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Jornal Brasileiro de Nefrologia

Print version ISSN 0101-2800

J. Bras. Nefrol. vol.33 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0101-28002011000100001 

EDITORIAL EDITORIAL

 

Dia Mundial do Rim 2011 albuminúria e creatinina: testes simples, baratos e essenciais no curso da DRC

 

 

Marcus Gomes BastosI; Adagmar AndrioloII; Gianna Mastroianni KirsztajnIII

IFaculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF Núcleo Interdisciplinar de Estudos, Pesquisas e Tratamento em Nefrologia da UFJF Fundação Instituto Mineiro de Estudos e Pesquisa em Nefrologia Departamento de Epidemiologia e Prevenção de Doença Renal da Sociedade Brasileira de Nefrologia. Editor-chefe do Jornal Brasileiro de Nefrologia
IIUniversidade Federal de São Paulo. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial
IIIUniversidade Federal de São Paulo – UNIFESP. Ambulatório de Glomerulopatias UNIFESP. Departamento de Epidemiologia e Prevenção de Doença Renal da Sociedade Brasileira de Nefrologia

 

 

A doença renal crônica (DRC), ao contrário do que se pensava há pouco tempo, é uma doença comum, a ponto de ser considerada, atualmente, um problema de saúde pública. 2 Isso se deve à nova definição que facilitou o diagnóstico da DRC, principalmente nos seus estágios mais iniciais, quando ela é frequentemente assintomática. Além disso, o diagnóstico precoce e o tratamento da DRC permitem implementar intervenções que reduzem a morbidade cardiovascular, a principal causa de morte em pacientes com DRC em todo mundo. De fato, é notória a interrelação entre DRC e DCV, uma favorecendo o desenvolvimento e complicando a evolução da outra. 2 Em ambas as condições, a prevenção através de diagnóstico precoce e de bons hábitos de vida constitui-se na primeira intervenção a ser realizada.

Em se tratando de DRC, os casos que se encontram em estágios mais precoces da doença podem ser diagnosticados por meio de testes laboratoriais e o diagnóstico nessa etapa é importante, visto que o tratamento adequado é capaz de reduzir a velocidade de progressão para insuficiência renal crônica (IRC) grave com necessidade de diálise ou transplante, corrigir as complicações mais frequentes da doença e prevenir a evolução precoce para o óbito. 3

A creatinina, frequentemente utilizada na estimativa da filtração glomerular (FGe), e a albuminúria em quantidades "micro" ou "macro" (esta usualmente denominada proteinúria) são dois testes fundamentais no diagnóstico da DRC. De fato, em reunião de consenso da National Kidney Foundation / Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI) e Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) realizada em 2009, em Londres, Reino Unido4 ficou estabelecido endossar a definição de DRC proposta pelo K/DOKI,5 na qual é portador de DRC todo indivíduo que apresentar albuminúria e/ou filtração glomerular estimada (FGe) < 60 mL/min/1,73m2, confirmadas em pelo menos duas medidas num período superior a três meses. Essa definição é a base do atual sistema de estagiamento da DRC e foi responsável pela grande atenção recebida pela doença a nível clínico, de pesquisa e saúde pública.

A creatinina medida no plasma ou no soro é considerada um bom marcador das alterações da filtração glomerular em um determinado paciente, contudo, a sua performance deixa a desejar para a medida da FG absoluta. 4 Os principais problemas da creatinina são a interferência analítica de cromógenos não creatinina, a sua relação inversa com a FG e a dependência da massa muscular. É importante lembrar que a creatinina sérica aumenta com a ingestão da carne cozida, independentemente de alteração da função renal, razão pela qual deveria ser dosada após 12 horas de abstenção de carne. O cálculo da FGe pelas equações do estudo MDRD7 e CKD-EPI8 é derivado da creatinina sérica, idade, gênero e raça, os quais essencialmente corrigem para massa muscular. Se a massa muscular diferir acentuadamente da média para a idade, raça e gênero, a FGe fornecerá resultados menos confiáveis, como, por exemplo, os observados nos pacientes amputados e nos desnutridos. 5 Nesses pacientes, a recomendação é determinar a depuração da creatinina em amostra urinária colhida durante 24 horas. 5 A FGe tem sido validada em indivíduos de diferentes raças, inclusive na população brasileira. 9 Desaconselha-se o uso da FGe em crianças, em grávidas, nos indivíduos muito idosos e em ambos os extremos de peso. 5

A FGe com a equação do estudo MDRD não é acurada o suficiente quando o seu valor está acima de 60 mL/min/1,73m2; a recomendação atual é que os laboratórios que já adotam a prática de estimar a função renal quando da dosagem da creatinina sérica não mencionem resultados acima daquele valor. Nesta situação, a equação CKD-EPI tem sido recomendada. 8 É importante lembrar que a FGe reflete a filtração glomerular somente em estado de equilíbrio, não sendo recomendada para estimar a função renal de pacientes com insuficiência renal aguda, situação clínica em que se recomenda a depuração da creatinina. 5 A identificação de FGe reduzida impõe a repetição do exame após três meses, com o objetivo de confirmar ou não a cronicidade da alteração funcional renal, ou seja, a existência ou não de DRC. 5

