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Jornal Brasileiro de Nefrologia

Print version ISSN 0101-2800

J. Bras. Nefrol. vol.34 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0101-28002012000100005 

ARTIGO ORIGINAL

 

Análise comparativa entre a albumina pré- e pós-dialise como indicadores do risco nutricional e de morbimortalidade em hemodiálise

 

 

Marcos KubruslyI; Cláudia Maria Costa de OliveiraI; Daniela Costa de Oliveira SantosII; Rosa Salani MotaII; Maria Luiza PereiraII

IFaculdade de Medicina Christus
IIUniversidade Federal do Ceará – UFC

Correspondência para

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO: A albumina pré-diálise pode ter sua utilidade questionada na avaliação do estado proteico devido ao efeito dilucional nesse período.
OBJETIVOS: Avaliar se a albumina sérica dosada no período pós-diálise (pós-HD) seria um melhor marcador do estado nutricional e do risco de mortalidade, comparada à albumina pré-diálise.
MÉTODOS: Investigou-se a correlação entre a albumina pré- e pós-HD e: o índice de massa corpórea (IMC), a adequação da circunferência muscular do braço (CMB) e da prega tricipital (PCT) ao percentil 50 (P50), proteína C-reativa ultrassensível (hs-PCR), o ângulo de fase (PA), o PNA (equivalente proteico do aparecimento de nitrogênio), o índice de adequação da diálise (Kt/V) e o estado de hidratação (correlação de Pearson). A concordância no diagnóstico do estado nutricional segundo a albumina pré- e pós-HD e o PA foi testada pelo coeficiente Kappa (K) (Bland-Altman).
RESULTADOS: Foram incluídos 58 pacientes em hemodiálise (HD) (30 do sexo feminino, com idade média de 49 anos). O IMC, o PA e a hs-PCR apresentaram correlação significativa com a albumina pré- e pós-HD, enquanto a adequação da CMB ao P50 e o PNA o fizeram apenas com a albumina pós-HD. A concordância no diagnóstico de desnutrição, segundo o PA < 5 e albumina pré- e pós-HD < 3,2 g/dL foi regular (K = 0,432). Quando o ponto de corte da albumina para desnutrição foi de 3,7 g/dL (desnutrição leve ou risco de desnutrição), os diagnósticos foram concordantes somente no período pós-HD (K = 0,544).
CONCLUSÃO: A albumina pós-diálise parece ser um melhor marcador do estado nutricional e de risco de mortalidade nos casos de desnutrição leve ou risco de desnutrição e nas situações de médio a baixo risco de mortalidade. O estado de hiper-hidratação pré-diálise pode representar um fator de confusão na interpretação clínica da albumina.

Palavras-chave: Albumina sérica. Estado nutricional. Diálise renal.


 

 

INTRODUÇÃO

A desnutrição calórico-proteica é comum nos pacientes em hemodiálise (HD) e tem causas variadas.1,2 Uma avaliação periódica do estado nutricional deve ser realizada em pacientes em HD, mas não existe um único método que possa ser considerado o padrão-ouro.

A albumina é o marcador bioquímico mais comumente utilizado,3 devido à facilidade de sua medição e à sua associação com eventos clínicos nessa população.4 Vários estudos têm mostrado uma forte correlação entre os baixos níveis de albumina e o aumento do risco de morbimortalidade.5-8

A hiper-hidratação é uma das causas não nutricionais de hipoalbuminemia, secundária à hemodiluição.9 A coleta de sangue para dosagem da albumina é recomendável no período pré-dialítico, quando a maioria dos pacientes encontra-se com retenção hídrica, podendo levar a condutas e a diagnósticos equivocados decorrentes da hemodiluição, o que já foi demonstrado para a dosagem de hematócrito e hemoglobina.10

Vários autores sugerem a utilização da albumina pré-HD como um marcador do estado de hidratação e não do estado nutricional e questionam se o estado nutricional e o risco de mortalidade seriam melhor avaliados por meio da albumina pós-HD.9,11

O presente trabalho analisou a interferência do estado de hiper-hidratação, (fator modificável) na avaliação do estado nutricional e na classificação de grupo de risco de mortalidade, utilizando-se da albumina.

