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Brazilian Journal of Nephrology

Print version ISSN 0101-2800

J. Bras. Nefrol. vol.35 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2013

http://dx.doi.org/10.5935/01012800.20130004 

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

 

Níveis séricos de vitamina D e periodontite crônica em pacientes com doença renal crônica

 

Serum levels of vitamin D and chronic periodontitis in patients with chronic kidney disease

 

 

Jessica do Amaral BastosI; Luiz Carlos Ferreira de AndradeII; Ana Paula FerreiraIII; Erica de Almeida BarrosoIV; Patrícia de Castro DaibertIV; Patrícia Lima de Sá BarretoIV; Eduardo Machado VilelaIV; Andrea Marcia MarcacciniV; Fernando Antonio Basile ColugnatiVI; Marcus Gomes BastosVII

INúcleo Interdisciplinar de Estudos, Pesquisas e Tratamento em Nefrologia (NIEPEN)
IIDepartamento de Clínica Médica da FAMED/UFJF. Núcleo Interdisciplinar de Estudos, Pesquisas e Tratamento em Nefrologia (NIEPEN). PPgS/FAMED/UFJF. HU/UFJF
IIIDepartamento de Parasitologia, Microbiologia e Imunologia do Instituto de Ciências Biológicas da UFJF
IVFaculdade de Odontologia da UFJF
VUniversidade de São Paulo - USP
VIDepartamento de Clínica médica da UFJF. Núcleo Interdisciplinar de Estudos, Pesquisas e Tratamento em Nefrologia (NIEPEN) da UFJF
VIIUniversidade Federal de São Paulo. Núcleo Interdisciplinar de Estudos, Pesquisas e Tratamento em Nefrologia (NIEPEN)

Correspondência para

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO A concomitância de periodontite crônica (PC) em pacientes com doença renal crônica (DRC) tem sido associada a desfechos adversos. A deficiência de vitamina D (25(OH)D) parece desempenhar papel importante na PC e níveis inadequados de vitamina D têm sido descritos em pacientes com DRC.
OBJETIVO: Examinar a relação entre níveis séricos de vitamina D e PC em pacientes com DRC pré-dialítica.
MÉTODO: Estudo de caso-controle, definidos, respectivamente, como pacientes com DRC e PC e DRC sem PC. Os dados demográficos, de exame físico e laboratoriais foram obtidos no dia da consulta. A DRC foi definida e estagiada segundo a NKF QDOKITM. Os níveis séricos de 25(OH) D foram dosados por quimioluminescência quando da avaliação da PC, a qual foi caracterizada segundo os critérios de Academia Americana de Periodontologia (1999). Os resultados de 25(OH)D foram estratificados em deficiência (< 14
ηg/mL), insuficiência (15-29 ηg/mL) e suficiência (> 30 ηg/mL).
RESULTADOS: Um total de 29 pacientes foram estudados, 15 no grupo caso e 14 no grupo controle. Os pacientes casos apresentaram mediana de 25(OH) D inferior a dos pacientes controles (22,6 vs. 28,6
ηg/mL; p < 0,01). A frequência de pacientes casos com insuficiência/deficiência de vitamina D foi maior do que entre os pacientes controles (93,3% vs. 57,1%, p < 0,004). Por outro lado, o percentual de pacientes com suficiência de vitamina D foi maior entre os controles se comparados aos integrantes do grupo casos (42,9% vs. 6,7%, p < 0,004).
CONCLUSÃO: Em pacientes com DRC, a deficiência de vitamina D se associa com PC.

Palavras-chave: insuficiência renal crônica, periodontite crônica, vitamina D.


