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Jornal Brasileiro de Nefrologia

Print version ISSN 0101-2800

J. Bras. Nefrol. vol.33 no.2 São Paulo Apr./June 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0101-28002011000200017 

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE PRÁTICA CLÍNICA PARA O DISTÚRBIO MINERAL E ÓSSEO NA DOENÇA RENAL CRÔNICA | CAPÍTULO 6

 

Calcificação vascular na DRC

 

Vascular calcification in CKD

 

 

Maria Eugênia F Canziani; Rosa Maria A. Moysés

 

 

1 A   presença de calcificação vascular (CV) deve ser investigada em paciente com DRC (Opinião).

2 A avaliação da CV pode ser feita por métodos semiquantitativos ou quanti tativos (Evidência).

3 A avaliação da CV deve ser feita anu almente (Opinião).

4 A prevenção da CV se faz por meio do controle dos seguintes fatores de risco modificáveis:

4.1 Fatores tradicionais: hipertensão arterial, diabetes melito, dislipidemia, obesidade, tabagismo e sedentarismo (Evidência).

4.2 Fatores não tradicionais: inflamação, estresse oxidativo, hiperfosfa temia, hipercalcemia, sobrecarga de Ca (consequente à ingestão e/ou solução de diálise), hipo e hiperparatireoidismo (Opinião).

 

RACIONAL

As doenças cardiovasculares (DCV) constituem a principal causa de mortalidade em pacientes com doença renal crônica  (DRC). O  risco de óbito por DCV  nessa população chega a ser 10 a 30 vezes maior que aquele observado na população  geral. Esse aumento da mortalidade também ocorre em pacientes nos estágios  precoces da DRC,2 assim como naqueles submetidos a transplante renal. 3 A alta prevalência de DCV nos pacientes com  DRC se deve, em parte, à elevada incidência de fatores de risco tradicionais para DCV nesta população. A presença de fatores de risco tradicionais, como diabetes, hipertensão, dislipidemia, idade avançada e sedentarismo, tem relação com o aparecimento e progressão da lesão aterosclerótica e sua calcificação, tanto na população geral como nos por tadores de DRC.4

Entretanto, alguns estudos demons traram que a ocorrência desses fatores não é suficiente para explicar a associação entre DCV e DRC.4 Fatores relacio nados à uremia, como anemia, sobrecar ga de volume, distúrbios do metabolismo mineral e ósseo, inflamação, aumento do estresse oxidativo, podem contribuir para o agravamento de lesões cardiovas culares preexistentes ou induzir o apare cimento das mesmas. 5

Entre as complicações cardiovasculares da DRC, a CV tem recebido grande destaque na literatura médica na última década, o que se deve, essencialmente, ao fato de estar associada a um aumento de mortalidade. 6,7 A CV é um achado frequente em pacientes submetidos à diálise e ocorre geralmente em dois locais distintos:  nas camadas íntima e média dos vasos. Mais recentemente, estudos têm demonstrado a ocorrência de CV em pacientes na fase pré-dialítica. 11

A  calcificação localizada na íntima do vaso é considerada um marcador de aterosclerose, sendo sua extensão diretamente  relacionada à gravidade da lesão aterosclerótica observada à angiografia. 12Na última década, tem-se evidenciado  o papel do processo inflamatório sobre a célula endotelial como elemento fundamental  no desenvolvimento e na progressão das lesões ateroscleróticas. 13

A CV localizada na camada média do vaso é extremamente prevalente em pacientes com DRC, e parece  estar associada aos distúrbios do metabolismo mineral. 14 Na presença de distúrbios da remodelação óssea, como o aumento da reabsorção (alta remodelação) ou perda da capacidade-tampão do tecido ósseo (baixa remodelação), ocorre sobrecarga extracelular de Ca e P que favorece a calcificação extraóssea, principalmente a CV.