A pesquisa de proteinúria é válida tanto através da detecção na urina da presença de proteína total quanto da fração albumina. As fitas reagentes, amplamente utilizadas na pesquisa de proteinúria, são práticas, mas sua performance depende do fluxo de urina. A creatinina é excretada na urina a uma taxa relativamente constante e pode ser utilizada na quantificação da proteinúria (relação proteína/creatinina ou RPC) ou albuminúria (relação albumina/creatinina ou RAC) em amostras urinárias isoladas. Esses métodos apresentam excelente correlação com as determinações realizadas em urina obtida durante 24 horas, além de serem mais convenientes. 10

A RAC apresenta papel central na doença renal diabética e deveria ser utilizada, no mínimo, anualmente, tanto no rastreio quanto no acompanhamento da lesão renal em diabéticos. O papel da RAC ou RPC em pacientes não diabéticos ainda não está estabelecido, devido a recomendações controversas das diretrizes. 5,11,12

A maioria dos estudos sobre desfechos e intervenções baseia-se na determinação da proteinúria total e, menos frequentemente, na albuminúria, que é mais custosa. A descrição recente do uso do corante Coomassie azul brilhante R-250 para detectar microalbuminúria13 revela um método com excelente sensibilidade, que apresenta baixo custo (cada exame custa cerca de cinco centavos de Real), o que permitirá a sua utilização no diagnóstico precoce de lesão parenquimatosa renal em seus estágios mais iniciais.

É importante lembrar que a classificação da DRC em estágios, atualmente adotada em todo o mundo, baseia-se na FGe e na presença ou não da albuminúria (proteinúria) 4,5,12 (Quadro 1).

Contudo, as determinações da FGe e albuminúria, além de serem chaves no diagnóstico e estagiamento da DRC, são também importantes em prever desfechos (Quadro 2). Os benefícios de avaliar funcionalmente o rim pela FGe não se limitam somente à previsão dos pacientes que, ao longo do curso da doença, necessitarão de terapia renal substitutiva (TRS), mas também incluem a identificação daqueles que apresentam risco aumentado de perda acelerada da função renal associada à morbimortalidade. Quanto menor a FG apresentada por um paciente maior é a probabilidade de ele vir a precisar de diálise ou transplante renal. Estudos epidemiológicos evidenciam que o risco de um paciente no estágio 1 ou 2 da DRC necessitar de TRS é menor do que o de um paciente no estágio 3 ou 4 da doença, posto que o tempo necessário para exaurir a sua reserva funcional renal é maior. Essas observações, contudo, não são absolutas, pois a velocidade de progressão das doenças renais depende de vários determinantes, entre eles a idade do paciente, a etiologia da DRC, a presença de fatores de risco para a progressão da doença e comorbidades, particularmente as cardiovasculares. Naturalmente, quanto maior o número de dados sobre FGe disponível e mais longo o estudo, mais confiável será o cálculo da queda da FGe. 10,14,15 Infelizmente, até o momento, poucos são os estudos que investigaram os fatores de risco determinantes de perda acelerada da função renal. Estudos dessa natureza, idealmente, deveriam oferecer dados de acompanhamento sequencial para o cálculo das alterações da FGe ao longo do tempo.

Até o momento, ainda não está claro se é a gravidade da perda da capacidade de filtração (expressa como FGe) ou a presença de sinais de lesão parenquimatosa renal (expressa pela albuminúria) o melhor preditor de DRC progressiva. De maneira geral, a incidência de IRC aumenta com a piora da FGe basal. 16 No entanto, o curso da DRC pode ser diferente, dependendo da presença ou não de alguma evidência de lesão do parênquima renal. De fato, a incidência de IRC é cerca de cem vezes maior no paciente que apresenta proteinúria, quando comparada a outro com a mesma FGe, mas sem proteinúria. Em estudo populacional realizado no Japão, os autores observaram que um paciente no estágio 1 ou 2 da DRC e com proteinúria detectada com fitas reagentes apresentava maior risco de vir a necessitar de TRS do que pacientes no estágio 3 e até mesmo 4 da doença, porém com fitas reagentes negativas para proteinúria. 17 Dados mais recentes originados do estudo Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) confirmam essas observações. O risco de necessidade de TRS para um paciente no estágio 3 da DRC e sem proteinúria aumenta apenas 2,4 vezes comparado ao da população sem DRC, mas aumenta 33 vezes se o mesmo paciente apresenta proteinúria. É importante destacar que o risco de progredir para IRC é de cerca de 12 vezes para um paciente com DRC estágio 1 ou 2 com proteinúria, ou seja, maior do que o observado em paciente no estágio 3, mas sem proteinúria. 18

