Análise comparativa entre a albumina pré- e pós-dialise como indicadores do risco nutricional e de morbimortalidade em hemodiálise

Resumos

INTRODUCTION: Pre-dialysis albumin is likely to be falsely low due to a dilution effect, making its usefulness in assessing protein status questionable. OBJEVTIVES: The purpose of this study was to assess whether post-dialysis albumin would be a better marker of malnutrition and risk of mortality, when compared to pre-dialysis albumin. METHODS: We evaluated the correlation between pre- and post-dialysis albumin and the following parameters: body mass index (BMI), adequacy of muscle arm circumference (MAC) and tricipital skinfold (TS) to the 50th percentile (P50), C-reactive protein (CRP), phase angle (PA), protein equivalent of nitrogen appearance (PNA), the Kt/V index of dialysis adequacy, and the hydration status (Pearson's correlation coefficient). Agreement in the nutritional status according to pre- and post-dialysis (post-HD) albumin and PA was estimated according to the Kappa (K) coefficient (Bland-Altman). RESULTS: A total of 58 haemodialysis (HD) patients were included in this study (30 female; mean age: 49 years). BMI, PA and CRP had a significant correlation with pre- and post-HD albumin, while MAC and PNA correlated only with post-HD albumin. Agreement in the diagnosis of malnutrition according to PA < 5 and pre- and post-HD albumin < 3.2 g/dL was regular (K = 0.432). When using an albumin cut-off value of 3.7 g/dL for malnutrition (mild malnutrition or risk of malnutrition), the diagnosis was concordant only in the post-HD period (K = 0.544). CONCLUSIONS: Post-dialysis albumin levels may be a better marker of protein status and mortality risk in cases of mild malnutrition or risk of malnutrition and in patients with low/medium mortality risk. Pre-dialysis fluid overload may be a confounding factor when evaluating albumin levels.

Serum albumin; Nutritional status; Renal dialysis

ARTIGO ORIGINAL

Análise comparativa entre a albumina pré- e pós-dialise como indicadores do risco nutricional e de morbimortalidade em hemodiálise

Marcos Kubrusly^I; Cláudia Maria Costa de Oliveira^I; Daniela Costa de Oliveira Santos^II; Rosa Salani Mota^II; Maria Luiza Pereira^II

^IFaculdade de Medicina Christus

^IIUniversidade Federal do Ceará – UFC

^{Correspondência para}

RESUMO

INTRODUÇÃO: A albumina pré-diálise pode ter sua utilidade questionada na avaliação do estado proteico devido ao efeito dilucional nesse período.

OBJETIVOS: Avaliar se a albumina sérica dosada no período pós-diálise (pós-HD) seria um melhor marcador do estado nutricional e do risco de mortalidade, comparada à albumina pré-diálise.

MÉTODOS: Investigou-se a correlação entre a albumina pré- e pós-HD e: o índice de massa corpórea (IMC), a adequação da circunferência muscular do braço (CMB) e da prega tricipital (PCT) ao percentil 50 (P50), proteína C-reativa ultrassensível (hs-PCR), o ângulo de fase (PA), o PNA (equivalente proteico do aparecimento de nitrogênio), o índice de adequação da diálise (Kt/V) e o estado de hidratação (correlação de Pearson). A concordância no diagnóstico do estado nutricional segundo a albumina pré- e pós-HD e o PA foi testada pelo coeficiente Kappa (K) (Bland-Altman).

RESULTADOS: Foram incluídos 58 pacientes em hemodiálise (HD) (30 do sexo feminino, com idade média de 49 anos). O IMC, o PA e a hs-PCR apresentaram correlação significativa com a albumina pré- e pós-HD, enquanto a adequação da CMB ao P50 e o PNA o fizeram apenas com a albumina pós-HD. A concordância no diagnóstico de desnutrição, segundo o PA < 5 e albumina pré- e pós-HD < 3,2 g/dL foi regular (K = 0,432). Quando o ponto de corte da albumina para desnutrição foi de 3,7 g/dL (desnutrição leve ou risco de desnutrição), os diagnósticos foram concordantes somente no período pós-HD (K = 0,544).

CONCLUSÃO: A albumina pós-diálise parece ser um melhor marcador do estado nutricional e de risco de mortalidade nos casos de desnutrição leve ou risco de desnutrição e nas situações de médio a baixo risco de mortalidade. O estado de hiper-hidratação pré-diálise pode representar um fator de confusão na interpretação clínica da albumina.

Palavras-chave: Albumina sérica. Estado nutricional. Diálise renal.

