Dia Mundial do Rim 2011: proteja seus rins, salve seu coração

EDITORIAL EDITORIAL

Dia Mundial do Rim 2011: proteja seus rins, salve seu coração

William G Couser MD^I; Miguel C Riella, MD^II

^ISociedade Internacional de Nefrologia

^IIFederação Internacional de Fundações do Rim e Comitê Diretivo do Dia Mundial do Rim 2011 (Georgi Abraham, Paul Berkens, John Feehally, Guillermo Garcia Garcia, Jan Lantik, Dan Larsen, Philip Li, Mark Murphy, Bernardo Rodriguez-Iturbe)

INTRODUÇÃO AO DIA MUNDIAL DO RIM 2011

O dia 10 de março de 2011 marcará a comemoração do 6º Dia Mundial do Rim (DMR), um evento anual patrocinado pela Sociedade Internacional de Nefrologia e pela Federação Internacional de Fundações do Rim. Desde a sua origem em 2006, o DMR vem adquirindo cada vez mais importância, tendo se tornado o mais comemorado evento mundial associado à doença renal e o mais bem-sucedido esforço de conscientização tanto do público em geral quanto das autoridades governamentais ligadas à saúde com relação aos perigos da doença renal, em particular à doença renal crônica (DRC).

Em 2011, o DMR enfatizará o significativo, embora frequentemente subestimado, papel desempenhado pela disfunção renal no aumento da doença cardiovascular (DCV) prematura, a causa mais comum de morbimortalidade no mundo. ¹

Será que o foco na detecção precoce e prevenção da doença renal pode realmente melhorar a saúde cardiovascular (CV) a longo prazo? Neste editorial, esperamos veicular a mensagem de que uma maior atenção aos rins pode realmente melhorar os desfechos de saúde a longo prazo ao reduzir tanto a doença renal quanto a cardiovascular, devendo, portanto, ser um componente central de qualquer estratégia global de saúde que vise a reduzir o enorme e crescente peso das doenças não comunicáveis (DNCs) crônicas.

A DOENÇA CARDIOVASCULAR E OS RINS

A DCV é a mais comum das DNCs crônicas que têm impacto na mortalidade global. A DCV sozinha é responsável por cerca de 30% de todas as mortes no mundo e 10% de toda a vida saudável perdida por doença. ¹ Embora tenha havido uma certa redução na mortalidade por DCV nos países desenvolvidos, tal redução não foi relatada nos países em desenvolvimento, nas minorias populacionais em desvantagem étnica e social, e nem em indivíduos com DRC concomitante. ^2,3

A presença de DRC aumenta significativamente o risco de um evento CV tanto em diabetes quanto em hipertensão. ^4,5 No entanto, ainda é pouco o fato de que a DRC sozinha é um forte fator de risco para DCV, a despeito da existência de diabetes, hipertensão ou qualquer outro fator de risco convencional para DCV. ^6,7 Isso é particularmente verdadeiro na presença de um aumento na proteinúria, um importante alvo de qualquer programa de detecção de DRC. ^6-9

Há muito já se conhece o aumento de 20 a 30 vezes de DCV em pacientes com doença renal avançada, mas o aumento do risco de DCV associado a menores graus de comprometimento da função renal só foi definitivamente demonstrado em 2004. Go et al. relataram uma associação independente e gradual da TFG com risco de morte, eventos CV e hospitalizações em um estudo populacional com mais de mil indivíduos. ⁶

Esse dramático aumento no risco de DCV associado à DRC deve-se realmente à DRC ou apenas reflete a coexistência de diabetes ou hipertensão na maioria desses pacientes? O efeito independente da DRC isolada já foi bem documentado em vários estudos. ⁷ O risco de morte cardíaca está aumentado em 46% em indivíduos com TFG entre 30 e 60 ml/min (DRC estágio III) independentemente da presença dos tradicionais fatores de risco CV, incluindo diabetes e hipertensão. ¹⁰ O risco aumentado de eventos e mortalidade CV em indivíduos acima de 55 anos apenas com DRC é equivalente a, ou até maior do que, aquele observado em pacientes com diabetes ou infartos miocárdicos prévios. ¹¹ Tanto a população geral^6,12 quanto a de alto risco^13,14 exibem um aumento no risco de DCV na presença de DRC. Tal elevação de risco para DCV não se limita aos idosos - em voluntários com idade média de 45 anos, o risco de infarto miocárdico, acidente vascular cerebral e mortalidade devida a todas as causas dobrou naqueles com DRC. ¹⁴

