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Brazilian Journal of Nephrology

Print version ISSN 0101-2800

J. Bras. Nefrol. vol.32  supl.1 São Paulo Sept. 2010

https://doi.org/10.1590/S0101-28002010000500004 

Diagnóstico e classificação

 

 

Coordenadora: Cibele I. Saad Rodrigues (SP)

Secretária: Kátia Coelho Ortega (SP)

Participantes: Angela Maria Geraldo Pierin (SP); Audes Magalhães Feitosa (PE); César Pontes (CE); Dante Marcelo Artigas Giorgi (SP); Décio Mion Júnior (SP); Emilton de Lima (PR); Hilton Chaves (PE); Josiane Lima Gusmão (SP); Leda Lotaif (SP); Lilian Soares da Costa (RJ); Marcio Kalil (MG); Maria Eliete Pinheiro (AL); Natalino Salgado Filho (MA); Tufik José Magalhães Geleilete (SP)

 

 

MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL

A HAS é diagnosticada pela detecção de níveis elevados e sustentados de PA pela medida casual. A medida da PA deve ser realizada em toda avaliação por médicos de qualquer especialidade e demais profissionais da saúde.

MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL

Os procedimentos de medida da pressão são simples e de fácil realização; contudo, nem sempre são realizados de forma adequada.1,2 Condutas que podem evitar erros são, por exemplo, o preparo apropriado do paciente, uso de técnica padronizada e equipamento calibrado.3-5

Os procedimentos que devem ser seguidos para a medida correta da pressão arterial são descritos na Tabela 1.

EQUIPAMENTOS PARA MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL

A medida da PA pode ser realizada pelo método indireto com técnica auscultatória pelo uso de esfigmomanômetro de coluna de mercúrio ou aneroide devidamente calibrados ou com técnica oscilométrica pelos aparelhos semiautomáticos digitais de braço validados estando também calibrados. Os aparelhos aneroides não são os de primeira escolha, pois descalibram-se mais facilmente.6,7 Atualmente, entretanto, está havendo uma forte tendência para a substituição dos aparelhos de coluna de mercúrio por equipamentos semiautomáticos ou aneroides em razão do risco de toxicidade e contaminação ambiental pelo mercúrio, de acordo com a norma regulamentadora NR 15 (125.001-9/I4) do Ministério do Trabalho, encontrada no site http://www.mte.gov.br/legislacao/normas_regulamentadoras/nr_15_anexo13.pdf. A escolha do aparelho semiautomático deve ser criteriosa, sendo recomendados somente aqueles validados.8 Os aparelhos de medida no punho e no dedo não são recomendados para a prática clínica, embora já existam aparelhos de punho validados.9

Para a escolha do aparelho semiautomático recomenda-se consultar os sites http://www.dableducational.org/sphygmomanometers/devices_2_sbpm.html e http://www.bhsoc.org/bp_monitors/automatic.stm. Todos os aparelhos devem ser validados por protocolos estabelecidos na literatura pela AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation) e BHS (British Hypertension Society) e devem, também, ser verificados uma vez por ano, de preferência nas dependências dos órgãos da Rede Brasileira de Metrologia Legal e Qualidade RBMLQ (IPEM - Institutos de Pesos e Medidas Estaduais) ou em local designado pelo Inmetro (http://www.inmetro.gov.br/consumidor/produtos/esfigmo2.asp) e, se necessário, calibrados.

MEDIDA DA PA EM CRIANÇAS, IDOSOS E GESTANTES

CRIANÇAS

A medida da PA em crianças é recomendada em toda avaliação clínica12 após os 3 anos de idade, pelo menos anualmente, como parte do seu atendimento pediátrico primário, devendo respeitar as padronizações estabelecidas para os adultos (Tabela 1) (D).

A interpretação dos valores de pressão arterial obtidos em crianças e adolescentes deve levar em conta a idade, o sexo e a altura. Para avaliação dos valores de pressão arterial de acordo com essas variáveis, consultar tabela disponível em www.sbh.org.br, no texto das Diretrizes Brasileiras de Hipertensão V.

 

Tabela 2

 

Hipertensão arterial nessa população é definida como pressão igual ou maior ao percentil 95 de distribuição da pressão arterial. Crianças também apresentam hipertensão de consultório e efeito do avental branco, mas o papel da MAPA é limitado nessa população especial, sobretudo pela falta de critérios de normalidade.13

A classificação da pressão arterial em crianças e adolescentes deve seguir o que está estabelecido na Tabela 3.

