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Jornal Brasileiro de Nefrologia

Print version ISSN 0101-2800

J. Bras. Nefrol. vol.34 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0101-28002012000100008 

ARTIGO ORIGINAL

 

Eventos vitais estressores e lesão renal aguda em centros de terapia semi-intensiva e intensiva

 

 

Denise Para DinizI; Daniella Aparecida MarquesI; Sérgio Luis BlayII; Nestor SchorI

IUniversidade Federal de São Paulo – UNIFESP
IIDepartamento de Psiquiatria da UNIFESP

Correspondência para

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO: Diversos estudos evidenciam que as alterações fisiopatológicas, quando associadas ao estresse, podem influenciar a fisiologia renal e estão associadas ao aparecimento de doenças. Entretanto, não foi encontrado nenhum estudo que tivesse realizado investigação associando estresse e lesão renal aguda.
OBJETIVO: Avaliar a associação entre os eventos vitais estressores e o diagnóstico de lesão renal aguda, especificando as classes de eventos mais estressores para esses pacientes, nos últimos 12 meses.
MÉTODOS: Estudo caso-controle. Foi realizado no Hospital São Paulo da Universidade Federal de São Paulo e no Hospital dos Servidores do Estado de São Paulo. Foram incluídos pacientes com lesão renal aguda, sem doenças crônicas, assistidos em Centros de Terapia Intensiva ou semi-intensivas. Os Controles incluíram pacientes assistidos nos mesmos Centros de Terapia Intensiva, com outras doenças agudas, exceto lesão renal aguda e, também, sem doenças crônicas. Dos 579 pacientes inicialmente identificados, 475 responderam ao instrumento Social Readjustment Rating Scale (SRRS) e 398 pacientes foram pareados por idade e sexo (199 casos/199 controles).
RESULTADOS: Constatou-se que a frequência dos eventos vitais estressores nos casos apresentava equivalência estatística aos controles. A regressão logística para examinar os efeitos combinados das variáveis independentes associados aos eventos estressantes evidenciou que: o aumento da idade e as classes econômicas AB intensificam a chance da presença do evento estressante em cerca de duas vezes; as classes socioeconômicas AB do Hospital São Paulo elevam a chance de evento estressante.
CONCLUSÕES: O presente estudo não evidenciou que o grupo com lesão renal aguda estivesse associado à maior frequência de eventos estressores, mas idade e renda elevadas e, ainda, o tipo de centro clínico estão associados.

Palavras-chave: Lesão renal aguda. Unidades de Terapia Intensiva. Estresse psicológico. Classe social.


 

 

INTRODUÇÃO

A lesão renal aguda (LRA) é uma doença grave associada à elevada morbidade e mortalidade. Sua prevalência depende, em grande parte, do ambiente médico onde foi realizado o estudo. Estudos de incidência e mortalidade da LRA em unidade de tratamento intensivo (CTI) indicam taxas muito elevadas.1-3 Diversas condições estão associadas à LRA, tais como cirurgias cardiocirculatórias, politraumatismo, septicemia, uso de contraste, sangramentos, entre várias outras.3-6 A elevada mortalidade dessas patologias, sobretudo em CTI, mostra a necessidade de maior atenção para tal doença.1-7

Estudos em doenças renais crônicas têm demonstrado a importância dos fatores étnicos,8 ambientais,9,10 socioeconômicos,11-15 psíquicos, modulando a progressão da doença, suas complicações e o prognóstico.16 Diversas investigações têm demonstrado que as condições crônicas de estresse estão associadas à sobrecarga alostática,17,18 isto é, a tentativa do organismo em encontrar estabilidade por meio da mudança estressante, com alterações nos níveis de cortisol e insulina, do eixo hipotálamo-hipofisário (HPA), das cininas e outros elementos pró-inflamatórios, entre outras modificações homeostáticas. Estas alterações cursam com implicações fisiológicas, incluindo alterações na fisiologia renal.19-21 Mas, ainda, é desconhecida a razão de alguns indivíduos na adaptação aos eventos estressores vivenciados, apesar de alguns parecerem compensados.

