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Jornal Brasileiro de Nefrologia

Print version ISSN 0101-2800

J. Bras. Nefrol. vol.34 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0101-28002012000100010 

ARTIGO ORIGINAL

 

Relação proteína/creatinina na urina versus proteinúria de 24 horas na avaliação de nefrite lúpica

 

 

Grace Tamara Moscoso SolorzanoI; Marcus Vinicius Madureira e SilvaI; Sílvia Regina MoreiraII; Sonia Kiyomi NishidaIII; Gianna Mastroianni KirsztajnI

ISetor de Glomerulopatias da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP
IILaboratório Central do Hospital do Rim
IIILaboratório de Glomerulopatias e Imunopatologia Renal do Setor de Glomerulopatias da UNIFESP

Correspondência para

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO: Tem-se defendido a utilização do índice urinário proteína e creatinina em substituição à determinação de proteinúria de 24 horas para acompanhamento de doenças glomerulares, considerando-se as vantagens de maior facilidade na coleta e o menor custo. Entretanto, há dúvidas quanto à pertinência de usar este índice tanto numa avaliação isolada como no seguimento de pacientes com nefrite lúpica.
OBJETIVO: Avaliar as determinações de proteinúria de 24 horas e proteinúria em amostra isolada de urina, fazendo a correção pela creatinina urinária, relação proteinúria/creatininúria, em indivíduos com nefrite lúpica.
MÉTODOS: Determinações de proteinúria de 24 horas e relação proteinúria/creatininúria por métodos convencionais (Pirogalol automatizado para proteinúria e picrato alcalino para creatinina).
RESULTADOS: Foram comparadas 78 amostras de urina de 41 pacientes com diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico, segundo os critérios da Associação Americana de Reumatologia, com nefrite lúpica, constatando-se uma boa correlação entre proteinúria de 24 horas e relação proteinúria/creatininúria (r = 0,9010 e r² = 0,813). Não se observou, entretanto, uma boa correlação entre proteinúria em amostra isolada (sem correção pela creatinina urinária) versus aquela de 24 horas (r = 0,635 e r² = 0,403) ou versus relação proteinúria/creatininúria (r = 0,754 e r² = 0,569).
CONCLUSÃO: Os marcadores de proteinúria de 24 horas e relação proteinúria/creatininúria isoladamente mostraram-se úteis no acompanhamento de cada caso. Porém, observou-se que os seus valores absolutos são diferentes, não possibilitando a substituição de um pelo outro ao longo do seguimento, particularmente quando este resultado é usado para definição de atividade da doença. Se necessário, sugere-se um período de intersecção (duas a três determinações pelos dois métodos) para mudança de um para outro e escolha de um único marcador preferencial para seguimento da proteinúria.

Palavras-chave: Nefrite Lúpica. Proteinúria. Lúpus Eritematoso Sistêmico. Testes Diagnósticos de Rotina.


 

 

INTRODUÇÃO

A quantificação da proteinúria é um teste de grande valor na avaliação das doenças renais, constituindo-se em marcador diagnóstico e prognóstico, além de ser fundamental no acompanhamento do tratamento das glomerulopatias.

O padrão-ouro é a determinação da proteinúria na urina de 24 horas (P24h), devido à grande variação na concentração da proteína urinária durante ao longo do dia – por motivos diversos –, impossibilitando a dosagem em amostra isolada.

Vale salientar, entretanto, que a determinação da P24h está associada a algumas dificuldades, como a aderência do paciente a uma coleta adequada e o manuseio desse material em laboratório.

Tem-se, portanto, nos últimos anos, defendido a utilização da relação proteína/creatinina (Relação P/C) na amostra isolada de urina como um exame adequado para quantificação da proteinúria.1 Já foi mostrado que a Relação P/C é um método acurado e confiável para estimar proteína na urina em gestantes, pacientes transplantados renais e com nefropatia diabética, assim como em crianças.2-6 Há dúvidas, no entanto, quanto à pertinência em utilizar este índice tanto na avaliação isolada como no seguimento de pacientes com nefrite lúpica.

