Hipertensão e condições clínicas associadas

Ferreira Filho, Sebastião; Paula, Rogério Baumgratz de; Avezum, Álvaro; Freitas, Gabriel R. de; Francischetti, Emílio; Batista, Marcelo; Carvalho, Maria Helena Catelli; Zanella, Maria Tereza; Gomes, Marília de Brito; Wajngarten, Maurício; Melo, Nilson Roberto de; Coelho, Otávio Rizzi; Meirelles, Ricardo M. da Rocha; Miranda, Roberto; Milagres, Rosangela

doi:10.1590/S0101-28002010000500011

Hipertensão e condições clínicas associadas

Coordenador: Sebastião Ferreira Filho (MG)

Secretário: Rogério Baumgratz de Paula (MG)

Participantes: Álvaro Avezum (SP); Gabriel R. de Freitas (SP)^I; Emílio Francischetti (RJ); Marcelo Batista (SP); Maria Helena Catelli Carvalho (SP); Maria Tereza Zanella (SP); Marília de Brito Gomes (RJ)^II; Maurício Wajngarten (SP); Nilson Roberto de Melo (SP)^III; Otávio Rizzi Coelho (SP); Ricardo M. da Rocha Meirelles (SP)^IV; Roberto Miranda (SP); Rosangela Milagres (MG)

^IABN

^IISBD

^IIIFEBRASGO

^IVSBEM

DIABETES MELITO

A medida da PA no consultório em pacientes com diabetes melito (DM) deve ser feita nas posições supina e ortostática em função da maior ocorrência de hipotensão ortostática¹ (C4). Por se tratar de pacientes de alto risco para eventos cardiovasculares, as metas a serem atingidas devem ser 130/80 mmHg^2,3 (A1). Estudos demonstraram não haver benefícios adicionais com redução da PA, em diabéticos, inferior a esses valores⁴ (A1). A avaliação inicial pode ser estabelecida por meio da medição em duplicata da razão albumina/creatinina em amostra de urina isolada (micrograma/mg de creatinina) considerando-se normais valores menores que 30 e microalbuminúria aqueles entre 30 e 299 mg. Valores maiores que 300 mg estabelecem o diagnóstico de macroproteinúria e determinam propensão adicional ao desenvolvimento de doença renal crônica⁵ (A1). Todos os agentes antihipertensivos podem ser utilizados, sendo que na maioria das vezes dois ou mais deles precisam ser associados para que os objetivos do tratamento sejam atingidos. Existem vantagens no uso de bloqueadores do SRAA e na associação destes com um antagonista dos canais de cálcio^6-11 (A1,B2). A associação de IECA com BRA II já se mostrou eficiente para promover maior redução da proteinúria¹⁰ (A1). Mais recentemente, a associação do inibidor direto da renina, alisquireno, com o BRA II losartan também resultou em redução adicional da albuminúria em pacientes com nefropatia diabética¹² (A1). Nos casos de hipotensão postural, a escolha da medicação anti-hipertensiva e o ajuste das doses a serem utilizadas devem levar em conta a hora do dia e a posição do paciente no momento da medida da PA. Elevação da cabeceira da cama e uso de agentes que aumentem o volume plasmático, como a fludrocortisona e o domperidone, constituem alternativas para evitar a hipotensão matutina e a consequente hipertensão vespertina e noturna¹³ (C4).

SÍNDROME METABÓLICA (SM)

O diagnóstico de SM identifica indivíduos com quadro cardiometabólico extremamente adverso, que apresentam aumento significativo do risco cardiovascular e que necessitarão de intervenção agressiva para cada fator de risco específico¹⁴ (A1). Devido a sua associação frequente com a obesidade, a abordagem da HAS nesses indivíduos deve ser considerada em conjunto com o tratamento da hipertensão no indivíduo obeso.