 

MÉTODOS

Foram incluídos 58 pacientes portadores de insuficiência renal crônica terminal em HD em um único centro de Fortaleza – CE – Brasil, sendo excluídos pacientes com idade inferior a 18 anos; com tempo de diálise inferior a 3 meses; portadores de neoplasias em atividade; pacientes com membros amputados, com sequelas de acidente vascular cerebral ou mantidos em cadeira de rodas, impossibilitando a medida de peso e altura; e os que não assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

O estudo apresentou um delineamento transversal, sendo realizado para todos os pacientes: avaliação laboratorial, antropométrica e a bioimpedância elétrica.

VARIÁVEIS LABORATORIAIS

A dosagem da albumina sérica foi realizada antes e depois da HD, estando o paciente em jejum. A dosagem foi realizada pelo método do vermelho do bromocresol,12 sendo considerado normal o valor de albumina acima de 3,7 g/dL. A interpretação clínica dos valores da albumina foi baseada na classificação do ESRD, Clinical Performance Measures Project:13 < 3,2 g/dL: desnutrição; < 3,4 g/dL: hipoalbuminemia; < 3,7 g/dL: em risco de desnutrição. Em relação ao risco de morbimortalidade, utilizou-se a classificação de Lowrie e Lew:5 alto risco: albumina < 3,2; médio risco: albumina 3,2–3,7; baixo risco: albumina > 3,7. Com a finalidade de utilizar valores de albumina sérica equivalentes aos empregados nessa classificação, foram subtraídos 0,3 g/dL dos valores obtidos com o método do vermelho de bromocresol, uma vez que o método de dosagem utilizado por Lowrie e Lew5 foi o verde de bromocresol.

A dosagem da proteína C-reativa ultrassensível (hs-PCR) foi realizada antes da sessão de HD por meio do método de turbidimetria,14 sendo normais os valores inferiores a 3 mg/L.

A adequação da HD foi avaliada por meio do índice de adequação da diálise (Kt/V)15 e o equivalente proteico de nitrogênio (PNA) foi utilizado para obter uma estimativa indireta da ingestão proteica.16

VARIÁVEIS ANTROPOMÉTRICAS

Os índices antropométricos utilizados foram: altura, peso pré- e pós-HD, índice de massa corpórea (IMC), prega cutânea tricipital (PCT), circunferência do braço (CB), circunferência muscular do braço (CMB)17 e percentual de adequação ao percentil 50 (P50) da PCT e da CMB.18

As medidas antropométricas foram obtidas após a sessão de diálise, no braço contralateral ao da fístula arteriovenosa, com o paciente no peso seco, sendo utilizado o adipômetro de Lange e uma fita métrica flexível.

As medidas antropométricas foram digitadas no programa Nutwin,19 Programa de Apoio à Nutrição, versão 1.5, que calculou o percentual da adequação da PCT e da CMB ao P50.

BIOIMPEDÂNCIA ELÉTRICA

A bioimpedância foi realizada trinta minutos após o término da diálise com um aparelho de BIA unifrequencial (RJL Systems®, Clinton Township, Michigan, EUA). A resistência e a reactância foram medidas diretamente, e o ângulo de fase (PA) foi calculado a partir da reactância e da resistência (arco tangente da reactância/resistência x 180 graus/π).17 Os pacientes com PA inferior a 5 foram considerados desnutridos.20

ANÁLISE ESTATÍSTICA

As variáveis com distribuição normal foram comparadas pelo teste t de Student e para aquelas com distribuição anormal foi utilizado o teste de Mann-Whitney.

O coeficiente de correlação de Pearson foi calculado para avaliar a correlação linear entre as variáveis paramétricas pesquisadas e o teste de McNemar para avaliar a correlação entre os diagnósticos de desnutrição-sim/não.

A concordância entre os métodos foi avaliada de acordo com o coeficiente Kappa (K), usando a interpretação sugerida por Altman: K < 0,20: concordância ruim; 0,21 < K < 0,40: regular; 0,41 < K < 0,60: moderada; 0,61 < K < 0,80: boa e K > 0,80: muito boa.

O programa SPSS (Incorporation Statistical Package for the Social Science for Windows Student version) versão 14.0 foi utilizado para a análise estatística.