ABSTRACT

INTRODUCTION: Concomitance of chronic periodontitis (CP) in patients with chronic kidney disease (CKD) have been associated with adverse outcomes. Vitamin D (25(OH)D) deficiency my play a role in CP and inadequate vitamin D status is common among patients with CKD.
OBJECTIVE: To examine the relationship between vitamin 25(OH)D and CP in patients with CKD not yet on dialysis.
METHOD: A case-control study was conducted. Cases and controls were defined as patients with CKD with and without CP, respectively. The demographic, clinical and laboratory data were obtained when the patient was attended in the outpatient clinic. CKD was defined and staged according to the NKF QDOKITM. Serum 25(OH) D levels were measured by chemiluminescence when assessing the CP, which was definined according to the American Academy of Periodontoly (1999). Serum 25(OH)D levels were stratified into deficient (< 14
ηg/mL), insufficient (15-29 ηg/mL) and sufficiency (> 30 ηg/ mL).
RESULTS: A total of 15 cases were compared with 14 controls. Cases had lower median 25(OH)D levels than controls (22.6 versus 28.6
ηg/mL, p < 0.01) and were more likely to be categorized as vitamin D insufficiency/deficiency (93,3% versus 57,1%, p < 0,004). On the other hand, the percentage of controls with vitamin D sufficiency was higher then cases (42,9% versus 6,7%, p < 0,004).
CONCLUSION: In patients with CKD not yet on dialysis, vitamin D deficiency is associated with CP.

Keywords: chronic periodontitis, renal insufficiency, chronic, vitamin D.


 

 

Introdução

A periodontite crônica (PC) é uma infecção subgengival, predominantemente causada por bactérias Gram-negativas1 e caracterizada por períodos de exacerbação e remissão. No Brasil, cerca de 70% dos indivíduos acima de 30 anos apresentam PC na forma moderada, representada pelo nível de inserção clínica (NIC) > 5 mm e 52% destes na forma grave da doença (NIC > 7 mm).2 Pacientes, na pré-diálise e em hemodiálise, apresentaram prevalência de PC mais grave quando comparados a pacientes em diálise peritoneal e indivíduos saudáveis.3 A PC, na forma grave, pode levar à perda dentária4 e se associa a risco aumentado de doença cardiovascular,5 controle glicêmico inadequado em pacientes com diabete melitus tipo 2,6 gravidez complicada,7 acidente vascular cerebral,8 sendo considerada um importante problema de saúde pública que pode ser prevenido e tratado.

Estudos recentes sugerem alta prevalência de PC em pacientes com DRC tanto nos estágios pré-dialíticos9,10 quanto no estágio dialítico.11,12 Em pacientes com DRC, a PC é mais grave e observa-se maior prevalência de patógenos bacterianos periodontais se comparados aos indivíduos saudáveis.13 O impacto desfavorável da ocorrência da PC, no curso da DRC, não está completamente definido, mas a sua associação desfavorável com as doenças cardiovasculares,14 principais causas de óbito no paciente com doença renal,15 pode constituir um novo fator de risco ainda pouco valorizado.

A vitamina D apresenta função importante na resposta imunológica e pode desempenhar um papel chave na PC, observada em pacientes com DRC. Estudos têm evidenciado a associação entre saúde periodontal e ingestão de vitamina D.16,17 A suplementação de vitamina D e cálcio melhora a saúde periodontal, aumenta a densidade óssea na mandíbula e inibe a rebsorção óssea alveolar.18,19 Postulamos que o nível inadequado de vitamina D favorece a ocorrência de PC em pacientes com DRC; assim, o objetivo do estudo é examinar a relação entre níveis séricos de vitamina D e PC em pacientes com DRC pré-dialítica.

 

Métodos

Trata-se de um estudo caso-controle, realizado em pacientes acompanhados no ambulatório de prevenção secundária do Núcleo Interdisciplinar de Estudos, Pesquisas e Tratamento em Nefrologia (NIEPEN) da Universidade Federal de Juiz de Fora e Fundação IMEPEN, no período de 11/2009 a 08/2012.

Foram incluídos pacientes de ambos os sexos e com DRC pré-dialítica, nos estágios 3B a 5, na faixa etária de 30 a 78 anos. Não foram incluídos os pacientes tabagistas, em uso de anti-inflamatórios, de utilização de antibiótico nos últimos três meses, as grávidas, os com diagnóstico de câncer, os portadores do vírus HIV, os diabéticos não compensados, os portadores de outras infecções ou com quadro de febre de origem indeterminada, os tratados para periodontite nos últimos 6 meses e com doenças periodontais agressivas ou agudas.

