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Jornal Brasileiro de Nefrologia

Print version ISSN 0101-2800

J. Bras. Nefrol. vol.34 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0101-28002012000100009 

ARTIGO ORIGINAL

 

Insuficiência e deficiência de vitamina D em pacientes portadores de doença renal crônica

 

 

Herculano Ferreira Diniz; Mariana Fadil Romão; Rosilene Motta Elias; João Egídio Romão Júnior

Serviço de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP

Correspondência para

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO: Hipovitaminose D é bem documentada em pacientes portadores de doença renal crônica (DRC). Espera-se níveis inferiores em habitantes de regiões não tropicais em relação aos habitantes de regiões tropicais, pela inferição de uma maior exposição solar e maior produção de vitamina D.
OBJETIVO: Analisar os níveis séricos de vitamina D, como 25-hidroxivitamina D – 25(OH)D, de 125 pacientes brasileiros portadores de DRC em fase pré-dialítica.
MÉTODOS: Foram estudados 125 pacientes (57,4 ± 16,2 anos, 78 brancos e 55,2% homens), com creatinina de 2,67 ± 1,73 mg/dL e o clearance estimado 43,7 ± 34,5 mL/min. O índice de massa corporal era de 27,4 ± 4,7 kg/m² e a circunferência abdominal de 95,0 ± 14,0 cm. O cálcio era de 9,3 ± 0,6 mg/dL, o paratormônio intacto (PTHi) 212,6 ± 221,2 pg/mL e a albumina sérica 4,2 ± 0,6 g/dL. A média de 25(OH)D era de 23,9 ± 10,7 ng/mL.
RESULTADOS: Dos 125 pacientes, 92 (72,6%) apresentavam níveis de 25(OH)D < 30 ng/mL, sendo que 65 (52%) apresentavam insuficiência (15–29 ng/mL); 27 (21,5%) apresentavam deficiência (5–14 ng/mL) e apenas um paciente apresentava deficiência severa < 5 ng/mL. Não foram observadas diferenças entre os níveis de 25(OH)D nos pacientes estratificados quanto ao estágio de DRC. Os níveis de 25(OH)D foram maiores nos homens (38,1 ± 20,6 versus 22,4 ± 9,7 ng/ml; p < 0,0001), havendo também uma correlação inversa entre os níveis de 25(OH)D e de PTHi, proteinúria e circunferência abdominal, e uma correlação positiva entre 25(OH)D e cálcio total e albumina sérica. Na análise multivariada, encontrou-se apenas correlação inversa entre 25(OH)D e circunferência abdominal e PTHi.
CONCLUSÃO: A despeito de a população do Brasil estar em um clima tropical, a maioria dos pacientes analisados apresentou níveis séricos subótimos de vitamina D, podendo este achado estar relacionado ao desenvolvimento de hiperparatireoidismo.

Palavras-chave: Vitamina D. Deficiência de vitamina D. Insuficiência renal crônica. Avaliação nutricional.


 

 

INTRODUÇÃO

A doença renal crônica (DRC) é identificada como um fator de risco para a deficiência de vitamina D, e diversos trabalhos mostraram que a frequência de hipovitaminose D é elevada nesses pacientes.1-7 Embora pouca atenção tenha sido dada a essa associação, até recentemente,8,9 deficiência de vitamina D não está associada apenas a um aumentado risco de doença osteometabólica, mas a outros problemas clínicos relevantes, incluindo vários tipos de neoplasias,3-5 além de risco maior para doenças cardiovasculares.10 Ao mesmo tempo, níveis baixos de vitamina D têm sido associados a uma taxa de mortalidade elevada na população geral e em pacientes mantidos em programa de hemodiálise (HD).11

A concentração sérica de 25-hidroxivitamina D – 25(OH)D é a forma principal circulante de vitamina D e é usada para determinar o padrão corporal de vitamina D. Ela é pouco estudada em regiões onde a radiação solar é considerada suficiente e pouco se conhece sobre a magnitude da deficiência de vitamina D no Brasil, quer na população em geral, quer em portadores de DRC.12,13 Mesmo sendo o Brasil um país considerado adequado em relação à exposição solar, foi descrito um elevado percentual de hipovitaminose D em pessoas da cidade de São Paulo.13