INTRODUÇÃO

A desnutrição calórico-proteica é comum nos pacientes em hemodiálise (HD) e tem causas variadas.^1,2 Uma avaliação periódica do estado nutricional deve ser realizada em pacientes em HD, mas não existe um único método que possa ser considerado o padrão-ouro.

A albumina é o marcador bioquímico mais comumente utilizado,³ devido à facilidade de sua medição e à sua associação com eventos clínicos nessa população.⁴ Vários estudos têm mostrado uma forte correlação entre os baixos níveis de albumina e o aumento do risco de morbimortalidade.^5-8

A hiper-hidratação é uma das causas não nutricionais de hipoalbuminemia, secundária à hemodiluição.⁹ A coleta de sangue para dosagem da albumina é recomendável no período pré-dialítico, quando a maioria dos pacientes encontra-se com retenção hídrica, podendo levar a condutas e a diagnósticos equivocados decorrentes da hemodiluição, o que já foi demonstrado para a dosagem de hematócrito e hemoglobina.¹⁰

Vários autores sugerem a utilização da albumina pré-HD como um marcador do estado de hidratação e não do estado nutricional e questionam se o estado nutricional e o risco de mortalidade seriam melhor avaliados por meio da albumina pós-HD.^9,11

O presente trabalho analisou a interferência do estado de hiper-hidratação, (fator modificável) na avaliação do estado nutricional e na classificação de grupo de risco de mortalidade, utilizando-se da albumina.

MÉTODOS

Foram incluídos 58 pacientes portadores de insuficiência renal crônica terminal em HD em um único centro de Fortaleza – CE – Brasil, sendo excluídos pacientes com idade inferior a 18 anos; com tempo de diálise inferior a 3 meses; portadores de neoplasias em atividade; pacientes com membros amputados, com sequelas de acidente vascular cerebral ou mantidos em cadeira de rodas, impossibilitando a medida de peso e altura; e os que não assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

O estudo apresentou um delineamento transversal, sendo realizado para todos os pacientes: avaliação laboratorial, antropométrica e a bioimpedância elétrica.

VARIÁVEIS LABORATORIAIS

A dosagem da albumina sérica foi realizada antes e depois da HD, estando o paciente em jejum. A dosagem foi realizada pelo método do vermelho do bromocresol,¹² sendo considerado normal o valor de albumina acima de 3,7 g/dL. A interpretação clínica dos valores da albumina foi baseada na classificação do ESRD, Clinical Performance Measures Project:¹³ < 3,2 g/dL: desnutrição; < 3,4 g/dL: hipoalbuminemia; < 3,7 g/dL: em risco de desnutrição. Em relação ao risco de morbimortalidade, utilizou-se a classificação de Lowrie e Lew:⁵ alto risco: albumina < 3,2; médio risco: albumina 3,2–3,7; baixo risco: albumina > 3,7. Com a finalidade de utilizar valores de albumina sérica equivalentes aos empregados nessa classificação, foram subtraídos 0,3 g/dL dos valores obtidos com o método do vermelho de bromocresol, uma vez que o método de dosagem utilizado por Lowrie e Lew⁵ foi o verde de bromocresol.

A dosagem da proteína C-reativa ultrassensível (hs-PCR) foi realizada antes da sessão de HD por meio do método de turbidimetria,¹⁴ sendo normais os valores inferiores a 3 mg/L.

A adequação da HD foi avaliada por meio do índice de adequação da diálise (Kt/V)¹⁵ e o equivalente proteico de nitrogênio (PNA) foi utilizado para obter uma estimativa indireta da ingestão proteica.¹⁶

VARIÁVEIS ANTROPOMÉTRICAS

Os índices antropométricos utilizados foram: altura, peso pré- e pós-HD, índice de massa corpórea (IMC), prega cutânea tricipital (PCT), circunferência do braço (CB), circunferência muscular do braço (CMB)¹⁷ e percentual de adequação ao percentil 50 (P50) da PCT e da CMB.¹⁸

As medidas antropométricas foram obtidas após a sessão de diálise, no braço contralateral ao da fístula arteriovenosa, com o paciente no peso seco, sendo utilizado o adipômetro de Lange e uma fita métrica flexível.

As medidas antropométricas foram digitadas no programa Nutwin,¹⁹ Programa de Apoio à Nutrição, versão 1.5, que calculou o percentual da adequação da PCT e da CMB ao P50.