A taxa de filtração glomerular (TFG) foi estimada a partir da dosagem da creatinina sérica, utilizando-se a equação desenvolvida pelo grupo de estudo Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKDEPI).20 O diagnóstico da DRC seguiu os critérios propostos pelo NKF KDOQITM.21

A dosagem de 25 hydroxi-vitamina D (25(OH)D) foi realizada pela técnica quimioluminescência em soro estocado a -80ºC, obtido no dia do exame periodontal. O nível sérico de 25(OH)D foi utilizado como reserva orgânica de vitamina D. A 25(OH)D sérica representa a combinação de fontes endógenas e exógenas de vitamina D e apresenta meia vida prolongada.22 Os resultados de 25(OH)D foram estratificados em deficiência (< 14 ηg/mL), insuficiência (15-29 ηg/mL) e suficiência (> 30 ηg/mL).

O exame periodontal foi conduzido por duas examinadoras devidamente qualificadas. Todos os dentes, exceto terceiros molares, foram examinados. Profundidade de sondagem (PS) e recessão gengival foram mensuradas nos seis sítios por dente (mesio-vestibular, vestibular, disto-vestibular, mesio-lingual, lingual, disto-lingual), utilizando sonda computadorizada (Florida Probe Corp., USA). As mensurações foram expressas em milímetros. O nível de inserção clínica (NIC) foi calculado através da distância da PS, a partir da junção cemento/esmalte somada à recessão gengival e subtraindo-se a hiperplasia gengival. O número de sítios com placa bacteriana foi quantificado pela presença ou ausência de placa dental supragengival, assim como o número de sítios com sangramento à sondagem (SS).

A habilidade do profissional foi testada pelo coeficiente de correlação, por meio do teste estatístico Kappa. O coeficiente intraexaminador foi de 0,84 e interexaminador foi de 0,82.

O Projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP-HU/CAS) da Universidade Federal de Juiz de Fora. Parecer nº 0130/2009; folha de rosto: 290100; CAAE: 0107.0.420.000-09.

Estatística

Os dados foram coletados e processados utilizando-se o programa SPSS, versão 15.0 (Chicago, IL, USA). Os resultados foram representados pela mediana e valores (mínimo e máximo) para as variáveis numéricas, e frequências absoluta e relativa para as variáveis categóricas. Para comparação das variáveis entre os grupos, foram aplicados os testes de Mann-Whitney para as variáveis numéricas e qui-quadrado ou Teste Exato de Fisher (quando as frequências esperadas foram menores que 5) para variáveis categóricas. A diferença estatística foi considerada para valores de p < 0,05.

 

Resultados

Do total de 623 pacientes inicialmente avaliados, 594 não foram incluídos pelas seguintes razões: TFG > 44 mL/mi/1,73 m2 (252), não comparecimento para avaliação periodontal e coleta de sangue (139), edentulismo total (108), tabagismo (48), negaram-se a participar do estudo (31), sem indicação para avaliação periodontal (16). Vinte e nove pacientes preencheram os critérios de inclusão, 15 do grupo caso (DRC e PC) e 14 do grupo controle (DRC sem PC), sendo a mediana de idade de ambos semelhantes. O grupo caso, comparativamente ao grupo controle, foi constituído principalmente por pacientes do sexo masculino e diabéticos, porém sem significância estatística (Tabela 1). As causas de DRC mais frequentes foram doença renal diabética nos pacientes caso e nefropatia hipertensiva e doença renal diabética nos pacientes controle. Houve diferença estatística quanto à mediana da pressão arterial sistólica (140 mmHg vs. 130 mmHg, p < 0,05) e dos níveis de paratohormônio (105 pg/mL vs. 53 pg/mL, p < 0,05), ambos mais elevados nos pacientes caso relativamente aos pacientes controle.

Como esperado, foi observada diferença estatística em todos os parâmetros clínicos periodontais na comparação dos grupos. Os pacientes caso apresentaram maior inflamação local e PC caracterizada como moderada a grave, com acometimento de grande parte dos sítios da boca (PS > 5 mm = 5,5% e NIC > 6 mm = 32%, p < 0,001). Não houve significância estatística quanto ao número de dentes (Tabela 2).