 

RESULTADOS

CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO EM ESTUDO

Foram avaliados 58 pacientes, sendo 51,7% do sexo feminino, com idade média de 49,2 anos. As características demográficas, antropométricas, laboratoriais e da BIA da população em estudo são apresentadas na Tabela 1.

 

 

EFEITO DO ESTADO DA HIDRATAÇÃO NOS NÍVEIS DE ALBUMINA SÉRICA

Foi observado um aumento significativo da albumina sérica pós-HD (3,9 ± 0,73 g/dL) em relação à albumina pré-HD (3,4 ± 0,55 g/dL). Esse aumento correlacionou-se positivamente com a perda de peso intradialítica (r = 0,44, p < 0,001) (Figura 1). Essa correlação foi igualmente observada quando foram retirados da análise os pacientes com PCR > 3 mg/L (r = 0,50, p < 0,01).

 

 

No período pré-diálise, 20 pacientes (34,5%) apresentavam hipoalbuminemia (< 3,4 g/dL). Após a correção do estado de hidratação durante a HD, esse número foi reduzido para 9 pacientes (15,5%) (Figura 2).

 

 

Em relação ao risco de desnutrição (albumina < 3,7 g/dL) observou-se uma diminuição de 55,2% dos pacientes no período pré-HD para 25,9% no período pós-HD (Figura 3).

 

 

CORRELAÇÃO ENTRE A PCR E A ALBUMINA SÉRICA PRÉ- E PÓS-DIÁLISE

No presente estudo, observou-se uma prevalência de 46,6% de pacientes com PCR acima de 3 mg/L, onde somente 17,3% desses pacientes apresentavam uma infecção clínica aparente.

A PCR apresentou uma correlação negativa com a albumina sérica, tanto no período pré-diálise (r = -0,40, p = 0,003) como pós-diálise (r = -0,30, p = 0,04).

CORRELAÇÃO ENTRE A ALBUMINA PRÉ- E PÓS-DIÁLISE E AS VARIÁVEIS DO ESTUDO

Verificou-se uma correlação significativa entre a albumina pré- e pós-diálise e o IMC, o PA e a reactância. Houve uma correlação de significância marginal entre a albumina pré-diálise e a adequação da CMB ao P50 e o PNA, e uma correlação significativa da albumina pós-diálise com a adequação da CMB ao P50 e o PNA (Tabela 2).

 

 

AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL E RISCO DE MORTALIDADE SEGUNDO A ALBUMINA PRÉ- E PÓS-DIÁLISE

Para análise da prevalência de alto risco de mortalidade segundo a albumina pré- e pós-diálise, foram comparados a albumina < 3,2 g/dL e o PA < 5. Observou-se que a prevalência de alto risco de morbimortalidade, segundo os dois parâmetros, não foi diferente (teste de MacNemar) e houve uma concordância regular a boa no diagnóstico de alto risco de morbimortalidade nos dois períodos pré- e pós-diálise (K = 0,432; p = 0,001 para a avaliação pré-HD e K = 0,473; p < 0,001 para a pós-HD) (Tabela 3).

 

 

Para análise da prevalência de pacientes em risco de desnutrição segundo a albumina pré- e pós-diálise, foram comparados a albumina < 3,7 g/dL e o PA < 5. Observou-se no período pré-diálise uma concordância ruim no diagnóstico do risco de desnutrição e uma prevalência de desnutrição diferente, segundo os dois marcadores utilizados (38,6% e 1,8%) (Tabela 4). Entretanto, após a correção do estado de hiper-hidratação (pós-diálise), observou-se uma concordância regular a boa do diagnóstico de risco de desnutrição e não foi evidenciada uma prevalência de desnutrição diferente entre os marcadores utilizados (Tabela 4).

 

 

DISCUSSÃO

Vários fatores, entre eles a hemodiluição, contribuem para o estado de hipoalbuminemia do paciente em tratamento dialítico.9,21 A correlação entre os níveis de albumina e o estado de hidratação em hemodiálise tem sido investigada.

No presente estudo, os níveis de albumina pós-HD aumentaram em 93,1% da população. Essa elevação foi claramente relacionada à perda de líquido intradialítica, em média de 1,93 kg, como foi possível constatar por meio da correlação significativa entre a diferença dos valores da albumina e a diferença de peso pré- e pós-HD.