BIOIMPEDÂNCIA ELÉTRICA

A bioimpedância foi realizada trinta minutos após o término da diálise com um aparelho de BIA unifrequencial (RJL Systems^®, Clinton Township, Michigan, EUA). A resistência e a reactância foram medidas diretamente, e o ângulo de fase (PA) foi calculado a partir da reactância e da resistência (arco tangente da reactância/resistência x 180 graus/π).¹⁷ Os pacientes com PA inferior a 5 foram considerados desnutridos.²⁰

ANÁLISE ESTATÍSTICA

As variáveis com distribuição normal foram comparadas pelo teste t de Student e para aquelas com distribuição anormal foi utilizado o teste de Mann-Whitney.

O coeficiente de correlação de Pearson foi calculado para avaliar a correlação linear entre as variáveis paramétricas pesquisadas e o teste de McNemar para avaliar a correlação entre os diagnósticos de desnutrição-sim/não.

A concordância entre os métodos foi avaliada de acordo com o coeficiente Kappa (K), usando a interpretação sugerida por Altman: K < 0,20: concordância ruim; 0,21 < K < 0,40: regular; 0,41 < K < 0,60: moderada; 0,61 < K < 0,80: boa e K > 0,80: muito boa.

O programa SPSS (Incorporation Statistical Package for the Social Science for Windows Student version) versão 14.0 foi utilizado para a análise estatística.

RESULTADOS

CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO EM ESTUDO

Foram avaliados 58 pacientes, sendo 51,7% do sexo feminino, com idade média de 49,2 anos. As características demográficas, antropométricas, laboratoriais e da BIA da população em estudo são apresentadas na Tabela 1.

EFEITO DO ESTADO DA HIDRATAÇÃO NOS NÍVEIS DE ALBUMINA SÉRICA

Foi observado um aumento significativo da albumina sérica pós-HD (3,9 ± 0,73 g/dL) em relação à albumina pré-HD (3,4 ± 0,55 g/dL). Esse aumento correlacionou-se positivamente com a perda de peso intradialítica (r = 0,44, p < 0,001) (Figura 1). Essa correlação foi igualmente observada quando foram retirados da análise os pacientes com PCR > 3 mg/L (r = 0,50, p < 0,01).

No período pré-diálise, 20 pacientes (34,5%) apresentavam hipoalbuminemia (< 3,4 g/dL). Após a correção do estado de hidratação durante a HD, esse número foi reduzido para 9 pacientes (15,5%) (Figura 2).

Em relação ao risco de desnutrição (albumina < 3,7 g/dL) observou-se uma diminuição de 55,2% dos pacientes no período pré-HD para 25,9% no período pós-HD (Figura 3).

CORRELAÇÃO ENTRE A PCR E A ALBUMINA SÉRICA PRÉ- E PÓS-DIÁLISE

No presente estudo, observou-se uma prevalência de 46,6% de pacientes com PCR acima de 3 mg/L, onde somente 17,3% desses pacientes apresentavam uma infecção clínica aparente.

A PCR apresentou uma correlação negativa com a albumina sérica, tanto no período pré-diálise (r = -0,40, p = 0,003) como pós-diálise (r = -0,30, p = 0,04).

CORRELAÇÃO ENTRE A ALBUMINA PRÉ- E PÓS-DIÁLISE E AS VARIÁVEIS DO ESTUDO

Verificou-se uma correlação significativa entre a albumina pré- e pós-diálise e o IMC, o PA e a reactância. Houve uma correlação de significância marginal entre a albumina pré-diálise e a adequação da CMB ao P50 e o PNA, e uma correlação significativa da albumina pós-diálise com a adequação da CMB ao P50 e o PNA (Tabela 2).

AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL E RISCO DE MORTALIDADE SEGUNDO A ALBUMINA PRÉ- E PÓS-DIÁLISE

Para análise da prevalência de alto risco de mortalidade segundo a albumina pré- e pós-diálise, foram comparados a albumina < 3,2 g/dL e o PA < 5. Observou-se que a prevalência de alto risco de morbimortalidade, segundo os dois parâmetros, não foi diferente (teste de MacNemar) e houve uma concordância regular a boa no diagnóstico de alto risco de morbimortalidade nos dois períodos pré- e pós-diálise (K = 0,432; p = 0,001 para a avaliação pré-HD e K = 0,473; p < 0,001 para a pós-HD) (Tabela 3).