O objetivo do presente trabalho foi estudar a frequência de hipovitaminose D em pacientes portadores de DRC em tratamento conservador não dialítico, acompanhados em um centro universitário de referência.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Foram analisados os níveis séricos de 25(OH)D em 125 pacientes portadores de DRC em fase pré-dialítica, maiores de 18 anos de idade, clinicamente estáveis e acompanhados no Ambulatório de Uremia, no período de 2008–2009. Realizou-se análise transversal dos níveis séricos de 25(OH)D e correlação com seus dados antropométricos (altura, peso, circunferência abdominal e quadril) e laboratoriais [creatinina, fosfatase alcalina, gama-glutaramiltransferase (gama-GT), cálcio total e iônico, fósforo, albumina, paratormônio intacto (PTHi) e proteinúria]. DRC foi definida como uma depuração de creatinina estimada (DCr) < 90 mL/min e a presença de sinais de lesão renal.14,15 Os pacientes foram estratificados em quatro estágios de DRC, segundo definição das Diretrizes da Sociedade Brasileira de Nefrologia:15 estágio 2 – DRC leve ou funcional (DCr entre 60–89 mL/min); estágio 3 – DRC moderada ou laboratorial (DCr entre 30–59 mL/min); estágio 4 – DRC grave ou clínica (DCr entre 15–29 mL/min); e estágio 5 – DRC pré-dialítica (DCr < 15 mL/min).

Nenhum paciente recebia suplementação de compostos de vitamina D, sendo a única indicação para dosagem de 25(OH)D sérico o diagnóstico confirmado de DRC e o paciente estar incluído em protocolo de pesquisa previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição.

Amostras de sangue para exames laboratoriais foram colhidas após jejum de oito horas, e incluíram a dosagem sanguínea de creatinina, ureia, cálcio – valor de referência (VR) ( = 8,5 a 10,5 mg/dL), fósforo (VR = 2,3 a 4,6 mg/dL), fosfatase alcalina (VR = 40 a 104 U/L), bicarbonato, albumina e PTHi (VR = 11 a 62 pg/mL). As dosagens bioquímicas foram realizadas pelo método automatizado (Autoanalyzer, EUA). O PTHi sérico foi dosado pelo método imunorradiométrico (IRMA). A creatinina sérica foi dosada por método automatizado, usando a reação de Jaffé, e a avaliação da função renal foi feita através da depuração da creatinina (DCr; em mL/min) estimada pela equação de Cockcroft-Gault:16 {DCr = [(140-idade) x peso]/(72 x Cr)}, multiplicado por 0,85 para mulheres, em que a idade é medida em anos, o peso em quilogramas e a creatinina sérica (Cr) em mg/dL. O cálcio total sérico dosado foi corrigido pela concentração de albumina sérica por meio da equação:17 Cac = Ca + [0,8 x (4,5 - Alb)]. Todas as dosagens foram realizadas no Laboratório Central do Hospital. Dosagens das concentrações séricas de 25(OH)D foram realizadas pelo método Diasorin Liaisontm (USA), baseadas no reconhecimento por quimiluminescência das proteínas de ligação da vitamina D. Deficiência e insuficiência de vitamina D foram definidas de acordo com o proposto pelas diretrizes do Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO).18 Assim, os níveis séricos de vitamina D foram considerados adequados quando a concentração de 25(OH)D estava acima de 30 ng/mL; níveis entre 16–30 ng/mL foram considerados como insuficientes e valores iguais ou inferiores a 15 ng/mL definiram o diagnóstico de deficiência de vitamina D.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Características dos pacientes foram sumarizadas usando a frequência para as variáveis categóricas e medida de tendência central para variáveis contínuas (média ± desvio padrão). As variáveis contínuas foram testadas quanto à sua distribuição normal por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov e as diferenças analisadas pelo teste de Mann-Whitney. Para as análises de estágios da DRC foi utilizada a técnica de one-way (ANOVA). Análise de correlação linear foi usada para determinar relações entre as variáveis contínuas (coeficiente de Pearson ou Spearman, quando indicados). Análise univariada foi utilizada para correlacionar os níveis séricos de 25(OH)D e os parâmetros clínicos e bioquímicos estudados e a análise de regressão linear múltipla (stepwise) na verificação dos preditores independentes da concentração de 25(OH)D, sendo incluídas no modelo, as variáveis que apresentaram correlações significantes na análise univariada. Foram consideradas significantes, diferenças com valor p < 0,05. As análises foram realizadas pelo programa SPSS for Windows (Inc., Chicago, III, USA).

 

RESULTADOS

CARACTERÍSTICAS BASAIS DOS PACIENTES

As características dos pacientes estudados estão resumidas na Tabela 1. Foram estudados 125 pacientes, 69 (55,2%) do sexo masculino, idade médica de 57,4 ± 16,2 anos (variando de 18-85 anos). Setenta e oito eram de cor branca. A doença renal primária preponderante era a nefroangioesclerose hipertensiva (em 45 pacientes) e a nefropatia diabética (em 32 pacientes). Nenhum paciente tinha quadro clínico evidente de hepatopatia severa, insuficiência cardíaca congestiva ou neoplasia maligna. O peso médio dos pacientes era de 72,1 ± 15,8 kg, o índice de massa corporal (IMC) de 27,4 ± 4,7 kg/m2 (variação: 17,4–42,4 kg/m2), e a média da cintura era de 95,0 ± 14,1 cm. As variáveis bioquímicas analisadas estão também resumidas na Tabela 1. A creatinina sérica era de 2,66 ± 1,74 mg/dL e o clearance estimado de creatinina de 43,7 ± 34,5 mL/min (variação: 8,7-89,3 mL/min).