No presente estudo, foram avaliadas as determinações de P24h e de amostra isolada de urina, fazendo a correção pela creatinina urinária, pela Relação P/C, em pacientes com nefrite lúpica, com vistas a avaliar a possibilidade de que esse segundo exame substitua o primeiro no acompanhamento de tais pacientes.

 

MATERIAL E MÉTODOS

Foram avaliados 41 pacientes do Ambulatório de Glomerulopatias da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) com lúpus eritematoso sistêmico, segundo os critérios da Associação Americana de Reumatologia. Todos tinham diagnóstico clínico-laboratorial de nefrite lúpica; oito não fizeram biópsia (seis pacientes) ou o material foi inadequado (dois pacientes); os demais tinham nefrite lúpica classificada de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) nas classes III (3), IV (18), V (11) e VI (1). Uma paciente realizou duas biópsias renais ao longo do seguimento (a primeira revelou classe V e a segunda, IV, sendo aqui contabilizada como classe V). Outras características da população estudada podem ser vistas na Tabela 1.

Os pacientes colheram urina de 24 horas para exames e, na entrega deste material ao laboratório, fizeram coleta de uma amostra adicional de urina isolada.

Para a determinação da P24h e da proteinúria em amostra isolada de urina, utilizou-se o método de Pirogalol automatizado; a creatinina urinária foi dosada pelo método do Picrato alcalino. Além dos exames deste protocolo, os pacientes colheram os exames para avaliação de sua doença de uso rotineiro no serviço.

 

RESULTADOS

Os pacientes com nefrite lúpica tinham creatinina sérica mediana de 1,0 mg/dL (mínimo: 0,7; máximo: 4,7 mg/dL). Os valores de proteinúria são apresentados na Tabela 2.

Foram comparadas 78 amostras de urina de pacientes com nefrite lúpica, constatando-se uma boa correlação entre P24h e Relação P/C (r = 0,901 e r² = 0,813, Gráfico 1). Na comparação dos valores da proteinúria em amostra isolada com a P24h (r = 0,635 e r² =0,403, Gráfico 2) e com a Relação P/C (r = 0,754 e r² = 0,569, Gráfico 3), a correlação entre as variáveis foi inferior.

 

 

 

 

 

 

DISCUSSÃO

É preciso ter em mente que a determinação da P24h permanece como padrão-ouro para diagnóstico de doenças proteinúricas e é o parâmetro usualmente utilizado nas definições sindrômicas em doenças glomerulares. Já a Relação P/C em amostra isolada de urina é um exame simples, fácil de ser realizado, de baixo custo, que dispensa coleta cronometrada de urina e que pode ser feito em qualquer horário do dia, embora existam controvérsias em relação à melhor amostra. Foram considerados como empecilhos comuns à utilização deste exame a falta de conhecimento sobre sua aplicabilidade e, do ponto de vista prático, a inexistência, com considerável frequência, de codificação específica em laboratórios clínicos, para facilitar a sua realização, quando solicitado pelos médicos.

Embora seja difícil para os nefrologistas entenderem a dificuldade em se fornecer um exame, que depende apenas da divisão do resultado da dosagem de proteína em uma amostra de urina pelo resultado da creatinina naquela amostra, utilizando a mesma unidade de medida, aparentemente inexiste-se em boa parte dos laboratórios nacionais uma forma de receber o pagamento por tal exame, por não constar como tal nas listas de exames realizados pelos convênios. Pelo fato deste argumento ser frequentemente utilizado como justificativa, pode-se juntar à divulgação da sua importância, algumas medidas simples e que, ao longo do tempo, podem facilitar a disponibilização deste exame. Os autores acreditam que o contato pessoal do médico assistente com o colega patologista clínico, que se encontra no laboratório de sua confiança; a repetição das solicitações de determinação da relação proteína/creatinina, em função da necessidade de contar com este exame; e, numa primeira fase, a solicitação adicional das dosagens separadamente de proteína e de creatinina na amostra isolada de urina (juntamente com o pedido da relação proteína/creatinina, com uma observação de que se deseja o cálculo desta relação), a título de colaboração, para facilitar cobranças aos pagadores desses exames, possam contribuir para a inclusão do mesmo na rotina dos laboratórios. Vale ressaltar, para fins de interpretação dos resultados, que os valores de tal marcador utilizados em definição de resposta a tratamento, por exemplo, são similares aos utilizados para a P24h, sendo considerados normais resultados entre zero e 0,2 ou 0,3 g/g.2