Vários estudos associaram o aumento das con centrações séricas de Ca e P com a CV em pacien tes com DRC. 15,16 Esse processo é ativo, semelhante à ossificação. Sabe-se que as células da musculatura vascular lisa sofrem uma transformação e ad quirem características da célula osteoblástica, em que o fator de transcrição Cbfa1 parece ser a peça-chave. 17 O transcription factors core binding factor (Cbfa1) é um fator de transcrição, expressado por células precursoras mesenquimais da medula óssea, com a função de estimular a diferenciação dessas cé lulas em osteoblastos maduros. Essa célula osteoblas to-símile expressa várias proteínas características do tecido ósseo, como osteopontina, MGP (proteína Gla da matriz), fosfatase alcalina, osteocalcina e coláge no tipo I. 18 Vários estudos demonstraram que o P é um dos fatores capazes de induzir a transformação da célula da musculatura lisa vascular, sendo que o Ca também contribui nesse processo, aumentando a ex pressão dos cotransportadores de P, facilitando assim a entrada desse elemento na célula. 19 Adicionalmente, toxinas presentes no soro urêmico, citocinas, radicais livres e glicose parecem acelerar a CV independentemente da concentração de P.20

Vale ressaltar que uma parcela de pacientes, em torno de 20% na maioria dos estudos, não tem e não desenvolve CV ao longo do tempo.20 Esse dado suge re que algumas proteínas como MGP, fetuína-A, os teopontina e osteoprotegerina estejam envolvidas na inibição do processo de CV 21-24

A ocorrência da CV tem sido associada a um au mento de mortalidade e confere valor prognóstico negativo independentemente de sua localização (na íntima ou na média). Em indivíduos com DRC, a calcificação da placa aterosclerótica parece ocorrer mais precocemente e de forma mais intensa do que na po pulação geral, e sua progressão implica isquemia e fibrose miocárdica, que se manifestam como arritmias, insuficiência cardíaca e morte súbita.25

Estudos realizados já demonstraram que o grau de calcificação  associa-se ao número de lesões diagnosticadas pela arteriografia.26 A calcificação da camada média das artérias leva a uma redução da complacência das grandes artérias de condução, o que resulta em aumento  da pressão de pulso, barotrauma, redução da perfusão  coronariana, disfunção vasomotora endotelial e hipertrofia ventricular esquerda.27

Os métodos de avaliação da CV podem ser:

A. Q UALITATIVO

Radiografia simples: método de fácil obtenção e bai xo custo, porém de baixa sensibilidade, que permite detectar a presença de CV em vasos dos diferentes seg mentos do corpo.

B. S EMIQUANTITATIVO

B.1 Radiografias de mãos e pelve – método simples e de baixo custo para avaliação da CV; consiste na divisão em quadrantes das radiografias das mãos e da pelve. Esse método mostrou uma correlação significativa com a calcificação coronariana em pacientes com DRC. A radiografia da pelve deve ser dividida em quadrantes por uma linha horizontal acima das cabeças dos fêmures e por uma linha vertical sobre a coluna vertebral. Já na radiografia das mãos, a linha vertical separa as duas mãos e a linha horizontal passa acima dos ossos do metacarpo. A presença de CV em cada quadrante é contada como um ponto, e sua ausência como zero. O escore final é a soma de todos os pontos que, portanto, variam de 0 a 8. Só são atribuídos pontos para CV loca lizadas nas artérias ilíacas, femorais, radiais e digitais 28

B.2 Ultrassonografia arterial associada a radiografias – ultrassonografia de artérias carótidas, aorta abdominal, ileofemorais e poplíteas. A presença de calcificação é complementada pela realização de radiografias posteroanterior e perfil do abdômen, pelve e membros inferiores. A CV, em cada um desses locais, detectada na ultrassonografia ou no Rx, é contada como um ponto e sua ausência como zero. O escore final é a soma de todos os pontos, variando de 0 a 4.29

C. Q UANTITATIVO

Tomografia coronariana computadorizada por feixe de elétrons ou tomografia computadorizada multisli– técnicas que permitem a quantificação da CV e, quando realizadas em diferentes períodos, a análise da sua progressão. São realizadas em sincronia com ECG, o que permite a aquisição de imagens cardíacas no momento refratário do batimento cardíaco. O Ca presente na artéria coronária é quantificado utilizando-se o escore de Agatston, que é calculado pela multiplicação da área da placa por um coeficiente de densidade. A tomografia coronariana é um método não invasivo que permite a quantificação de Ca em cada segmento  estudado. No entanto, esse método não possibilita a distinção entre calcificação da camada íntima e média. 30