 

 

PADRÃO DE VITAMINA D NOS PACIENTES

Dos 125 pacientes analisados, 92 (73,6%) apresentaram níveis baixos de 25(OH) séricos, ou seja, tinham concentrações séricas < 30 ng/mL; destes, 65 (52,0%) foram considerados como insuficientes em vitamina D e os demais 27 (21,6%) apresentavam níveis inferiores a 15 ng/mL, sendo considerados deficientes. Apenas um paciente apresentava níveis inferiores a 5 ng/mL, considerado como insuficiência severa. Não foram observadas diferenças entre os níveis de 25(OH)D nos pacientes estratificados quanto ao estágio de DRC (p = 0,1258) – Figura 1. Na análise univariada, não foi observada correlação entre os níveis séricos de 25(OH)D e o clearance estimado de creatinina dos pacientes (r = 0,03346; p = 0,7122) – Figura 2. Da mesma forma, não tiveram correlação com a idade dos pacientes, altura, peso, cálcio iônico, fósforo, creatinina, fosfatase alcalina, e gama-GT. Os níveis séricos de 25(OH)D foram maiores nos pacientes do sexo masculino (38,1 ± 20,6 ng/mL versus 22,4 ± 9,7 ng/mL; t = 5,377, p < 0,0001).

 

 

 

 

As concentrações séricas de PTHi variaram de 23-1.076 pg/mL e foi observada uma correlação negativa significante entre 25(OH)D e PTHi séricos (r = -0,317, p = 0,013) – Figura 3, circunferência da cintura dos pacientes (r = -0,189, p = 0,045) e proteinúria de 24 horas (r = -0,315, p = 0,0063). Os níveis de 25(OH)D também tiveram correlação significante com as concentrações de cálcio total sérico (r = 0,2110, p = 0,04) e albumina sérica (r = 0,2601, p = 0,03). Na análise multivariada, os preditores independentes dos níveis de 25(OH)D foram a circunferência da cintura [coeficiente = -0,1515, standard error (SE) = 0,07566, r = -2,002, p = 0,0332] e as concentrações de PTHi (coeficiente = -0,01168, SE = 0,004551, r = -2,567, p = 0,0063).

 

 

DISCUSSÃO

O presente estudo mostrou uma alta frequência de deficiência/insuficiência de vitamina D em pacientes com DRC pré-dialítica, sendo esta condição vista em 72,6% dos pacientes estudados. Além disto, valores baixos de 25(OH)D estiveram associados a valores elevados de PTHi e de circunferência abdominal dos pacientes. Esses dados sugerem um papel importante de níveis subótimos de vitamina D na fisiopatogenia do hiperparatireoidismo em portadores de DRC.

A presença de hipovitaminose D na população geral e em portadores de DRC tem sido descrita. Estima-se que cerca de um bilhão de pessoas em todo o mundo apresentem hipovitaminose D11, e o grande estudo norte-americano, NHANES, de 2007, mostrou deficiência significante de 25(OH)D3 em portadores de DRC estágio 4.19 Ainda em pessoas não portadoras de DRC, no Brasil, os dados sobre os níveis sanguíneos de vitamina D são escassos, descritos quase que somente em pequenos grupos de indivíduos considerados de risco, como crianças, adolescentes e idosos. Em nosso país, sempre se considerou que esse problema clínico fosse de pequena monta, pois grande parte de seu território está localizado em região tropical, onde a incidência de luz solar é considerada abundante. Entretanto, essa premissa vem sendo refutada por trabalhos que atestam uma alta frequência de hipovitaminose D na população brasileira13,20-22. Um estudo que incluiu 250 idosos residentes em São Paulo observou uma elevada e inesperada prevalência de deficiência (15,4%) e de insuficiência (41,9%) de vitamina D.21 Também com dados brasileiros, uma pesquisa com 136 adolescentes saudáveis do interior de São Paulo mostrou uma alta prevalência (60%) de insuficiência de vitamina D.22 Em trabalho envolvendo 603 voluntários normais, também da cidade de São Paulo, foi encontrado um valor médio de 25(OH)D de 21,4 ng/mL, com 77,4% dos estudados apresentando hipovitaminose D.13 Hipovitaminose D foi mais frequente em negros e em mais idosos, esteve associada aos níveis sanguíneos mais elevados de PTH e ocorria mais frequentemente nos meses de inverno.

