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Jornal Brasileiro de Nefrologia

Print version ISSN 0101-2800

J. Bras. Nefrol. vol.35 no.4 São Paulo Oct./Dec. 2013

http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20130050 

PROTOCOLO PROTOCOL

 

Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para o tratamento do hiperparatireoidismo secundário em pacientes com doença renal crônica

 

Clinical protocol and therapeutic guidelines for the treatment of secondary hyperparathyroidism in patients with chronic kidney disease

 

 

Melani Ribeiro CustódioI; Maria Eugênia Fernandes CanzianiII; Rosa Maria Affonso MoysésI; Fellype Carvalho BarretoIII; Carolina Lara NevesIV; Rodrigo Bueno de OliveiraI; Cristina KarohlV; Elisa de Albuquerque SampaioVI; José Edevanilson de Barros GueirosVII; Vanda JorgettiI; Aluízio Barbosa de CarvalhoII

IServiço de Nefrologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil
IIServiço de Nefrologia da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brasil
IIIEscola de Medicina, Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, Paraná, Brasil
IVDepartamento de Medicina Interna da Universidade Federal da Bahia, Brasil
VServiço de Nefrologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil
VIServiço de Nefrologia da Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil
VIIServiço de Nefrologia da Universidade Federal de Pernambuco, Brasil

Correspondência para

 

 


Palavras-chave: doenças renais, hiperfosfatemia, hiperparatireoidismo secundário, osteodistrofia renal, paratireoidectomia.


Keywords: chronic kidney diseases, hyperparathyroidism, hyperphosphatemia, parathyroidectomy, renal osteodystrophy, secondary.


 

 

INTRODUÇÃO

A doença renal crônica (DRC) afeta 5-10% da população mundial e sua incidência no Brasil têm aumentado, devido ao número crescente de pacientes diagnosticados, principalmente os portadores de diabetes mellitus, hipertensão arterial, bem como pelo aumento da longevidade da população.1

Com o declínio da função renal, ocorrem alterações progressivas no metabolismo mineral, distúrbio mineral e ósseo da DRC (DMO-DRC), acometendo os níveis séricos de cálcio (Ca), fósforo (P) e dos hormônios reguladores, hormônio da paratireoide (PTH), 1,25-hidroxivitamina D (calcitriol) e fator de crescimento de fibroblastos-23 (FGF-23). Vários são os fatores implicados na fisiopatologia do DMO-DRC, mas principalmente a diminuição da eliminação renal do P com consequente hiperfosfatemia, a diminuição da produção do calcitriol pelo rim e a hipocalcemia resultante destes dois processos. Dados nacionais demonstram que estas alterações são mais pronunciadas a partir do estágio 3 da DRC, levando a complicações graves, dentre elas o hiperparatireoidismo secundário (HPTS).2

Portanto, o HPTS se instala precocemente, agrava-se durante o tratamento dialítico e, muitas vezes, não se resolve nem mesmo com o transplante renal bem sucedido. Segundo o censo brasileiro de diálise de 2011 da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), temos em torno de 92.000 pacientes em diálise, sendo que aproximadamente 44% destes pacientes são portadores de HPTS,3 e aproximadamente 10% destes pacientes estão em fila de espera para o tratamento cirúrgico do HPTS.4 No entanto, a prevalência do HPTS nos estágios iniciais da DRC não é conhecida.

 

FISIOPATOLOGIA DO HPTS

Uma das principais consequências da perda de função renal é a retenção de P que, apesar de presente desde os primeiros estágios da DRC, é compensada por aumento da secreção do FGF-23 e do PTH, que promovem fosfatúria pelos néfrons remanescentes. À medida que a taxa de filtração glomerular (TFG) cai abaixo de aproximadamente 25 ml/minuto, esse mecanismo compensatório não é mais suficiente para manter os níveis de P dentro da normalidade, surgindo, então, a hiperfosfatemia.4,5 Além do papel importante da hiperfosfatemia na fisiopatologia do HPTS, ela também constitui um fator de risco independente para mortalidade na DRC. Essa alta taxa de mortalidade pode ser em parte explicada pela indução da calcificação vascular (CV), relacionada à hiperfosfatemia.4,6,7

Outro fator importante na fisiopatologia do HPTS é a deficiência de calcitriol. A concentração desse hormônio encontra-se diminuída na DRC, uma vez que o rim é o principal orgão responsável pela sua produção. A deficiência de calcitriol acarreta hipocalcemia pela menor absorção intestinal de Ca que, por meio de um mecanismo indireto, estimula a produção de PTH. Também, de maneira direta, a deficiência de calcitriol aumenta a secreção de PTH pela diminuição da ativação dos receptores de vitamina D (VDR), cuja expressão nas glândulas paratireoides já se encontra diminuída na DRC. Vale ressaltar que os receptores de Ca (CaR), fundamentais reguladores da síntese e secreção de PTH pelas paratireoides, também têm sua expressão diminuída, contribuindo de maneira importante para o desenvolvimento e progressão do HPTS.

A hipovitaminose D, diminuição dos níveis séricos da 25(OH) vitamina D (25(OH)VD) abaixo de 30 ng/mL, associa-se à progressão e gravidade do HPTS. A incidência de hipovitaminose D é alta entre os pacientes com DRC em tratamento conservador, em diálise e também entre os transplantados renais.8,9 A hipovitaminose D está associada a menor densidade mineral óssea e a maior taxa de fraturas nos pacientes em diálise.10,11 As principais causas de hipovitaminose D são a baixa exposição solar, baixa ingestão de alimentos ricos em vitamina D e a diminuição da sua síntese. Indivíduos idosos e os de raça negra sintetizam menos vitamina D e, portanto, têm a hipovitaminose D agravada na presença de DRC.11,12

 

QUADRO CLÍNICO DO HPTS

Os principais sintomas do HPTS são dores ósseas e articulares, mialgia e fraqueza muscular. Fraturas, prurido, deformidades ósseas, tumor marrom, calcificações de partes moles e ruptura de tendões estão presentes especialmente nos pacientes com doença de longa duração. Calcifilaxia é um acometimento raro, entretanto, de extrema gravidade.