Para análise da prevalência de pacientes em risco de desnutrição segundo a albumina pré- e pós-diálise, foram comparados a albumina < 3,7 g/dL e o PA < 5. Observou-se no período pré-diálise uma concordância ruim no diagnóstico do risco de desnutrição e uma prevalência de desnutrição diferente, segundo os dois marcadores utilizados (38,6% e 1,8%) (Tabela 4). Entretanto, após a correção do estado de hiper-hidratação (pós-diálise), observou-se uma concordância regular a boa do diagnóstico de risco de desnutrição e não foi evidenciada uma prevalência de desnutrição diferente entre os marcadores utilizados (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Vários fatores, entre eles a hemodiluição, contribuem para o estado de hipoalbuminemia do paciente em tratamento dialítico.^9,21 A correlação entre os níveis de albumina e o estado de hidratação em hemodiálise tem sido investigada.

No presente estudo, os níveis de albumina pós-HD aumentaram em 93,1% da população. Essa elevação foi claramente relacionada à perda de líquido intradialítica, em média de 1,93 kg, como foi possível constatar por meio da correlação significativa entre a diferença dos valores da albumina e a diferença de peso pré- e pós-HD.

Colin et al.²¹ também relataram uma correlação significativa entre o aumento da albumina sérica e a mudança do volume extracelular (avaliado por bioimpedância elétrica), e Dumler²² demonstrou um aumento significativo do volume extracelular em um grupo de pacientes com albumina < 3,5 g/dL em relação ao grupo com albumina sérica mais elevada.

Observou-se uma diminuição de 18,8% e de 29,3% de pacientes hipoalbuminêmicos e em risco de desnutrição no período pós-HD, respectivamente. Wapensky et al.,¹¹ igualmente demonstraram no período pós-dialítico uma diminuição de 33,3% de pacientes hipoalbuminêmicos no período pré-dialítico. Outros autores sugerem que a albumina seja utilizada como um marcador do estado de hiper-hidratação.²³

Estudos recentes indicam que vários pacientes em HD apresentam um estado inflamatório concomitante, associado à elevação dos níveis séricos das proteínas de fase aguda positivas (entre elas a PCR) como também à redução das proteínas de fase aguda negativas (albumina, transferrina e pré-albumina).^24,25 Portanto, a diminuição da albumina do período pré-dialítico poderia estar refletindo um estado inflamatório além de um estado de hiper-hidratação.

A prevalência do aumento da PCR nos pacientes em diálise ou renais crônicos varia entre 32-65%,^26,27 e no presente estudo, foi detectado em 46,6% dos pacientes. Após excluídos os pacientes com infecção clinicamente aparente, 29,3% dos pacientes permaneceram ainda com a PCR elevada. A elevação da PCR na ausência de infecção clínica aparente pode ser explicada por numerosos fatores, como a redução na depuração renal de citocinas, as infecções ocultas, a aterosclerose per se, a ativação do complemento, a exposição à endotoxinas presentes no dialisato, a insuficiência cardíaca e o uso de cateteres.^28,29

No presente estudo, como já demonstrado na literatura,³⁰ verificou-se uma correlação negativa significativa entre a PCR e a albumina nos períodos pré- e pós-diálise. Esses dados sugerem que o estado de hidratação não modifica a relação das duas proteínas da fase aguda da inflamação. A associação da PCR com níveis baixos de albumina não pode sempre ser considerada uma relação causa-efeito. Recentemente, Kaysen et al.³¹ demonstraram que níveis elevados de PCR durante um mês não foram preditores da diminuição da albumina no mês subsequente.

Os autores observaram que a correlação entre a albumina sérica e a perda de peso intradialítica evidenciada no presente estudo foi mantida mesmo após a exclusão dos pacientes portadores de níveis elevados da PCR, evidenciando assim uma correlação independente da inflamação. Esse achado foi previamente descrito por Jones em seu editorial sobre a utilização da albumina como marcador da hiper-hidratação.³²

É possível que o estado de hidratação interfira na interpretação clínica da albumina no período pré-dialítico, podendo levar a uma conduta terapêutica inadequada. A utilização dos níveis de albumina pós-HD talvez possa ser um melhor marcador de desfechos clínicos e do estado nutricional dos pacientes em hemodiálise. As diretrizes americanas Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) recomendam que o nível de albumina deve ser dosado no período pré-dialítico,³³ porém não há justificativa para a escolha desse período de coleta. Assim sendo, a hipoalbuminemia causada por hemodiluição não é comumente considerada na prática clínica. A definição do período ideal de coleta da albumina nos pacientes em HD é de suma importância clínica, pois os níveis da albumina são utilizados como preditivos do risco de mortalidade.^8,34,35

Lowrie e Lew⁵ mostraram que os baixos níveis de albumina sérica no período pré-HD estavam associados a um aumento da probabilidade de morte e sugeriram que a relação estabelecida entre hipoalbuminemia e mortalidade teria como eixo principal a desnutrição proteico-energética. Entretanto, há dificuldade e até mesmo impossibilidade em separar os efeitos de deficiência de ingestão proteica dos outros fatores não nutricionais, ou seja, do ganho de peso interdialítico e do fator inflamatório.³⁶