IDOSOS

Alterações próprias do envelhecimento determinam aspectos diferenciais na PA dessa população como, maior frequência de "hiato auscultatório", que consiste no desaparecimento dos sons durante a deflação do manguito, geralmente entre o final da fase I e o início da fase II dos sons de Korotkoff, resultando em valores falsamente baixos para a sistólica ou falsamente altos para a diastólica. A grande variação da pressão arterial nos idosos, ao longo das 24 horas, torna a MAPA útil. A "pseudo-hipertensão", que está associada ao processo aterosclerótico, pode ser detectada pela manobra de Osler, ou seja, quando a artéria radial permanece ainda palpável, após a insuflação do manguito pelo menos 30 mmHg acima do desaparecimento do pulso radial.14 A maior ocorrência de efeito do avental branco, hipotensão ortostática e pós-prandial e, finalmente, a presença de arritmias, como a fibrilação atrial, podem dificultar a medida da PA nesses indivíduos15 (D).

OBESOS

Manguitos mais longos e largos são necessários em pacientes obesos, para não haver superestimação da pressão arterial16 (D). Em braços com circunferência superior a 50 cm, onde não há manguito disponível, pode-se fazer a medida no antebraço e o pulso auscultado deve ser o radial16 (D). Há, entretanto, restrições quanto a essa prática, recomendando-se que sejam usados manguitos apropriados. Especial dificuldade ocorre em braços largos e curtos, em forma de cone, onde esses manguitos maiores não se adaptam (D).

GESTANTES

A pressão arterial deve ser obtida com os mesmos equipamentos e com a mesma técnica recomendada para adultos, entretanto a PA também pode ser medida no braço esquerdo na posição de decúbito lateral esquerdo em repouso, e esta não deve diferir da posição sentada. O 5º ruído de Korotkoff deve ser considerado como a pressão diastólica17 (D).

 

RECOMEDAÇÕES PARA DIAGNÓSTICO E SEGUIMENTO

MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL NO CONSULTÓRIO

Na primeira avaliação, as medidas devem ser obtidas em ambos os braços e, em caso de diferença, deve-se utilizar como referência sempre o braço com o maior valor para as medidas subsequentes (D). O indivíduo deverá ser investigado para doenças arteriais se apresentar diferenças de pressão entre os membros superiores maiores de 20/10 mmHg para as pressões sistólica/diastólica respectivamente18 (D).

Em cada consulta deverão ser realizadas pelo menos três medidas, sugere-se o intervalo de um minuto entre elas, embora esse aspecto seja controverso.10,11 A média das duas últimas deve ser considerada a PA real (D). Caso as pressões sistólicas e/ou diastólicas obtidas apresentem diferença maior que 4 mmHg, deverão ser realizadas novas medidas até que se obtenham medidas com diferença inferior (D).

A posição recomendada para a medida da pressão arterial é a sentada. As medidas nas posições ortostática e supina devem ser feitas pelo menos na primeira avaliação em todos os indivíduos e em todas as avaliações em idosos, diabétic os, portadores de disautonomias, alcoolistas e/ou em uso de medicação anti-hipertensiva(D).

Novas orientações consideram a utilização da MAPA e da MRPA ferramenta importante na investigação de pacientes com suspeita de hipertensão. Recomenda-se, sempre que possível, a medida da PA fora do consultório para esclarecimento do diagnóstico, identificação da hipertensão do avental branco (HAB) e da hipertensão mascarada (HM) (D) (Figura 1 e Tabela 4).19

AUTOMEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL (AMPA)

A AMPA foi definida pela World Hypertension League (1988)20 como a realizada por pacientes ou familiares, não profissionais de saúde, fora do consultório, geralmente no domicílio, representando uma importante fonte de informação adicional.

A principal vantagem da AMPA é a possibilidade de obter uma estimativa mais real dessa variável, tendo em vista que os valores são obtidos no ambiente onde os pacientes passam a maior parte do dia.21

Na suspeita de HAB ou HM, sugerida pelas medidas da AMPA, recomenda-se a realização de MAPA ou MRPA, para confirmar ou excluir o diagnóstico (D).

Os aparelhos semiautomáticos de braço, validados, com capacidade de armazenar dados em sua memória, são os dispositivos mais recomendados para a AMPA pela sua facilidade de manejo e confiabilidade22 (D). Aparelhos de coluna de mercúrio e aneroide apresentam inconvenientes, dificultando o seu manejo por pessoas usualmente não capacitadas, no domicílio.21

A padronização de um procedimento para AMPA é fundamental para que pacientes e familiares possam ser orientados durante a consulta no ambulatório.23 As recomendações para medida domiciliar devem ser as mesmas adotadas.24

Valores superiores a 130/85 mmHg, pela AMPA, devem ser considerados alterados25(D).

