Prevalência de tuberculose em transplantados renais: revisão sistemática e meta-análise

Resumos

INTRUDUCTION: Tuberculosis (TB) prevalence in subjects with kidney transplantation (KTX) is greater than in general population. We aimed to realize a systematic review and meta-analysis of prevalence of TB in KTX (TB-KTX). METHODS: We searched by the texts in electronic databases and references were reviewed. We estimated the pooled prevalence of TB-KTX subjects and we also conducted analysis by meta-regression. TB prevalence in general population (0.18%; 95% IC = 0.16-0.20) was reference to comparison. RESULTS: We screened 253 papers, which 41 studies entered in analysis. The pooled prevalence of TB-KTX was 2.51% (95% CI = 2.17-2.85). In the meta-regression sample size > 2.501 subjects and high prevalence of TB in general population remained associated with TB-KTX. CONCLUSION: TB prevalence in KTX was 14 times greater than in general population. Thus, we highlighted the necessity that planning of measures for prevention and control of TB for this population should be agenda in discussions of health sector.

kidney transplantation; meta-analysis; prevalence; tuberculosis

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Prevalência de tuberculose em transplantados renais: revisão sistemática e meta-análise

Barbara Reis-Santos^I; Teresa Gomes^II; Bernardo Lessa Horta^III; Ethel Leonor Noia Maciel^II

^IUniversidade Federal do Espírito Santo e Universidade Federal de Pelotas

^IIUniversidade Federal do Espírito Santo

^IIIUniversidade Federal de Pelotas

^{Correspondência para}

RESUMO

INTRODUÇÃO: A prevalência de tuberculose entre transplantados renais (TB-TXR) é maior do que na população geral. Assim, objetivamos realizar uma revisão sistemática e meta-análise da prevalência de TB-TXR.

MÉTODOS: Após buscas eletrônicas e revisão de referências, estimou-se a prevalência agrupada de TB-TXR e realizou-se meta-regressão. Como referência para comparações, utilizou-se a prevalência de TB na população geral (0,18%; 95% IC = 0,16-0,20).

RESULTADOS: Foram triados 253 estudos e 41 incluídos. A prevalência agrupada de TB-TXR foi 2,51% (95% IC = 2,17-2,85). Na meta-regressão, amostra > 2501 e alta prevalência de TB na população geral (p < 0,05) permaneceram associadas com a prevalência de TB-TXR.

CONCLUSÃO: A prevalência agrupada de TB-TXR encontrada foi 14 vezes maior do que a prevalência de TB na população geral e, dessa forma, destacamos a necessidade de que o planejamento de medidas de prevenção e controle da TB específicas para este grupo de indivíduos seja pauta nas discussões do setor saúde.

Palavras-chave: metanálise; prevalência; transplante de rim; tuberculose.

INTRODUÇÃO

Os agravos crônicos, nas últimas décadas, ganharam destaque tanto no meio científico quanto no contexto da sociedade geral. Com o desenvolvimento tecnológico, já foram desvendados a fisiopatologia e os fatores de risco de muitas dessas doenças, foram descobertos métodos diagnósticos, formas de tratamento e de prevenção, porém, a diminuição dos casos novos não vem ocorrendo na mesma proporção.^{1 , 2} Este fato, associado ao aumento da expectativa de vida, trouxe um novo panorama, qual seja, a coexistência de dois ou mais agravos num mesmo indivíduo.³

A tuberculose (TB) é um agravo infeccioso que é descrito entre humanos desde a antiguidade e cujas medidas de detecção e tratamento são de domínio dos profissionais de saúde, porém, continua sendo um problema de saúde pública, especialmente nos países em desenvolvimento.^4-6

Além disso, em algumas condições especiais como AIDS, alcoolismo, malignidades e estados de imunossupressão, como transplante de órgãos, há um risco aumentado para o desenvolvimento da TB.⁵ Dessa forma, a prevalência de TB entre os indivíduos submetidos ao transplante é maior do que na população geral.⁷ Em regiões endêmicas, estima-se que a prevalência de TB em indivíduos submetidos ao transplante renal (TXR) pode ser 37 vezes maior do que a encontrada na população geral e é principalmente determinada pelo risco epidemiológico de cada país.^7-9 O presente estudo teve por objetivo realizar uma revisão sistemática e meta-análise para avaliar a prevalência de tuberculose em indivíduos transplantados renais.

