Comparação entre duas técnicas de higienização das mãos em pacientes de diálise peritoneal

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Comparação entre duas técnicas de higienização das mãos em pacientes de diálise peritoneal

Comparison of two hand hygiene techniques in peritoneal dialysis patients

Soraia Lemos Siqueira^I; Ana Elizabeth Figueiredo^I,II; Carlos Eduardo Poli de Figueiredo^I; Domingos Otávio D'Avila^I

^IPrograma de Pós Graduação em Medicina e ciências da Saúde-Pontifícia Universidade católica do Rio Grande do Sul (PUCRS)

^IIFAENFI-PUCRS - Faculdade de Enfermagem, Nutrição e Fisioterapia - Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul

^{Correspondência para}

RESUMO

INTRODUÇÃO: A higienização das mãos é um importante procedimento para a prevenção de infecções relacionadas à diálise peritoneal.

OBJETIVO: Comparar a eficácia de duas técnicas de higienização das mãos na redução do número de unidades formadoras de colônia em pacientes em programa de diálise peritoneal.

MATERIAIS E MÉTODO: Ensaio Clínico controlado. Trinta indivíduos submetidos a três coletas da flora microbiológica das mãos, em três momentos distintos: antes e após higienização das mãos com água e sabão glicerinado; após aplicação de álcool-gel etílico glicerinado a 70%. Culturas obtidas da superfície dos dedos das mãos, diretamente em placas de Agar Sangue de Carneiro.

RESULTADOS: O crescimento médio nas culturas foi 31, 30 e 12 unidades formadoras de colônia antes da higienização, após a lavagem com água e sabão glicerinado e após a fricção com álcool gel, respectivamente (p < 0, 001). Staphyloccocus epidermidis ou Estafilococo coagulase-negativo foi o germe predominante, presente em 93,7% das placas.

CONCLUSÃO: A higienização com álcool gel produziu maior redução no número de unidades formadoras de colônia.

Palavras-chave: diálise peritoneal, etanol, higiene da pele, insuficiência renal crônica.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Hand hygiene is an important procedure in preventing peritoneal dialysis-related infections.

OBJECTIVE: To compare the effectiveness of two distinct techniques for hand hygiene in reducing the number of colony-forming units in patients on peritoneal dialysis.

MATERIALS AND METHOD: Controlled clinical trial. Thirty patients underwent three collections of microbiological flora from the hands in three different instances: before and after hand washing with glycerin soap and water, and after rubbing 70% glycerin gel-alcohol. Cultures were obtained by applying the fingers surface directly on agar-blood plates.

RESULTS: Cultures mean growth were 31, 30 e 12 colony-forming units prior to washing, after washing with glycerin soap and water, and following gel-alcohol, respectively (p < 0.001). Staphylococcus epidermidis was the predominant germ in culture, occurring in 93.7% of seeded plates.

CONCLUSION: Hand rubbing with gel-alcohol was more effective in reducing the number of colonies recovered than the other methods.

Keywords: ethanol, peritoneal dialysis, renal insufficiency, chronic, skin care.

Introdução

O Brasil é o terceiro país do mundo em número de pacientes em diálise, com mais de 70.000 pessoas em terapia renal de substituição (TRS), sendo que 6.500 (9,3%) estão em Diálise Peritoneal (DP), tanto na modalidade de Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (CAPD) como na de Diálise Peritoneal Automatizada (DPA). Destes, 40% dos pacientes estão em DPA.¹ Nesta modalidade, o paciente ou familiar é responsável pelo próprio tratamento em domicílio.² Entretanto, esta autonomia permite ao paciente realizar modificações em seu tratamento, com risco de falhas na aplicação da técnica. Entre elas, destaca-se a inadequada higienização das mãos (HM) no momento de realizar as trocas de bolsa (líquido de diálise). Ao longo do tempo, o compromisso do paciente com o tratamento prescrito e com o protocolo de procedimentos é fundamental para reduzir as complicações.³