Além disso, outras medidas, como espessura do complexo íntima-média das carótidas, CV pelo eco cardiograma, CV avaliada em tomografia de tórax ou abdômen foram capazes de predizer o escore de Ca coronariano em pacientes com DRC. Adicionalmente, a velocidade da onda de pulso também se relaciona com a presença de calcificação coronariana; entretan to, esses dados são controversos.31

A recomendação de avaliação anual da calcifica ção baseou-se em alguns trabalhos que estudaram progressão de calcificação. Nesses estudos, a maioria realizada com pacientes no estágio V D, com segui mento de 1 a 3 anos, demonstraram que é possível detectar progressão da calcificação no período de 1 ano, utilizando métodos como radiografia, ultrassonografia de carótidas (medida da espessura do com plexo íntima-média) e tomografias.31

A CV, uma vez presente, raramente regride. Portanto, o principal objetivo do tratamento deve ser a prevenção e a estabilização da CV já existente, através do controle dos fatores de risco modificáveis. Entre os fatores de risco tradicionais modificáveis, recomenda-se controle rigoroso dos níveis pressóricos, glicemia, lípides, abandono do tabagismo e re alização de atividades físicas regulares. Desse modo, as medidas orientadas pela Sociedade Brasileira de Cardiologia para a prevenção da aterosclerose devem ser implementadas no cuidado dos pacientes com DRC, sendo que essa população deve ser considerada de alto risco já na fase pré-dialítica.32 Quanto aos fatores de risco não tradicionais, aqueles relacionados à uremia, uma atenção maior deve ser dada ao controle dos distúrbios do metabolismo mineral.

As concentrações séricas de P, o produto CaxP e a sobrecarga de Ca correlacionam-se positivamente com a CV. Elevadas concentrações de Ca e P estão associadas ao aumento da mortalidade em pacientes com DRC.33 A CV tem sido relacionada à integrida de do tecido ósseo. Assim, tanto as doenças ósseas de alta como de baixa remodelação, especialmente a DOA,34 têm sido  associadas à CV. Adicionalmente, estudos epidemiológicos têm mostrado uma correlação inversa entre massa óssea e CV, tanto na população geral como nos pacientes com DRC.9,35 Desse modo, a prevenção da CV pressupõe um controle rigoroso  das concentrações de Ca e P, da sobrecarga de Ca, assim como o controle da remodelação óssea. Adicionalmente, medidas devem ser implementadas para minimizar a inflamação, como o controle rigoroso da água  utilizada para diálise e a prevenção e tratamento de infecções.36 Portanto, a CV é um processo  ativo de ossificação dos vasos, extremamente frequente na uremia, e que contribui para a eleva da morbimortalidade cardiovascular presente nessa população.

Com relação ao impacto do tratamento do DMO-DRC sobre a progressão da CV, poucos estudos clí nicos prospectivos e randomizados foram realizados, e os resultados foram conflitantes para alguns dos fatores de risco. O papel dos quelantes de P sobre a progressão da CV foi avaliado por cinco diferentes estudos clínicos, sendo que três deles identificaram benefício do uso de sevelamer sobre os sais de Ca,37-39 enquanto outros dois não obtiveram resultados seme lhantes.40,41 Não há estudos que compararam o efeito da paratireoidectomia sobre a progressão da CV, mas um estudo recentemente publicado mostrou benefício do uso de cinacalcete sobre a progressão da calcificação em pacientes portadores de hiperparatireoidismo secundário.42

Embora a dislipidemia seja considerada um fator de risco para CV, e estudos realizados na população sem DRC tenham demonstrado benefício do uso de estatinas sobre o número de eventos cardiovascula res, os mesmos achados não puderam ser confirmados nos pacientes portadores de DRC. De fato, os estudos 4D43 e AURORA44 não mostraram benefício do uso de estatinas no número de eventos nos pacientes em hemodiálise. Mais recentemente, os dados prelimi nares do estudo SHARP apontam para uma redução de eventos cardiovasculares em pacientes com DRC que utilizaram a combinação sinvastatina ezetimiba. Não há estudos que tenham avaliado o papel do uso de estatinas sobre a progressão da CV. A des peito disso, as recomendações atuais ainda são de tratar esses pacientes como de alto risco para DCV e manutenção de níveis adequados de colesterol e triglicérides. 31,32

 

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