PROTEINÚRIA E RISCO CV

Ao se considerar a importância da recomendação de triagem para DRC juntamente com os fatores de risco convencionais para DCV em indivíduos selecionados, os dados mostram que o risco de DCV acha-se melhor correlacionado com proteinúria (albuminúria) do que apenas com a TFG. Isso é de particular importância, uma vez que a proteinúria é quase sempre um marcador de doença renal e não um fator de risco convencional para DCV. ^6,8,9,15

Com relação à proteinúria como preditor de DCV tardia, o estudo PREVEND mostrou uma relação linear direta entre albuminúria e risco de morte CV na população em geral, mesmo em níveis de excreção de albumina geralmente considerados dentro da "normalidade" (15-29 mg/dia), e tal risco aumentou mais de seis vezes quando a excreção de albumina excedeu 300 mg/dia. ⁸

Informações recentes da base de dados NHANES norte-americana e do Japão também mostram um efeito independente da albuminúria sobre o risco tanto de DCV quanto de mortalidade devida a todas as causas em todos os níveis de TFG. ^15,16 Em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, mas sem diabetes, hipertensão ou redução da TFG, a elevação da albumina urinária prediz mortalidade tanto CV quanto devida a todas as causas. ¹⁷ Resultados semelhantes são obtidos quando se estudam pacientes com doença coronária ou infartos miocárdicos prévios, nos quais a proteinúria conferiu maior risco de mortalidade do que a TFG reduzida, embora ambos exerçam um impacto adverso nos desfechos. ¹⁸

É importante ressaltar que a possibilidade de um evento CV é significativamente aumentada, assim como o tempo necessário para o seu desenvolvimento é significativamente acelerado pela presença de proteinúria em todos os níveis de TFG. ¹⁹ Em indivíduos não diabéticos com níveis normais de creatinina sérica submetidos a intervenções coronarianas percutâneas, cerca de 78% têm DRC demonstrável quando examinados de maneira mais rígida para função renal (TFGe, proteína urinária). ²⁰ A presença de DRC não é apenas um potencial fator de aceleração do desenvolvimento de doença coronária nesses pacientes, mas também foi associada ao aumento de outros riscos, incluindo complicações hemorrágicas, nefropatia por contraste, re-estenose e morte. ¹⁰ Hoje, vários estudos confirmam que a proteinúria é um fator de risco gradativo para DCV independente de TFG, hipertensão e diabetes, e que tal risco se estende a espectros de excreção de albumina geralmente considerados "normais". ^21,22 Além disso, esse elevado risco CV foi bem demonstrado em vários estudos, nos quais apenas fitas reagentes foram utilizadas para investigar aumento da excreção de proteína. ^6,18,23

A despeito da preocupação de que a DRC diagnosticada através apenas de redução da TFG identifique predominantemente adultos mais idosos com risco aumentado devido apenas à idade,²⁴ a ligação com proteinúria como um fator de risco independente para mortalidade CV foi confirmada por meta-análise de 22 estudos de coorte, com população geral, separados, e tanto para indivíduos mais idosos (> 65) quanto mais jovens de várias nacionalidades e grupos raciais. ²³

O TRATAMENTO DE DRC PODE REDUZIR DCV?