Os pacientes caso apresentaram mediana de 25(OH)D inferior a dos pacientes controle (22,6 vs. 28,6 ηg/mL; p < 0,01) (Figura 1). O percentual de pacientes com DRC com e sem PC, de acordo com os níveis de 25(OH)D, foi 33,3% vs. 0% no grupo deficiência, 60% vs. 57,1% no grupo insuficiência e 6,7% vs. 42,9% no grupo suficiência (p < 0,004). O percentual de pacientes caso, com insuficiência ou deficiência de 25(OH)D, foi comparativamente maior entre os pacientes caso relativamente aos pacientes controle (93,3% vs. 57,1%, p < 0,004).

 

 

Discussão

Este estudo mostra que pacientes com DRC e PC apresentam níveis séricos menores de vitamina D e são mais frequentemente insuficientes e deficientes em 25(OH)D relativamente aos pacientes com DRC sem PC. Esta associação ficou evidente a despeito de excluirmos vários fatores confundidores, tais como: tabagismo, uso de medicações anti-inflamatórias, utilização recente de antibiótico, gravidez, câncer, infecção pelo vírus de imunodeficiência adquirida, diabetes não compensados, febre de origem indeterminada ou outras infecções, tratamento periodontal nos últimos 6 meses, e os casos de doenças periodontais agressivas ou agudas. Os resultados sugerem que nível suficiente de vitamina D é importante na manutenção de um periodonto saudável e na redução das consequências da PC.

A hipovitaminose D não é infrequente no Brasil. Entre os 73 médicos residentes de um hospital público da cidade de Porto Alegre, com idade média de 26 anos, o nível sérico de 25(OH)D encontrado foi de 17,9 ± 8,0 ng/mL, sendo que, em 57,4% deles, os níveis de vitamina D eram < 20 ng/mL.23 Na DRC, nível insuficiente de 25(OH)D, definido como < 30 ng/mL, foi observado em 39,6% dos pacientes em tratamento conservador na cidade de São Paulo.24 Contudo, se considerarmos como suficiência de 25(OH)D, níveis > 40 ng/mL,25,26 o percentual de pacientes insuficientes atinge 51%.27 No presente estudo, 75,8% dos pacientes com DRC avaliados apresentaram níveis insuficientes ou deficientes de vitamina D e, dentre esses, 63,6% apresentavam PC.

A PC é uma doença infecciosa crônica, causada por bactérias Gram-negativas, que determinam resposta inflamatória sistêmica.4 A destruição do tecido periodontal local favorece a disseminação sistêmica dos patógenos periodontais e seus produtos (por exemplo, lipopolissacarídeos) e de mediadores inflamatórios (por ex., fator de necrose tumoral, interleucina- 6) produzidos localmente.28 Em estudos anteriores, nós observamos que a PC tende a ser mais grave nos pacientes com DRC em tratamento dialítico ou conservador, relativamente aos pacientes com PC e sem doenças sistêmicas.13,29 No presente estudo, a PC ficou muito bem definida nos pacientes caso, com todos os parâmetros clínicos utilizados para caracterizar a doença periodontal estatisticamente diferentes dos pacientes controles.

No terceiro National Health and Nutritional Examination Survey (NHANES III), um levantamento expressivo da população adulta dos Estados Unidos da América, níveis insuficientes de 25(OH) D se associaram independentemente a PC.16 Em ensaio randomizado, a administração de vitamina D (700 UI/dia) e cálcio (500 mg/dia) significativamente reduziu a perda de dentes em pacientes idosos ao longo de três anos de observação.30 Adicionalmente, a suplementação alimentar com vitamina D e cálcio melhorou a saúde periodontal, aumentou a densidade óssea na mandíbula, inibiu a reabsorção óssea18,19 e diminuiu a gravidade da PC.31