Pacientes em diálise, portadores de HPTS, apresentam incidência de fraturas 4,4 vezes maior que a população em geral.9 Além disso, pacientes com DRC e fratura de quadril apresentam maior mortalidade do que aqueles com DRC sem fratura.10

Outra complicação importante do HPTS é a doença cardiovascular (DCV), que se manifesta pela presença de calcificações extraesqueléticas, incluindo vasos, valvas cardíacas e miocárdio, que contribui para a alta taxa de mortalidade na DRC.13

 

QUADRO LABORATORIAL

O diagnóstico laboratorial do HPTS é feito pela dosagem do PTH intacto. Valores do PTH intacto acima de 300 pg/mL, em pacientes com DRC em diálise, são considerados pela maioria diretrizes nacionais e internacionais de prática clínica,6,13 para o diagnóstico de HPTS. Em pacientes na fase de tratamento conservador da DRC, os valores de PTH intacto para o diagnóstico do HPTS são controversos e devem ser avaliados de acordo com a evolução do quadro clínico. Os níveis séricos de PTH intacto devem ser analisados em todos os pacientes com DRC, cuja TFG for inferior a 60 ml/min/1,73 m2. A frequência de dosagem do PTH intacto para pacientes com DRC, segundo as Diretrizes atuais, estão representadas na Tabela 1. Deve-se modificar a frequência de avaliação dos níveis séricos de PTH intacto se os resultados das análises mostrarem uma tendência de elevação ou de descenso ou após a instituição do tratamento.

 

 

Além do PTH intacto, as dosagens de Ca, P, fosfatase alcalina (FA) e vitamina D são de extrema importância não só para o diagnóstico da gravidade do HPTS, como para seu seguimento. A dosagem de Ca e P para pacientes em diálise deve ser mensal, ou com maior frequência quando se fizer necessária. A dosagem da FA, que é um marcador de remodelação óssea, deve seguir igual frequência do PTH. A dosagem de VD deve ser realizada a cada 6 meses ou, em maior frequência, quando necessário para monitorar sua suplementação.

OUTROS EXAMES DIAGNÓSTICOS:

• Radiografias de ossos (mãos, crânio, bacia e ossos longos): são empregadas no diagnóstico do HPTS e também na detecção de calcificações extraósseas;

• Ultrassonografia e cintilografia com sestamibi das glândulas paratireoides, usados, respectivamente, para avaliar localização e função das mesmas. Estes exames são considerados úteis, principalmente quando o paciente vai submeter-se à paratireoidectomia (PTx), embora, na impossibilidade de realização dos mesmos, isto não constitui impedimento ao procedimento cirúrgico;

• Ecocardiograma e radiografia lateral de abdome são métodos válidos para detectar calcificações extraesqueléticas, incluindo vasos, valvas cardíacas e miocárdio;

• Dosagem dos níveis séricos de alumínio: Outra condição que as vezes ainda se associa ao HPTS é a intoxicação alumínica, apesar do abandono ao uso de hodróxido de alumínio como quelante de P e do emprego de sistemas eficientes de purificação da água como a osmose reversa. Araújo et al.3 demonstraram que no Brasil, embora a prevalência de intoxicação alumínica diminuiu em 10 anos (de 61,3% para 42,5%), ela ainda permanece elevada. Atualmente, os valores de concentração de alumínio no dialisato, considerados seguros, são menores que 5µg/l14 e recomenda-se que a monitoração da concentração sérica de alumínio na água destinada à hemodiálise (HD) seja feita pelo menos semestralmente. Nos casos em que há suspeita de intoxicação por alumínio, deve-se fazer o teste ao desferal (ver adiante), ou realizar biópsia óssea seguida de análise histomorfométrica;

• Teste da desferroxamina (DFO): Esse teste demonstrou sensibilidade de 87% e especificidade de 95% para deposição óssea de alumínio quando comparado à biópsia óssea.15 O teste é feito por meio de duas coletas de sangue, após 4h de jejum, sendo a primeira coleta realizada antes da 1ª sessão de HD e a segunda coleta antes da 2ª sessão de HD da semana. Após o término da primeira sessão de HD, infundir na via pós-capilar DFO na dose de 5mg/kg de peso, diluída em 100 ml de solução glicosada a 5% ou fisiológica a 0,9%, durante 30 minutos. O teste com DFO é considerado positivo se a diferença (delta) entre a 1ª e 2ª concentração sérica de alumínio for maior que 50 µg/l.16 Para pacientes em diálise peritoneal (DP), o teste com DFO deve ser realizado também com duas coletas de sangue para dosagem de alumínio sérico, separadas por um período mínimo de 5h, durante o qual, a DP deve ser interrompida (cavidade abdominal vazia). Sabe-se que, nesse período de 5h, a concentração de alumínio sérico atinge seu pico máximo após a infusão de DFO;

• Biópsia Óssea: realizada na crista ilíaca, é o padrão-ouro para o diagnóstico de doença óssea, seja ela de alta remodelação (HPTS e doença mista) ou baixa remodelação (doença adinâmica e osteomalácia) e, ainda, quando ocorre a intoxicação por alumínio associada a qualquer uma delas. A presença de pelo menos 20% da superfície óssea trabecular recoberta por alumínio, detectada através da coloração por solocromo azurine, é considerada diagnóstica da intoxicação óssea por esse metal.16 Mas, por ser um exame invasivo, a biópsia óssea é recomendada somente em algumas situações especiais, como fraturas inexplicadas, dor óssea persistente, hipercalcemia ou hipofosfatemia inexplicada, suspeita de toxicidade ao alumínio e, previamente, à PTx (quando o resultado do teste a DFO for suspeito) ou ao uso de bisfosfonatos.