OBESIDADE E SÍNDROME METABÓLICA

REDUÇÃO DO PESO

A redução do peso corporal contribui para o controle da PA de forma consistente e significativa. Em metanálise publicada em 2008, que avaliou 38 estudos controlados e randomizados, registrou-se diminuição da média da PA de 6,3/3,4 mmHg associada à perda de peso¹⁵ (A1).

ANTI-HIPERTENSIVOS

O uso de diuréticos tiazídicos em baixas doses deve ser o tratamento medicamentoso inicial preferido. IECA, BRA II e ACC podem ser usados com segurança, isoladamente ou em associações. Deve-se enfatizar que mudanças no estilo de vida constituem as medidas mais eficazes para a prevenção e para o tratamento da HAS, contribuindo para a redução do risco cardiovascular.

DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)

DOENÇA RENAL CRÔNICA ESTÁGIOS 1 E 2

Em estágios iniciais da DRC, o controle da PA parece constituir a medida mais eficaz para a prevenção de progressão do dano renal, independentemente da classe da medicação anti-hipertensiva utilizada. No entanto, nos pacientes com perda proteica preconizase o bloqueio do SRAA, visando à redução da hipertensão intraglomerular e à diminuição da excreção urinária de proteínas.

DOENÇA RENAL CRÔNICA ESTÁGIOS 3, 4 E 5 (NÃO DIALÍTICA)

Tanto os IECAs quantos os BRAs têm comprovada eficácia, muitas vezes ultrapassando os benefícios gerados pela redução da pressão arterial per se¹⁶ (A1). Sua eficácia na nefroproteção é maior em pacientes com perda proteica¹¹ (A1). Publicações recentes, em hipertensos primários, mostram que o duplo bloqueio do SRAA em diferentes versões resultou em maior redução da pressão arterial quando comparado com monoterapia equivalente^17,18 (B2). Uma publicação¹⁹ (B2) colocou o bloqueio vigoroso do SRAA, por meio da combinação IECA e BRA, "sob suspeita", já que, apesar do bloqueio duplo comparado com a monoterapia ter resultado em maior redução da PA, a esperada diminuição de eventos cardiovasculares não ocorreu. Além disso, a associação provocou maior queda da função renal, apesar de maior redução da microalbuminúria e, ainda, número superior de eventos adversos em comparação com monoterapia. Deste modo, o duplo boqueio do SRAA não está indicado para pacientes portadores de DR C sem perda proteica ou com microalbuminúria. No que tange ao uso de inibidores diretos da renina observou-se redução significativa da proteinúria em diabéticos quando se associou alisquireno a losartana²⁰ (A1). Do mesmo modo, estudos iniciais em humanos têm demonstrado redução da proteinúria com o uso de bloqueadores da aldosterona²¹ (B2). Normalmente, os diuréticos tiazídicos são mais eficazes em pacientes nos estágios 1,2 e 3 da DRC, enquanto os diuréticos de alça são preconizados para os estágios 4 e 5. Comprovadamente, os diuréticos reduzem a morbidade e mortalidade cardiovascular^22,23 (A1) e são a segunda opção para o tratamento da hipertensão na DRC, especialmente quando combinados com IECA ou BRA (B2). Para atingir as metas de PA em pacientes com DRC, em geral é necessária a combinação de três ou mais antihipertensivos, em doses plenas²⁴ (A1). Assim, os ACC^25,26 (A1) são indicados como terceira opção e seu uso combinado com IECA se associou a maior redução de eventos CV⁹ (B2). Outras opções incluem os betabloqueadores, os inibidores adrenérgicos de ação central e, eventualmente, os vasodilatadores de ação direta como o minoxidil e a hidralazina.

DOENÇA RENAL CRÔNICA ESTÁGIO 5 EM PROGRAMA DE DIÁLISE

O controle da hipervolemia, a investigação de coronariopatia e da disfunção ventricular e a identificação de arritmias constituem estratégias para a abordagem terapêutica nestes pacientes.