Colin et al.21 também relataram uma correlação significativa entre o aumento da albumina sérica e a mudança do volume extracelular (avaliado por bioimpedância elétrica), e Dumler22 demonstrou um aumento significativo do volume extracelular em um grupo de pacientes com albumina < 3,5 g/dL em relação ao grupo com albumina sérica mais elevada.

Observou-se uma diminuição de 18,8% e de 29,3% de pacientes hipoalbuminêmicos e em risco de desnutrição no período pós-HD, respectivamente. Wapensky et al.,11 igualmente demonstraram no período pós-dialítico uma diminuição de 33,3% de pacientes hipoalbuminêmicos no período pré-dialítico. Outros autores sugerem que a albumina seja utilizada como um marcador do estado de hiper-hidratação.23

Estudos recentes indicam que vários pacientes em HD apresentam um estado inflamatório concomitante, associado à elevação dos níveis séricos das proteínas de fase aguda positivas (entre elas a PCR) como também à redução das proteínas de fase aguda negativas (albumina, transferrina e pré-albumina).24,25 Portanto, a diminuição da albumina do período pré-dialítico poderia estar refletindo um estado inflamatório além de um estado de hiper-hidratação.

A prevalência do aumento da PCR nos pacientes em diálise ou renais crônicos varia entre 32-65%,26,27 e no presente estudo, foi detectado em 46,6% dos pacientes. Após excluídos os pacientes com infecção clinicamente aparente, 29,3% dos pacientes permaneceram ainda com a PCR elevada. A elevação da PCR na ausência de infecção clínica aparente pode ser explicada por numerosos fatores, como a redução na depuração renal de citocinas, as infecções ocultas, a aterosclerose per se, a ativação do complemento, a exposição à endotoxinas presentes no dialisato, a insuficiência cardíaca e o uso de cateteres.28,29

No presente estudo, como já demonstrado na literatura,30 verificou-se uma correlação negativa significativa entre a PCR e a albumina nos períodos pré- e pós-diálise. Esses dados sugerem que o estado de hidratação não modifica a relação das duas proteínas da fase aguda da inflamação. A associação da PCR com níveis baixos de albumina não pode sempre ser considerada uma relação causa-efeito. Recentemente, Kaysen et al.31 demonstraram que níveis elevados de PCR durante um mês não foram preditores da diminuição da albumina no mês subsequente.

Os autores observaram que a correlação entre a albumina sérica e a perda de peso intradialítica evidenciada no presente estudo foi mantida mesmo após a exclusão dos pacientes portadores de níveis elevados da PCR, evidenciando assim uma correlação independente da inflamação. Esse achado foi previamente descrito por Jones em seu editorial sobre a utilização da albumina como marcador da hiper-hidratação.32

É possível que o estado de hidratação interfira na interpretação clínica da albumina no período pré-dialítico, podendo levar a uma conduta terapêutica inadequada. A utilização dos níveis de albumina pós-HD talvez possa ser um melhor marcador de desfechos clínicos e do estado nutricional dos pacientes em hemodiálise. As diretrizes americanas Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) recomendam que o nível de albumina deve ser dosado no período pré-dialítico,33 porém não há justificativa para a escolha desse período de coleta. Assim sendo, a hipoalbuminemia causada por hemodiluição não é comumente considerada na prática clínica. A definição do período ideal de coleta da albumina nos pacientes em HD é de suma importância clínica, pois os níveis da albumina são utilizados como preditivos do risco de mortalidade.8,34,35

Lowrie e Lew5 mostraram que os baixos níveis de albumina sérica no período pré-HD estavam associados a um aumento da probabilidade de morte e sugeriram que a relação estabelecida entre hipoalbuminemia e mortalidade teria como eixo principal a desnutrição proteico-energética. Entretanto, há dificuldade e até mesmo impossibilidade em separar os efeitos de deficiência de ingestão proteica dos outros fatores não nutricionais, ou seja, do ganho de peso interdialítico e do fator inflamatório.36

No presente estudo, foi detectada uma mudança importante no percentual de pacientes de médio e baixo risco de mortalidade quando utilizada a albumina pós-HD, tendo ocorrido uma redução no período pós-dialítico de 32,7% de pacientes de médio risco e um aumento de 34,4% no grupo de pacientes classificados como baixo risco no período pré-dialítico. Corroborando esses dados, Duton et al.,37 em um estudo transversal com 86 pacientes em HD, demonstraram uma diminuição de 28% dos pacientes de médio risco no período pós-dialítico e um aumento de 29% dos pacientes de baixo risco de mortalidade.