 

TRATAMENTO DO HPTS

Para que o tratamento do HPTS obtenha o melhor resultado possível, é necessário que se tenha em mente a fisiopatologia do HPTS, para que possamos tentar controlar ou corrigir as várias alterações metabólicas, utilizando diferentes ferramentas disponíveis, como esquematizado na Figura 1.

 

 

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO DO HPTS

DIETA

O acúmulo do P em pacientes com HPTS se deve em parte pelo aumento da reabsorção óssea, pela ineficiência da diálise e pela ingestão de P. Assim, o P é proveniente dos ossos e da dieta, sendo as proteínas a principal fonte de P. Isto justifica a recomendação para que os pacientes sigam uma dieta com controle da ingestão de proteína.17 Em geral, a necessidade proteica de pacientes em diálise é alcançada com 1,0 a 1,2 g de proteína/kg/dia e recomenda-se que, do total de proteína, 50% devem ser proteínas de alto valor biológico (geralmente de origem animal). Vale ressaltar que a restrição proteica deve sempre ser criteriosa devido ao risco de desnutrição. Desta forma, o planejamento dietético para pacientes com hiperfosfatemia deve ser individualizado levando em consideração a ingestão atual de alimentos fontes de P, a necessidade protéica e hábitos alimentares. E, na maioria da vezes, em estágios mais avançados da DRC, é necessário também o uso de quelantes de P, principalmente lembrando que os níveis séricos de P não refletem seu verdadeiro acúmulo.18

ADEQUAÇÃO DE DIÁLISE

A adequação da diálise, considerando o tratamento do HPTS, é mais uma ferramenta utilizada para o controle do P e Ca.

FÓSFORO:

São vários os fatores que influenciam na remoção de P na hemodiálise: superfície da membrana, fluxo de sangue e dialisato, hematócrito, anticoagulação e exercício físico.19 É bem estabelecido que a concentração sérica do P cai aproximadamente 40% durante as primeiras 2-2,5 horas de diálise, depois se estabiliza. Entretanto, a remoção de P persiste, nesta fase a origem do P é intracelular que passa para o extracelular, não havendo alteração do P sérico.20,21

Em alguns casos em que o paciente apresenta hiperfosfatemia incontrolável, apesar da dieta e quelantes, a prescrição de sessões de hemodiálise mais frequentes ou prolongadas contribuem para minimizar esta complicação.22

Na DP, os fatores que influenciam na remoção de P são: função renal residual, característica de transporte da membrana peritoneal (alto transportador remove mais P), volume de líquido na cavidade, concentração da solução e modalidade da DP.22 Em conclusão, a diálise adequada, em conjunto com a restrição de ingestão de P e a utilização de quelantes, é essencial para o controle da hiperfosfatemia em pacientes com DRC.4

Cálcio:

A concentração de Ca do dialisato é de grande importância na prevenção da hipercalcemia. Quando se utilizam concentrações de 3,5 mEq/l, a cada sessão de 4 horas de hemodiálise, um balanço positivo de 900 mg de Ca pode ocorrer, comparado com balanço neutro de Ca quando as concentrações de Ca do dialisato são de 3,0 mEq/l. Desta forma, pode-se evitar uma sobrecarga de Ca de até 2.700 mg por semana, ajustando-se o a concentração de Ca do banho da diálise para 3,0 mEq/l.4,17

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DO HPTS

QUELANTES À BASE DE CÁLCIO

Os quelantes que contêm Ca, como o carbonato ou acetato de Ca, geralmente são os de primeira escolha, por serem mais acessíveis e de menor custo. Eles se ligam, quelam o P na luz intestinal, diminuindo sua absorção no tubo digestivo. O principal problema associado a esses medicamentos à base de Ca é que eles frequentemente resultam em episódios transitórios de hipercalcemia, exigindo que se reduza a dose, ou até mesmo a suspensão, dos análogos da vitamina D ou dos ativadores seletivos dos receptores de vitamina D (VDR).17,23

A suplementação com Ca, nos pacientes com DRC nos estágios 3-5 (conservador), deve ser cautelosa e apenas nos casos diagnosticados de hipocalcemia. Estudos em população normal24 e em pacientes com DRC em tratamento conservador25 já demonstraram um aumento do risco cardiovascular e da calcificação coronariana associados à suplementação de Ca.16

Atualmente, como a mortalidade cardiovascular é predominante entre os pacientes com DRC, tem-se limitado mais o uso de quelante de Ca, pelo aumento do risco de CV.

• Critérios de inclusão para uso de quelantes a base de cálcio:

• DRC em fase não dialítica com níveis de P acima de 4,5 mg/dl;

• DRC em fase dialítica com níveis de P acima de 5,5 mg/dl;

• níveis séricos de Ca abaixo de 9,5 mg/dl.

• Critérios de exclusão para uso de quelantes a base de cálcio:

• níveis séricos de Ca igual ou acima de 9,5 mg/dl;

• presença de calcificações vasculares ou de partes moles;

• intolerância ao medicamento.

• Apresentação dos fármacos:

• Carbonato de Ca 500 mg: comprimido com 250 mg de Ca elemento;

• Carbonato de Ca 1250 mg: comprimido com 500 mg de Ca elemento;

• Acetato de Ca 680 mg: comprimido com 170 mg de Ca elemento.