Estresse, ansiedade e depressão podem estar associados ao surgimento de doenças,22-25 lesões tissulares e celulares.26,27 Alguns autores apontaram que essas condições podem levar a repercussões renais, tais como a manutenção dos níveis pressóricos elevados22 e a associação com a presença de cálculos no sistema urinário,1,28 dentre outras manifestações.

É relevante destacar que, embora este seja um campo de estudo relativamente novo, vários autores têm focado na associação de fatores socioambientais, estresse, ansiedade e depressão com as doenças renais crônicas. Por meio de revisão da literatura nacional e internacional, constatou-se que inexistem investigações entre estresse e quadros renais agudos até o momento. Dado que as alterações fisiopatológicas associadas ao estresse têm componentes que podem influenciar a fisiologia renal, o objetivo deste trabalho foi examinar se eventos estressores poderiam estar associados aos quadros de LRA em pacientes que receberam assistência em uma CTI. Além disso, o segundo objetivo foi verificar quais eventos foram mais frequentemente apontados nesta população.

 

MATERIAL E MÉTODOS

Trata-se de um estudo com desenho tipo caso-controle, realizado no Hospital São Paulo (HSP) ligado à Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE). Estes dois serviços possuem características diferentes no que concerne a sua população.

O HSP caracteriza-se por ser um hospital universitário que atende ao Sistema Único de Saúde (SUS), com uma gama variada de pacientes pertencentes a diferentes classes sociais. O Hospital dos Servidores caracteriza-se por atender aos funcionários públicos do Estado de São Paulo, com uma população relativamente fixa e mais homogênea. O acréscimo referiu-se ao número de CTIs e de leitos. A UNIFESP possui 11 CTIs, entre elas: pronto-socorro I e II (oito leitos cada uma); Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Cardíaca (oito leitos); UTI Cirurgia Cardíaca (seis leitos); Cirurgia Cardíaca (semi com seis leitos); UTI Geral (oito leitos); UTI Neurocirurgia (oito leitos); UTI Convênio (seis leitos); UTI Nefrologia (quatro leitos); UTI Cardiologia (oito leitos) e UTI Pediátrica e Semipediátricas (não-utilizadas neste estudo). O HSPE possui três UTI: Adulto (20 leitos), Unidade Coronariana (6 leitos) e Neurocirurgia (8 leitos).

Em relação ao número de médicos assistentes em cada unidade, no HSP da UNIFESP, tem-se: o pronto-socorro UTI I e II – um residente em cada unidade; UTI Geral, Neurocirurgia e Cirurgia Cardíaca – três residentes cada unidade; UTI Convênio – dois residentes; UTI da Nefrologia, Cardiologia, Semi UTI de Cirurgia Cardíaca e Semi UTI de Cirurgia Cardíaca, com um residente. Em relação ao número de médicos assistentes, o HSPE conta com os seguintes dados: UTI Adulto possui a assistência de um médico intensivista e três residentes, a Unidade Coronariana possui dois médicos residentes e a Neurocirurgia possui um médico residente.

Neste estudo, 199 pacientes com LRA, confirmados pelos registros médicos de Nefrologistas ou Intensivistas responsáveis pelas unidades e por exames complementares, em sua maioria necessitando terapia renal substitutiva em atendimento em CTIs, foram incluídos no estudo. Nos pacientes com LRA, que foram submetidos à diálise, o critério diagnóstico é mais claro, predominando dentre vários fatores, a indicação clínico-laboratorial de uma somatória de dados. Entretanto, para os pacientes encaminhados com LRA que não foram submetidos à diálise, seu diagnóstico não foi unitário pelas dificuldades de um consenso não só entre os Serviços, mas também entre os profissionais da área. Desta maneira, optou-se por aceitar como correto o diagnóstico nestes pacientes, respeitando a experiência dos médicos atendentes, já que participam de serviços estabelecidos e com muita experiência neste tema. Espera-se que, em breve, seja aceito como consenso e adotado um critério único, nacional e internacional, para evitar dificuldades em comparações de trabalhos ou mesmo para garantir uma situação clínica semelhante aos pacientes incluídos e para aperfeiçoar futuros estudos.

