Preditores de peritonite em pacientes em um programa de diálise peritoneal

Resumos

INTRODUCTION: Peritonitis remains a major complication of peritoneal dialysis (PD). OBJECTIVE: Evaluate peritonitis incidence, etiology and outcome in cronic PD patients. METHODS: A retrospective cohort study was carried out on 330 patients (mean age of 53 ± 19 years) who had been treated by PD in a dialysis center in Aracaju/SE, Brazil between January 1st, 2003 and December 31th, 2007. Data of patients with and without peritonitis were compared using Student's ttest, chi-squared statistic and multiple logistic regression. RESULTS: There were 213 peritonitis among 141 patients (1.51 episode/patient) resulting in a rate of 28.44 patient/episode/ month (0.42 patient/episode/year). Staphylococcus aureus was the most frequent micro-organism isolated (27.8%), followed by Escherichia coli (13.4%) and 32.5% were culture-negative peritonitis. A greater risk of peritonitis was identified at the patients with hypoalbuminemia [relative risk (RR) = 2.0; 95% confidence interval (CI) = 1.21 - 3.43; p < 0,01], < 4 school years (RR = 2.15; CI = 1.09 - 4.24; p = 0.03) and catheter's exit site infection (RR = 2.63; IC = 1.57 - 4.41; p < 0.01). There were no significant difference among gender, age, family income, diabetes mellitus, type of dialysis treatment, type of catheter and its surgical implant. CONCLUSIONS: Hypoalbuminemia, low schooling and catheter's exit site infection were associated with greater risk to peritonitis. Although peritonitis rate follow international pattern, prophylactic strategies are recommended.

chronic kidney failure; peritoneal dialysis; peritonitis

ARTIGO ORIGINAL

Preditores de peritonite em pacientes em um programa de diálise peritoneal

João Victor Duarte Lobo^I; Keila Ribeiro Villar^II; Manoel Pacheco de Andrade Júnior^III; Kleyton de Andrade Bastos^IV

^IHospital Universitário - Universidade Federal de Sergipe (UFS), Aracaju, SE, Brasil

^IIDepartamento de Medicina (UFU), Aracaju, SE, Brasil

^IIIClínica de Nefrologia de Sergipe (Clinese), Aracaju, SE, Brasil

^IVDepartamento de Medicina (UFS) e Clinese, Aracaju, SE, Brasil

^{Correspondência para}

RESUMO

INTRODUÇÃO: Peritonite é a principal complicação relacionada com a diálise peritoneal (DP).

OBJETIVO: Avaliar possíveis preditores para o seu desenvolvimento em pacientes em programa crônico na modalidade.

MÉTODO: Realizou-se estudo de coorte retrospectivo em 330 pacientes (média de idade 53 ± 19 anos) em programa de DP na Clínica de Nefrologia de Sergipe (Clinese), em Aracaju/ SE, Brasil, entre 1.º de janeiro de 2003 e 31 de dezembro de 2007. Variáveis sociodemográficas e clínicas foram avaliadas comparativamente entre pacientes que apresentaram (141% - 42,7%) ou não (189% - 57,3%) peritonite. Na análise estatística, utilizaramse teste t de Student, qui-quadrado e modelo de regressão com múltiplas variáveis.

RESULTADOS : Ocorreu um episódio de peritoniteacada28,4pacientes/mês(0,42episódio/ paciente/ano). O Staphylococcus aureus foi o agente etiológico mais frequente (27,8%). Não se utilizava antibioticoterapia profilática e 136 pacientes (41,2%) haviam apresentado previamente infecção de sítio de saída do cateter peritoneal (ISSCP). Identificou-se maior risco de peritonite nos pacientes com albuminemia < 3,0 g/dL no início do tratamento [risco relativo (RR) = 2,0; intervalo de confiança (IC) de 95% = 1,21 - 3,43; p < 0,01], escolaridade < 4 anos (RR = 2,15; IC = 1,09 - 4,24; p = 0,03) e com histórico de ISSCP (RR = 2,63; IC = 1,57 - 4,41; p < 0,01). Não houve diferença significante entre os grupos no tocante a gênero, idade, renda familiar, procedência, presença ou não de diabetes, forma de início do tratamento (se eletiva ou emergencial), tipo de cateter e tipo de implante.