• Esquema de administração:

• Carbonato de Ca: utilizar 0,5 a 2 g/dia por via oral, preferencialmente dividida em três vezes, junto com cada refeição, ajustado de acordo com os níveis de P e Ca;

• Acetato de Ca: 1 a 2 comprimidios após as principais refeições, ajustado de acordo com os níveis de P e Ca.

• Tempo de Tratamento:

• O tratamento é por tempo indeterminado, com ajustes de doses feitos periodicamente, sempre visando os níveis alvos de P.

• Benefícios esperados:

• Redução nos níveis séricos de P para igual ou abaixo de 5,5 mg/dl (pacientes em diálise) e 4,5 mg/dl (pacientes em tratamento conservador);

• Melhor controle do HPTS e suas complicações.

• Monitorização:

• Deve ser feita por meio dos níveis séricos de P sérico e Ca:

• DRC estágio 3: a cada 6 meses;

• DRC estágio 4-5: a cada 3 meses;

• DRC estágio 5D: mensalmente;

• Ajustes de doses: a cada 2 semanas, independente do estágio da DRC.

CLORIDRATO DE SEVELAMER

É um polímero quelante de P que não contém Ca nem alumínio, indicado para o controle da hiperfosfatemia em pacientes com DRC em estágios avançados ou mesmo mais precoces, em que haja contraindicação aos quelantes de P à base de cálcio. Entretanto, os estudos clínicos de fase III, com esse medicamento, foram realizados apenas em pacientes em programa de HD.

Bleyer et al.26 observaram que, durante o tratamento com sevelamer, 5% dos pacientes apresentaram pelo menos um episódio de calcemia superior a 11 mg/dl, enquanto no grupo dos que receberam acetato de Ca, 22% apresentaram aquele efeito colateral. Devido ao fato de o sevelamer diminuir os níveis de P e não aumentar os de Ca, há a hipótese de que o uso desse medicamento possa evitar ou retardar calcificações extra-esqueléticas, principalmente em vasos.

Goodman et al.27 estudaram a presença de calcificações coronarianas, por tomografia computadorizada com emissão de elétrons, em 39 pacientes jovens em diálise, comparados com 60 indivíduos sadios da mesma faixa etária. A incidência de calcificação coronariana foi maior nos pacientes com DRC, e, dentre estes, foi predominante nos pacientes mais velhos, nos que apresentavam os maiores valores de P, produto Ca-P e ingestão de Ca, sob a forma de quelantes de P, comparados aos pacientes sem calcificações.

Chertow et al.28 compararam sevelamer com quelantes de P à base de Ca em pacientes em HD e, com o uso de tomografia computadorizada com emissão de elétrons, mostraram que os pacientes do grupo que usou sevelamer não apresentaram progressão nas calcificações, enquanto os que usaram quelantes à base de Ca o fizeram de forma significativa.

Pela existência de dados na literatura relacionando a presença de calcificações vasculares com aumento no risco de eventos cardiovasculares e mortalidade29,30 postulou-se que a utilização de quelantes livres de Ca, como o sevelamer, por apresentar menor incidência de hipercalcemia, apresentaria menor incidência de calcificações ectópicas vasculares e, consequentemente, poderia diminuir a mortalidade destes pacientes.

• Critérios de inclusão para uso de cloridrato de sevelamer:

• DRC em programa de diálise (peritoneal ou hemodiálise) há, pelo menos, 3 meses;

• P sérico persistentemente igual ou superior a 5,5 mg/dl, com Ca sérico acima de 9,5 mg/dl;

• contraindicação para o uso de quelante à base de cálcio.

• Critérios de exclusão para uso de cloridrato de sevelamer:

• hipersensibilidade ao medicamento.

• Apresentação do fármaco:

• Cloridrato de Sevelamer: comprimido revestido de 800 mg.

• Esquemas de Administração:

• Cloridrato de Sevelamer: iniciar com 800 mg junto às três principais refeições. A dose pode ser aumentada ou diminuída em um comprimido por refeição em intervalos de duas semanas. A dose máxima recomendada é de 8.000 mg/dia.

• Tempo de tratamento:

• Indeterminado.

• Benefícios esperados:

• controle da hiperfosfatemia;

• diminuição dos episódios de hipercalcemia com menor risco de calcificações extraósseas;

• melhor controle do HPTS e suas complicações.

• Monitorização:

• como recomendado aos quelantes de P à base de Ca.

REPOSIÇÃO DE VITAMINA D

A 25(OH) VD representa o estoque corporal de vitamina D e não deve ser confundida com a 1,25 vitamina D (calcitriol), que é um hormônio. É por meio de de sua dosagem sérica que se estabelece o diagnóstico de hipovitaminose D, que é classificada em deficiência e insuficiência. Indivíduos com níveis séricos de 25(OH) VD inferiores a 15 ng/ml são classificados como deficientes em vitamina D, e aqueles cujos níveis encontram-se entre 16 e 30 ng/ml, como insuficientes.

A reposição da vitamina D passou a ter maior importância com a comprovação de que outros tecidos, além do renal, também apresentam a enzima 1α-hidroxilase e são capazes de uma produção local de calcitriol. O papel desta produção autócrina-parácrina está envolvido em várias funções fisiológicas como: regulação de citocinas, vias inflamatórias e fibróticas, sistema renina-angiotensina, sistema cardiovascular, modulação da resposta imune, crescimento e diferenciação celular e outros.31

A prevenção e o tratamento da hipovitaminose D nos pacientes com DRC estágios 3 e 4 têm sido preconizados, visando reduzir a frequência e a gravidade do HPTS.6,32 Poucos são os estudos que avaliaram a efetividade da suplementação com vitamina D na DRC. A suplementação com ergocalciferol reduziu os níveis de PTH intacto nos pacientes com DRC estágio 3.33 Nos pacientes em HD ou DP, a reposição de ergocalciferol foi segura e efetiva para normalizar os níveis de 25(OH)VD, o mesmo não ocorrendo com os níveis de PTH intacto.34 Deve-se ressaltar que o calcitriol não deve ser usado para tratar a hipovitaminose D.