As complicações infecciosas - peritonite, infecção de local de saída e do túnel - são ainda o "Tendão de Aquiles" da DP. Abrahão, em 2006, relacionou a inadequação da HM como um dos fatores de risco para o aumento da frequência de peritonites e internações.⁴ As vias de contaminação que levam à peritonite podem ser: intraluminal (erro na técnica de conexão de bolsas/lavagem das mãos), periluminal (infecção de local de saída e túnel), transmural (diarreia/constipação), hematogênica e transvaginal. Os germes de maior prevalência nas peritonites são Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis, oriundos do tegumento e causa de contaminação intraluminal ou periluminal.¹

O BRAZPD, estudo clinico de coorte, multicêntrico, de diálise peritoneal e que incluiu mais de 3.000 pacientes, demonstrou que a principal causa de abandono do tratamento é a morte (principalmente por doenças cardiovasculares) do paciente, seguida por peritonite. A prevalência de peritonite no estudo foi de 1 episódio/30pacientes/mês, causada por Staphylococcus aureus e Staphyloccocus coagulase negativo, na maioria dos casos, mas com grandes diferenças regionais; infecção do orifício de saída: 1 episódio/54pacientes/mês. Culturas negativas foram observadas em quase 40% dos casos.⁵ A peritonite ocorre mais frequentemente por técnica inadequada, quebra do equipo de conexão com a bolsa ou na conexão com o cateter, propiciando o acesso de bactérias à cavidade peritoneal, pela luz do cateter.¹

Para reduzir os fatores de risco durante o treinamento, o paciente é orientado no uso correto da técnica de higienização das mãos, antes de realizar o procedimento.² Muitas vezes, há dificuldade em aderir à técnica, que implica seguir o tempo de lavagem das mãos recomendado. Por se relacionar a fatores que influenciam as condições do tratamento, esta dificuldade é um dos aspectos mais frequentes de não adesão ao tratamento proposto.⁶ Em estudo prévio,⁷ foi identificada a importância do cuidado em secar as mãos após a lavagem como altamente relevante para os níveis de contaminação microbiana, pelo toque dos dedos no dispositivo do cateter, durante a troca de bolsa. Observando as mãos que foram lavadas - mas não adequadamente secas antes do contato -, até 4500 microorganismos foram transportados para o conector do cateter. A secagem com ar quente reduziu esses números em 95% a 99%.

Para prevenção da transmissão de microrganismos pelas mãos, são necessários três elementos: 1. Agente tópico com eficácia antimicrobiana; 2. Procedimento adequado ao utilizá-lo (técnica adequada, no tempo preconizado) e; 3. Adesão regular a seu uso (nos momentos indicados), reduzindo a morbimortalidade, assim como os custos associados ao tratamento dos quadros infecciosos.⁸

O termo "Lavagem das Mãos" foi substituído por "Higienização das Mãos", em uma publicação de 2002.⁹ Na literatura especializada, a técnica de HM é destinada e/ou recomendada para os profissionais da saúde, não sendo descrita uma técnica padrão, assim como não há uma literatura específica para "lavagem das mãos", direcionada a pacientes em diálise peritoneal.^9-11 De acordo com o "Guia para Higiene de Mãos em Serviços de Assistência à Saúde", entre técnicas recomendadas estão as abaixo:

A Higienização Simples das Mãos (HSM), que tem como finalidade remover a microbiota transitória que coloniza as camadas superficiais da pele, assim como o suor, a oleosidade e as células mortas, retirando a sujidade propícia à permanência e à proliferação de microrganismos.^10,12

A Higienização Antisséptica das Mãos (HAM), que é semelhante à de HSM, substituindo-se o sabão comum por um antisséptico de preparação alcoólica, tendo como finalidade a redução da carga microbiana, pela fricção das mãos.^9-11 A utilização de gel alcoólico, preferencialmente a 70%, ou de solução alcoólica a 70% com 1-3% de glicerina, pode substituir a higienização com água e sabão quando as mãos não estiverem visivelmente sujas.