Foram excluídos pacientes com comprometimento verbal ou visual, suficientemente graves para inviabilizar o exame; portadores de transtornos mentais tais como turvamento da consciência, psicoses, deficiência mental, abuso ou dependência de álcool ou drogas; e gravidez.

O Grupo Controle foi constituído por pacientes portadores de qualquer patologia médica aguda, 'à exceção de problemas renais', internados em unidades de tratamento semi-intensivas ou intensiva, nos mesmos hospitais e período. Os diagnósticos foram confirmados pelos registros médicos e por exames subsidiários. Os controles foram pareados aos casos, por gênero e idade, com intervalo de três anos, no máximo. Além disso, deveriam estar com consciência lúcida e em vias de terem alta das unidades de tratamento. Foram excluídos os pacientes portadores de câncer ou de HIV e de outras doenças crônicas, tais como diabetes mellitus, doenças pulmonares, cardíacas e gastroenterológicas crônicas; aqueles que apresentaram diagnóstico de LRA e/ou necessidade de tratamento de LRA em qualquer fase da vida; apresentaram comprometimento auditivo, verbal ou visual suficientemente graves que impossibilitassem a entrevista; apresentaram desordens mentais, tais como psicose, deficiência mental, abuso ou dependência de álcool ou drogas e gravidez.

Todos os pacientes, que foram examinados de 2007 a 2009 e que concordaram em participar, assinaram o termo de consentimento informado, conforme exigido pelos Comitês de Ética. O estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética de ambos os hospitais: HSP da UNIFESP, aprovado em 1 de junho de 2007; Processo 0720/07; e HSPE, com aprovação em 25 de março de 2008, Processo 007/08.

PROCEDIMENTOS

Como referido, os pacientes examinados concordaram em participar e foram examinados pessoal e individualmente pelos pesquisadores treinados não-envolvidos com o tratamento. Aqueles que se negaram a participar prosseguiram com o tratamento habitual nos serviços. Utilizou-se um questionário padronizado para obtenção dos dados sociodemográficos e clínicos. Os questionários foram aplicados por quatro entrevistadoras, psicólogas formadas, com Especialização em Psicologia Hospitalar, sendo que uma delas era a principal responsável pelo estudo, quem forneceu período com horas teóricas e práticas para aplicações dos questionários, antes do início da campo. A partir disso, a psicóloga responsável acompanhava, diariamente, toda a pesquisa de campo.

As entrevistadoras receberam um programa de treinamento que se dividiu em duas partes:

  • Módulo teórico: consistiu de apresentações sobre os objetivos gerais e específicos da pesquisa; a metodologia; os temas a serem pesquisados; as características clínicas de casos e controles e, ainda, dos centros clínicos que serviriam de campo para o estudo. Esse módulo teórico totalizou oito encontros de três horas cada um, totalizando 24 horas.
  • Módulo de treinamento para aplicação de questionários: consistiu em sete encontros, os quais totalizaram 14 horas. Durante este módulo, as entrevistadoras conheciam e entendiam cada pergunta pertencente ao screening de inclusão ou exclusão nos Grupos de Casos e Controles, perguntas pertencentes ao questionário sociodemográfico-clínico e à Escala Social Readjustment Rating Scale (SRRS). Essas entrevistadoras passavam por um treinamento que incluía uniformização dos procedimentos.

Os casos, portadores de LRA, foram selecionados por meio de uma técnica sequencial de chegada dos pacientes aos centros, bem como os controles. Esses foram selecionados após a aplicação de um questionário construído com perguntas referentes aos critérios de inclusão e exclusão, aprovados pelos Comitês de Éticas da UNIFESP e do HSPE. As entrevistas foram programadas para serem realizadas a partir do segundo dia de alta da UTI.

AVALIAÇÃO DOS EVENTOS VITAIS

Os eventos vitais estressores (EVE) foram avaliados pelo questionário SRRS, desenvolvido em 1967 por Holmes and Rahe29 e traduzido e adaptado no Brasil, em 1984, por Lipp.30

O SRRS é um instrumento amplamente utilizado no trabalho de campo e propõe que o esforço de adaptação, requerido por um indivíduo para se ajustar na Sociedade após vivência de eventos estressores, pode precipitar o aparecimento de diversas doenças, caso a busca da homeostase para seu organismo ultrapasse seus limites máximos de resistência.