• Critérios de inclusão para reposição de vitamina D:

• Hipovitaminose D: níveis séricos abaixo de 30 ng/mL, presentes em todos os estágios da DRC.

• Critérios de exclusão reposição de vitamina D:

• Níveis séricos de Ca, acima do limite superior da normalidade;

• Intolerância à medicação.

• Apresentação do fármaco:

• Colecalciferol ou Ergocalciferol: comprimidos de 200 UI;

• Soluções manipuladas de vitamina D3 ou D2, em várias concentrações.

As apresentações de vitamina D associadas a Ca ou outras vitaminas não são recomendadas.

• Esquema de administração:

Como comentado acima, não há consenso na literatura sobre níveis séricos ideais de vitamina D. Desta forma, recomenda-se a suplementação com vitamina D2 ou vitamina D3 quando os níveis de 25(OH)VD forem inferiores a 30 ng/ml, para pacientes com DRC 3-5 e 5D16 (Tabela 2), o seguinte esquema:

 

 

Tempo de administração

• Indeterminado, até que se reponha os estoques de vitamina D, ou seja, quando o nível sérico de 25(OH)VD estiver igual ou acima de 30 ng/mL.

• Monitoração:

• Durante a suplementação com vitamina D2 ou D3, os níveis séricos de Ca e P devem ser analisados a cada 3 meses;

• Se os níveis séricos de Ca forem superiores aos limites de referência do método, suspender a suplementação;

• Se o P sérico for superior ao valor de referência, inicia-se ou ajusta-se a dose de quelantes de P. Se após essa conduta a fosfatemia persistir elevada, suspender a suplementação com vitamina D2 ou D3.

• Benefícios esperados:

• Reposição do estoque de vitamina D, para que ocorra eficiente conversão em calcitriol;

• Restaurar os efeitos não clássicos da vitamina D nos diversos tecidos;

• Controlar níveis séricos do PTH intacto.

CONTROLE DA SECREÇÃO DO PTH INTACTO

Os níveis séricos ideais de PTH intacto para pacientes com DRC, seja em tratamento conservador ou em diálise, continuam a desafiar os nefrologistas. Fatores ligados à metodologia empregada na dosagem do PTH intacto e a falta de correlação entre histologia óssea e valores intermediários do hormônio dificultam a determinação de níveis ótimos do PTH intacto.35,36 Estudos mostraram associação entre aumento da mortalidade e níveis reduzidos ou elevados de PTH intacto nos pacientes em diálise.37,38 Dessa forma, deve-se evitar manter os pacientes com níveis extremos e, portanto, a recomendação, mais recente, é a de se evitar valores abaixo de duas vezes ou acima de nove vezes o limite superior do método, visto que a doença adinâmica leva a calcificação vascular tanto quanto o HPTS.39 Diante das considerações acima, sugerimos que o controle dos níveis séricos de PTH seja feito a partir de um PTH maior que 300 pg/ml,6 e que, durante o seguimento ao longo do tempo, deve-se intervir na conduta terapêutica quando detectado aumento ou redução dos níveis de PTH intacto fora da faixa recomendada.

Os pacientes com níveis de PTH intacto acima do limite superior de referência para o método devem ser avaliados quanto à presença de hipocalcemia, hiperfosfatemia ou fração de excreção de P elevada, e hipovitaminose D. Se os níveis séricos de PTH intacto permanecerem elevados apesar da correção dos fatores descritos, outra terapêutica deve ser associada. Sabemos que na DRC, a expressão do VDR e do receptor sensível ao Ca (CaR) está diminuída na paratireoide, dificultando o controle do HPTS.40,41 Nesse contexto, drogas que atuam na modulação e/ou na expressão desses receptores, como calcitriol, seus análogos ou ativadores seletivos do VDR e calcimiméticos, podem ser benéficos no tratamento do HPTS.42,43 Estas drogas devem ser instituídas na dependência dos níveis séricos de Ca e P. Dessa forma, pacientes com hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia não devem utilizar calcitriol, seus análogos ou ativadores seletivos do VDR e, pacientes com hipocalcemia não devem ser tratados com calcimiméticos.

CALCITRIOL E ANÁLOGOS DA VITAMINA D

Estudos clínicos randomizados (ECRs), usando calcitriol ou alfacalcidol quando comparados com placebo,44,45 demonstraram que o calcitriol reduzia os níveis séricos de marcadores do metabolismo ósseo, tanto séricos como de biópsia óssea e, no caso do alfacalcidol, apresentaram melhora dos índices bioquímicos e histológicos.16 Apesar disso, as evidências de que estes desfechos laboratoriais resultem em melhores desfechos clínicos ainda são fracas.16 Não existem ECRs com desfechos clínicos primários ou secundários avaliando o uso de calcitriol e alfacalcidol para tratamento de HPTS em pacientes em diálise.

O calcitriol pode ser administrado tanto nas formas diária por via oral ou intermitente (em pulso), via intravenosa ou oral, 2 a 3 vezes por semana. A administração intermitente parece ser mais efetiva para controlar os níveis de PTH intacto do que a forma diária.34,46,47 No entanto, não há um consenso na literatura sobre a melhor via de administração, assim como a melhor dose e frequência.48 Tampouco há consenso sobre o uso de calcitriol intermitente oral ou intravenoso. O K/DOQI analisou quatro ECRS, nos quais a administração intermitente, intravenosa, de calcitriol foi comparada com a oral, concluindo que a via intravenosa foi mais efetiva na supressão dos níveis de PTH intacto.47,49 No entanto, estes estudos apresentam diferenças metodológicas que limitam os resultados. Dois destes compararam tratamento oral diário com tratamento intravenoso intermitente (3x/semana) e, portanto, não é possível concluir que o tratamento oral intermitente é menos efetivo que o intravenosso.47,50 Slatopolsky et al.51 compararam o uso das formas oral e intravenosa intermitentes e demonstraram que a intravenosa era mais efetiva. Outros estudos não observaram diferença entre as formas de administração.52,53 No HPTS, leve a moderado, tanto a via oral como a intravenosa são efetivas. Nas formas mais graves, a terapia intravenosa é mais eficaz.53 No entanto, faltam na literatura estudos clínicos que definam a melhor forma de administrar calcitriol.

