Bloqueio do sistema renina angiotensina em diálise peritoneal

EDITORIAL EDITORIAL

Bloqueio do sistema renina angiotensina em diálise peritoneal

Hugo Abensur

Hospital das clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

^{Correspondência para}

O bloqueio do sistema renina angiotensina (SRA) em diálise peritoneal teria três potenciais benefícios: reduzir mortalidade cardiovascular, preservar a função renal residual e a integridade da membrana peritoneal.

Não existem estudos que analisam a questão do efeito específico do bloqueio do SRA na mortalidade de pacientes em programa de diálise peritoneal. Mas existem evidências do benefício do bloqueio do SRA em pacientes com doença renal crônica e em programa de hemodiálise.^1,2 Já Wong et al.,³ mostraram que a atividade da enzima de conversão de angiotensina em 49 pacientes diabéticos em programa de diálise peritoneal correlacionou-se com a presença de macroangiopatia e mortalidade.

A preservação da função renal residual é um determinante importante da sobrevida de pacientes em programa de diálise peritoneal.⁴ O bloqueio do SRA é uma arma terapêutica importante para evitar a progressão da doença renal crônica.^4-6 Um grande estudo observacional envolvendo mais de 1000 pacientes em programa de diálise peritoneal mostrou que nos pacientes em uso de inibidores de enzima de conversão da angiotensina o desenvolvimento de anúria foi retardado.⁷ Li e cols.⁸ mostraram que o ramipril protegeu a função renal residual de pacientes em programa de diálise peritoneal. As diretrizes amerinas de diálise peritoneal de 2006 recomendam o uso de inibidores da enzima de conversão e bloqueadores de receptores de angiotensina 2 para preservar a função renal residual de pacientes em programa de diálise peritoneal.⁹ Porém, alguns autores não conseguiram demonstrar o benefício de bloquear o SRA em termos de preservação da função renal residual em diálise peritoneal.^10,11

Ao longo do tempo em programa de diálise peritoneal, a membrana peritoneal sofre as seguintes alterações: espessamento, perda da camada mesotelial, neoangiogênese e fibrose. Estas alterações são causadas pela própria uremia, por insultos decorrentes de episódios de peritonites, pela bioincompatibilidade da solução de diálise e pela presença do cateter de diálise peritoneal. A elevada concentração de glicose na solução de diálise tem sido apontada como a principal agressora da membrana peritoneal. Estes insultos estimulam a produção de citocinas inflamatórias, como interleucina-6, fator de transformação e crescimento (TGFβ), fator de crescimento vascular e endotelial (VEGF), entre outros.¹² Acredita-se que ocorra uma transformação das células mesoteliais em células mesenquimais que, então, infiltrariam a camada submesotelial e produziriam diversas citocinas que gerariam a proliferação vascular e fibrose.¹³ Estas alterações histopatológicas correlacionam-se com o advento do padrão de transporte rápido, caracterizado pela acelerada absorção de glicose da solução de diálise intraperitoneal, dissipação precoce do gradiente osmótico e menor ultrafiltração. A via final deste processo inflamatório é a peritonite esclerosante, que, na sua forma mais grave, associa-se com quadros de oclusão intestinal e é chamada de esclerose peritoneal encapsulante.¹⁴

Para a profilaxia e tratamento das lesões peritoneais, têm sido estudadas diversas medidas, como: emprego de soluções de diálise mais biocompatíveis, agentes antioxidantes como a n-acetilcisteína,¹⁵ agentes antifibróticos como o tamoxifeno,¹⁶ imunossupressores,¹⁶ corticoides, entre outras. A ativação do SRA está associada com fibrose, principalmente pelo aumento de produção de TGFβ. Existem evidências experimentais de que o bloqueio do SRA em diálise peritoneal possa proteger a membrana peritoneal.^17-21 Em humanos, os resultados do bloqueio do SRA são controversos, sendo que alguns estudos apontam para proteção^22-25 e outros não.^26-28

Neste número do Jornal Brasileiro de Nefrologia, o artigo de Schuinski et al.²⁹ estuda esta questão com o emprego de captopril por gavagem em um modelo de infusão de glicose hipertônica em ratos Wistar. Os autores não conseguiram demonstrar uma nítida proteção das alterações histológicas peritoneais com emprego do captopril, mas houve tendência não significativa do ponto de vista estatístico de proteção. Talvez um número maior de animais ou um tempo maior de observação fosse necessário para uma maior compreensão deste tema.

Apesar de ainda não completamente elucidado o papel do bloqueio do SRA em diálise peritoneal, o seu emprego é recomendado pelas possibilidades de proteção cardiovascular, diminuir o ritmo de perda da função renal residual e de proteger a membrana peritoneal.

REFERÊNCIAS

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Data de submissão: 07/10/2013.

Data de aprovação: 08/10/2013.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Dez 2013
• Data do Fascículo
  Dez 2013