Esta escala avalia somente grandes eventos ocorridos na vida das pessoas e não do cotidiano. Pesquisadores organizaram uma lista de eventos significativos, tais como: divórcio, morte na família, mudança de emprego, nascimento de criança na família etc. A lista é apresentada aos sujeitos a serem examinados, perguntando se foram expostos a quaisquer desses eventos no período de um ano antes do evento que está sendo estudado (no caso, diagnóstico de LRA e internação em CTI).

Os escores dos EVE são avaliados pelo impacto antecipado de cada um dos possíveis eventos. Expectativas de impacto foram normatizadas para a população americana. Sendo que, posteriormente, esse questionário foi traduzido e validado em nosso meio, respeitando-se as semelhanças da população. Os escores totais foram divididos em quatro categorias de impacto: < 119 como baixo; 119-199 = moderado; 200-299 = médio; > 300 = elevado.

O instrumento é simples em sua utilização, validado (Apêndice 1), e é usado como um indicador de eventos maiores, destacando problemas menores. Neste estudo, adotou-se como uma condição positiva do SRRS participantes com escores > 200 (impacto mediano a elevado).

AVALIAÇÃO DAS VARIÁVEIS

As variáveis clínicas avaliadas foram: tempo de internação em CTI ou semi-intensiva (registrado em dias) dos casos e controles; tempo de doença/diagnóstico (registrados em dias); tempo de tratamento e, para os casos, tempo em diálise.

Os Centros Clínicos foram examinados separadamente, HSP/UNIFESP e HSPE.

As variáveis sociodemográficas avaliadas foram: gênero, idade, estado civil (casado previamente casado ou solteiro); renda (AB, CDE, segundo a classificação da ABEP);31 religião, etnia (branco, pardo, amarelo, negro) e local de nascimento (cidade de São Paulo, outra cidade do estado, outro estado, outro país).

ANÁLISE ESTATÍSTICA

As características sociodemográficas e clínicas foram descritas, para LRA, em termos de estatística descritiva, como média, desvio padrão, mediana e mínimo e máximo para variáveis quantitativas e frequências para variáveis qualitativas.

Aplicou-se a técnica de Análise de Regressão Linear Múltipla para verificar a relação dos parâmetros grupo, gênero, estado civil, etnia e classe socioeconômica juntamente com os parâmetros clínicos tempo de internação, CTI e diálise como variáveis independentes com o SRRS. Foi utilizado o método Stepwise de seleção das variáveis que melhor explicam o SRRS. Em todos os testes estatísticos, considerou-se um nível de significância de 5%.

As variáveis associadas ao impacto estressor > 200 foram examinadas por meio de três modelos. O primeiro incluiu o grupo com e sem lesão renal e as variáveis sociodemográficas. O segundo adicionou parâmetros clínicos, tempo de internação, tempo em CTI e, ao terceiro modelo, adicionaram-se os diferentes parâmetros dos modelos anteriores.

 

RESULTADOS

Dos 579 pacientes inicialmente identificados, 475 responderam ao instrumento SRRS, dos quais 398 pacientes foram pareados por idade e sexo, sendo 199 casos com LRA e 199 controles, os quais foram avaliados neste trabalho. As características demográficas sociais e clínicas dos participantes do estudo estão descritas na Tabela 1.

Na Tabela 2 são apresentados os resultados da regressão logística para examinar os efeitos combinados das variáveis independentes associadas aos eventos estressantes. Após o ajuste, evidenciou-se que o aumento da idade e a classe econômica AB elevam a razão de chance da presença do evento estressante em cerca de duas vezes. No modelo completo (modelo 3), constatou-se que a classe socioeconômica AB e o HSP da UNIFESP elevam a chance do evento estressante. Em nenhum modelo, pertencer ao grupo de pacientes com LRA esteve associado à presença de eventos estressantes.

A Tabela 3 mostra as classes de eventos mais apontados pela amostra.