MONITORIZAÇÃO RESIDENCIAL DA PRESSÃO ARTERIAL (MRPA)

A MRPA é o registro da PA, que pode ser realizado obtendo-se três medidas pela manhã, antes do desjejum e da tomada de medicamento, e três à noite, antes do jantar, durante cinco dias,26 ou duas medidas em cada sessão, durante sete dias,27 realizada pelo paciente ou outra pessoa capacitada, durante a vigília, no domicílio ou no trabalho, com equipamentos validados. Não há, nesse momento, protocolos universalmente aceitos para a MRPA. Sua maior utilização pode superar muitas limitações da tradicional medida da PA no consultório, sendo mais barata e de mais fácil execução que a MAPA, embora com limitações, como, por exemplo, a não-avaliação da PA durante o período de sono. É desejável que a MRPA torne-se um componente de rotina da medida da PA para a maioria dos pacientes com hipertensão conhecida ou suspeita, contribuindo para o diagnóstico28 e o seguimento da HAS. A MRPA não deve ser confundida com a AMPA29 (D). Há vantagens e desvantagens com o seu uso, do mesmo modo que com na AMPA.29-31 Apesar de não haver um consenso na literatura em relação a critérios de normalidade, são consideradas anormais medidas de PA >130/85 mmHg25,32-34 (B).

MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL DE 24 HORAS (MAPA)

A MAPA é o método que permite o registro indireto e intermitente da pressão arterial durante 24 horas ou mais, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais durante os períodos de vigília e sono.

Uma das suas características mais específicas é a possibilidade de identificar as alterações do ciclo circadiano da PA, sobretudo as alterações durante o sono, que têm implicações prognósticas consideráveis.35

Tem-se demonstrado que este método é superior à medida de consultório em predizer eventos clínicos, tais como infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico, insuficiência renal e retinopatia36 (B). São consideradas anormais as médias de PA de 24 horas > 125 x 75 mmHg, vigília > 130 x 85 mmHg e sono > 110/70 mmHg 37 (B).

 

CLASSIFICAÇÃO

Comportamento da pressão arterial

Os limites de pressão arterial considerados normais são arbitrários. Os valores que classificam os indivíduos acima de 18 anos estão na Tabela 6.

EFEITO DO AVENTAL BRANCO

O efeito do avental branco (EAB) é a diferença de pressão obtida entre a medida conseguida no consultório e fora dele, desde que essa diferença seja igual ou superior a 20 mmHg na pressão sistólica e/ou de 10 mmHg na pressão diastólica (C). O EAB poderá ser verificado considerando-se a PA fora do consultório em comparação com a AMPA, MRPA ou medidas de vigília pela MAPA38-42 (B).

A prevalência do EAB na população adulta varia entre 18% a 60% 43 (C). Tem componente familiar, sendo mais frequente em brancos, mulheres, idosos, pacientes com sobrepeso e obesos, e mais comum em normotensos que em hipertensos44 (C) e em pacientes hipertensos não tratados que nos tratados45 (C).

HIPERTENSÃO

A linha demarcatória que define HAS considera valores de PA sistólica >140 mmHg eOu de PA diastólica >90 mmHg em medidas de consultório. O diagnóstico deverá ser sempre validado por medidas repetidas, em condições ideais, em, pelo menos, três ocasiões46-48 (D).

A Figura 2 mostra as diferentes possibilidades de classificação do comportamento da PA quanto ao diagnóstico, segundo as novas formas de definição.

 

 

NORMOTENSÃO VERDADEIRA

Considera-se normotensão verdadeira se as medidas de consultório são consideradas normais, desde que atendidas todas as condições determinadas nessas diretrizes.

Adicionalmente, deve-se considerar médias de pressão na AMPA ou MRPA ou, ainda, no período de vigília pela MAPA < 130 x 85 mmHg.25

A classificação de normotensão verdadeira pode ser observada na Tabela 5.25,37,49

HIPERTENSÃO SISTÓLICA ISOLADA

Hipertensão sistólica isolada é definida como comportamento anormal da PA sistólica com PA diastólica normal.

A hipertensão sistólica isolada e a pressão de pulso são fatores de risco importantes para doença cardiovascular em pacientes de meia idade e idosos.50

HIPERTENSÃO DO AVENTAL BRANCO

Define-se HAB quando o paciente apresenta medidas de PA persistentemente elevadas (>140/90 mmHg) no consultório e médias de PA consideradas normais seja na residência, pela AMPA ou MRPA, ou pela MAPA.25,37 Evidências disponíveis apontam para pior prognóstico cardiovascular para a HAB em relaçnao aos pacientes normotenseos.51 Até 70% dos pacientes com esse comportamento de PA terão HAS pela MAPA e/ou MRPA em um período de dez anos.52,53

HIPERTENSÃO MASCARADA

É definida como a situação clínica caracterizada por valores normais de PA no consultório (< 140/90 mmHg), porém com PA elevada pela MAPA durante o período de vigília ou na MRPA. Em diversos estudos, a prevalência de HM variou de 8% a 48%.54-56 Esta condição deve ser pesquisada em indivíduos com PA normal ou limítrofe e mesmo nos hipertensos controlados, mas com sinais de lesões em órgãos-alvo, histórico familiar positivo para HAS, risco cardiovascular alto, e medida casual fora do consultório anormal26,27 (D).

Os pacientes portadores de HM devem ser identificados e acompanhados, pois apresentam risco de desenvolver lesões de órgãos-alvo de forma semelhante a pacientes hipertensos57 (A).

 

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