CONCLUSÕES: Hipoalbuminemia, menor escolaridade e ISSCP mostraram-se como fatores preditores independentes de peritonite. Embora os índices de peritonite observados sigam os padrões internacionais, recomendam-se estratégias profiláticas para ISSCP.

Palavras-chave: insuficiência renal crônica, diálise peritoneal, peritonite.

INTRODUÇÃO

A diálise peritoneal (DP) é uma forma aceita e amplamente difundida de terapia renal substitutiva (TRS), sendo a peritonite sua principal complicação.^1,2

Fatores sociodemográficos,^3,4,5 nutricionais,^6,7 circunstâncias climáticas,⁸ diabetes mellitus,^3,5,6,7 modalidade de DP⁹ e presença de infecção de túnel ou no sítio de saída do cateter peritoneal (ISSCP) são descritos como possíveis fatores de risco associados ao desenvolvimento de peritonite.^10,11

Embora ocorra em frequência cada vez menor, em decorrência do desenvolvimento de programas específicos,^1,2 a peritonite representa um dos principais motivos de hospitalização e de falência da técnica,^10,12,13 mantendo-se como principal causa de morte em pacientes tratados por DP.^1,11 Preveni-la é, portanto, fundamental para se ter um programa bemsucedido.¹ Este artigo se propõe a avaliar possíveis fatores preditores de desenvolvimento de peritonite em pacientes em programa de DP e comparar os achados com os indicadores descritos na literatura.

MÉTODO

Realizou-se estudo de coorte retrospectivo em 330 pacientes renais crônicos que pertenceram ao programa de DP da Clínica de Nefrologia de Sergipe (Clinese), em Aracaju/SE, e que permaneceram na terapia pelo tempo mínimo de 30 dias ininterruptos no período compreendido entre 1.º de janeiro de 2003 e 31 de dezembro de 2007.

No serviço referido, utiliza-se na DP o sistema de conexão do tipo Y (Baxter Hospitalar), com implante do cateter peritoneal (Tenckhoff, Swan Neck Tenckhoff ou Swan Neck Missouri) realizado por trocarte ou microlaparotomia, com a utilização rotineira de cefalotina no ato cirúrgico como antibioticoprofilaxia e início da terapia de imediato ou após break-in, na dependência ou não de necessidade de tratamento dialítico de urgência. Não se prescrevia, na época, antibioticoprofilaxia de peritonites ou de infecções do orifício externo nem se fazia pesquisa rotineira de carreadores nasais de Staphylococcus aureus.

De cada paciente foram obtidas as seguintes informações: perfis clínico e demográfico; histórico do tratamento dialítico; histórico do cateter; complicações infecciosas inerentes ao tratamento; e perfil laboratorial no início da terapia por DP. A idade considerada para fins de análise de dados foi a de início na modalidade. Pacientes em diálise peritoneal automática (DPA) e em diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC) não foram segregados. Definiu-se ISSCP pela presença de secreção purulenta, com ou sem eritema de pele em região pericateter.^10,14 Na eventualidade de um dado paciente ter tido mais que um cateter peritoneal, considerou-se, na análise dessa particularidade, o cateter presente no momento em que o paciente apresentou o episódio de peritonite ou o de maior tempo de permanência, no caso de indivíduos que não apresentaram a complicação.

Os episódios de peritonite foram avaliados quanto à sua incidência, organismos causadores e possíveis fatores preditores relacionados com o seu desenvolvimento. A confirmação do diagnóstico se deu diante da ocorrência simultânea de pelo menos dois dos critérios a seguir: dor abdominal, efluente peritoneal turvo, contagem de leucócitos no dialisado > 100/µL e positividade da cultura do líquido peritoneal.¹⁴ O índice de peritonites foi calculado pelo número de episódios em função do tempo de exposição à técnica, conforme recomendado pela International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD).¹⁰ Para a determinação dos preditores de peritonite, os pacientes foram separados em dois grupos, na dependência de terem apresentado (141 pacientes - 42,7%) ou não (189 pacientes - 57,3%) a complicação, sendo considerado para tal o primeiro episódio de peritonite.