Por fim, e mais importante, a partir de uma perspectiva clínica, há dados sugestivos de que intervenções que tenham o rim como alvo e que são destinadas a reduzir a proteinúria e a retardar a progressão de DRC possam também reduzir o risco de DCV. O benefício dos IECAs e/ou BRAs para frear a progressão de DRC diabética e não diabética estabelecida já foi bem documentado. ^25-29 Com relação à diminuição da progressão, a incidência de DCV em DRC é bastante maior com perda mais rápida da TFG independentemente de outros fatores de risco, sugerindo que as intervenções que retardam a progressão também podem reduzir a DCV. ¹⁹ Há relato de redução de 44% na mortalidade CV ao longo de quatro anos em pacientes investigados de uma população geral sem fatores de risco, exceto o aumento de albumina na urina, e tratados com IECA tendo o rim por alvo. ³⁰ Tal efeito foi primariamente observado em indivíduos com taxas de excreção de albumina > 50 mg/dia em um estudo piloto, e a intervenção mostrou-se custo-efetiva naquela população. ³¹ Os desfechos CV foram significativamente reduzidos na proporção direta da redução da albuminúria com IECA, e a albuminúria provou ser o único preditor de desfecho CV. ³² Outros estudos também demonstraram que alterações na proteinúria (em diabéticos) são melhores preditores de desfecho do que as alterações na pressão arterial (PA) obtidas com os IECAs. ³³ O benefício potencial de terapias tendo o rim por alvo foi recentemente enfatizado por observações de que doses maiores do que as necessárias de bloqueadores do sistema renina-angiotensina (SRA) para apenas controlar a PA podem reduzir a proteinúria independentemente dos efeitos na PA ou TFG, e que a adição de diuréticos ou restrição de sal, duas intervenções de baixo custo, podem aumentar ainda mais o efeito redutor de proteinúria do bloqueio do SRA. ^34,35 Não há ainda dados disponíveis que permitam afirmar que a investigação para DRC e subsequentes intervenções reduzam a mortalidade CV e sejam custo-efetivas em indivíduos mais jovens (< 55). ³⁶ Entretanto, sabe-se hoje que: a albuminúria é um melhor preditor de eventos renais e cardiovasculares do que apenas a PA isolada; a redução da proteinúria tem um efeito reno e cardioprotetor maior do que a redução da PA isolada; e a identificação de DRC pode melhorar os desfechos CV.

CONCLUSÃO

Com a proximidade das comemorações do 6º Dia Mundial do Rim em 10 de março de 2011, vale a pena observar que, até a última década, a doença renal era vista pela maioria das autoridades governamentais e de saúde pública como confinada aos pacientes com doença renal avançada, felizmente uma condição rara, já que o enorme custo da terapia renal substitutiva consome de modo desproporcional os escassos recursos da saúde, estando muito aquém das possibilidades de países habitados por mais de 80% da população mundial (37,38). A mudança foi grande. Hoje sabemos que a doença renal não é rara - 10% da população apresenta evidência de disfunção renal. E sabemos que tais indivíduos merecem atenção, não apenas porque alguns evoluirão para doença renal avançada, mas porque apresentam um risco bastante aumentado de morte prematura devido a DCV, a maior e mais dispendiosa ameaça à assistência à saúde enfrentada em nível global. ¹ Ao mesmo tempo em que progredimos no tratamento da maioria dos fatores de risco CV tradicionais, a DRC surge como mais um causador de substancial toxicidade vascular independente. Felizmente, também há boas notícias. Os biomarcadores de DRC (proteinúria, TFGe) são de detecção fácil e de baixo custo, e um deles, a proteinúria, aparece cedo na evolução de doença vascular generalizada. Assim, programas de detecção e prevenção tendo o rim como alvo parecem oferecer uma valiosa oportunidade para a instituição de medidas preventivas precoces que vão além das tradicionais abordagens cardioprotetoras. Hoje existe prova irrefutável de que a inclusão de triagem seletiva para DRC em programas de saúde global destinados primariamente à redução de DCV vai melhorar de maneira significativa os desfechos não apenas da doença renal, mas, sobretudo, de DNCs, como diabetes e DCV, que dominam as futuras estratégias de assistência à saúde. Os caminhos para que isso seja alcançado já foram apresentados tanto para países desenvolvidos^39,40 quanto para países em desenvolvimento. ^1,41 No entanto, a efetiva implementação de tais estratégias só vai ocorrer quando o público em geral e a comunidade renal trabalharem em conjunto para convencer as autoridades de saúde de que isso se trata de interesse público. Temos esperança de que a comemoração em todo o mundo do Dia Mundial do Rim 2011 seja uma oportunidade para reforçar a mensagem de que a doença renal é de fato comum, nociva, mas tratável, e que a proteção de seus rins é uma importante estratégia de saúde que pode salvar seu coração.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Abr 2011
• Data do Fascículo
  Mar 2011