MÉTODOS

Para a identificação dos estudos que avaliaram a prevalência de TB entre indivíduos submetidos ao TXR, a seguinte estratégia de busca foi utilizada: as bases de dados MedLine e LILACS foram revisadas para a busca de artigos publicados entre janeiro de 2000 e dezembro de 2011, utilizando a combinação de palavras/termos: tuberculosis AND kidney transplantation (termo "Medical Subject Headings" (MESH) e texto livre) para o MedLine e tuberculose E transplante renal (descritor de assunto "Descritores em Ciências da Saúde" (DeCS) e palavras) para o LILACS. Não houve restrição quanto ao idioma de publicação para os estudos identificados.

Além disso, foram revisadas as listas de referências de todos os artigos selecionados.

Foram excluídos estudos que incluíram apenas menores de 18 anos, indivíduos em outra modalidade de terapia de substituição renal além do TXR ou que também tenham realizado transplante de outro órgão.

A busca e seleção dos estudos foram realizadas por dois revisores e as divergências foram resolvidas por um terceiro revisor. A Figura 1 descreve o número de artigos incluídos em cada um dos passos de seleção dos estudos:

• 1º passo: Os artigos identificados por meio da busca eletrônica foram revisados para verificação de duplicatas e organizados por um dos revisores (R.B.);

• 2º passo: Dois revisores (R.B. e G.T.) independentes analisaram os títulos dos artigos, sendo excluídos aqueles estudos que estavam de acordo com algum dos critérios de exclusão supracitados (estudos não-originais ou que incluíram apenas menores de 18 anos, indivíduos em outra modalidade de terapia de substituição renal além do TXR ou que também tenham realizado transplante de outro órgão);

• 3º passo: Dois revisores (R.B. e G.T.), independentemente, analisaram os resumos dos artigos selecionados no 2º passo e, nesta etapa, foram excluídos aqueles que não mencionavam a descrição de características/ intercorrências da população estudada no período pós-transplante renal. Havendo desacordo na seleção dos artigos, o terceiro revisor (M.E.) decidiu a inclusão;

• 4º passo: Os textos completos dos artigos selecionados no 3º passo foram recuperados e revisados (R.B. e G.T.), independentemente, e foram selecionados aqueles que continham a prevalência de TB entre indivíduos submetidos ao TXR ou aqueles que continham dados que nos permitissem calcular esta medida. Havendo desacordo na seleção dos artigos, o terceiro revisor (M.E.) decidiu a inclusão.

As referências dos artigos selecionados no 4º passo foram revisadas e os textos que apresentavam as palavras/termos (tuberculosis; kidney transplantation; tuberculose; transplante renal) utilizados para a busca nas bases eletrônicas em seus títulos foram triados conforme os passos anteriores.

Foi definido um protocolo para a extração de dados dos textos completos. Esta extração fora realizada por dois revisores (R.B. e G.T.) e as discordâncias foram decididas pelo terceiro revisor (M.E.). Os seguintes dados foram extraídos: ano de publicação; período de coleta; local de realização do estudo; delineamento do estudo; fonte de dados; número de centros incluídos; tamanho da amostra; número de casos de TB e/ou prevalência de TB. A prevalência de TB na população geral do país de cada estudo foi obtida nos registros da Organização Mundial de Saúde (OMS).⁴ Não foi necessário o contato com os autores dos estudos selecionados para a solicitação de dados adicionais.

Foram incluídos os estudos cujo critério para o diagnóstico da TB foi um dos seguintes: demonstração de bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) em baciloscopia em indivíduos com suspeita clínica; crescimento do bacilo em amostras de cultura; exame histopatológico demonstrando BAAR ou inflamação granulomatosa; resposta satisfatória ao tratamento em pacientes com achados típicos em exames de imagem ou febre de origem desconhecida com resultados negativos para os outros testes. Não houve distinção entre as formas clínicas de apresentação da TB nos estudos, sendo incluídos indivíduos com TB pulmonar, extrapulmonar e/ou concomintante (pulmonar + extrapulmonar).