Para o grupo de alto risco de mortalidade (albumina menor que 3,2 g/dL), detectou-se uma redução de apenas 1,7% desses pacientes no período pós-HD. Duton et al.37 descreveram também neste mesmo grupo uma redução de apenas 2%. Esses resultados sugerem que o estado de hidratação não altera a classificação inicial (período pré-HD) dos pacientes em alto risco de mortalidade, quando comparados ao período pós-HD. Para avaliar essa suposição, os autores testaram se o diagnóstico de alto risco de mortalidade, segundo a albumina, era comparável com outro marcador preditivo de mortalidade (o PA) nos períodos pré- e pós-HD, por meio dos testes de MacNemar e do índice K.

A escolha da utilização do PA deveu-se a estudos prévios que demonstraram ser o PA um marcador preditivo independente de mortalidade em diálise.38-40 O cálculo do PA tem a vantagem de ter pouca variabilidade operador-dependente, ser menos afetado por alterações de volume e de não utilizar as equações preditivas dos programas de bioimpedância, desenvolvidas em indivíduos saudáveis, com volemia estável.41

A prevalência de pacientes de alto risco de mortalidade não foi diferente pelos dois métodos (albumina e PA) nos períodos pré- e pós-HD (teste de MacNemar) e houve uma concordância regular, com tendência a boa, no diagnóstico de alto risco de mortalidade entre eles (índice K).

Santos et al. argumentaram que a eliminação do efeito de hemodiluição observada no período pós-diálise provavelmente resultaria em uma avaliação mais fidedigna do estado nutricional somente nos casos limítrofes para o diagnóstico de desnutrição de acordo com a albumina.42 Reforçando essa suposição, quando foram comparados dois marcadores nutricionais, albumina menor que 3,7 g/dL (pacientes com desnutrição leve ou em risco nutricional) e o PA < 5, verificou-se, exclusivamente no período pós-dialítico, que a prevalência de desnutrição entre os marcadores não foi diferente e que houve uma concordância regular com tendência a boa no diagnóstico de desnutrição entre os métodos. Porém, foi utilizado o ponto de corte da albumina < 3,2 g/dL (indicativo de desnutrição), a prevalência de desnutrição entre os marcadores não foi diferente e houve uma concordância regular com tendência a boa no diagnóstico de desnutrição entre os métodos nos períodos pré- e pós-HD.

Os valores de albumina indicativos de alto risco de mortalidade (< 3,2 g/dL) não são secundários exclusivamente à hemodiluição, fato este que explicaria a pouca interferência do estado de hidratação, como acima discutido, na classificação dos pacientes pertencentes a esse grupo. A diminuição da albumina secundária à sua diluição é compensada em parte pelo aumento de sua síntese estimulada pelo estado de hipervolemia.43,44 Outros fatores, como a desnutrição calórico-proteica e/ou a inflamação, podem ser responsabilizados pela hipoalbuminemia, e o estado de hidratação não chega a mascarar o diagnóstico de desnutrição.

Kaysen e Don44 relataram que a hipervolemia é um fator importante na patogênese da desnutrição e é também um fator de risco cardiovascular independente nos pacientes em HD. Recentemente, outros autores demonstraram que a sobrecarga hídrica tem implicação na mortalidade desses pacientes, aumentando a síntese de fibrinogênio, diminuindo a ingestão proteico-energética e suprimindo diretamente o apetite através do fator de necrose tumoral (TNF). O TNF aumentado resultaria da translocação bacteriana e/ou de endotoxinas causada pelo edema da parede intestinal. Além disto, a hipervolemia participa da patogênese da sobrecarga ventricular esquerda e da hipertensão.43