A vitamina D possui funções importantes nas respostas imune e inflamatória e, quando deficiente, associa-se com maior prevalência de infecção.32 A vitamina D age como um agente anti-inflamatório ao inibir a expressão de citocinas inflamatórias e estimular monócitos/macrófagos a secretarem moléculas com potentes efeitos antibióticos.16,17 A vitamina D induz diretamente a expressão do pepitídeo antimicrobiano endógeno catelicidina, cuja produção é desencadeada a partir de receptores Toll-like em resposta à infecção bacteriana. A ativação de receptores Toll-like em macrófafos humanos aumenta a expressão de receptores de vitamina D e da enzima 1-α-hidroxilase. Como consequência, observa-se indução de catelicidina e morte de bactérias intracelulares (p. ex., Mycobacterium tuberculosis).33 A PC é causada por bactérias que estimulam as respostas imune e inflamatória como parte dos mecanismos de defesa do organismo e a respostas através dos receptores Toll-like são importantes na patogênese da doença periodontal.34,35 A vitamina D parece modular grande parte da resposta imune do hospedeiro.36 No nosso estudo, os pacientes com DRC e PC apresentaram menores níveis de 25(OH)D do que os controles sem PC. Observamos, ainda, que a PC ocorreu mais frequentemente nos pacientes com < 30 ng/mL 25(OH)D, 1/3 dos quais eram deficientes de vitamina D. Por outro lado, somente 6,7% dos pacientes com DRC e PC apresentaram níveis suficientes de 25(OH)D.

No presente estudo, fica evidente a nossa preocupação de parear os pacientes casos e controles o máximo possível. Conseguimos igualar os pacientes em vários fatores confudidores tradicionais que se associam com a PC, tais como: idade, sexo, obesidade e tabagismo. Contudo, observa-se diferença estatística entre os níveis de pressão arterial sistólica, mais elevados nos pacientes com PC. Evidências epidemiológicas atuais reforçam a associação da PC com níveis pressóricos elevados. Os mecanismos envolvidos nesta associação parecem envolver a disseminação sistêmica da infecção periodontal, resposta imune do hospedeiro, ação bacteriana direta no sistema vascular, disfunção endotelial37 e/ou hiperparatiroidismo38 e/ou regulação inadequada do sistema renina-angiotensina pela vitamina D.39

É sabido que a deficiência de vitamina D ocorre precocemente no curso da DRC40 e se associa com hiperparatiroidismo secundário.41 Estas observações estão de acordo com os nossos achados de níveis mais elevados de paratohormônio molécula intacta nos pacientes com DRC e PC, relativamente mais deficientes em vitamina D do que os com periodonto saudável.

Faz-se imperioso apresentar algumas limitações presentes em nosso trabalho. Primeiro, a natureza do estudo, corte transversal, não nos permite estabelecer uma natureza causativa entre hipovitaminose D e PC. Segundo, os critérios rígidos de inclusão e não inclusão limitaram o tamanho amostral. Terceiro, o uso de 30 ng/mL como ponto de corte para estabelecer as reservas orgânicas de 25(OH)D pode ser discutido, pois alguns autores preconizam níveis de 40 ng/mL ou mais como ótimo.25,26 Finalmente, é possível que haja outros fatores confundidores que possam explicar os nossos resultados.

Em suma, os nossos achados sugerem que a hipovitaminose D predispõe os pacientes com DRC a desenvolverem PC, possivelmente por limitar a resposta imune e inflamatória do paciente frente à agressão bacteriana do periodonto.

 

Agradecimentos

Os autores agradecem o apoio financeiro da Fundação IMEPEN e do Programa de Pós-Graduação em Saúde Brasileira da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora. Agradecemos também aos alunos e professores da Especialização em Implantodontia da Associação Brasileira de Odontologia -regional Juiz de Fora, aos alunos e pesquisadores do Projeto de Extensão: Atenção à saúde bucal de hipertensos, diabéticos e pacientes com doença renal crônica, da Faculdade de Odontologia da UFJF e à Profa. Luanda pela correção ortográfica.

 

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Correspondência para:
Jessica do Amaral Bastos
Fundação e Instituto de Pesquisas em Nefrologia - Fundação IMEPEN
Avenida José Lourenço Kelmer, nº 1300/204-222, São Pedro
Juiz de Fora, MG, Brasil. CEP: 36036-330
E-mail: jessicabastos7@gmail.com

Data de submissão: 04/12/2012.
Data de aprovação: 05/02/2013.
Fundação IMEPEN e Programa de Pós-Graduação em Saúde Brasileira da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora.

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