Os estudos cujo delineamento foi caso-controle não foram excluídos de nossa análise por apresentarem os dados da população de referência, tornando possível o cálculo da prevalência. Um estudo¹⁰ apresentou a prevalência de TB para duas populações distintas (indivíduos submetidos ao TXR com órgãos de doadores vivos relacionados e com órgão proveniente de comércio ilegal) e, por isso, foi incluído duas vezes na análise.

Após esta extração, uma nova revisão dos artigos selecionados foi realizada para assegurar que os dados de cada indivíduo foram inseridos uma única vez na análise.

A estimativa global da prevalência de TB foi calculada usando um modelo fixo e um modelo aleatório. Se o teste de heterogeneidade foi estatisticamente significativo, o modelo aleatório foi utilizado. Em decorrência da heterogeneidade encontrada, a meta-regressão foi utilizada para identificar suas possíveis fontes entre os estudos. Inicialmente, foi feita uma análise univariada e todas as variáveis associadas com as taxas de prevalência de TB em indivíduos submetidos ao TXR (p < 0,2) na análise univariada foram incluídas no modelo final da meta-regressão multivariado. Para estas análises, um nível de significância de 5% foi estabelecido.

Os estudos foram divididos em três grupos de acordo com prevalência de TB na população geral de cada país: país de alta prevalência (> 40/100.000), país de média prevalência (entre 20 e 40/100.000) e país de baixa prevalência (< 20/100.000).⁴ A prevalência agrupada de TB em indivíduos submetidos ao TXR também foi determinada para cada grupo de países de alta, média e baixa prevalência.

Para o gerenciamento das referências foi usado o programa EndNote X4 e todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o programa STATA 11.0 (Stata Corp, College Station, Tex.).

O estudo foi realizado de acordo com as recomendações do grupo de meta-análise de estudos observacionais em epidemiologia (MOOSE).¹¹

Não houve conflito de interesses dos autores na condução do estudo. Ainda, o presente estudo preenche os critérios para dispensa do encaminhamento ao Comitê de Ética em Pesquisa pela utilização de dados de artigos científicos já publicados.

RESULTADOS

Foram triados 253 trabalhos publicados a partir do ano 2000. Apesar das bases pesquisadas possibilitarem busca de dados anteriores, optou-se por publicações a partir desta data por conta do início da introdução de agentes imunossupressores utilizados nos esquemas atuais. Após as avaliações iniciais, foram revisados 86 resumos e, a partir deles, 63 artigos completos foram analisados, dos quais foram incluídos nesta revisão sistemática 41 artigos com um total de 73.808 indivíduos (Figura 1). Outros 10 trabalhos identificados nas referências dos artigos selecionados também foram triados, mas nenhum deles foi incluído na análise final.

Informações para a identificação dos estudos selecionados para esta meta-análise encontra-se no Quadro 1.

Na Tabela 1, estão sumarizadas as principais características dos estudos incluídas na presente análise.

A prevalência agrupada de TB entre indivíduos submetidos ao TXR foi de 2,51% (95% IC = 2,17-2,85) no modelo randômico e a heterogeneidade entre os estudos foi significativa (p < 0,001).

Na análise univariada, variáveis significativamente associadas com diferenças nas taxas prevalência de TB em indivíduos submetidos ao TXR (p < 0,2) foram ano de publicação; delineamento do estudo; tamanho da amostra estudada; utilização de fonte secundária de dados; e prevalência de TB na população geral. Assim, as variáveis supracitadas foram incluídas no modelo final da meta-regressão, em que tamanho da amostra > 2501 (p = 0,011) e alta prevalência de TB na população geral (p < 0,001) mantiveram esta associação (Tabela 2).