No presente estudo, foi detectada uma mudança importante no percentual de pacientes de médio e baixo risco de mortalidade quando utilizada a albumina pós-HD, tendo ocorrido uma redução no período pós-dialítico de 32,7% de pacientes de médio risco e um aumento de 34,4% no grupo de pacientes classificados como baixo risco no período pré-dialítico. Corroborando esses dados, Duton et al.,³⁷ em um estudo transversal com 86 pacientes em HD, demonstraram uma diminuição de 28% dos pacientes de médio risco no período pós-dialítico e um aumento de 29% dos pacientes de baixo risco de mortalidade.

Para o grupo de alto risco de mortalidade (albumina menor que 3,2 g/dL), detectou-se uma redução de apenas 1,7% desses pacientes no período pós-HD. Duton et al.³⁷ descreveram também neste mesmo grupo uma redução de apenas 2%. Esses resultados sugerem que o estado de hidratação não altera a classificação inicial (período pré-HD) dos pacientes em alto risco de mortalidade, quando comparados ao período pós-HD. Para avaliar essa suposição, os autores testaram se o diagnóstico de alto risco de mortalidade, segundo a albumina, era comparável com outro marcador preditivo de mortalidade (o PA) nos períodos pré- e pós-HD, por meio dos testes de MacNemar e do índice K.

A escolha da utilização do PA deveu-se a estudos prévios que demonstraram ser o PA um marcador preditivo independente de mortalidade em diálise.^38-40 O cálculo do PA tem a vantagem de ter pouca variabilidade operador-dependente, ser menos afetado por alterações de volume e de não utilizar as equações preditivas dos programas de bioimpedância, desenvolvidas em indivíduos saudáveis, com volemia estável.⁴¹

A prevalência de pacientes de alto risco de mortalidade não foi diferente pelos dois métodos (albumina e PA) nos períodos pré- e pós-HD (teste de MacNemar) e houve uma concordância regular, com tendência a boa, no diagnóstico de alto risco de mortalidade entre eles (índice K).

Santos et al. argumentaram que a eliminação do efeito de hemodiluição observada no período pós-diálise provavelmente resultaria em uma avaliação mais fidedigna do estado nutricional somente nos casos limítrofes para o diagnóstico de desnutrição de acordo com a albumina.⁴² Reforçando essa suposição, quando foram comparados dois marcadores nutricionais, albumina menor que 3,7 g/dL (pacientes com desnutrição leve ou em risco nutricional) e o PA < 5, verificou-se, exclusivamente no período pós-dialítico, que a prevalência de desnutrição entre os marcadores não foi diferente e que houve uma concordância regular com tendência a boa no diagnóstico de desnutrição entre os métodos. Porém, foi utilizado o ponto de corte da albumina < 3,2 g/dL (indicativo de desnutrição), a prevalência de desnutrição entre os marcadores não foi diferente e houve uma concordância regular com tendência a boa no diagnóstico de desnutrição entre os métodos nos períodos pré- e pós-HD.

Os valores de albumina indicativos de alto risco de mortalidade (< 3,2 g/dL) não são secundários exclusivamente à hemodiluição, fato este que explicaria a pouca interferência do estado de hidratação, como acima discutido, na classificação dos pacientes pertencentes a esse grupo. A diminuição da albumina secundária à sua diluição é compensada em parte pelo aumento de sua síntese estimulada pelo estado de hipervolemia.^43,44 Outros fatores, como a desnutrição calórico-proteica e/ou a inflamação, podem ser responsabilizados pela hipoalbuminemia, e o estado de hidratação não chega a mascarar o diagnóstico de desnutrição.

Kaysen e Don⁴⁴ relataram que a hipervolemia é um fator importante na patogênese da desnutrição e é também um fator de risco cardiovascular independente nos pacientes em HD. Recentemente, outros autores demonstraram que a sobrecarga hídrica tem implicação na mortalidade desses pacientes, aumentando a síntese de fibrinogênio, diminuindo a ingestão proteico-energética e suprimindo diretamente o apetite através do fator de necrose tumoral (TNF). O TNF aumentado resultaria da translocação bacteriana e/ou de endotoxinas causada pelo edema da parede intestinal. Além disto, a hipervolemia participa da patogênese da sobrecarga ventricular esquerda e da hipertensão.⁴³