ANÁLISE DOS DADOS

As informações obtidas foram confrontadas e submetidas à análise estatística utilizando os programas Epi Info 2005, versão 3.3.2, e Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 16.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, Illinois), sendo considerado como significância estatística um p < 0,05 para rejeição da hipótese nula.

Comparações estatísticas entre as variáveis contínuas e os cálculos das médias foram feitas por meio do teste t de Student; já as comparações entre as porcentagens das variáveis categóricas (presença ou ausência de peritonite) foram realizadas pelo teste qui-quadrado de variação bicaudal. A fim de explorar mais os efeitos individuais dos preditores envolvidos nos episódios de peritonites, construiu-se modelo de regressão logística, por meio de análise com múltiplas variáveis (ajustado pelo teste Hosmer-Lemeshow), incluindo os fatores sociodemográficos e aquelas variáveis que apresentaram p < 0,25 na análise não ajustada.

RESULTADOS

Os 330 pacientes estudados possuíam média de idade, no início da terapia dialítica, de 53 ± 19 anos. Suas características gerais estão demonstradas na Tabela 1.

Neles, foram implantados 381 cateteres peritoneais (1,15/paciente), havendo predomínio do tipo Tenckhoff (59,8%). Quarenta e quatro pacientes (11,5%) utilizaram mais de um cateter durante o período. Todos os cateteres tipo Swan Neck foram implantados por microlaparotomia e os do tipo Swan Neck Tenckhoff, por trocarte. Já os do tipo Tenckhoff, na sua maioria (95,2%), por trocarte.

Peritonites ocorreram em 141 indivíduos (42,7%), em um total de 213 episódios (1,51/paciente). O índice global de peritonites para o período de estudo foi de um episódio a cada 28,4 meses (0,42 episódio/ paciente/ano). Entre os que apresentaram peritonite, 90 (63,8%) tiveram um episódio; 34 (24,1%), dois; 13 (6,1%), três; e 4 pacientes (1,8%), quatro episódios.

A Tabela 2 mostra a distribuição dos casos de peritonite em função do agente etiológico identificado na cultura. Germes gram-positivos e gram-negativos - 55 episódios cada - foram os de maior frequência, e o Staphylococcus aureus foi o agente mais frequentemente isolado na série (54 episódios - 25,4%). A taxa de cultura negativa foi de 32,5% (63 casos), e esta não foi realizada em 19 oportunidades (8,9%).

Apresentaram ISSCP 136 pacientes (42,1%), destes, 73 (53,7%) desenvolveram posteriormente peritonite. Em 28 (38,4%) desses episódios de peritonite, o Staphylococcus aureus foi o agente causal. Peritonites por Staphylococcus aureus que se seguiram à ISSCP representaram 50,9% dos episódios em que esse germe foi isolado.

Identificaram-se como preditores de peritonite, por meio de análise univariada (Tabela 3): o indivíduo ter iniciado terapia renal substitutiva (TRS) por DP (p = 0,02); possuir albumina sérica < 3 g/dL no início da DP (p = 0,03); e ter apresentado ISSCP (p < 0,01). Houve tendência estatística ao desenvolvimento de peritonites o indivíduo ser do sexo masculino (p = 0,08), ao passo que ter utilizado cateter do tipo Swan Neck Tenckhoff conferiu proteção (p < 0,01).

Na análise com múltiplas variáveis (Tabela 4), foram identificados como preditores independentes de peritonite: o indivíduo apresentar albumina sérica < 3 g/dL no início da terapia (p < 0,01); ter tido ISSCP (p < 0,01); e ter tempo de escolaridade inferior a 4 anos (p = 0,03). Houve tendência estatística possuir renda familiar mensal > 5 salários mínimos (p = 0,06) e ter iniciado em TRS através da DP (p = 0,06).