Nos pacientes em HD recomenda-se o uso intravenoso quando a dose for superior a 1 µg. Para pacientes em DP ou em tratamento conservador recomenda-se o uso oral, preferencialmente à noite.

As doses iniciais de calcitriol devem ser ajustadas de acordo com os níveis de PTH intacto e gravidade do HPTS. O ajuste da dose deve ser realizado, no mínimo, a cada 4 semanas, conforme os níveis de PTH intacto, Ca e P. Estudos prospectivos mostram que pacientes com HPTS grave precisam de doses mais elevadas de calcitriol.54,55 Os principais efeitos adversos do tratamento com calcitriol são a maior absorção intestinal de Ca e P, podendo causar hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia,44 além de doença óssea adinâmica.55 Por tais motivos, os níveis séricos de PTH intacto, Ca e P devem ser monitorados no curso do tratamento com calcitriol. Diversos fatores estão associados à falta de resposta ao uso de calcitriol: o volume das glândulas paratireoides, a menor sensibilidade ao Ca, a menor densidade de VDR ou o desenvolvimento de hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia.41,56

• Critérios de inclusão para o uso de calcitriol e análogos da vitamina D:

Nos pacientes em que o PTH intacto não é corrigido ou apresentam aumento progressivo apesar da dieta, da diálise adequada e do uso apropriado de quelantes.

• Critérios de exclusão para o uso de calcitriol e análogos da vitamina D:

Pacientes com P acima de 5,5 mg/dl e ou com Ca acima do limite superior do método devem ter estas alterações corrigidas antes da utilização destes medicamentos.

• Apresentação:

Calcitriol: cápsulas de 0,25 µg e ampolas de 1 µg para uso intravenoso.

• Esquema de administração:

• Pacientes com DRC estágios 3 e 4: dose inicial de 0,25-0,5 µg/dia;

• Pacientes com DRC estágio 5: dose inicial de 0,25-0,5 µg/dia ou 0,5-1 µg (0,02 µg/kg), 3 vezes por semana;

• Pacientes com DRC estágio 5D (dialítico):

• a) Via oral: 0,25-0,5 µg/dia ou 0,5-1 µg (0,02 µg/kg), 3 vezes por semana, após a diálise; nos casos de diálise peritoneal pode-se utilizar a dose de 0,5-1 µg, 2-3 vezes por semana;

• b) Via intravenosa: 1-2 µg, 3 vezes por semana, após a diálise.

As doses de calcitriol serão ajustadas de acordo com os níveis séricos de Ca e P, com aumentos de 0,25 a 0,5 µg, a cada 4 semanas, e de acordo com os níveis séricos de PTH intacto, dosados trimestralmente. No casos de hiperfosfatemia e/ou hipercalcemia, a medicação deverá ser imediatamente descontinuada, até que os níveis séricos de Ca e/ou P retornem aos parâmetros da normalidade. A administração de calcitriol deve, então, ser reiniciada em dose mais baixa. A dose de calcitriol pode ser reduzida à medida que os níveis de PTH intacto decresçam em resposta à terapêutica. Não existem doses máximas recomendadas deste medicamento.

O alfacalcidol não foi considerado nesta proposta terapêutica por ser pouco utilizado na prática clínica pelos nefrologistas, no Brasil.

Pacientes submetidos à paratireoidectomia

As doses de calcitriol nestes pacientes dependem principalmente dos níveis séricos de Ca e, no período de "fome óssea", podem chegar a 7 µg por dia, e o tratamento pode se extender por mais de 6 meses.

• Tempo de tratamento:

Os pacientes em uso de calcitriol devem ter o tratamento interrompido quando apresentarem níveis séricos de PTH intacto abaixo de duas vezes o limite superior do normal ou efeitos adversos (hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia), conforme exposto no item monitorização.

• Benefícios esperados:

• controle do HPTS com melhora dos sintomas;

• melhora das alterações metabólicas e ósseas;

• prevenção de fraturas e alterações cardiovasculares;

• melhora da qualidade de vida.

• Monitorização:

• Paciente, em tratamento, com DRC 3: dosar Ca e P sérico a cada 3 meses e PTH intacto e FA a cada 6 meses;

• Paciente com DRC 4-5: dosar Ca e P a mensal ou a cada 3 meses e PTH intacto e FA a cada 3 meses;

• Paciente com DRC 5D: o controle do tratamento deve ser feito por meio da dosagem mensal de PTH intacto, Ca e P até que os níveis de PTH intacto estejam estáveis, dentro da faixa recomendada (adendo). A seguir, o PTH intacto e FA podem ser dosados a cada 3 meses.

As doses iniciais de calcitriol devem ser ajustadas de acordo com os níveis de PTH intacto e gravidade do HPTS. Em pacientes que tenham anormalidades identificadas nos exames iniciais de monitorização é aconselhável aumentar a frequência destes exames para a identificação de padrões e tratamento de possíveis efeitos adversos. Em pacientes que, durante o tratamento, apesar de tentativas de redução de dose, desenvolverem hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia, a troca por ativadores seletivos de VDR e/ou a adição de calcimiméticos deve ser considerada. Os pacientes, nos diferentes esquemas terapêuticos, que apresentarem diminuição dos níveis de PTH intacto abaixo de duas vezes o limite superior do método, devem ter suas medicações reduzidas ou suspensas.