Um parâmetro importante na interpretação clínica do estado nutricional de pacientes em HD seria o Kt/V, uma vez que a diálise inadequada pode resultar em um estado urêmico, induzindo anorexia, náuseas, vômitos e consequente prejuízo no consumo alimentar.⁴⁵ No entanto, no presente estudo, não houve correlação significativa entre os níveis de albumina sérica pré- e pós-HD e o Kt/V, resultados estes semelhantes aos obtidos por Wapenskey et al.¹¹ Laville e Fouque⁴⁵ descreveram a inconsistência do Kt/V quando utilizado como parâmetro de avaliação nutricional. Em um estudo francês com sete mil pacientes em tratamento dialítico, encontrou-se uma prevalência de 36% de desnutridos com albumina sérica < 3,5 g/dL, porém, com Kt/V de 1,36 ± 0,36.⁴⁶

Em relação ao PNA, observou-se uma correlação significativa somente com a albumina pós-HD, o que poderia sugerir que a hemodiluição mascara a correlação entre a albumina sérica, síntese de albumina e ingestão proteica, expressas indiretamente pelo PNA.⁴⁷ Entretanto, não se deve esquecer de que o PNA é um indicador agudo do estado nutricional que reflete somente a ingestão recente de nitrogênio.²³ Apesar das limitações ao uso do PNA, as diretrizes do K/DOQI recomendam o PNA como um método válido e útil para estimar a ingestão proteica, embora não deva ser usado isoladamente para avaliar o estado nutricional.³³

Foram ainda analisadas as correlações entre a albumina pré- e pós-HD e os seguintes parâmetros nutricionais: IMC, adequação ao P50 da CMB e da PCT. Observou-se uma correlação significativa entre a adequação ao P50 da CMB e a albumina pós-HD, o que poderia sugerir que a albumina pós-HD seria uma melhor opção para avaliar a massa muscular dos pacientes. Em relação ao IMC, houve uma correlação significativa com a albumina pré- e pós-HD. Provavelmente, a perda média de peso de 1,93 kg não foi suficiente para evidenciar uma diferença na correlação entre o IMC e a albumina dosada nos dois períodos. É possível que as limitações da utilização da PCT em pacientes em hemodiálise expliquem a falta de correlação significativa entre a albumina e a adequação da PCT ao P50.⁴⁸ Dutton et al.³⁷ mostraram uma correlação significativa entre albumina e PCT somente no período pós-diálise (r = 0,31, p < 0,01) e indicaram a albumina pós-HD como melhor marcador nutricional.

Diante dos resultados do presente estudo, os autores questionam se a albumina sérica pós-HD seria um melhor marcador do estado nutricional, como sugerido previamente em outros estudos.^11,37

Apesar dos resultados acima discutidos, a escolha do melhor período para a coleta da albumina sérica ainda permanece indefinida, pois não existe ainda um único método que possa ser considerado padrão-ouro para avaliar o estado nutricional e as respostas à intervenção nutricional, e que possa ser comparado com a albumina sérica na avaliação nutricional.^33,49

Até o momento, não existe conhecimento suficiente para afirmar que a elevação sérica da albumina pós-diálise teria um impacto positivo a longo prazo na morbimortalidade em diálise. Além disto, faltam estudos comparativos entre os pacientes mantidos em normovolemia sustentada e os submetidos ao tratamento dialítico convencional, a fim de determinar a participação da hipervolemia na mortalidade desses pacientes. Entretanto, estudos recentes falam a favor de um menor risco cardiovascular e menor mortalidade em pacientes submetidos à diálise diária ou noturna, quando comparado à diálise convencional, três vezes por semana.⁵⁰

CONCLUSÕES

O presente estudo sugere que a avaliação do estado nutricional e do risco de mortalidade pela albumina poderá ser diferente ao se utilizar a albumina sérica dosada no período pós-diálise, em consequência da correção do estado de hidratação, principalmente nos casos de desnutrição leve e de médio e baixo risco de mortalidade. Devido às limitações do presente estudo, ou seja, seu desenho transversal e o número limitado de pacientes estudados, são necessários estudos longitudinais e com um número maior de pacientes.

Data de submissão: 17/06/2011

Data de aprovação: 21/11/2011

O referido estudo foi realizado na Universidade Estadual do Ceará – UECE e na UFC – Fortaleza – CE – Brasil.

Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse.