DISCUSSÃO

As taxas de peritonite vêm diminuindo nos últimos anos em virtude de avanços nas técnicas de DP.^1,2,15 Apesar disso, ainda permanece como a principal causa de falha terapêutica, além de, ocasionalmente, culminar com o óbito do paciente.^{1,10,11,13,15}

Em um período de observação de cinco anos, 330 pacientes pertenceram, por pelo menos 30 dias ininterruptos, ao programa de DP do serviço estudado, sendo que 171 (51,8%) iniciaram em TRS pela modalidade.

Em 31 de dezembro de 2007, a DP era responsável por 31,67% dos pacientes em diálise na instituição. Essa porcentagem proporcionalmente maior que as médias americana (8,8%)16 e nacional (10,6%),¹⁷ semelhante à média da Holanda (30%)¹⁸ e inferior aos 74% relatados no México, principal utilizador de DP no mundo.⁷ Isso é reflexo da política de apresentar de forma imparcial as terapias disponíveis e permitir a livre escolha de pacientes e seus familiares nas situações em que não haja contraindicação a algum método. O fato de 51,8% dos pacientes terem tido a DP como primeira modalidade dialítica reforça essa observação. A demanda reprimida para TRS e a simpatia pelo método por parte dos profissionais que trabalham na instituição talvez possam ter contribuído para a magnitude do programa de DP, o que faz com que o Estado de Sergipe seja o que apresente proporcionalmente o maior percentual de pacientes nessa modalidade no país.¹⁷

Os dados revelam que os pacientes deste estudo possuem características semelhantes às descritas em séries brasileiras no tocante a indicadores sociodemográficos e clínicos.¹⁹ Há alto percentual de idosos (28,2%) e de pacientes residentes longe do centro de diálise (60,6% moram no interior ou em outros estados), a maioria é analfabeta ou cursou de forma incompleta o ensino fundamental (76,7%) e possui renda familiar mensal inferior a cinco salários mínimos (87,4%). A falta de acesso da maioria a tratamento conservador impediu a identificação da doença de base em 37,5% dos indivíduos e contribuiu, juntamente com problemas de acesso vascular para hemodiálise, para o alto índice de início na terapia de forma emergencial (83,9%).

A despeito das características sociodemográficas e clínicas desfavoráveis, 141 pacientes (42,7%) apresentaram peritonites, em um total de 213 episódios, estando os índices de peritonite de acordo com o preconizado internacionalmente e concordante com os relatos de séries atuais.^{6,13,20,21,22} Segundo a ISPD, admitem-se como meta para um centro de DP índices de peritonite não maiores que um episódio a cada 18 meses (0,67 episódio/paciente/ano).¹⁰ Fernandes et al.²⁰, em um grande estudo multicêntrico nacional (Brazilian Peritoneal Dialysis Multicenter Study - BRAZPD), relataram o índice de um episódio a cada 30 meses, ao passo que Moraes et al.²² referiram um episódio a cada 14,63 meses, em Curitiba, ao descreverem os dados cumulativos de 25 anos. Nesse último caso, deve-se ressaltar que, por se tratar de uma experiência prolongada, esse índice engloba toda a evolução das conexões da DP. Ao analisarem os dados, separadamente, por intervalos de cinco anos, os autores descreveram um episódio de peritonite a cada 3,38 pacientes/mês no período de 1980 a 1985 e um episódio a cada 17,64 pacientes/mês de 2000 a 2005, retratando melhor os resultados obtidos com as conexões atuais.²²

A análise das informações alusivas ao agente etiológico das peritonites foi em parte prejudicada pela ocorrência de culturas não realizadas (8,9%), possivelmente justificada pelo fato de 200 pacientes (60,7%) residirem em cidades distantes, sendo, por muitas vezes, o primeiro atendimento e o início da terapêutica antimicrobiana realizados em hospital que não o de referência. Autores nacionais descrevem culturas não realizadas variando entre 7% e 22,7% dos casos.^{2, 23}