No estudo Prevention of Renal and Vascular Endstage Disease (PREVEND), realizado prospectivamente na população Holandesa, no qual os participantes foram avaliados sequencialmente a cada três ou quatro anos ao longo de 6,2 anos, foi observado, numa coorte de 6.879 integrantes, que a FGe diminuiu numa velocidade de 0,45 ± 1,60 mL/min/1,73m2/ano. 20 Se ajustado para idade e gênero, o declínio da FGe se acentuou gradualmente com o aumento da proteinúria. 19 Em qualquer estágio da DRC, a velocidade de queda da FGe foi maior nos pacientes proteinúricos quando comparados aos não proteinúricos. O estudo também permitiu identificar a hipertensão arterial, a glicemia e a albuminúria como fatores de risco independentes de progressão da DRC em ambos os sexos. 20

No final do século passado, estava evidente que ser portador de DRC em tratamento dialítico era um fator predisponente a maior probabilidade de morte cardiovascular. Por exemplo, a chance de óbito de um jovem de 20 anos em TRS é 500 vezes maior do que a de um indivíduo saudável da mesma idade e é a mesma que a de um idoso de 80 anos. 21 Contudo, esta associação de DRC com mortalidade cardiovascular não se restringe aos pacientes em diálise e pode ser observada nos pacientes ainda nos estágios pré-dialíticos da doença. É extremamente inquietante saber que a queda da FGe se associa gradualmente com maior mortalidade (principalmente por DCV) e que um paciente com DRC estágio 4 apresenta duas vezes mais chances de óbito do que de evoluir para diálise. 18 Contudo, não é só a queda da FGe que se associa com maior mortalidade na DRC. Assim, um paciente no estágio 1 ou 2 da DRC (FGe > 60 mL/min/1,73m2) e com albuminúria apresenta taxa de mortalidade ajustada duas vezes maior do que um outro no estágio 3 (FGe de 45-59 mL/min/1,73m2), mas sem albuminúria. 23

Atualmente, aceita-se que níveis aumentados de albuminúria24 e diminuídos de FGe25 são fatores de risco independentes dos chamados fatores "tradicionais" para mortalidade cardiovascular. Contudo, a confiabilidade desses dois marcadores em predizer os eventos cardiovasculares ainda é questionável. Por exemplo, estudos realizados na Holanda26 e nos Estados Unidos27 descreveram um aumento significativo da ocorrência de eventos cardiovasculares em pacientes com DRC estágio 3B (ou FGe < 45 mL/min/1,73m2) e sem proteinúria. Por outro lado, numa avaliação de pacientes após infarto do miocárdio28 e em dois outros estudos populacionais,29,30 o risco de eventos cardiovasculares ajustado para idade e gênero não foi estatisticamente elevado em pacientes com DRC estágio 3 sem proteinúria, embora tenha sido evidentemente aumentado em pacientes no mesmo estágio da DRC, porém com proteinúria.

No nosso estudo com pacientes ambulatoriais com insuficiência cardíaca (IC) estágios B e C, acompanhados por 12 meses, a DRC estágios 3 a 5 foi diagnosticada em 50% dos casos e a sua ocorrência se associou a óbito ou hospitalização por descompensação cardíaca em 100% e 65% dos pacientes com IC estágios B e C, respectivamente. 31 Após os ajustes para os outros fatores prognósticos para IC no período basal, foi observado que a ocorrência de DRC, de maneira independente, aumentou em 3,6 vezes a possibilidade de desfechos desfavoráveis.

É interessante observar que os resultados dos estudos citados acima referentes à ocorrência de risco aumentado de DCV nos pacientes com DRC estágios 1 ou 2 comparativamente aos indivíduos sem doença renal em muito se assemelham à relação da DRC com evolução para TRS. O paralelo entre o impacto da albuminúria como preditor independente de risco CV e renal é impressionante. Até recentemente, admitia-se que a macroalbuminúria era um sinal de lesão glomerular, enquanto a microalbuminúria sinalizava para ocorrência de lesão vascular e nem sempre estava relacionada a comprometimento renal.

Devido a isso, durante muito tempo, a macroalbuminúria foi considerada preditor da IRC, enquanto a microalbuminúria foi utilizada como fator de risco para eventos cardiovasculares. No entanto, atualmente, está evidente que a macroalbuminúria também se associa com os eventos cardiovasculares32,33 e a microalbuminúria, por sua vez, identifica os pacientes com DRC de caráter progressivo e que evoluirão para TRS, seja no paciente com diabetes,34,35 hipertensão arterial36 ou na população geral. 19,20,29

Em suma, a estimativa da FG a partir da creatinina plasmática e a determinação da quantidade de albumina excretada na urina são testes simples, amplamente disponíveis e de altíssima relevância clínica. Deveriam ser realizados regularmente naqueles pacientes com maior probabilidade de desenvolvimento de DRC (diabéticos, hipertensos, idosos, familiares de pacientes em TRS), particularmente nos estágios pré-clínicos da doença (quando a FGe é maior que 60 mL/min/1,73m2), assim como nos pacientes com DCV. São testes interativos e quando utilizados em conjunto, constituem poderoso instrumento propedêutico no diagnóstico e prognóstico da DRC e preditores de desfechos adversos incluindo mortalidade

 

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