• 1. Cano N. Nutrition de l'hémodialysé Chronique. Nutrition Clinique et Métabolisme 2004;18:7-10.
• 2. Agzen H, Schor N. Nutrição na insuficiência renal crônica. In: Ajzen H, Schor N. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar. Nefrologia. Escola Paulista de Medicina. 2a ed. São Paulo: Manole; 2002. p. 261-87.
• 3. Yeun JY, Kaysen GA. Factores influencing serum albumin in dialysis patients. Am J Kidney Dis. 198;32(Suppl):S118-25.
• 4. Cabral PC, Diniz AS, Arruda IKG. Avaliação nutricional de pacientes em hemodiálise. Nutr Rev 2005;18:29-40.
• 5. Lowrie EG, Lew NL. Death risk in hemodialysis patients: the predictive value of commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between facilities. Am J Kidney Dis 1990;15:458-82.
• 6. Mazairac AHA, Wit GA, Grooteman MPC, et al A composite score of protein-energy nutritional status predicts mortality in hemodialysis patients no better than its individual components. Nephrol Dial Transplant 2011;26:1962-7.
• 7. Fung F, Sherrard DJ, Gillen DL, et al. Increased risk for cardiovascular mortality among malnourished end-stage renal disease patients. Am J Kidney Dis 2002;40:307-14.
• 8. Herselman M, Esau N, Kruger JM, et al. Relationship between serum protein and mortality in adults on long-term hemodialysis: exhaustive review and meta-analysis. Nutrition 2010;26:10-32.
• 9. Jones CH, Akaba HC, Davi C, et al. The relationship between serum albumin and hydration status in hemodialysis patients. J Ren Nutr 2002;12:209-12.
• 10. Movilli E, Pertica N, Camerini C, et al. Pre-dialysis versus postdialysis hematocrit evaluation during erythropoietin therapy. Am J Kidney Dis 2002;39:850-3.
• 11. Wapensky T, Alexander SR, Sarwal M. Post-dialysis albumin: a better nutrition marker in pediatric hemodialysis patients? J Ren Nutr 2004;14:45-51.
• 12. Tietz NW. Fundamentals of Clinical Chemistry. Analysis, methods, pathophysiology and interpretation. Philadelphia: W. B Saunders Company; 1987. p. 328-30.
• 13. ESRD Clinical Performance Measures Project: 2002 Annual Report. Am J Kidney Dis 2003;42(Suppl):1-96.
• 14. Correia LCL, Lima JC, Gerstenblith G, et al. Correlação entre as medidas de proteína C-reativa pelos métodos de nefelometria e turbidimetria em pacientes com angina instável ou infarto agudo do miocárdio sem supradesnível do segmento ST. Arq Bras Cardiol 2003;81:129-132.
• 15. Daugirdas JT. Rapid methods for estimating Kt/V: three formulas compared. ASAIO J 1990;36:M362.
• 16. Daugirdas JT. Simplified equations for monitoring Kt/V, PCRn, eK/V and ePCRn. Adv Chronic Kidney Dis 1995;2:295-304.
• 17. Heymsfield SB, Mcmanus C, Smith J, et al. Anthropometric measuring of muscle mass: revised equations for calculating bone-free arm muscle area. Am J Clin Nutr 1982;36:680-90.
• 18. Frisancho AR. New norms of upper limb fat and muscle areas assessment of nutritional status. Am J Clin Nutr 1981;34:2540-54.
• 19. Nutwin: programa de apoio à nutrição. [CD-ROM]. Versão 1.5. São Paulo: Departamento de Informática em Saúde da Universidade Federal de São Paulo; 2004
• 20. Barbosa-Silva MCG, Barros AJD, Post CLA, et al. Can bioelectrical impedance analysis identify malnutrition in preoperative nutrition assessment? Nutrition 2003;19:422-6.
• 21. Colin HJ, Akbani H, David C, et al. The relationship betweem serum albumin and hydratation status in haemodialysis patients. J Ren Nutr 2002;12:209-12.
• 22. Dumler F. Hypoalbuminemia is a marker of overhydration in chronic maintenance patients on dialysis. ASAIO J 2003;49:282-6.
• 23. Steinman TI. Serum albumin: its significance in patients with ESRD. Semin Dial 2000;13:404-8.
• 24. Don BR, Kaysen G. Serum albumin: relationship to inflammation and nutrition. Semin Dial 2004;17:432-7.
• 25. Kaysen GA, Dubin JA, Muller HG, et al. The acute phase response varies with time and predicts serum albumin levels in haemodialysis patients. The HEMO Study Group. Kidney Int 2000;58:346-52.
• 26. Faintuch J, Morais AAC, Silva MAT, et al. Nutritional profile and inflammatory status of haemodialysis patients. Ren Fail 2006;28:295-301.
