant 1997; 12:2633-7.
• 18. Szeto CC, Wong TY, Chow K, Leung C, Li PK. Oral sodium bicarbonate for the treatment of metabolic acidosis in peritoneal dialysis patients: a randomized placebo-control trial. J Am Soc Nephrol 2003; 14:2119-26.
• 19. Lin SH, Lin YF, Chin HM, Wu CC. Must metabolic acidosis be associated with malnutrition in haemodialysed patients? Nephrol Dial Transplant 2002; 17:2006-10.
• 20. Williams AJ, Dittmer ID, McArley A, Clarke J. High bicarbonate dialysate in haemodialysis patients:effects on acidosis and nutritional status. Nephrol Dial Transplant 1997; 12:2633-7.
• ²¹
  National Kidney Foundation: NKF-DOQI - I. Adult guidelines - A. Maintenance Dialysis - 2. Management of Acid-Base Status. New York: National Kidney Foundation, 2000.
• 22. National Kidney Foundation: NKF-DOQI - I. Clinical Practice Guidelines for Hemodialysis Adequacy - 1. Measurement of Hemodialysis Adequacy. New York: National Kidney Foundation, 2000.
• 23. World Health Organization. Physical status: The use and interpretation of anthropometry. WHO Technical Report Series, 1995, p. 854.
• 24. Frisancho AR. New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional status. Am J Clin Nutr 1981; 34:2540-5.
• 25. Kalantar-Zadeh K, Kleiner M, Dunne E, Lee GH, Luft FC. A modified quantitative subjective global assessment of nutrition for dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1999; 14:1732-8.
• ²⁶
  National Kidney Foundation: NKF-DOQI - I. Adult guidelines - A. Maintenance Dialysis - 1. Evaluation of Protein-Energy Nutritional Status. New York: National Kidney Foundation, 2000.
• 27. Martins C, Riella MC. Nutrição e Hemodiálise. In: Riella MC, Martins C. Nutrição e o Rim. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001, pp. 114-31.
• ²⁸
  World Health Organization. Epi Info. Version 6.04. A word processing, database and statistic program for public health. [programa de computador]. Genebra, 1997.
• 29. Statistical Package for the Social Sciences for Windows Student version. Release 7.5. Marketing Department. Chicago, 1996.
• 30. Programa de Apoio a Nutrição. Versão 2.5. Centro de Informática em Saúde da Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo - São Paulo/SP, 1993 (software).
• 31. Franco G. Tabela de composição química dos alimentos. São Paulo: Atheneu, 1997.
• 32. Pinheiro AVB, Lacerda EMA, Haimbenzecry E, Gomes MCS, Costa VM. Tabela para avaliação de consumo alimentar em medidas caseiras. Rio de Janeiro: [s.n.]; 1994. p. 74. (Produção Independente).
• 33. Locatelli F. Dose of dialysis, convection and haemodialysis patients outcome - what the HEMO study doesn't tell us: the European viewpoint. Nephrol Dial Transplant 2003; 18:1061-5.
• 34. Oettinger CW, Oliver JC. Normalization of uremic acidosis in hemodialysis patients with a high bicarbonate dialysate. J Am Soc Nephrol 1993; 3:1804-7.
• 35. Riella MC, Martins C. Avaliação e Monitorização do Estado Nutricional em Pacientes Renais. In: Riella MC, Martins C. Nutrição e o Rim. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001, pp. 379-84.
• 36. Fouque D, Vennegoor M, Wee PT et al EBPG Guideline on Nutrition. Nephrol Dial Transplant 2007; 22[Suppl. 2]:ii45-87.
• 37. Pifer TB, McCullough KP, Port FK et al Mortality risk in hemodialysis patients and changes in nutritional indicators: DOPPS. Kidney Int 2002; 62:2238-45.
• 38. Blair D, Bigelow C, Sweet SJ. Nutritional effects of delivered bicarbonate dose in maintenance hemodialysis patients. J Renal Nutr 2003; 13:205-11.
• 39. Valenzuela RGV, Giffoni AG, Cuppari L, Canziani MEF. Estado nutricional de pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise no Amazonas. Rev Assoc Med Bras 2003; 49:72-8.
• 40. Oe B, de Fijter CW, Oe PL, Stevens P, de Vries PM. Four-site skinfold anthropometry (FSA) versus body impedance analysis (BIA) in assessing nutritional status of patients on maintenance hemodialysis: which method is to be preferred in routine patient care? Clin Nephrol 1998; 49:180-5.
• 41. Goldstein DJ. Assessment of nutritional status in renal diseases. In: Mitch WE, Klahr S. Handbook of Nutrition and the Kidney, 3 ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998; p. 45.
• 42. Seyffart G, Ensminger A, Scholz R. Increase of body mass during long-term bicarbonate hemodialysis. Kidney Int Suppl 1987; 22:S174-7.
• 43. Verove C, Maisonneuve N, El Azouzi A, Boldron A, Azer R. Effect of the correction of metabolic acidosis on nutritional status in elderly patients with chronic renal failure. J Renal Nutr 2002; 12:224-8.
• 44. Zheng ZH, Sederholm F, Anderstam B et al Acute effects of peritoneal dialysis solutions on appetite in non-uremic rats. Kidney Int 2001; 60:2392-8.
• 45. Burrowes JD, Larive B, Chertow GM et al. Self-reported appetite, hospitalization and death in haemodialysis patients: findings from the hemodialysis (HEMO) Study. Neprhol Dial Transplant 2005; 20:2765-74.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Abr 2010
• Data do Fascículo
  Dez 2009

Histórico

• Aceito
  11 Set 2009
• Recebido
  08 Jun 2009