No presente estudo, observou-se ótima correlação entre os valores da P24h e da Relação P/C em amostra isolada nos pacientes com nefrite lúpica, em concordância com estudos previamente realizados em outros subgrupos (gestantes, transplantados renais e diabéticos com nefropatia).2-4,6 Por exemplo, Khan et al.6 constataram uma excelente correlação (r = 0,96, p < 0,001) em pacientes com doenças renais, entre os dois parâmetros, e não tão boa com proteinúria em amostra isolada sem correção pela creatinina urinária (0,52), cujo uso pode determinar erros na interpretação da proteinúria no contexto clínico.

No grupo com nefrite lúpica avaliado, pode-se dizer que cada marcador isoladamente mostrou-se útil na determinação da proteinúria. Vale ressaltar, entretanto, que os valores absolutos dos dois exames em cada caso foram diferentes, não possibilitando a substituição de um pelo outro ao longo do seguimento, particularmente quando este resultado for utilizado para definição de atividade de doença e, em particular, de uma doença glomerular tão polimorfa como a nefrite lúpica.

Em função disso, sugere-se que, se for necessária a substituição de um exame pelo outro no acompanhamento de um determinado paciente, haja um período de intersecção (duas a três determinações pelos dois métodos), antes de tal mudança.

Por fim, deve-se ressaltar que a coleta isolada da amostra isolada de urina para determinação da Relação P/C tem vantagens no que se refere à facilidade, confiabilidade, precisão, rapidez diagnóstica, e poderia ter aplicabilidade como marcador preferencial em subgrupos de indivíduos que têm maiores dificuldades para coletar corretamente urina ao longo de 24 horas, como crianças, idosos e portadores de retardo mental; ou ainda quando tal coleta é incompatível às atividades profissionais do paciente, em caso de recusa à realização desse exame ou da suspeita de falta de aderência.

 

REFERÊNCIAS

1. Mastroianni Kirsztajn G, Pereira AB. The clinical pathology laboratory and the screening of renal diseases. J Bras Nefrol 2007;29:13-7.         [ Links ]

2. Morales JV, Vaisbich MH, Heilberg IP, Mastroianni Kirsztajn G, Barros EJG. Urine random samples versus 24-hour collections their role in clinical practice. J Bras Nefrol 2006;28:33-40.         [ Links ]

3. Ramos JGL, Martins-Costa SH, Mathias MM, Guerin YLS, Barros EG. Urinary protein/creatinine ratio in hypertensive pregnant women. Hypertens Pregnancy 1999;18:209-18.         [ Links ]

4. Ruggenenti P, Gaspari F, Perna A, Remuzzi G. Cross sectional longitudinal study of spot morning urine protein: creatinine ratio, 24 hour urine protein excretion rate, glomerular filtration rate, and end stage renal failure in chronic renal disease in patients without diabetes. British Med J 1998;316:504-9.         [ Links ]

5. Mastroianni Kirsztajn G. Proteinuria: mais do que um simples exame. J Bras Patol Med Lab 2010;46:168-9.         [ Links ]

6. Khan DA, Ahmad TM Qureshil AH, Halim A, Ahmad M, Afzal S. Assessment of proteinuria by using protein: creatinine index in random urine sample. J Pak Med Assoc 2005;55:428-31.         [ Links ]

 

 

Correspondência para:
Gianna Mastroianni Kirsztajn
Setor de Glomerulopatias, Disciplina de Nefrologia, UNIFESP-EPM
Rua Botucatu, 740
São Paulo – SP – Brasil
CEP 04023-900
E-mail: gianna@nefro.epm.br

Data de submissão: 29/10/2011
Data de aprovação: 28/11/2011

 

 

O referido estudo foi realizado na UNIFESP.
Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse.