Decisão terapêutica e metas

Plavnik, Frida Liane; Sanjuliani, Antonio Felipe; Cury, Abrão; Chagas, Antonio Carlos Palandri; Simão, Antônio Felipe; Scherr, Carlos; Silva, Giovânio Vieira da; Rocha, João Carlos; Mello Filho, José Xavier de; Gomes, Marco A. Mota; Azevedo, Maria Fátima de; Passarelli, Oswaldo; Jardim, Paulo César Veiga; Luna, Rafael Leite; Baiochi, Sérgio

doi:10.1590/S0101-28002010000500006

Decisão terapêutica e metas

Coordenadora: Frida Liane Plavnik (SP)

Secretário: Antonio Felipe Sanjuliani (RJ)

Participantes: Abrão Cury (SP); Antonio Carlos Palandri Chagas (SP); Antônio Felipe Simão (SC); Carlos Scherr (RJ); Giovânio Vieira da Silva (SP); João Carlos Rocha (SP); José Xavier de Mello Filho (MA); Marco A. Mota Gomes (AL); Maria Fátima de Azevedo (RN); Oswaldo Passarelli (SP); Paulo César Veiga Jardim (GO); Rafael Leite Luna (RJ); Sérgio Baiochi (GO)

A decisão terapêutica deve ser baseada no risco cardiovascular considerando-se a presença de fatores de risco, lesão em órgão-alvo e/ou doença cardiovascular estabelecida, e não apenas no nível da PA.

ABORDAGEM PARA NÍVEIS DE PA ENTRE 130-139/85-89 mmHg

A justificativa para intervenções em pessoas com esses níveis de PA baseia-se no fato de que metade do ônus atribuível ocorre para pressões sistólicas entre 130 e 150 mmHg, isto é, incluindo o comportamento limítrofe de PA¹ (Grau B).

Uma importante consideração a ser feita é que nessa faixa de PA há uma grande parcela de indivíduos com doenças cardiovascular e renal estabelecidas, além de boa parte de indivíduos com diabetes, doença renal, múltiplos fatores de risco cardiovascular e síndrome metabólica.

Assim, parece pertinente que esses indivíduos recebam tratamento medicamentoso. Deve-se, entretanto, considerar que foi demonstrado benefício dessa intervenção em estudo incluindo pacientes de alto risco com doença coronariana² ou em outro que avaliou pacientes com doença encefálica prévia,³ e finalmente, em indivíduos diabéticos tipo 2.⁴ Alguns estudos aleatórios e controlados contra placebo sugerem que a instituição de tratamento medicamentoso em pacientes de alto risco reduz os eventos cardiovasculares quando há valores de PA entre 130-139/85-89 mmHg^5-14 (Grau A).

ABORDAGEM EM PACIENTES HIPERTENSOS COM RISCO CARDIOVASCULAR MÉDIO, ALTO E MUITO ALTO

A instituição precoce do tratamento medicamentoso visa à proteção dos órgãos-alvos; redução do impacto causado pela elevação da PA, redução do impacto causado pela presença de fatores de risco associados e na progressão do processo aterosclerótico.

RACIONAL PARA DECISÃO TERAPÊUTICA

Modificações de estilo de vida podem se refletir no retardo do desenvolvimento da HAS em indivíduos com pressão limítrofe. Têm também impacto favorável nos fatores de risco envolvidos no desenvolvimento ou agravo da hipertensão^{12-1 5} (Grau B).

Assim, devem ser indicadas indiscriminadamente.

O período de tempo recomendado para as medidas de modificação de estilo de vida isoladamente em pacientes hipertensos e naqueles com comportamento limítrofe da pressão arterial, com baixo risco cardiovascular, é de no máximo seis meses.

Caso os pacientes não estejam respondendo a essas medidas após três meses, uma nova avaliação, em seis meses, deve ser feita para confirmar o controle da PA. Se esse benefício não for confirmado, já está indicada a instituição do tratamento medicamentoso em associação.

Em pacientes com riscos médios, altos ou muito altos, independentemente da PA, a abordagem deve ser combinada (não medicamentosa e medicamentosa) para se atingir a meta preconizada o mais precocemente.

Para a decisão terapêutica, considerar a Tabela 1 e, para as metas de PA nas diferentes categorias de risco, considerar a Tabela 2.

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Novos estudos não demostraram haver benefícios com reduções mais intensas da PA como se julgava anteriormente^16,17 (Grau A).