A maioria dos autores internacionais descreve os microrganismos gram-positivos como os principais causadores das peritonites, sendo o Staphylococcus epidermidis o mais frequente.^5,21,24 Já alguns autores latino-americanos^4,22 relatam o Staphylococcus aureus como o principal agente etiológico. Nessa série, encontramos a mesma proporção de germes grampositivos e gram-negativos (55 episódios para cada), sendo o Staphylococcus aureus o microrganismo isolado com maior frequência (27,8%), e Escherichia coli (13,4%) e Klebsiela sp. (9,7%) os principais microrganismos gram-negativos identificados. Embora Barretti et al.² e Kavanagh et al.¹³ também tenham descrito maior prevalência de Escherichia coli, essa distribuição é bastante variada.² Os resultados desse estudo quanto à prevalência de fungos nas culturas positivas (2,8%) são semelhantes aos descritos por outros pesquisadores.^21,22,24

Sessenta e três episódios de peritonite (32,5%) apresentaram resultado negativo na cultura do líquido peritoneal, índice superior ao preconizado pela ISPD em suas diretrizes (< 20%).¹⁰ Moraes et al.²² e Lima et al.²⁵ observaram taxas de cultura negativa de 26% e 33,7%, respectivamente. Um fator que pode contribuir para uma elevada frequência de cultura negativa é a não observação, por parte do laboratório de referência, de algumas das recomendações da ISPD¹⁰ quanto à coleta e à semeadura, conforme descrito por Barretti et al.² Apesar disso, nessa série, a taxa de cura das peritonites com cultura negativa foi semelhante à taxa de cura dos episódios causados por germes gram-positivos; 77,8% e 83,6% respectivamente, como descrito por Mujais.²¹ Conforme sugerido por Fernandes et al.,²⁰ o fato de observarmos a predominância de peritonites por Staphylococcus aureus pode ser decorrente do alto índice de culturas negativas, que podem mascarar a presença de outros germes que são prevalentes na maioria dos estudos, como o Staphylococcus coagulase negativa.

Variáveis sociodemográficas têm sido consideradas como possíveis fatores de risco associados à evolução desfavorável em diálise, mais especificamente quanto a variações nos escores de qualidade de vida, peritonites e mortalidade.^{2,3,4,5,26,27,28} Pacientes com nefropatia diabética, mais velhos, com menor renda familiar e menor nível educacional estão associados a pior prognóstico em alguns relatos.^3,5,26,27,28 Nessa casuística, iniciar o tratamento com idade avançada, ser diabético ou possuir renda familiar mensal inferior a cinco salários mínimos não se associa ao desenvolvimento de peritonites, entretanto, de forma concordante com Aslam et al.³ e Chow et al.,⁵ a baixa escolaridade foi identificada como fator de risco na análise por meio de múltiplas variáveis.

Apresentar hipoalbuminemia no início do tratamento se associou a uma chance maior de contrair peritonite, semelhante ao descrito por outros autores.^3,5,6 Hipoalbuminemia, definida aqui como < 3,0 g/dL, esteve presente em 36,4% dos pacientes admitidos em programa e em 43,1% dos que fizeram peritonite, podendo ter sido associada ao baixo nível socioeconômico da população, bem como à referência tardia ao nefrologista.

O benefício de um tipo de cateter sobre outro não tem sido conclusivamente demonstrado por estudos randomizados e prospectivos.^10,29,30 Uma análise comparativa entre 107 cateteres Swan Neck Missouri e 153 Tenckhoff implantados em 236 pacientes no mesmo serviço, no período de dezembro de 2000 a junho de 2005, não mostrou diferenças no tocante à sobrevida e à prevalência das principais causas de falência. Com base nisso, a partir de 2007, a instituição passou a adotar como rotina o uso do cateter Swan Neck Tenckhoff, implantado pelo nefrologista por trocarte.³¹ Observou-se, na análise univariada, que o cateter do tipo Swan Neck Tenckhoff conferiu proteção contra o desenvolvimento de peritonite, o que não foi confirmado após a regressão logística. Talvez o número ainda não representativo desse tipo de cateter tenha impedido a observação de alguma diferença.

