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Brazilian Journal of Nephrology

Print version ISSN 0101-2800

J. Bras. Nefrol. vol.35 no.3 São Paulo July/Sept. 2013

http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20130035 

ARTIGO DE REVISÃO REVIEW ARTICLE

 

Revisão integrativa: indicadores de resultado processo de doação de órgãos e transplantes

 

 

Agenor Spallini FerrazI; Lucas Guimarães Machado SantosII; Bartira de Aguiar RozaIII; Janine SchirmerIII; Neide da Silva KnihsIV; João Luis ErbsI

ICentral de Transplantes de São Paulo - Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo
IIUniversidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina
IIIUniversidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Enfermagem
IVCentro Universitário para o Desenvolvimento do Alto Vale do Itajaí

Correspondência para

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Identificar por meio da revisão integrativa os principais indicadores de resultado do processo de doação de órgãos e transplantes utilizados e transplantes no Brasil e no mundo. A revisão integrativa da literatura foi realizada nas bases de dados bibliográficas MedLine/PubMed e LILACS e sites governamentais e não governamentais no período de 1995 e 2011. Os descritores/palavras chaves utilizados foram doação de órgãos, transplante de órgãos e resultados em saúde, sendo selecionados 26 artigos e nove sites. A classificação do nível de evidência dos artigos variou de um a seis.
RESULTADOS: Nível de evidência dos artigos na sua maioria 66,6% foi quatro (12:18 PubMed) todos os artigos da base LILACS (8). Os indicadores apresentados nos artigos se propõem a avaliar, mensurar e controlar dados relacionados ao perfil do doador, condições clínicas e hospitalares, tempo de isquemia e tamanho do órgão, procedimento cirúrgico e as complicações advindas do transplante.

Palavras-chave: indicadores; transplante; transplante de órgãos.


 

 

INTRODUÇÃO

Em 2011, o Brasil, pela primeira vez, ultrapassou o número de 10 doadores por milhão de habitantes. Chegamos a 11,4 doadores por milhão de habitantes, ou seja, foram realizadas mais de 23 mil transplantes no serviço público. Com relação ao número de pessoas à espera de transplante, houve redução de 23% em 2011 em relação a 2010. Os transplantes que tiveram as maiores reduções foram: fígado (42%), córnea (39%) e pâncreas (36%). As menores reduções foram nas filas de espera por: rim (14%), coração (13%) e pulmão (5%), que são os principais alvos das novas regras, juntamente com o fígado.1

Dispomos de resultados nesta área que contemplam as taxas de notificações, doações, não doações geral e classificada, segundo: não autorização familiar, morte encefálica não confirmada, contraindicação médica, parada cardiorrespiratória e infraestrutura inadequada. Estas informações são divulgadas por entidades não governamentais, e seus dados são fornecidos voluntariamente pelas equipes transplantadoras e pelas Centrais Estaduais de Captação, Distribuição e Transplante de Órgãos e Tecidos (CNCDO), podendo determinar viés em sua análise.

Apesar do reconhecimento da magnitude das atividades públicas de transplantes no Brasil, o Sistema Nacional de Transplante (SNT) enfrenta sérios problemas operacionais. Alguns foram descritos no Relatório de Tribunal de Contas da União (TCU). Nesse documento, são detalhados problemas de natureza gerencial, qualidade e atualização tecnológica dos procedimentos médicos e da garantia de prestação de tratamento tempestivo e equitativo ao público-alvo do SNT.2

Adicionalmente, destacam-se a precariedade dos sistemas de informações nas coordenações estaduais, baixa difusão, mesmo entre a classe médica, das informações sobre os protocolos relacionados com captação e doação de órgãos, inexistência, ou pouca efetividade, das comissões intra-hospitalares de transplantes e elevada perda de doadores e órgãos potencialmente aproveitáveis.3Portanto, a definição de indicadores poderia contribuir na avaliação dos serviços de doação de órgãos e tecidos para transplante.3

Os indicadores têm a finalidade de medir aspectos qualitativos e/ou quantitativos relacionados ao meio ambiente, à estrutura, aos processos e aos resultados. O indicador por si só não representa medida direta de qualidade, mas indica atenção para assuntos específicos de resultados dentro de uma organização de saúde.

Indicadores são unidades que permitem medir casos, eventos, elementos quantitativos ou verificar elementos qualitativos. Um indicador é, portanto, uma ferramenta de mensuração utilizada para levantar aspectos quantitativos e/ou qualitativos de um dado fenômeno, com vistas à avaliação e a subsidiar a tomada de decisão. O indicador provém de uma amostra e sua representatividade depende da adequação do processo de amostragem.4,5

Para que um indicador seja mensurável, devem-se considerar os seguintes atributos: validade, quando o indicador é capaz de identificar situações as quais devem ser melhoradas; atributos como a sensibilidade, capaz de indicar se há problemas no processo; a especificidade, capaz de identificar somente os casos onde está ocorrendo o problema; a simplicidade, capacidade de calcular e analisar os dados e a objetividade, ter objetivos claros do que se pretende, além do baixo custo na utilização rotineira nas instituições de saúde.4,5

Os indicadores têm como propósito fornecer dados para direcionar iniciativas de melhoria de qualidade, ao mesmo tempo em que tornam as informações mais transparentes e claras.5,6

Assim, mediante as dificuldades vivenciadas no processo de doação e transplantes de órgãos e tecidos, percebendo a necessidade de acompanhar, avaliar e controlar estes processos e visando a melhoria neste cenário, surgiu a pergunta do estudo: quais os principais indicadores utilizados no mundo no processo de doação e transplantes? Assim, o presente estudo tem como proposta estudar indicadores utilizados por serviços de saúde que prestam assistência nesta área.

OBJETIVOS

• Realizar revisão integrativa sobre os indicadores de resultados do processo de doação de órgãos e transplantes utilizados no mundo.

• Sugerir indicadores de resultados para o processo de doação de órgãos e transplantes para o Brasil.

 

MÉTODOS

Trata-se de revisão integrativa, a qual segue as seis etapas indicadas para a constituição deste tipo de pesquisa: 1) identificação do tema e seleção da pergunta de pesquisa; 2) estabelecimento dos critérios de inclusão de estudos e seleção da amostra; 3) definição das informações, considerando todas as características em comum e representação dos estudos selecionados; 4) avaliação dos estudos e realização de análise crítica dos achados; 5) interpretação dos resultados; e 6) apresentação da revisão reportando-se de forma clara os achados identificados.6,7

Para identificação dos artigos, fez-se as buscas de publicações indexadas na base de dados bibliográficas MedLine/PubMed e LILACS, que recuperam referências bibliográficas, ABSTRACTs da literatura latino-americana e internacional. Além disso, acessos de dados online governamentais e não governamentais. As buscas não limitaram período de tempo.

A seleção dos estudos foi realizada por meio dos seguintes critérios de inclusão: todas as categorias de artigo (original, revisão de literatura, atualização, de pesquisa, relato de experiência, etc.); artigos com resumos e textos completos disponíveis para análise; aqueles publicados nos idiomas português, inglês ou espanhol até 2011, e artigos que contivessem em seus títulos e/ou resumos os seguintes descritores em ciências da saúde: doação de órgãos, transplantes e indicadores.

Quando da seleção dos artigos, primeiramente avaliou-se o título e/ou resumo. Caso esse fosse de encontro com a pergunta do estudo e os objetivos, passava-se à leitura do artigo na íntegra, identificando-se passos metodológicos e resultados relevantes.7

Após leitura, foi realizada a classificação conforme níveis de evidências. Nível um - obtida por meio de meta-análise de estudos clínicos controlados e com randomização; nível dois - obtida por estudo com desenho experimental; nível três - delineamento de pesquisas quase experimentais; nível quatro - que emergem de estudos descritivos ou com abordagem metodológica qualitativa; nível cinco - que surgem de relatórios de casos ou relato de experiências e nível seis - evidências baseadas em opiniões de especialistas ou documentos legais.8,9

Os dados dos artigos foram organizados pelos pesquisadores contendo: autor, ano de publicação, país do estudo, fonte, categoria do estudo, método e resultados relevantes. Posteriormente, extraíram-se os indicadores constantes, os quais iam de encontro à proposta do estudo.

Em seguida, realizou-se o agrupamento dos indicadores relacionados ao processo de doação e ao processo de transplante.