Um parâmetro importante na interpretação clínica do estado nutricional de pacientes em HD seria o Kt/V, uma vez que a diálise inadequada pode resultar em um estado urêmico, induzindo anorexia, náuseas, vômitos e consequente prejuízo no consumo alimentar.45 No entanto, no presente estudo, não houve correlação significativa entre os níveis de albumina sérica pré- e pós-HD e o Kt/V, resultados estes semelhantes aos obtidos por Wapenskey et al.11 Laville e Fouque45 descreveram a inconsistência do Kt/V quando utilizado como parâmetro de avaliação nutricional. Em um estudo francês com sete mil pacientes em tratamento dialítico, encontrou-se uma prevalência de 36% de desnutridos com albumina sérica < 3,5 g/dL, porém, com Kt/V de 1,36 ± 0,36.46

Em relação ao PNA, observou-se uma correlação significativa somente com a albumina pós-HD, o que poderia sugerir que a hemodiluição mascara a correlação entre a albumina sérica, síntese de albumina e ingestão proteica, expressas indiretamente pelo PNA.47 Entretanto, não se deve esquecer de que o PNA é um indicador agudo do estado nutricional que reflete somente a ingestão recente de nitrogênio.23 Apesar das limitações ao uso do PNA, as diretrizes do K/DOQI recomendam o PNA como um método válido e útil para estimar a ingestão proteica, embora não deva ser usado isoladamente para avaliar o estado nutricional.33

Foram ainda analisadas as correlações entre a albumina pré- e pós-HD e os seguintes parâmetros nutricionais: IMC, adequação ao P50 da CMB e da PCT. Observou-se uma correlação significativa entre a adequação ao P50 da CMB e a albumina pós-HD, o que poderia sugerir que a albumina pós-HD seria uma melhor opção para avaliar a massa muscular dos pacientes. Em relação ao IMC, houve uma correlação significativa com a albumina pré- e pós-HD. Provavelmente, a perda média de peso de 1,93 kg não foi suficiente para evidenciar uma diferença na correlação entre o IMC e a albumina dosada nos dois períodos. É possível que as limitações da utilização da PCT em pacientes em hemodiálise expliquem a falta de correlação significativa entre a albumina e a adequação da PCT ao P50.48 Dutton et al.37 mostraram uma correlação significativa entre albumina e PCT somente no período pós-diálise (r = 0,31, p < 0,01) e indicaram a albumina pós-HD como melhor marcador nutricional.

Diante dos resultados do presente estudo, os autores questionam se a albumina sérica pós-HD seria um melhor marcador do estado nutricional, como sugerido previamente em outros estudos.11,37

Apesar dos resultados acima discutidos, a escolha do melhor período para a coleta da albumina sérica ainda permanece indefinida, pois não existe ainda um único método que possa ser considerado padrão-ouro para avaliar o estado nutricional e as respostas à intervenção nutricional, e que possa ser comparado com a albumina sérica na avaliação nutricional.33,49

Até o momento, não existe conhecimento suficiente para afirmar que a elevação sérica da albumina pós-diálise teria um impacto positivo a longo prazo na morbimortalidade em diálise. Além disto, faltam estudos comparativos entre os pacientes mantidos em normovolemia sustentada e os submetidos ao tratamento dialítico convencional, a fim de determinar a participação da hipervolemia na mortalidade desses pacientes. Entretanto, estudos recentes falam a favor de um menor risco cardiovascular e menor mortalidade em pacientes submetidos à diálise diária ou noturna, quando comparado à diálise convencional, três vezes por semana.50

 

CONCLUSÕES

O presente estudo sugere que a avaliação do estado nutricional e do risco de mortalidade pela albumina poderá ser diferente ao se utilizar a albumina sérica dosada no período pós-diálise, em consequência da correção do estado de hidratação, principalmente nos casos de desnutrição leve e de médio e baixo risco de mortalidade. Devido às limitações do presente estudo, ou seja, seu desenho transversal e o número limitado de pacientes estudados, são necessários estudos longitudinais e com um número maior de pacientes.

 

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Correspondência para:
Cláudia Maria Costa de Oliveira
Rua Professor Jacinto Botelho 500,
Bairro Guararapes
Fortaleza – CE – Brasil
Cep 60810-050
E-mail:claudiadrl@gmail.com

Data de submissão: 17/06/2011
Data de aprovação: 21/11/2011

 

 

O referido estudo foi realizado na Universidade Estadual do Ceará – UECE e na UFC – Fortaleza – CE – Brasil.
Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse.

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