Ativadores seletivos dos receptores de vitamina D (paricalcitol)

O Paricalcitol é empregado no tratamento de pacientes com HPTS desde 1998, sendo considerado um ativador mais seletivo do receptor da vitamina D (VDR) que o calcitriol, pois diminui a secreção de PTH intacto com menor taxa de incidência de hipercalcemia e hiperfosfatemia.57-59 Um exemplo é o estudo realizado por Lund et al.60 em pacientes com DRC em HD, demonstrando que, com paricalcitol, os pacientes absorvem 14% menos Ca comparado com calcitriol.

Sprague et al.,61 em um estudo duplo-cego randomizado, avaliaram a eficácia do calcitriol e paricalcitol em suprimir a produção de PTH intacto. Esses autores mostraram que ambas as drogas foram eficazes; porém, os pacientes tratados com paricalcitol controlaram mais rapidamente os níveis de PTH intacto. Esse estudo revelou também que, nos pacientes tratados com paricalcitol, a hipercalcemia mantida foi menos frequente. Uma meta-análise, publicada recentemente, reuniu 9 estudos (832 pacientes) comparando paricalcitol com placebo, em pacientes com DRC estágios 2-5. O paricalcitol foi efetivo em reduzir o PTH intacto, sem aumento significativo na calcemia.62

As complicações ósseas do HPTS podem levar à perda de massa óssea e aumento de fraturas. Estudos experimentais demonstraram que o paricalcitol atua na remodelação óssea de forma distinta ao calcitriol, ou seja, melhora a formação sem tanta interferência na reabsorção, o que seria um ganho quanto a qualidade do tecido ósseo.

• Critérios de inclusão para o uso de ativadores seletivos dos receptores de vitamina D (Paricalcitol):

• Pacientes com PTH intacto superior a 300 pg/mL ou com tendência elevação, apesar da dieta, da diálise adequada e do uso apropriado de quelantes;

• Pacientes em tratamento (pulsoterapia) com calcitriol VO, que necessitem de uma dose > 1 micrograma/sessão de hemodiálise;

• Pacientes em uso de cinacalcete que apresentem hipocalcemia e/ou necessitem da associação de paricalcitol para atingir os níveis alvo de PTH

• Critérios de exclusão para o uso de ativadores seletivos dos receptores de vitamina D (paricalcitol):

Pacientes com P acima de 5,5 mg/dl e ou com Ca acima do limite superior do método devem ter estas alterações corrigidas antes da utilização deste medicamento.

• Apresentação:

• Paricalcitol: solução injetável de 0,5 µg/ml.

• Esquema de administração:

• Paricalcitol: deve ser administrado por via intravenosa, in bolus, com infusão lenta para minimizar a dor (pelo menos 30 segundos de duração), em dias alternados, a qualquer momento durante a diálise.

A dose inicial pode ser baseada na massa corpórea ou no nível sérico de PTH:

• Cálculo da dose inicial baseada no peso do paciente: varia de 0,04 µg/kg a 0,1 µg/kg, sendo considerada 0,07 µg/kg uma média adequada para a maioria dos pacientes. Sugerimos doses menores para aqueles pacientes que apresentarem PTH menos elevados e doses maiores para os pacientes com HPTS grave, com níveis elevados de PTH. Consideramos, na prática clínica, que esta é a forma mais adequada de cálculo de dose inicial do paricalcitol;

• Cálculo da dose inicial, baseada no nível sérico de PTH intacto, usando a fórmula: dose inicial (µg) = nível basal de PTH intacto (pg/ml)/80, por sessão de diálise. Entretanto, recomenda-se que, inicialmente, o PTH intacto seja dividido por 100 ou 120, por sessão de diálise, visando maior segurança com relação ao uso da droga, até se observar a velocidade de queda do PTH intacto, reajustando posteriormente;

• Ajuste da dose: em caso de hipercalcemia, a dose de paricalcitol deverá ser imediatamente reduzida ou interrompida, até que este parâmetro seja normalizado. A seguir, paricalcitol pode ser reiniciado com uma menor dose. Se uma resposta satisfatória não for observada, a dose poderá ser elevada em 2 a 4 µg, a intervalos de 2-4 semanas. Se, em qualquer momento, o nível de PTH intacto reduzir para níveis abaixo de 150 pg/ml, a dosagem de paricalcitol deve ser diminuída ou interrompida, reiniciando após 2-4 semanas com metade da dose. Apesar da recomendação em bula, de 2-4 semanas para titulação da dose, sugerimos, para maior segurança, que se aguarde 4 semanas, após a verificação dos níveis séricos de Ca, P, PTH.

A Tabela 3 mostra as recomendações para titulação da dose:

 

 

• Tempo de Tratamento:

• O tratamento é por tempo indeterminado.

• Benefícios esperados:

• Melhor controle do HPTS, com menor incidência de hiperfosfatemia e hipercalcemia, possibilitando um tratamento com menos complicações e interrupções, melhorando sua efetividade;

• Diminuição das indicações cirúrgicas para o tratamento do HPTS;

• Aumento da qualidade de vida destes pacientes com a resposta terapêutica obtida.

• Monitorização:

• Durante qualquer período de ajuste de dose, o Ca e P séricos devem ser monitorados mais frequentemente, podendo ser necessárias dosagens semanais ou a cada duas semanas. Depois de estabelecida a dose de manutenção, as dosagens passam a ser mensais como já realizadas de forma padrão;

• Os níveis de PTH intacto devem ser monitorados em 4 semanas após o início do tratamento e, mensalmente, até atingir doses de manutenção. A partir de então, a dosagem de PTH intacto deverá ser realizada trimestralmente ou conforme necessidade, identificada pelo médico.