 

RESULTADOS

Após leitura dos títulos e resumos, foram incluídos 19 artigos e, após leitura destes, permaneceram 18 artigos da base de dados MedLine/PubMed e na base de dados LILACS foram incluídos oito artigos e seis bases de dados governamentais e não governamentais.10-33

O primeiro artigo relacionado na base de dados MedLine/PubMed é de 1995. Entre os anos de 1995 e 2000, não há registro de nenhum artigo. Assim, foi identificado apenas o artigo de 1995, classificado como nível de evidência 5. No ano de 2000, foi identificado um artigo, com nível de evidência 4 e em 2001 dois artigos com nível de evidência 4.10-14,24-30Em 2002, não houve registro de artigo. Já em 2003 houve registro de dois artigos, de nível de evidência 4 e 5. Em 2004 e 2005, apenas um artigo em cada ano, com nível de evidência 4. No ano de 2006, foram registrados três artigos, com nível de evidência 4 e 6. Em 2007 e 2008, apenas um artigo por ano, com nível de evidência 5. Em 2009, três artigos com nível de evidência 4 e 5. Finalmente, em 2010, apenas dois artigos, com nível de evidência 4 e 5.

A maioria dos artigos de 1995 a 2010, 66,6% (12:18), foram relatórios de casos ou relato de experiências (nível de evidência 4) e 33,4% (6:18) estudos descritivos. Os estudos tiveram como local de divulgação os Estados Unidos da América (89%).

Na base de dados LILACS, os primeiros artigos publicado foram em 2005, com nível de evidência 4. Em 2006, encontramos um artigo com nível de evidência 4. No ano de 2007, não houve registro de artigos. Entre 2008 e 2010, foram publicados cinco artigos. Todas as publicações de 2005 a 2010 na base LILACS eram nível quatro, e 67,0% dos estudos realizados no Brasil.3,15-18,31-33

Em relação às bases de dados on-line, foram identificadas duas nos Estados Unidos, uma na Inglaterra, uma no Canadá, duas na Europa, uma na Espanha, uma na China e uma no Brasil. Totalizando cinco governamentais e quatro não governamentais.19-23

Com relação ao agrupamento dos indicadores no processo de doação (Quadro 1), observa-se que estes se relacionam principalmente, com o potencial de doação, perfil do doador e a qualidade do órgão. Os indicadores identificados se propõem a mensurar o número de doadores, bem como as características dos doadores e a qualidade dos órgãos por meio do acompanhamento da logística do processo, do tempo de internação do doador na unidade de terapia intensiva e a da causa da morte encefálica.

Alguns desses indicadores já são utilizados há anos no Brasil. A ABTO trimestramente publica relatórios apresentando dados obtidos por meio dos seguintes indicadores:

• Número de potenciais doadores efetivados;

• % de órgãos oferecidos e aceitos;

• Taxa de notificação de mortes encefálicas;

• Estimativa do número potencial de doadores (IML);

• Característica das mortes encefálicas por ano.

Os indicadores do processo de transplante (Quadro 2) se relacionam com a sobrevida do enxerto, tempo de espera em lista, taxa de sobrevivência e tempo de perfusão. Esses indicadores permitem acompanhar, em especial, a qualidade do órgão e a sobrevida do paciente e do enxerto. No Brasil, atualmente, utilizam-se indicadores de sobrevida e do tempo de espera em lista.

 

DISCUSSÃO

A revisão integrativa mostrou que a busca nas bases de dados bibliográficas por meio das palavras chaves/descritores foram capazes de identificar o maior número de artigos relacionados ao tema doação e transplante. Todavia, quando houve a leitura do título e do resumo, este número foi reduzido a 18 na MedLine/PubMed e oito na base LILACS.

Quanto ao nível de evidência dos estudos, observa-se que 66,6% na MedLine/PubMed e na LILACS eram nível de evidência 4, não sendo identificado nenhum estudo com nível 1, 2, 3 ou 6.

O cenário da doação e transplante ainda é recente na sociedade e na saúde, especialmente quando se refere à avaliação e controle de qualidade dos resultados do investimento financeiro desta política pública de saúde.34-39

Certamente, este fato não justifica a escassez de estudos abordando indicador de qualidade, nem tampouco justifica o baixo nível de evidência dos estudos. Podemos inferir que cultura da nossa sociedade é pouco habituada a processos avaliativos, assim, acabam por tornarem as autoridades e gestores pouco atentos à necessidade de estabelecer indicadores vinculados ao investimento financeiro e à qualidade dos processos e dos resultados.

Um indicador é primordialmente uma ferramenta de mensuração, utilizada para levantar aspectos quantitativos e/ou qualitativos de um dado fenômeno, com vistas à avaliação e a subsidiar a tomada de decisão.40-43

O uso de indicadores permite a obtenção de dados fidedignos relacionados ao fenômeno que se pretende avaliar, sintetizando fatores, situações que possam estar interferindo no processo. Assim, reflete-se a importância do emprego dos indicadores no processo de doação e transplantes, como ferramentas que possam apoiar e identificar oportunidades de melhorias. Todavia, o presente estudo mostra a escassez de estudos com indicadores válidos para serem utilizados nesse processo.

A avaliação contínua no processo de doação e transplantes favorece a elaboração de estratégias que tenham impacto na melhora desse processo. A melhoria visa à qualidade no processo de doação de órgãos e tecidos.44-46 A qualidade nesse processo pode ser adquirida por meio do acompanhamento dos resultados por meio da avaliação dos indicadores.47-50

Alguns países como Espanha, Portugal, Estados Unidos representam um grande avanço neste cenário e têm aumentado de maneira significativa o número de doadores efetivos. Em contrapartida, encontram-se resultados catastróficos em países como: Índia, China e outros.19,51-56

Em 2009, tivemos 6.490 notificações 34,2 (pmp/ ano), sendo que apenas 1.658 foram efetivadas, ocorrendo 4.832 perdas. Em 2010 foram notificados 6.842 potenciais doadores 36,4 (pmp/ano), apenas 1.920 foram efetivados, ocorrendo 4.922 perdas. Em 2011, houve 7.233 notificações, apenas 2.048 doadores foram efetivados, ocorrendo 5.185 perdas.1,21,22Esses dados reforçam as informações advindas desse estudo quando identificou-se na base de dados LILACS que 67,0% dos estudos relacionavam-se aos estudos realizados no Brasil. Entretanto, os referidos indicadores apresentado nos estudos não foram devidamente validados, o que impede a utilização desses com eficácia nesse processo.

O Brasil, assim como vários países,34,36,38,57,58 não possui indicadores validados no processo de doação e transplantes, o que impede muitas vezes a identificação de possíveis falhas e o aprimoramento do processo. Contudo, alguns dos indicadores apresentados (Quadros 1 e 2) já são utilizados há vários anos em nosso país. O Estados Unidos da América, por intermédio das OPOs, desenvolve o acompanhamento das etapas do sistema de doação de órgãos e tecidos, bem como as causas de perdas por meio de indicadores de desempenho.34,38,59-61

Nota-se que o maior número de publicações (Quadros 1 e 2) propondo indicadores estava na base de dados bibliográfica PubMed, quando relacionadas ao processo de doação e transplante. Quando se avalia isoladamente a doação, o maior número de indicadores está nos artigos da base de dados da LILACS. Neste sentido, é possível notar o esforço do Brasil, na tentativa de elaborar e validar indicadores para este processo.

Com relação aos indicadores de transplantes, o maior número está na base de dados MedLine/ PubMed, o que representou 89% dos indicadores propostos pelos estudos desenvolvidos nos Estados Unidos, reforçando, assim, a preocupação deste país em desenvolver e validar indicadores para acompanhar não somente o processo de doação, mas, também, a qualidade dos transplantes realizados.

Diante da escassez, da baixa taxa de efetivação de potenciais doadores e da alta demanda de pacientes que ingressam em lista todos os anos, há uma necessidade e uma obrigação das esferas governamentais e não governamentais, bem como dos profissionais de saúde, de buscar estratégias e ferramentas que assessoram o gerenciamento do sistema de doação de órgãos e tecidos. Dada a complexidade das etapas e do processo, é necessária uma avaliação contínua, exaustiva e sistemática de cada uma das fases que nos permitam identificar as possíveis deficiências e criar estratégias para saná-las.62,63

Seguindo está perspectiva (Quadro 1), percebe-se que, na base de dados PubMed, os indicadores relacionados ao processo de doação na sua maioria eram voltados para medidas relativas ao perfil, bem como as condições clínicas e hospitalares (tempo de hospitalização, de entubação e outros) do potencial doador. Já na base de dados LILACS, além desses fatos, somavam-se questões sociodemográficas, culturais, religiosas e satisfação das famílias com relação ao processo.

Nas bases de dados governamentais e não governamentais os indicadores eram mais voltados às questões territoriais e casuísticas das mortes. Se nos reportarmos aos problemas vivenciados por muitos países, em especial ao Brasil, no processo de doação, vamos encontrar subnotificação (conforme cada região do país), perda de possíveis doadores por manutenção e por recusa familiar na autorização da doação.1,21,64-67

Assim, podemos sugerir que os indicadores (Quadros 1 e 2) encontrados na base de dados bibliográficas que integraram a revisão integrativa poderiam auxiliar os governantes e gestores no controle, acompanhamento e avaliação do processo de doação após validação dos mesmos.68-70

A utilização desses indicadores viabilizaria a identificação de qual instituição de saúde está deixando de notificar potenciais doadores e qual possui uma maior capacidade de gerar potenciais doadores. Além disso, permitir avaliar as condições clínicas do doador e, consequentemente, uma manutenção mais eficaz e um órgão mais viável a ser transplantado.

Quando avaliamos os indicadores de transplantes na base de dados PubMed (Quadro 1) foi possível encontrar indicadores voltados à característica do órgão, como: tempo de isquemia, tamanho e característica do órgão. Também foi possível identificar indicadores relacionados ao procedimento cirúrgico e as complicações advindas deste.

Na base de dados LILACS, os indicadores buscam o controle do tempo em lista, da sobrevida e das complicações advindas desse processo.

Para obter o maior índice de efetivação no processo de doação e no sucesso do transplante, estudos encontrados recomendam: notificar o maior número possível de potenciais doadores, identificar o potencial de notificação dos estabelecimentos de saúde com capacidade de gerar mortes encefálicas e realizar adequada manutenção do possível doador.70-73

Com relação à logística, desenvolver todo o processo levando em consideração o tempo e a isquemia do órgão, bem como a satisfação da família na devolução do seu familiar, pós-doação.

Com relação aos transplantes, as principais recomendações estão voltadas à avaliação das condições do órgão, tempo de isquemia ao qual esse órgãos foi submetido, fatores relacionados ao receptor, sobrevida do enxerto e qualidade de vida do receptor.3,24-33Os estudos relacionando indicadores voltados aos transplantes buscam discutir, em especial, a necessidade de minimizar o tempo de isquemia e a importância de viabilizar uma melhor sobrevida no enxerto. Esses indicadores potencializam e consideram a melhoria da condição técnica do procedimento, mas, sobretudo, das condições agregadas às condições dos órgãos e a manutenção destes até o implante.

A necessidade de aumentar o número de doadores é um problema mundial.74 Um milhão de pessoas em todo o mundo necessitam de transplantes, enquanto o número de doadores é insuficiente para atendê-las. Desta forma, reforça-se a necessidade da utilização de indicadores, no intuito de buscar identificar oportunidade de melhorias no contexto do processo de doação e transplantes. Alguns países como Espanha, Portugal, Itália, Estados Unidos da América e outros têm mudado essa realidade de maneira significativa.36-38,41,42,58-62

As listas de espera mostram a necessidade de transplantes, e as estatísticas de doação demonstram as perdas de possíveis doadores e as possibilidades de transplantes que se perdem a cada ano. Assim, faz-se necessário, portanto, a validação dos referidos indicadores, propondo com isso, num futuro breve a implantação de Programas de Qualidade aos serviços de doação/transplantes do Brasil.

Países, como os EUA, já contam com programas efetivos de acompanhamento do desempenho por meio de indicadores. Tal fato é reforçado quando no presente estudo identificou-se 67% dos artigos sobre indicadores realizados neste país. Nos EUA, as informações coletadas por um órgão chamado Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN) transformam-se em indicadores que são acompanhados e avaliados, no sentido de elaborar estratégias de melhorias nesse processo. A OPTN é uma parceria público-privada que tem como objetivos primários aumentar a eficácia e a eficiência da captação dos órgãos e a equidade no sistema nacional de alocação de órgãos, além de aumentar a oferta de órgãos doados para transplantes.36,38,59-62