 

DISCUSSÃO

Cerca de um terço dos participantes com LRA referiram eventos estressores nos 12 meses anteriores à entrevista. Os dados evidenciaram que classe socioeconômica elevada em um dos hospitais (HSP/UNIFESP) está associada a níveis mais elevados de EVE. Contudo, não se comprovou a associação estatística significante entre os EVE e os participantes com LRA.

O estresse, derivado da percepção do indivíduo e do seu esforço de adaptação diante de estressores,17 deve ser compreendido como um processo, e não como um mecanismo simples. Neste, um conjunto de eventos fisiológicos ou fisiopatológicos se instalam podendo provocar um desequilíbrio alostático, trazendo mudanças agudas ou crônicas, as quais poderão facilitar o desenvolvimento de doenças, conforme indicam vários estudos da literatura.10,17,23 A influência do ambiente, estresse e ansiedade na doença renal estão mais documentados na situação crônica.28 Como o desenvolvimento da LRA está associado a muitas condições médicas agudas, tais como politraumatismos, uso de contraste, entre outros, o papel do evento vital pode ser menos relevante nessas condições. Entretanto, como o Grupo Controle também possuía participantes com outras doenças agudas, as possíveis diferenças com relação à exposição aos eventos estressores devem ter sido atenuadas, já que existem evidências na literatura da associação entre eventos estressores e outras doenças.22-25 Os participantes de elevada renda mostram-se mais suscetíveis a eventos estressores. É possível considerar que a população de baixa renda, por estar mais próxima das restrições impostas pela vida cotidiana, possa atribuir menor valor aos eventos estressores examinados neste estudo. O menor desenvolvimento da resiliência, ou seja, a capacidade adaptativa do indivíduo, pode oferecer outro modelo explicativo para compreensão deste resultado. Esse resultado segue em sentido contrário aos estudos realizados com pacientes com litíase renal, inclusive um deles deste grupo de pesquisa, no qual participantes com baixa renda estavam mais expostos a eventos estressores.1,28

Os participantes atendidos no HSP da UNIFESP apresentaram duas vezes mais chances de evento estressor do que os do outro centro clínico estudado (HSPE). O HPS atende tanto pacientes do SUS como da população possuidora de convênios, diferentemente do HSPE que é um serviço dirigido ao servidor público estadual. É oportuno considerar se a exposição aos estímulos psicossociais, ambientais e culturais pode ser distinta em diferentes grupos da população.

Os presentes dados mostraram que tanto os participantes com LRA como os controles relataram uma lista de eventos estressores semelhantes. Os dez itens mais citados tiveram praticamente a mesma ordem de frequência. Os participantes deste estudo eram pacientes com quadros agudos, internados em CTIs. Existe a possibilidade de que os eventos relatados pudessem estar relacionados tanto ao grupo com LRA quanto ao Controle, atenuando as diferenças. Essa hipótese fica reforçada pelo total de eventos relatados em ambos os grupos, o qual é muito semelhante.

Em síntese, este estudo não evidenciou que o grupo com LRA estivesse associado à maior frequência de eventos estressores, mas que a idade e a renda elevadas e o tipo de centro clínico estão. Novos estudos podem ser desenvolvidos empregando outros Grupos Controle, tais como sujeitos saudáveis, para amplificar a diferença, caso ela exista, do impacto dos eventos estressores em sujeitos com LRA.

 

AGRADECIMENTOS

Especialmente à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), pelo suporte financeiro e incentivo a essa pesquisa. Agradecemos, ainda, à Sociedade Paulista para o Desenvolvimento da Medicina (SPDM ) pelo apoio e espaço para atuação.

Aos Nefrologistas, Intensivistas e Enfermeiros das UTI e Semi-intensiva do HSP da UNIFESP e do HSPE, pela participação no processo de seleção, encaminhamento dos pacientes e acompanhamento deste trabalho.

 

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Correspondência para:
Denise Para Diniz
Rua Botucatu, 740
Vila Clementino
São Paulo – SP – Brasil
CEP 04023-900
E-mail: denise_diniz@uol.com.br

Data de submissão: 26/06/2011
Data de aprovação: 28/11/2011

 

 

Suporte financeiro: Fundação de Amparo à Pesquisa – FAPESP
O referido estudo foi realizado na Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.
Os autores declaram a inexistência de conflito de interesse.