Estudos, comparando a quantidade ideal de álcool a ser aplicada para a maior redução no número de unidades formadoras de colônias (UFC), sugerem que a adição de 3 ml do produto é suficiente para cobrir as mãos durante o movimento de fricção, que deve durar 30 segundos ou até a evaporação do álcool.^13-16

A descrição da HSM recomendada para os profissionais da saúde consiste em aplicar/esfregar as superfícies das mãos com sabonete líquido, com duração prevista do procedimento entre 40 e 60 segundos. Enxaguar as mãos, retirando os resíduos de sabão. Evitar contato direto das mãos ensaboadas com a torneira. Secar com papel toalha descartável.¹⁰ Na orientação dos pacientes para HM em domicílio, recomenda-se o uso de sabão glicerinado por 3 minutos, retirando anéis, pulseiras, relógios e, no caso de roupas com mangas compridas, dobrá-las até a altura dos cotovelos, antes da lavagem. Após a lavagem, utilizar toalha limpa, ou papel toalha descartável, para secagem das mãos.

A HM é reconhecida mundialmente como medida primária, mas muito importante no controle de infecções relacionadas à assistência à saúde, sendo considerada um dos fatores essenciais na prevenção e controle de infecções dentro dos serviços de saúde, reduzindo a morbimortalidade.¹¹

Na literatura consultada, não constam estudos específicos e/ou aprofundados para avaliar a relação entre as técnicas de lavagem das mãos, tempo para aplicação de sabão/álcool, movimentos de esfregação/fricção e os materiais utilizados na realização deste procedimento pelo paciente em DP. A DP, realizada quatro vezes ao dia, pode ser um fardo pesado e de longa duração para o paciente. Parte deste fardo se deve ao tempo despendido com a higienização das mãos. Reduzir o ônus, repetitivo e enfadonho, deste procedimento seria um investimento no bem-estar e na melhora da qualidade de vida do paciente, e melhor adesão ao processo de higienização das mãos.

Este estudo tem como objetivo comparar duas técnicas de HM, quanto à eficácia na redução do número de UFC, em pacientes de DP.

Pacientes e método

O presente estudo caracteriza-se como ensaio clínico controlado, realizado na Unidade de Diálise do serviço de Nefrologia do HSL/PUCRS após aprovação pelo Comitê de Ética da PUCRS (Número protocolo CEP 09/04535).

Pacientes

Atualmente, cerca de 50 pacientes realizam DP na Unidade de Diálise do HSL/PUCRS. A participação dos sujeitos para compor a amostra foi por conveniência, totalizando 33 participantes. Os pacientes foram convidados a participar do estudo por abordagem no momento da consulta de enfermagem. Após a confirmação do aceite, eram agendados os encontros para realizar a coleta de material para análise, totalizando três amostras. Os critérios de inclusão para o estudo foram: pacientes de ambos os sexos, mais de 18 anos, em tratamento por DP no Serviço há mais de 3 meses e ter concordado participar e assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Método

A coleta das amostras, feita pelo toque das mãos no meio de cultura, foi realizada na Unidade de Diálise do Serviço de Nefrologia do HSL/PUCRS. A leitura das culturas foi realizada pela técnica de incubação a 37ºC das placas de Agar Sangue de Carneiro (Biomerieux^®) por 24 horas, sendo feitas contagens de todos os morfotipos desenvolvidos.¹⁷ Colônias sugestivas de Staphylococcus foram identificadas pela prova da coagulase em tubo de ensaio. Estes procedimentos foram realizados no Laboratório de Microbiologia do HSL/PUCRS. As amostras para cultura foram obtidas pelo toque das superfícies das pontas dos dedos das mãos - direita e esquerda - dos pacientes nas placas de Agar Sangue de Carneiro (Biomerieux^®), em três coletas.

A primeira amostra foi obtida no dia combinado, com o paciente procedente de casa, sem qualquer higienização prévia das mãos.

A segunda amostra foi obtida após a higienização das mãos com lavagem com água e sabão glicerinado não antimicrobiano por 3 minutos, conforme rotina de HM que o paciente é orientado durante o treinamento. Após a lavagem, utilizou-se compressa estéril para secagem das mãos. Diferente do recomendado na técnica domiciliar.

A terceira amostra foi coletada em dia diferente das duas primeiras amostras. Nesta, realizou-se a HM pela fricção com 3 ml de álcool etílico glicerinado na apresentação gel, em concentração 70%, até evaporação total do produto, sem a prévia higienização coma água e sabão.

No presente estudo, o Álcool Etílico (Carbopol 0,25%; Nipagin 0,03%; Essência de erva doce 0,12%) a 70% com glicerina (qsp), utilizado foi o mesmo adotado pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) do HSL/PUCRS, formulado pela Farmácia Universitária da PUCRS, assim como o sabão glicerinado não antimicrobiano em barra FORTPEL^® Com. Descartáveis Ltda. As placas de Agar Sangue de Carneiro (ref 35005) foram doação do Laboratório Biomerieux^®.

Análise estatística

Na análise estatística descritiva foi utilizado o pacote estatístico Statistical Package for Social Sciences (SPSS 17.0 for Windows, Califórnia, USA). Variáveis categóricas são apresentadas como frequência e percentual; variáveis contínuas com distribuição normal, como média e desvio padrão (DP), e as com distribuição assimétrica como mediana e intervalo interquartil (IIQ). Nas comparações entre grupos usou-se o teste t de Student e ANOVA com post-hoc de Bonferroni. Considerou-se significante um p < 0,05.

Resultados

A amostra foi composta por 33 pacientes que iniciaram as coletas, dos quais 91% (n = 30) concluiram as três amostras. Houve predomínio de mulheres: 63,3% (n = 19); a idade média dos participantes foi de 52 ± 26 anos.

A cultura das placas antes da higienização produziu uma média de 31 ± 21 UFC com mediana de 25, variando de 7 a 91 UFC; após a lavagem com água e sabão glicerinado não antimicrobiano de 30,7 ± 24,7 UFC, com mediana de 25, variando de 0 a 118 UFC; e, após fricção com 3 ml de álcool etílico glicerinado na apresentação gel, em concentração 70% foi de 12 ± 15 UFC, com mediana de 5, variando de 0 a 50 UFC.

A análise por ANOVA mostrou diferença estatisticamente significante entre o número de UFC após a higienização com álcool etílico glicerinado na apresentação gel 70% e a lavagem com água e sabão glicerinado não antimicrobiano (p < 0,001). A análise da contagem das UFC antes da higienização e após a lavagem com água e sabão não foi estatisticamente significante (p = 1). Encontrou-se uma variedade grande de morfotipos, antes da lavagem. Dentre as UFCs houve predominância de Staphyloccocus epidermidis, presente em 94% das culturas, em todas as etapas, respectivamente, seguido por bacilos Gram-positivos, presente em 14%, 10% e 13% das culturas.

Discussão

A média de idade na amostra foi de 52,3 ± 26, 2, sendo que no Brasil é de 54 ± 19 anos. Mas ambas estão abaixo da média apresentada na América Latina, quando se tem a idade superior a 65 anos como um potencial aumento do risco de peritonite, o qual representou 40% do incidente na população em 2003.¹⁸ No presente estudo, 87% dos pacientes estavam em CAPD e apenas 13% em DPA. Esses dados são semelhantes ao percentual de pacientes utilizando DPA na Argentina, que foi de aproximadamente 25%, e no México apenas 3% em 2001.¹⁹ No Brasil, quase 53% dos pacientes realizam DPA.¹

Sabe-se que peritonite ocorre mais frequentemente devido à técnica inadequada, propiciando acesso de bactérias à cavidade peritoneal pela luz do cateter.¹ Em nossa amostra, as mulheres foram maioria 63,3%, estando acima da média dos pacientes em DP no Brasil, que é de 55%.⁵ O período médio de seguimento do tratamento foi de 22 meses (mediana de 12,5), superior aos achados do estudo multicêntrico BRAZPD, que foi de 14 meses, similar à mediana desta amostra.⁵ Nas culturas obtidas, observou-se predominância Staphyloccocus epidermidis, corroborando dados de 2004, em que este microrganismo foi o mais comum causador de peritonite no mundo.²⁰ Porém, na América Latina, estudos têm relatado o Staphylococcus aureus como o agente etiológico mais frequente.²¹ No Brasil, em geral, há grande percentual de peritonites por Staphyloccocusaureus (24% - 28%).^5,21 Entretanto, este elevado percentual pode estar distorcido pelo grande número de culturas negativas (40%).⁵ A peritonite persiste como o grande problema de pacientes em diálise peritoneal. Certamente, a HM é importante medida para a prevenção de infecções relacionadas à DP. A utilização e a adesão à técnica correta são fundamentais para o sucesso da terapia.

O procedimento da técnica de HM pode se tornar inadequada na prática diária, pelo esquecimento de alguma etapa (o passo-a-passo). As principais falhas na técnica ocorrem, principalmente, pela não utilização de agentes de antissepsia e a não observação das superfícies das mãos a serem friccionadas, dentre outras. Russo et al. mostraram que 23% dos pacientes eram não aderentes às técnica de troca de bolsa, com associação significativa entre adesão e incidência de peritonite.³ Um fator que precisa ser avaliado é o tempo necessário para a realização do procedimento adequado. O fácil acesso e o uso regular dos agentes tópicos com eficácia antimicrobiana é essencial para a adesão a tais recomendações, assim como a escolha do produto para HM, que deverá ser levado em consideração.⁸

Estudo apresentado em 2004, e que comparou a eficácia antimicrobiana do álcool - formulação gel e líquida, revelou que o uso de álcool obteve redução significativa, acima de 99,9% na colonização transitória das mãos, que foram sujas artificialmente com matéria orgânica, comparativamente a dados da literatura, com o uso de sabão não antimicrobiano para lavagem das mãos.^6,22 Devido à presença significativa de bactérias da flora residente presente nas mãos, após lavagem com água e sabão e secagem completa, o estudo sugere que o uso de álcool a base de gel ou líquidos deve ser aplicado após a lavagem das mãos e também reforça a importância da retirada de anéis no momento de higienizar as mãos.²³

O achado mostrando que a contagem de UFC não foi diferente antes da higienização das mãos e após a lavagem com água e sabão não era esperado, no entanto, estudo prévio mostrou que a higienização das mãos com água e sabão reduziu em apenas 30% a contagem bacteriana das mãos, resultado significativamente inferior às reduções encontradas com diferentes apresentações contendo álcool.²⁴

No presente estudo, o uso do álcool gel 70% também produziu redução efetiva no número de UFC dos diversos morfotipos, quando comparado com o sabão não antimicrobiano, após as leituras das culturas pela técnica de incubação das placas de Agar Sangue de Carneiro (Biomerieux^®), por 24 horas a 37ºC. Outro estudo, cujo desfecho final foi a peritonite, mostrou que o grupo que usou álcool gel para HM apresentou incidência menor de peritonite quando comparado com o grupo controle, que usou higienização com água e sabão, embora a diferença não tenha sido significativa. Os pacientes foram trocados para a técnica com álcool gel por apresentar eficiência similar à técnica anterior e por ser, na opinião dos pacientes, mais confortável e mais simples para ser executada.²⁵

Conclusão

Na comparação das duas técnicas já existentes, o uso de álcool gel 70% se mostrou mais eficaz na redução das UFC das mãos de pacientes em DP.

A substituição do sabão pelo álcool gel torna-se uma opção eficaz para os pacientes em DP, minimizando os riscos de contaminação intraluminal.

Agradecimento

Especial agradecimento à Profª Drª Farmacêutica Silvana Vargas Superti e sua equipe do Laboratório da Microbiologia do HSL/PUCRS pela sua colaboração e apoio na realização da leitura das culturas. S.L. Siqueira foi bolsista do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde (PREMUS/PUCRS) e é bolsista de mestrado do CNPq. Poli-de-Figueiredo é pesquisador CNPq.

Data de submissão: 10/04/2012.

Data de aprovação: 15/10/2012.

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Correspondência para:

Ana Elizabeth Figueiredo

Programa de Pós-Graduação em Medicina e Ciências da Saúde. Faculdade de Enfernagem, Nutrição e Fisioterapia(FAENFI) - Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS)

Rua Miracema, nº 407, Chácara das Pedras Cidade

Porto Alegre, RS, Brasil. CEP: 91330-490

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Jan 2013
• Data do Fascículo
  Dez 2012

Histórico

• Recebido
  10 Abr 2012
• Aceito
  15 Out 2012