TRANSPLANTADOS RENAIS

Os ACC constituem a primeira escolha para o tratamento da HAS em pacientes transplantados²⁷ (A1). Pacientes em uso de ciclosporina apresentam vasoconstrição arteriolar, que pode ser revertida pelo uso de ACC²⁸ (C4). Nos transplantados, há evidências de que os medicamentos que bloqueiam o SRAA podem melhorar os resultados do transplante²⁹ (B2). Os diuréticos são medicamentos que podem ser prescritos no controle da HAS de pacientes submetidos a transplante renal, mas o seu uso requer monitorização cuidadosa dos eletrólitos séricos e da função renal.³⁰

DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA

Está claramente demonstrada a associação entre HAS e doença arterial coronariana (DAC), independentemente da idade. A redução adequada da PA é fundamental para a prevenção de eventos relacionados à DAC, a despeito do grupo de medicamentos antihipertensivos utilizados^31,32 (A1), objetivando-se metas de PA de 130 x 80 mmHg^31,32 (A1). Especula-se sobre a possibilidade de a redução excessiva da PA diastólica (PAD) aumentar esse risco, configurando a chamada curva J. ³³ Em pacientes idosos ou diabéticos com DAC obstrutiva e evidência de isquemia, parece mais adequado reduzir a PAD lentamente e evitar valores muito baixos. Há controversias sobre até que nível reduzir a PAD sem problemas³² (C2). Os betabloqueadores devem ser utilizados nos pacientes com angina ou com infarto do miocárdio prévio, exceto se houver contraindicação formal³⁴ (A1). Os IECA e os BRA II estão indicados para a prevenção primária em pacientes de alto risco cardiovascular, em hipertensos com DAC estável ou com infarto do miocárdio prévio^{35,3 6} (A1). Os diuréticos tiazídicos demonstraram proteção cont ra eventos coronarianos em estudos randomizados em prevenção primária^37-39 (A1). Os bloqueadores dos canais lentos do cálcio também demonstraram prevenção de eventos coronários^40,41 (A1) e podem ser utilizados como alternativa aos betabloqueadores para o tratamento da angina, porém não são recomendados para prevenção secundária.

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

O tratamento anti-hipertensivo está associado a uma redução de 35% a 44% na incidência de acidente vascular encefálico (AVE)⁴² (A1).

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÉMICO

Uma resposta hipertensiva aguda ocorre em cerca de 80% dos pacientes nas primeiras 48 horas após o AVE isquémico⁴³ (A1), reduzindo espontaneamente em algumas semanas após o evento. Estudos mostram que os BRA II previnem a recorrência de eventos vasculares em pacientes com AVE do tipo isquêmico⁴⁴ (A1) enquanto outros relatam que o tratamento com labetolol ou lisinopril reduziu a mortalidade aos 90 dias, em comparação com placebo em portadores de AVE isquémico ou hemorrágico⁴⁵ (A1). Na ausência de evidências de ensaios clínicos, as diretrizes atuais sugerem que a PA não deve ser reduzida na fase aguda do AVE isquêmico, a não ser quando a PA sistólica estiver em torno dos 200 mmHg e a PA diastólica, superior a 120 mmHg, ou, ainda, na presença de complicações em outros órgãos (C4). Nos pacientes candidatos a tratamento trombolítico, a PA sistólica deve ser reduzida para valores abaixo de 185 mmHg e a PA diastólica para valores inferiores a 110 mmHg antes da infusão do trombolítico e mantidas nessa faixa nas primeiras 24 horas após a realização da trombólise^46,47 (B2).

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL

Estudos observacionais sugerem que a HAS está relacionada com a expansão do hematoma nas primeiras 24 horas⁴⁸ (B). O crescimento do hematoma foi menor no grupo de pacientes cuja PA sistólica-alvo foi de 140 mmHg do que no grupo cujo alvo foi de 180 mmHg, embora após a correção para o tamanho inicial do hematoma a diferença não tenha sido estatisticamente significante.^48,49 As diretrizes atuais sugerem PA da ordem de 160 x 90 mmHg^50,51 (C).

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Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
16 Jan 2012
Data do Fascículo
Set 2010

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