Ter apresentado previamente infecção de túnel ou ISSCP se mostrou o principal fator de risco independente para o desenvolvimento de peritonite, estando associado ao aumento em 2,6 vezes das chances de sua ocorrência. A elevada incidência de peritonites em pacientes que haviam apresentado, anteriormente, ISSCP pode estar relacionada com o fato de que, naquela época, não se utilizava, na instituição, antimicrobiano como profilaxia de peritonites ou ISSCP. Lima et al.²⁵ relataram taxa de peritonite relacionada com ISSCP de 35,7% em um serviço em que não se faz de rotina profilaxia com mupirocina, com a justificativa de se evitar o surgimento de Staphylococcus aureus multirresistentes.²⁵ Moreira et al.³² demonstraram redução significativa na incidência de peritonites em pacientes que utilizavam mupirocina; Takei³³ relatou que o uso de mupirocina reduziu a colonização por Staphylococcus aureus em local de saída de cateter e em mucosas nasais; e Barretti et al.² observaram que o uso diário de mupirocina no local de saída de cateteres reduzia a taxa de peritonites de 1/16,² episódio/paciente/mês para 1/24,² episódio/paciente/mês e esteve associado às mudanças no perfil epidemiológico, com forte redução da prevalência de peritonites por Staphylococcus aureus. Piraino et al.³⁴ encontraram uma redução global da taxa de peritonite com a utilização de gentamicina tópica, sobretudo à custa de redução das peritonites por gram-negativos, de 0,52 para 0,34 episódio/ano, e também descreveram redução de 63% no risco de complicações infecciosas por Staphylococcus aureus pela utilização de mupirocina.

Fatores climáticos não foram analisados neste estudo, mas, no nordeste do Brasil, o clima é quente e úmido durante praticamente todo o ano. Szeto et al.⁸ demonstraram maior incidência de infecção de cateter nos países de clima quente e úmido em virtude do acúmulo de suor e de sujeira em torno do local de saída. Essa explicação também foi encontrada por Stinghen, Barretti e Pecoits-Filho.¹⁵ Recomendam os autores que manter o cateter e o orifício de saída mais seco pode ajudar a reduzir a incidência de infecções nos países tropicais.

O presente estudo tem algumas limitações. Entre elas, o fato de a análise ter sido retrospectiva e limitada a um único centro, o que faz com que se deva observar cuidadosamente as particularidades deste antes da generalização dos resultados. Associadamente, a utilização da albumina sérica no início do tratamento por DP para inferir o estado nutricional deve ser considerada com ressalvas, tendo em vista que esta não se encaixa como marcador confiável e não foram consideradas dosagens seriadas nem mesmo os valores imediatamente anteriores aos episódios de peritonite. Finalmente, deve ser também ressaltado que, na observação de uma possível associação entre a existência de ISSCP ou de túnel e a ocorrência de peritonites, não foi considerado o intervalo entre os dois acontecimentos, impedindo a afirmação de uma relação de causa e efeito.

CONCLUSÃO

Hipoalbuminemia, baixa escolaridade e ISSCP mostraram-se como fatores preditores independentes de peritonite.

Apesar de o nível socioeconômico ser considerado historicamente uma contraindicação para DP, isso não é fator limitante, já que nessa população, mesmo com indicadores sociodemográficos e clínicos desfavoráveis, os índices de peritonite observados se situam dentro das recomendações internacionais. Por fim, considerando a alta penetração de Staphylococcus aureus como agente etiológico, estratégias profiláticas em carreadores nasais de Staphylococcus aureus e para ISSCP, conforme atualmente recomendado pelas diretrizes internacionais, são medidas que devem ser universalmente aplicadas.

Data de submissão: 30/09/2009

Data de aprovação: 19/01/2010

Declaramos a inexistência de conflitos de interesse.

O referido estudo foi realizado na Clínica de Nefrologia de Sergipe (Clinese) e na Universidade Federal de Sergipe (UFS).

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Jul 2010
• Data do Fascículo
  Jun 2010

Histórico

• Recebido
  30 Set 2009
• Aceito
  19 Jan 2010