Em relação a pacientes portadores de DRC não dialítica, os dados do presente estudo, mostrando uma elevada prevalência de deficiência e insuficiência de vitamina D, estão de acordo com o que diz a literatura.1,2 Observações têm demonstrado que a DRC está associada à alta incidência de hipovitaminose D.23 Um estudo de 2004, com um número limitado de pacientes com DRC, também mostrou que insuficiência e deficiência de vitamina D eram altamente prevalentes em pacientes com DRC, ocorrendo em 86% dos doentes, e que o significado funcional desse achado ainda não era bem determinado.1 Em outra análise, com 76 pacientes japoneses com DRC, níveis séricos de 25(OH)D foram associados com hipoalbuminemia, presença de diabetes mellitus e fósforo sérico, mas não foi encontrada correlação entre níveis séricos de 25(OH)D e o clearance de creatinina dos pacientes.2 Nesses estudos, a insuficiência e a deficiência de 25(OH)D também estiveram associadas à presença elevada de hiperparatireoidismo no curso da DRC, o que induz a sugestão de se avaliar os níveis dessa vitamina em pacientes com DRC e hiperparatireoidismo e, caso o valor da 25(OH)D esteja abaixo de 30 ng/mL, então que se faça a sua reposição.

As razões para a elevada frequência de hipovitaminose D em portadores de DRC não é muito clara, embora esteja descrito que a presença de disfunção renal seja fator de risco para hipovitaminose D.24,25 Da mesma forma, sabe-se há muito que a presença de proteinúria nefrótica está associada à deficiência de vitamina D, possivelmente devido a perdas urinárias da vitamina D ligada a sua proteína carreadora plasmática.26 Nos pacientes aqui analisados, todos aqueles portadores de síndrome nefrótica apresentavam níveis séricos de 25(OH)D < 30 ng/mL. Entretanto, esse fator não deve ser o único, pois foram vistos muitos pacientes sem proteinúria nefrótica apresentando deficiência de vitamina D, algo também já descrito.24 Deve-se, contudo, observar que a elevada frequência de hipovitaminose D observada em nossa casuística de portadores de DRC (73,6%) não difere daquela recentemente mostrada em pessoas saudáveis da cidade de São Paulo, em que 77,4% das pessoas apresentavam níveis séricos de 25(OH)D < 30 ng/mL.13

As consequências de hipovitaminose D em portadores de DRC também ainda não estão bem estabelecidas. Esse item assume importância particular com a observação de que a administração de vitamina D ativa em pacientes com DRC dialítica esteve associada à melhoria na sobrevida, comparado com pacientes que não fizeram uso de qualquer análogo de vitamina D.27,28 Uma análise com 444 pacientes acompanhados por cerca de 9,4 anos, com 51,1% de óbitos, mostrou que níveis reduzidos de 25(OH)D estiveram associados à mortalidade por todas as causas e por causas cardiovasculares.29

A terapêutica com ergocalciferol ou colecalciferol em portadores de DRC com deficiência de 25(OH)D foi pouco descrita na literatura, mostrando que está associada à elevação dos níveis séricos dessa vitamina na maioria dos doentes e à redução dos níveis do PTH naqueles que respondem ao tratamento.26-28,30-32 Entretanto, as possíveis vantagens dessa suplementação a estes pacientes ainda precisam ser definidas. Evidências existem mostrando que os efeitos pleiotrópicos da vitamina D vão além do metabolismo ósseo-mineral e da atividade das glândulas paratireoides, podendo estar relacionados a outras áreas potenciais no curso da DRC. Assim, tem-se mostrado que a suplementação de vitamina D tem efeito antiproteinúrico,33 de regulação do sistema renina-angiotensina-aldosterona,34 de reduzir as alterações histológicas, vistas em glomeruloesclerose,35 e, por último, de reduzir a progressão da DRC.4

Em resumo, a despeito de nossa população de portadores de DRC estar em um clima tropical, ser esperada uma maior exposição solar e subsequente maior produção e níveis séricos de 25(OH)D, nosso estudo mostrou que a maioria dos pacientes analisados apresentava níveis séricos de 25(OH)D abaixo dos valores recomendados, sendo tais valores ainda menores em mulheres e em pacientes com maior circunferência abdominal. Estes níveis séricos subótimos de vitamina D poderiam estar relacionados ao desenvolvimento de hiperparatireoidismo.

 

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Correspondência para:
João Egídio Romão Junior
Rua Maestro Cardim 560, conjunto 172,
São Paulo – SP – Brasil
CEP 01323-000
E-mail: joaoegidio@hcnet.usp.br

Data de submissão: 30/09/2011
Data de aprovação: 16/11/2011

 

 

O referido estudo foi realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP.
Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse.