Exames de imagem na avaliação de anomalias urológicas em lactentes com hidronefrose fetal: avanços e controvérsias

Imaging for evaluation of urologic abnormalities in infants with fetal hydronephrosis: advances and controversies

ARTIGO DE REVISÃO REVIEW ARTICLE

Exames de imagem na avaliação de anomalias urológicas em lactentes com hidronefrose fetal: avanços e controvérsias

Imaging for evaluation of urologic abnormalities in infants with fetal hydronephrosis: advances and controversies

Cristiane Santos Dias^I,II; José Maria Penido Silva^II; Renata Cristiane Marciano^II; Maria Candida Ferrarez Bouzada^II; Viviane Marino Parisotto^II; Sandra Sanches^III; Carlos José Simal Rodrigues^II; Mariana Guerra Duarte^III; Ana Cristina Simões e Silva^II; Eduardo Araujo de Oliveira^II

^IFHEMIG - Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais

^IIUFMG - Universidade Federal de Minas Gerais

^IIIHC-UFMG - Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais

^{Correspondência para}

RESUMO

Avanços recentes no diagnóstico pré-natal têm permitido o aprimoramento da detecção e o manejo das anormalidades do trato urinário. A ultrassonografia pré-natal permite o reconhecimento de anormalidades urológicas que somente seriam identificadas tardiamente, após o aparecimento de sintomas ou complicações. A uretrocistografia miccional pode ser reservada para casos selecionados. Exames de medicina nuclear devem ser realizados em casos de hidronefrose moderada e grave. O estudo consistiu de uma revisão da literatura atual sobre a abordagem pós-natal da hidronefrose fetal. Os dados obtidos foram confrontados com a experiência da Unidade de Nefrologia Pediátrica do HC/UFMG na conduta e no seguimento de crianças com diagnóstico de uropatias detectadas na investigação de hidronefrose fetal.

Palavras-chave: anormalidades congênitas, diagnóstico pré-natal, doenças urológicas, refluxo vesico-ureteral.

ABSTRACT

Recent advances in prenatal diagnosis resulted in an improvement of detection and management of urinary tract abnormalities. Prenatal ultrasonography allows to identify urological abnormalities that otherwise would not be seen until later in life, when complications occur. The voiding cystourethrogram can be reserved for selected patients. Nuclear medicine exams should be performed in cases of moderate and severe hydronephrosis. A review of the current literature on postnatal approach of prenatal hydronephrosis was performed. Data obtained were compared with the records of the Pediatric Nephrology Unit HC/UFMG regarding management and follow-up of children with uropathies detected while investigating for fetal hydronephrosis.

Keywords: congenital abnormalities, prenatal diagnosis, urologic diseases, vesico-ureteral reflux.

Introdução

Nas últimas décadas, os avanços tecnológicos possibilitaram um detalhado estudo anatômico do feto, identificando até 90% das malformações estruturais no pré-natal.¹ Atualmente, é frequente que o paciente seja encaminhadoao urologista ou nefrologista pediátrico antes mesmo de seu nascimento, com um diagnóstico presuntivo ao invés de sintomas. A hidronefrose fetal (HF) apresenta prevalência de 1% a 2%^2,3 e persiste no pós-natal em aproximadamente 50% dos pacientes.² A dilatação da pelve renal não associada a uma uropatia identificável tem sido denominada de hidronefrose transitória ou idiopática, sendo encontrada na maioria dos casos. Dentre as alterações anatômicas, as uropatias mais frequentemente diagnosticadas são: obstrução da junção ureteropélvica (OJUP), refluxo vesicoureteral (RVU), megaureter primário, rim displásico multicístico, válvula de uretra posterior (VUP) e ureterocele.⁴

Apesar da alta prevalência, há pouco consenso sobre o manejo destes pacientes, especialmente quando se trata de HF isolada. Os critérios utilizados na literatura para classificar HF significativa são heterogêneos.^5-8 Além disso, não há conformidade nas condutas adotadas no período pós-natal. Enquanto alguns autores preconizam uma investigação minuciosa,^9-11 outros adotam uma conduta menos invasiva.^4,5,7 Os exames atualmente disponíveis são pouco específicos, resultando na realização de investigações de alto custo e invasivas com o intuito de diagnosticar uropatias obstrutivas. Os nefrourologistas pediátricos enfrentam o dilema de submeter um grande número de neonatos normais a investigações exaustivas ou arriscarem-se a não diagnosticar casos de uropatias significativas. Há muita discussão sobre os aspectos éticos da extensa propedêutica do trato urinário de crianças aparentemente sadias, cujos exames necessitam de sondagem vesical, punção venosa e exposição à radiação.^12,13

Os estudos que avaliam a eficácia do diagnóstico pré-natal das nefrouropatias apresentam resultados conflitantes. A dificuldade em compará-los deve-se à variada casuística, metodologia e, principalmente, às diferentes nomenclaturas utilizadas na definição do diagnóstico e de achados ecográficos. Por exemplo, não há padronização na definição da HF. Na maioria dos trabalhos, considera-se como significativo um diâmetro anteroposterior (DAP) da pelve renal acima de 10 mm. Em uma meta-análise recente, Lee et al.⁶ reconheceram a carência de estudos prospectivos que determinem o risco de alterações do trato urinário e que indiquem preditores de gravidade de acordo com os diversos graus de HF.

Objetivo

O objetivo principal deste estudo foi discutir a propedêutica por meio das técnicas de imagem utilizadas em lactentes com hidronefrose fetal. Os dados obtidos foram confrontados com a experiência da Unidade de Nefrologia Pediátrica do HC/UFMG na conduta e no seguimento de crianças com uropatias detectadas na investigação da HF.

Método

Foi realizada pesquisa bibliográfica na Biblioteca Regional de Medicina - BIREME e na PUBMED com os seguintes descritores: fetal hydronephrosis, urinary tract anomalies, uropathies, prenatal diagnosis, ultrasonography, voiding cystourethrogram, renal scintigraphy, magnetic resonance. Selecionaram-se artigos publicados a partir de 1980. Foram classificados também estudos que constaram como artigos relacionados àqueles da pesquisa supracitada.

Discussão

O protocolo pós-natal de HF grave é bem estabelecido, usualmente com a avaliação do trato urinário por US, uretrocistografia miccional (UCM) e cintilografia renal.¹⁴ Entretanto, o acompanhamento de crianças com dilatação leve ou moderada é controverso.^15-17 Devido à escassez de estudos prospectivos sobre a história natural dessa doença, os pacientes têm sido submetidos à exaustiva investigação radiológica, além de antibioticoprofilaxia por tempo prolongado.⁸ A ultrassonografia (US) é o primeiro exame a ser realizado na investigação pós-natal da dilatação da pelve renal e define propedêuticas adicionais. Trata-se de um rastreamento efetivo por ser um procedimento não invasivo, de relativo baixo custo, que não utiliza radiação ionizante, além de apresentar excelente resolução anatômica.¹⁸ Entretanto, a qualidade da US depende da utilização de equipamento adequado e da experiência e perícia do examinador.

Ultrassonografia

A eficácia e o custo-benefício do diagnóstico ultrassonográfico, bem como o manejo da dilatação do trato urinário no período pré-natal têm sido amplamente discutidos.^19,20 Atualmente, existem inúmeras definições e classificações da HF. Discutem-se a frequência necessária de US no período fetal, a avaliação por imagens no pós-natal, além da abordagem adequada das diversas uropatias diagnosticadas.

Uma vez que a dilatação da pelve renal é um achado frequente, o real valor da HF isolada na predição da anomalia grave do trato urinário tem sido questionado⁸. Segundo alguns autores, a dilatação leve pode ser considerada isenta de significado clínico por se tratar de um achado fisiológico, representando um débito urinário aumentado ou um refluxo transitório.^21,22 Em uma revisão recente, foram identificadas várias classificações diferentes de HF.²³ Alguns autores identificaram um DAP maior que 10 mm como limiar indicativo de alteração renal significativa.²² Corteville et al. relacionaram para investigação pós-natal casos com DAP fetal > 4 mm no segundo trimestre e > 7 mm no terceiro trimestre gestacional.²⁴ Outros consideram como indicativo relevante para propedêutica um DAP fetal no terceiro trimestre > 5 mm.^10,25

A avaliação do líquido amniótico é importante no período pré-natal. O volume normal reflete usualmente função renal preservada e ausência de alterações pulmonares após o nascimento. Em contrapartida, representam fatores de mau prognóstico: oligodrâmnio, alteração da ecogenicidade renal, perda da diferenciação córtico-medular, hidronefrose grave bilateral, hidronefrose grave em rim único, cistos renais bilaterais e bexiga anormal.⁴

A persistência da dilatação da pelve renal após o nascimento parece ser o preditor mais importante na investigação da HF. Embora a sensibilidade e o valor preditivo positivo dependam do ponto de corte do DAP escolhido, atualmente um DAP < 7 mm é o valor de normalidade mais aceito na literatura.¹³ Em diferentes estudos, indica-se a investigação pós-natal do trato urinário naqueles pacientes cujo DAP fetal for > 5 ou 10 mm.^22,26 Arger et al. avaliaram 3.530 gestantes para definir um DAP fetal indicativo de alteração significativa.²⁷ No período pós-natal, o diâmetro da pelve entre 5 e 9 mm não esteve relacionado a anomalias renais clinicamente significativas. Em 88% dos neonatos com DAP maior que 10 mm, foi diagnosticada alguma uropatia. Entretanto, no intuito de diagnosticar o maior número possível de uropatias, alguns autores preconizam a investigação pós-natal de todos os pacientes com DAP fetal for > 5 mm em qualquer idade gestacional.^10,25,28

Uretrocistografia miccional

Não existe consenso sobre a realização da uretrocistografia miccional (UCM) na avaliação de neonatos com HF. A UCM é utilizada para o diagnóstico de RVU e VUP e alterações anatômicas da bexiga. Consiste em um método invasivo, com efeitos adversos como sintomas irritativos, exposição radioativa e risco de ITU.²⁹

Vários estudos recomendam a UCM para todos os casos em que a hidronefrose persiste no pós-natal (DAP > 5 mm), com o objetivo de evitar ou minimizar eventos infecciosos e/ou nefropatia do refluxo.^10,30 Outros recomendam este exame apenas para casos em que o DAP > 10 mm.^31,32 Em um grande estudo prospectivo, Ismaili et al. observaram excelentes sensibilidade e valor preditivo negativo ao utilizar dois exames ultrassonográficos seriados no período neonatal. Neste trabalho, foi considerado normal um DAP < 7 mm e a presença de alteração em qualquer um dos exames foi definida como fator preditivo de RVU.⁷ Estes resultados reforçam a evidência de que a realização da UCM não é justificada para o diagnóstico de RVU assintomático, cujo grau geralmente não tem significado clínico. Em uma meta-análise recente, foi demonstrado que em 98% dos casos de HF leve (DAP < 12 mm) houve melhora durante o acompanhamento.³³ A resolução espontânea do RVU ocorreu em 65% das unidades renais em até dois anos, incluindo 20% dos graus IV e V.³⁴ Considerando a grande taxa de melhora ou resolução espontânea do RVU leve sem nenhuma consequência para as crianças, a UCM não estaria indicada para todos os casos de HF. Entretanto, o adequado acompanhamento ecográfico para detectar aumento da dilatação da pelve renal e a monitorização de ITU são essenciais. Estudos recentes demonstraram baixa incidência de lesão definitiva do parênquima renal em crianças com quadro de refluxo detectado antes do surgimento de infecção em comparação àquelas com história de refluxo diagnosticado após o surgimento de ITU.³⁵

Recentemente, Dias et al. analisaram prospectivamente uma coorte de 250 lactentes com hidronefrose fetal isolada com o objetivo de avaliar a indicação de UCM para esta população. A análise mostrou que o diâmetro anteroposterior da pelve renal tem uma boa acurácia na predição do refluxo grave (grau III-V). Utilizando a combinação do DAP fetal e do DAP pós-natal, foi demonstrado que havia uma mínima probabilidade de refluxo clinicamente significativo quando essas duas medidas eram menores que 10 mm. A sensibilidade desse critério para RVU grave foi de 97% e a razão de chances do diagnóstico foi 19.1.³⁶

Cintilografia renal

No período pós-natal, exames de medicina nuclear devem ser realizados em casos de hidronefrose moderada e grave. A cintilografia renal quantifica a função renal relativa, os tempos de trânsito cortical e de eliminação do radioisótopo antes e após administração de furosemida. Deve ser realizada após o primeiro mês de vida, quando o parênquima renal já atingiu capacidade para adequada concentração do radiofármaco.³⁷ A interpretação da cintilografia deve ser criteriosa, especialmente em neonatos, pois a hidratação do paciente, a imaturidade renal e a presença ou ausência de refluxo podem influenciar os resultados do exame¹⁴. Além disso, a função renal pode estar dentro da faixa de normalidade, mesmo na presença de dano renal.

Atualmente, a cintilografia renal estática com ácido dimercaptosuccínico marcado com tecnécio 99 metaestável (DMSA) representa o padrão-ouro para avaliação inicial e acompanhamento de lesões parenquimatosas renais.³⁸ Este exame também pode sugerir a presença de dilatação dos cálices renais, embora não seja capaz de identificar o local da obstrução.³⁹ O DMSA tem sido utilizado também na indicação de intervenção cirúrgica para os casos suspeitos de obstrução da junção pieloureteral.

A cintilografia renal dinâmica avalia a capacidade de filtração glomerular, diagnosticando processos obstrutivos funcionais e anatômicos do trato urinário. Os fármacos utilizados em medicina nuclear são inertes, apirogênicos e não interferem no metabolismo corporal. Eles funcionam como carreadores de radioisótopos para os rins e permitem a obtenção de imagens sequenciais dos processos de captação, filtração glomerular e excreção renal. Este método utiliza baixa dose de radiação, avalia a função renal diferencial e a drenagem do sistema coletor.^40,41 Os radiofármacos mais utilizados são o ácido dietilenotriaminopentacético marcado com tecnécio 99 metaestável (DTPA) e o ácido mercaptoacetiltriglicina marcado com tecnécio 99 metaestável (MAG3).

O DTPA é largamente utilizado em razões do menor custo, da facilidade de produção e da capacidade de medir o ritmo de filtração glomerular. Entretanto, na cintilografia renal dinâmica com diurético, o DTPA apresenta como resposta uma curva mais lenta e mais difícil de interpretar em comparação ao MAG3.^42,43 A drenagem na cintilografia renal dinâmica com diurético pode ser avaliada por meio da inspeção de imagens, das curvas ou utilizando dados de contagem radioativa. A existência de inúmeras variáveis pode comprometer a interpretação deste estudo: idade do paciente, hidratação inadequada, função renal alterada, pelve muito dilatada, posição do paciente, administração precoce do diurético, repleção vesical e tempo de aquisição das imagens.¹⁷ Diante dessa variabilidade, a Sociedade de Urologia Fetal e o Conselho de Medicina Nuclear Pediátrica padronizaram este exame em crianças menores de 2 anos de idade.⁴⁴

No contexto de investigação da HF, o diagnóstico de obstrução na hidronefrose neonatal é um desafio porque os testes diagnósticos atualmente disponíveis, US e cintilografia renal dinâmica com diurético, demonstraram imprecisões no diagnóstico e na predição de fatores de risco de deterioração em rins hidronefróticos não tratados.⁴⁵ A obstrução da junção pieloureteral congênita é um distúrbio complexo, cujo espectro é amplo e heterogêneo. Este espectro inclui uma demonstração ultrassonográfica de aparente obstrução com parênquima renal normal, associada a uma hidronefrose reversível com o tempo. Na outra extremidade do espectro, existe uma junção ureteropélvica alterada, caracterizada por hipertrofia do músculo liso e fibrose do parênquima renal que necessita de correção cirúrgica.⁴⁶

A estimativa da função renal diferencial obtida com o uso da cintilografia estática e a interpretação do padrão de eliminação do radiofármaco na cintilografia dinâmica auxiliam nas condutas pós-natais. Apesar das controvérsias quanto às indicações de intervenção cirúrgica, a maioria dos especialistas recomenda a abordagem clínica para casos de hidronefrose unilateral associada à função renal preservada.^41,42 Na ausência atual de um marcador radiológico ou biológico convincente da presença de obstrução inequívoca da junção ureteropélvica, tem-se utilizado uma combinação de marcadores ultrassonográficos e parâmetros da cintilografia renal para indicar o tratamento conservador ou cirúrgico.

Urografia excretora

No passado, a urografia excretora (UE) foi muito utilizada na propedêutica do trato urinário superior, porém, foi substituída pelo método cintilográfico.⁴⁷ Especialmente em crianças menores, o diagnóstico de lesões renais por este método é limitado.⁴⁸

Ressonância nuclear magnética

A ressonância magnética pode ser utilizada como ferramenta coadjuvante na investigação pré-natal. Contribui com informações relevantes, especialmente de desordens do trato urinário associadas à pobre visibilização do feto pela US, como no oligodrâmnio.⁴⁹ Além disso, no período pós-natal, pode ser útil na demonstração de sistemas renais muito dilatados ou com deterioração de função. As limitações deste exame estão relacionadas à necessidade de sedação dos pacientes pediátricos e ao alto custo.⁵⁰

Conclusão

A US fetal tem permitido a detecção das anomalias do trato urinário em neonatos quase sempre assintomáticos. Esse diagnóstico precoce tem contribuído para abordagem clínica adequada e, consequentemente, melhor prognóstico dos lactentes com malformações congênitas do trato urinário. A compreensão da história natural e do curso clínico dessas afecções tem possibilitado uma abordagem mais conservadora. Desta forma, o manejo clínico das nefrouropatias têm sofrido profundas modificações. Embora os avanços tenham sido inegáveis, ainda há questões controversas na investigação e tratamento de lactentes com HF, especialmente dos casos leves a moderados.

Enfatiza-se a necessidade de seguimento por longo prazo de todas as crianças com HF. Para os pacientes com dilatação leve da pelve renal (< 10 mm), pode ser indicada uma abordagem conservadora. Aqueles com dilatação moderada e grave da pelve renal se beneficiam de um acompanhamento mais rigoroso, especialmente lactentes com alterações bilaterais. A intervenção cirúrgica deve ser considerada nos casos com dano renal ou dilatação progressiva da pelve.

Apesar de terem sido estabelecidos vários critérios clínicos, laboratoriais e de imagem como parâmetros de grande utilidade na abordagem de HF, deve ser reconhecida a escassez de marcadores de maior acurácia, menos invasivos e de melhor custo-benefício na abordagem desses pacientes. Neste contexto, somente ensaios clínicos randomizados e estudos prospectivos podem contribuir verdadeiramente para uma abordagem racional e científica dessas questões.

Agradecimentos

Os autores agradecem à FAPEMIG, ao CNPq e ao INCT-MM pelo auxílio aos participantes deste trabalho. Os autores também agradecem à equipe da Unidade de Nefrologia Pediátrica do HC-UFMG pela dedicação na assistência aos pacientes do GRIM- Grupo do Rim.

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Data de submissão: 28/02/2012.

Data de aprovação: 24/06/2012.

Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia de Medicina Molecular (INCT-MM) financiado pela Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG) processo CBB-APQ-00075-09 e pelo Conselho Nacional de Pesquisa (CNPq) processo 573646/2008-2. CNPq 401949/2010-9 e Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG) PPM-00345-11.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Jan 2013
• Data do Fascículo
  Dez 2012

Histórico

• Recebido
  28 Fev 2012
• Aceito
  24 Jun 2012