• 27. Nascimento MM, Pecoits-Filho R, Qureshi AR, et al. The prognostic impact of flutuating levels of C-reactive protein in brazilian haemodialysis patients: a prospective study. Nephrol Dial Transplant 2004;19:2803-9.
• 28. Danielski M, Ikizler TA, Mcmonagle E, et al. Linkage of hypoalbuminemia, inflammation, and oxidative stress in patients receiving maintenance haemodialysis therapy. Am J Kidney Dis 2003;42:711-22.
• 29. Lacson E, Levin NW. C-reactive protein and end: stage renal disease. Semin Dial 2004;17:438-48.
• 30. Kaysen GA, Chertow GM, Adhikarla R, et al. Inflammation and dietary protein intake exert competing effects on serum albumin and creatinine in haemodialysis patients. Kidney Int 2001;60:333-40.
• 31. Kaysen GA, Dubin JA, Muller HG, et al. Relationships among inflammation nutrition and physiologic mechanisms establishing albumin levels in haemodialysis patients. Kidney Int 2002;61:2240-9.
• 32. Jones CH. Serum albumin: a marker of fluid overload in dialysis patients? [editorial]. J Ren Nutr 2001;11:59-61.
• 33. Combe C, Mccullough KP, Asano Y, et al. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) and the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): nutrition guidelines, indicators and practices. Am J Kidney Dis 2004;44(Suppl):S39-S46.
• 34. Fung F, Sherrard DJ, Gillen DL, et al. Increased risk for cardiovascular mortality among malnourished end-stage renal disease patients. Am J Kidney Dis 2002;40:307-14.
• 35. Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD, et al. Hypoalbuminemia, cardiac morbidity and mortality in end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 1996;7:728-36.
• 36. Stenvinkel P, Heimburger O, Paultre F, et al. Strong association between malnutrition, inflammation and atherosclerosis in chronic renal failure. Kidney Int 1999;55:1899-911.
• 37. Dutton J, Campbell H, Tanner J, et al. Pre-dialysis albumin is a poor indicator of nutritional status in stable chronic haemodialysis patients. J Ren Care 1999;25:36-7.
• 38. Ikizler TA, Wingard Rl, Harvell J, et al. Association of morbidity with markers of nutrition and inflammation in chronic haemodialysis patients: a prospective study. Kidney Int 1999;55:1945-51.
• 39. Chertow GM, Jacobs D, Lazarus JM, et al. Phase angle predicts survival in haemodialysis patients. J Ren Nutr 1997;7:204-7.
• 40. Mushnick R, Fein PA, Mittman N, et al. Relationship of bioelectrical impedance parameters to nutrition and survival in peritoneal dialysis patients. Kidney Int 2003;64(Suppl):S53-6.
• 41. Pupim LCB, Ribeiro CB, Kent P, et al. Atualização em diálise: uso da bioimpedância elétrica em pacientes em diálise. J Bras Nefrol 2000;22:249-56.
• 42. Santos NSJ, Draibe SA, Kamimura MA, et al. Is serum albumin a marker of nutritional status in haemodialysis patients without evidence of inflammation? Artif Organs 2003;2:681-6.
• 43. Cheng L, Tang W; Wang T. Strong association between volume status and nutritional status in peritoneal dialysis Patients. Am J Kidney Dis 2005;45:891-902.
• 44. Kaysen GA, Don BR. Factors that affect albumin concentration in dialysis patients and their relationship to vascular disease. Kidney Int 2003;63(Suppl):S94-S97.
• 45. Laville M, Fouque D. Nutritional aspects in haemodialysis. Kidney Int 2003;58(Suppl):S133-S39.
• 46. Aparicio M, Cano N, Chauveau P, et al. Nutritronal status of haemodialysis patients: a French national cooperative study. French Study Group for Nutrition in Dialysis (FSGND). Nephrol Dial Transplant 1999;14:1679-86.
• 47. Kaysen AG, Davis CA. Why measure serum albumin levels? J Ren Nutr 2002;12:148-50.
• 48. Bossola M, Muscaritoli M, Tazza L, et al. Malnutrition in haemodialysis patients: what therapy? Am J Kidney Dis 2005;46:371-86.
• 49. Blumenkrantz MJ, Kopple JD, Gutman RA, et al. Methods for assessing nutritional status of patients in renal failure. Am J Clin Nutr 1980;33:1567-85.
• 50. Culleton B, Asola MR. The impact of short daily and nocturnal haemodialysis on quality of life, cardiovascular risk and survival. J Nephrol 2011;24:405-15.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Mar 2012
• Data do Fascículo
  Mar 2012

Histórico

• Recebido
  17 Jun 2011
• Aceito
  21 Nov 2011