Na Figura 2, encontram-se as prevalências agrupadas de TB em indivíduos com TXR de acordo com a classificação de prevalência do país. Esta figura mostra que, para os países classificados como baixa prevalência, ela foi 0,56% (95% IC = 0,40-0,73), média foi 2,61% (95% IC = 1,75-3,46) e alta foi 6,88% (95% IC = 5,11-8,65).

DISCUSSÃO

Foi realizada uma revisão sistemática de estudos observacionais sobre a prevalência de TB em indivíduos submetidos ao TXR. Foram identificados artigos oriundos de diferentes áreas geográficas, incluindo países de baixa, média e alta prevalência de TB. Apesar do maior número de estudos conduzidos nos países de alta prevalência, compreensível pelo maior risco de disseminação da doença, nota-se também a preocupação de igualmente descrever a prevalência de TB entre os indivíduos submetidos ao TXR nos países de baixa e média prevalência de TB.^10,12-51

A prevalência agrupada de TB em indivíduos submetidos ao TXR encontrada foi de 2,51% (95% IC = 2,17-2,85), sendo 14 vezes maior do que a prevalência encontrada na população geral, 0,18% (95% IC = 0,16-0,20).⁴ Entretanto, a análise apenas entre os países de alta prevalência revela uma prevalência de TB após o TXR 43 vezes maior do que a da população geral (6,88% vs. 0,16%,⁴ respectivamente); entre aqueles classificados como média prevalência, a prevalência de TB após o TXR foi 83 vezes maior do a da população geral (2,61% vs. 0,03%,⁴ respectivamente); enquanto entre os países classificados como baixa prevalência foi 56 vezes maior que na população geral (0,56% vs. 0,01%,⁴ respectivamente). Os achados condizem com os resultados de estudos prévios em grupos populacionais, mas desconhecemos estudos que tenham realizado esta análise global.^7,8,52

Na análise de meta-regressão, a prevalência de TB em indivíduos submetidos ao TXR mostrou-se associada à alta prevalência de TB na população geral (p < 0,001). Em países de alta prevalência TB, haverá alta taxa de indivíduos infectados e de indivíduos doentes e sendo o estado de imunossupressão em transplante de órgãos fator de risco para doença em indivíduos infectados pelo Mycobacterium tuberculosis, esta relação era esperada,^5,36,53 mas há de se considerar o exponencial crescimento em relação à população geral, indicando que as estratégias de controle precisam ser ainda mais particularizadas para que sejam efetivas em todos os grupos populacionais.⁶

Contudo, ao analisar nossos achados, algumas limitações devem ser levadas em consideração. Uma característica importante como realização de profilaxia para TB não pôde ser incluída na meta-regressão, pois poucos estudos avaliaram este fator.^{13,26,35,37,42} Outra limitação é inerente à metodologia adotada, busca apenas em bases eletrônicas, que podem ter deixado de identificar estudos não indexados possivelmente elegíveis.

Apesar das limitações, foi encontrada uma grande variabilidade nas taxas de TB entre indivíduos com TXR e há forte evidência da relação da prevalência geral de TB com essas taxas. Ainda, a não utilização de um protocolo específico para a avaliação da qualidade dos estudos foi superada pela estratificação das variáveis analisadas e pelo modelo de regressão adotado, indicando que isto não interferiu em nossos resultados.

Com o aumento dos transplantes, impulsionado pela pandemia de doença renal crônica, o número de indivíduos imunossuprimidos, com maior risco para o desenvolvimento de doenças como a TB, também aumenta,^54-56 o que, associado aos indícios da não efetividade das estratégias de redução das taxas de morbimortalidade da TB nesta população,⁶ torna urgente o planejamento de ações de prevenção e de medidas de controle específicas para este grupo para que as, já altas, taxas encontradas não se elevem ainda mais nos próximos anos.

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Data de submissão: 11/02/2013.

Data de aprovação: 30/05/2013.

Edital MCT/CNPq/MS-SCTIE -DECIT - Doenças negligenciadas e National institute of Health on the ICHORTA grant # 5 U2R TW006883-02.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Out 2013
• Data do Fascículo
  Set 2013

Histórico

• Recebido
  11 Fev 2013
• Aceito
  30 Maio 2013