A Espanha, outro país líder no processo de doação de órgãos no mundo, com uma taxa de 34 (pmp), tem o programa de garantia de qualidade em todas as instituições de saúde geradoras de possíveis doadores, elaborado após acompanhamento de desempenho por meio de indicadores.57,74-77

Considerando-se o número expressivo de indicadores identificado nos estudos, acredita-se que a melhoria no processo de doação e transplante, apesar de novo na área da saúde, está ocorrendo de maneira exaustiva, no sentido de busca métodos, ferramentas e indicadores que possam auxiliar autoridades, Organizações Não Governamentais e sociedade a identificar oportunidades de melhoria nesse cenário.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A partir deste estudo, podemos identificar os principais indicadores utilizados no processo de doação/ transplante em todo o mundo por meio da base de dados MedLine/PubMed, LILACS, bases governamentais e não governamentais.

Com o decorrer da leitura dos artigos, pôde-se perceber que o maior número de indicadores estão relacionados aos artigos publicados no Estados Unidos (MedLine/PubMed), seguido por artigos brasileiros publicados na base latino-americana -LILACS. Todavia, ressalta-se que o nível de evidência em ambas as bases de dados foram majoritariamente 4 (estudos descritivos ou com abordagem metodológica qualitativa). Além disso, não há registro nos artigos se os indicadores foram validados, conforme recomendação de autores para a elaboração dos mesmos. Contudo, foi possível perceber que os indicadores se propõem a avaliar, mensurar e controlar dados relacionados ao perfil do doador condições clínicas e hospitalares (tempo de hospitalização, tempo de entubação e outros). Também avaliam as características do órgão, tempo de isquemia, tamanho do órgão, procedimento cirúrgico e as complicações advindas do transplante. Estes indicadores vêm de encontro com estudos realizados para melhorar a qualidade do processo de doação e transplantes.

Assim, sugere-se a utilização de outros indicadores no Brasil, além dos que já estão sendo usados, a fim de aprimorar o processo de doação e transplante no país. Entretanto, para que esses indicadores possam ser utilizados, deve-se proceder com a validação dos mesmos, em virtude do nível de evidência dos artigos e pelo fato de não constar nos estudos a etapa de validação dos indicadores.

A sugestão da utilização desses indicadores no processo de doação e transplante vem respaldada na proposta de acompanhamento e melhoria do processo, viabilizando a identificação de problemas passíveis de serem resolvidos por meio de ações que tenham impacto direto no aumento do número de notificações, levando-se em consideração a estimativa do Brasil de 70 pmp e as metas definidas pela ABTO e o Sistema Nacional de Transplantes de atingir 15 pmp efetivos até 2015 e, consequentemente, aumentar o número de transplantes realizados.

Assim, sugere-se a inclusão na utilização dos seguintes indicadores no Brasil:

PROCESSO DE DOAÇÃO

• Capacidade geradora de ME por instituição;

• Tempo da logística no processo;

• Situação clínica do doador;

• Tempo de internação na UTI;

• Satisfação da família em relação ao atendimento;

• Tempo de perfusão;

• Custo do transplante;

• Risco cirúrgico de cada paciente;

• Tempo de espera em lista;

• Risco para falência do enxerto;

• Característica dos órgãos;

• Escore MELD para avaliar a gravidade do paciente transplantado.

Certamente, a inclusão desses indicadores no Brasil, irá facilitar o acompanhamento do processo de doação e transplante, favorecendo uma maior investigação de cada etapa dos processos. Viabilizará o gerenciamento direto nas instituições de saúde com potencial de doação, permitindo, assim, conhecer fatores que estão interferindo no aumento de doadores efetivos.

Junto a isso, os indicadores de transplantes irão permitir conhecer a realidade do paciente que está em lista, além de identificar a gravidade deste e o risco cirúrgico, o que certamente estaria auxiliando as equipes, no sentido de avaliar as condições do paciente em lista e a possibilidade de sobrevida deste após o transplante.

 

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Correspondência para:
Neide da Silva Knihs
Universidade Federal de São Paulo - Unifesp
Av. Augusto Bauer, nº 222, Jardim Maluche
Brusque, SC, Brasil. CEP: 88350-040

Data de submissão: 12/10/2012.
Data de aprovação: 25/04/2013.

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