JUSTIFICATIVA PARA AS METAS DE PRESSÃO A SEREM ATINGIDAS

HIPERTENSÃO SISTÓLICA ISOLADA (HSI)

Em pacientes com hipertensão sistólica isolada (HSI), a PA será dependente do risco cardiovascular, isto é, naqueles pacientes sem fator de risco adicional ou com risco cardiovascular baixo ou médio, a meta deve ser inferior a 140 mmHg. Já nos pacientes com risco cardiovascular alto ou muito alto, a meta deve ser igual a 130 mmHg.

HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA

Tem sido observado que o controle rigoroso da PA sistólica (130 mmHg) em pacientes hipertensos não diabéticos com pelo menos um fator de risco associado diminuiu a chance de hipertrofia ventricular esquerda, comparando-se com o controle não rigoroso (PAS < 140 mmHg)¹⁸ (Grau B).

SÍNDROME METABÓLICA (SM)

Embora não existam evidências quanto à indicação do tratamento medicamentoso em pacientes com SM e PA limítrofe, é importante frisar que essa condição está presente em cerca de 30% dos indivíduos com HAS, sendo considerada um preditor independente de eventos cardiovasculares, mortalidade geral e cardiovascular (Grau A)^19-21 (Grau C).^22,23

O objetivo do tratamento é a redução do risco para eventos cardiovasculares, e, portanto, a presença de três ou mais fatores de risco ou lesões em órgãosalvo já sinaliza o alto risco para doença cardiovascular.^21,22 Desta forma, pacientes com SM devem ser abordados de acordo com o risco cardiovascular.

DIABÉTICOS

Segundo as recomendações da American Diabetes Association - ADA de 2009, pacientes diabéticos com PA entre 130 e 139 mmHg e 80-89 mmHg podem ser tratados com modificação de estilo de vida por um tempo máximo de três meses. Se após esse período não houver resposta adequada, o tratamento medicamentoso deve ser iniciado.

Pacientes com PA > 140/90 mmHg no momento do diagnóstico ou durante o seguimento devem receber tratamento medicamentoso em conjunto com modificação do estilo de vida²⁴ (Grau D). Sugere-se que a meta de PA seja 130/80 mmHg, pois o estudo recentemente publicado não mostrou benefícios com reduções mais rigorosas da PA.¹⁶

DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA (DAP)

Embora não haja consenso quanto à meta mais adequada em pacientes com DAP, em geral esses pacientes têm lesões em outros territórios vasculares, apresentando, portanto, alto risco cardiovascular.

CURVA J

De acordo com revisão de Rosendorff e Black²⁵ parece adequado evitar reduções importantes da PA diastólica (PAD) (< 65 mmHg) ou de forma muito rápida quando essa pressão inicial é muito elevada em pacientes com doença arterial coronariana oclusiva.

Inúmeros estudos documentaram uma relação inversa entre a PAD e a doença coronária. Em muitos deles os efeitos da "curva J" foram registrados em variações fisiológicas da PAD, ou seja, abaixo de 70 a 80 mmHg²⁵ (Grau A). Para a mesma redução da PAD há pouca evidência do efeito "curva J" sobre outros órgãos-alvo, como cérebro e rim. Há também pouca evidência desse fenômeno envolvendo a PA sistólica.²⁶

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21. Mancia G, Bombelli M, Corrao G, Facchetti R, Madotto F, Giannattasio C et al. Metabolic syndrome in the Pressioni Arteriose Monitorate E Loro Associazioni (PAMELA) study: daily life blood pressure, cardiac damage, and prognosis. Hypertension 2007; 49:40-47.
22. Redon J, Cifkova R, Laurent S et al. On behalf of the Scientific Council of the European Society of Hypertension. The metabolic syndrome in hypertension: European society of hypertension position statement. J Hypertens 2008; 26:1891-1900.
23. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome. An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 2005; 112:2735-2752.
24. Standards of Medical Care in Diabetes - 2009. Position Statement. Diabetes Care 2009; 32, Suppl 1:S13-S61.
25. Rosendorff C, Black HR. Evidence for a lower target blood pressure for people with heart disease. Curr Opin Cardiol 2009; 24:318-324.
26. Messerli FH, Panjrath GS. J-Curve between blood pressure and coronary artery disease or essential hypertension: exactly how essential? J Am Coll Cardiol 2009; 54:1827-1834.

Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
16 Jan 2012
Data do Fascículo
Set 2010

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[1] 1. Rodgers A, Ezzati M, Vander Hoorn S, Lopez AD, Lin RB, Murray CJ; Comparative Risk Assessment Collaborating Group. Distribution of major health risks findings from the Global Burden of Disease study. PLoS Med 2004 Oct; 1(1):e27.

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