CALCIMIMÉTICOS

Atualmente, o cloridrato de cinacalcete é o único produto que atua no receptor de cálcio (CaR) das células paratireoides, o principal regulador da secreção do PTH, reduzindo a liberação do hormônio e ao mesmo tempo controlando simultaneamente os níveis e Ca e P.63 A sua indicação formal é para os pacientes portadores de DRC 5D.

Moe et al.,64 em uma análise secundária de três estudos, em que compararam a eficácia da terapêutica habitual (uso de quelantes de P associados a calcitriol, seus análogos ou ativadores seletivos do VDR) contra um grupo de pacientes que utilizaram a terapêutica habitual acrescida de cinacalcete), mostraram que o acréscimo desta droga permitiu que maior proporção de pacientes atingissem níveis adequados de Ca, P e PTH intacto. Em 2008, Messa et al.65 publicaram outro estudo com 552 pacientes. O cinacalcete reduziu significantemente em 71% o PTH intacto para níveis < 300 pg/ml, enquanto o grupo controle apresentou redução de somente 22%. A maior efetividade do cinacalcete no controle dos níveis de PTH intacto e do produto Ca-P foi observada independentemente do nível basal de PTH intacto. Dois outros estudos também foram publicados em 2008,66,67 com resultados favoráveis ao cinacalcete no controle do PTH intacto e dos níveis de Ca e P.

Cunningham et al.68 publicaram uma análise agrupada de 4 estudos comparando o uso de cinacalcete com placebo. O grupo cinacalcete apresentou, significantemente, menor número de fraturas e menor taxa de hospitalização cardiovascular.

O maior estudo randomizado (EVOLVE), com 3.883 pacientes, avaliando o uso de cinacalcete contra placebo, foi publicado recentemente.69 Os pacientes incluídos tinham HPTS moderado e grave. O seguimento do estudo foi de 64 meses. O desfecho primário (composto) foram sobrevida e o tempo para o primeiro evento cardiovascular não fatal (infarto, hospitalização por angina instável, insuficiência cardíaca, ou evento vascular periférico). Outros desfechos clínicos avaliados foram morte por eventos cardiovasculares, acidente vascular cerebral, fratura óssea e paratireoidectomia. De maneira global, o cinacalcete não diminuiu significantemente o risco para o desfecho composto primário avaliado (7%). Em análise multivariada, ajustada por características dos pacientes, houve benefício a favor do uso de cinacalcete. O uso de cinacalcete demonstrou eficácia estatisticamente significante em reduzir o risco de PTx em 56% dos pacientes.2 Algumas limitações deste estudo devem ser consideradas. Inicialmente, ocorreu menor taxa de eventos do que o esperado, exigindo um prolongamento do seguimento do estudo, elevando, assim, a taxa de abandono relacionada aos efeitos colaterais, no grupo que recebeu cinacalcete. Outro fato é que 19,8% dos pacientes do grupo placebo passaram a receber cinacalcete antes da ocorrência de um evento primário, diminuindo o poder estatístico do estudo.

É importante reafirmar que o cinacalcete é mais uma ferramenta terapêutica para o tratamento do HPTS, e que geralmente é utilizada em associação a outras drogas, principalmente aos análogos da vitamina D, na prevenção ou correção da hipocalcemia, e ainda aos quelantes de P.

• Critérios de inclusão para uso do cloridrato de cinacalcete:

Pacientes com níveis de PTH intacto > 300 pg/ml, nas seguintes situações:

• mesmo após o controle do Ca e P;

• com controle do Ca, porém com P persistentemente elevado;

• com Ca elevado e P controlado;

• com persistência de Ca e/ou P elevados;

• sob contraindicação cirúrgica devido ao elevado risco cardiovascular.

• Critérios de exclusão para uso do cloridrato de cinacalcete:

• alergia ao medicamento;

• hipocalcemia.

• Apresentação:

• Cloridrato de cinacalcete: comprimidos de 30 mg.

• Esquema de administração:

A dose inicial recomendada para adultos é de 30 mg uma vez por dia, após a maior refeição, sendo geralmente, após o almoço. Essa dose pode ser ajustada a cada 2-4 semanas, aumentando para 60-90-120-180 mg, que é a dose máxima, uma vez ao dia, sempre acompanhando os níveis de Ca, P e PTH intacto. Entretanto, recomendamos que esta titulação da dose seja realizada de forma mais segura, em 30-60 dias, considerando o nível sérico do PTH inicial e a disponibilidade da sua dosagem antes do aumento da droga. O paciente pode ser mantido por até 3 meses com as mesmas doses, principalmente os que apresentarem maior sensibilidade ao aumento das mesmas. O paciente só deve iniciar o cinacalcete se apresentar Ca total > 8,4 mg/dl ou valores dentro ou acima da referência de normalidade do método. Pacientes tratados com calcimiméticos que desenvolvam hipocalcemia devem ter a droga suspensa ou sua dose reduzida, de acordo com a gravidade da hipocalcemia e quadro clínico apresentado pelo paciente. Nesta situação, considerar a adição de calcitriol, seus análogos ou ativadores seletivos do VDR ao esquema terapêutico, que corrigiria a hipocalcemia e ainda poderia ser usado como pulsoterapia. Outra alternativa a considerar também seria a substituição do sevelamer por quelantes a base de cálcio.

• Tempo de Tratamento:

O tempo de tratamento, assim como em relação a outras drogas, é indeterminado. A dose ideal do cinacalcete é determinada quando o PTH intacto ficar próximo a 300 pg/ml e deverá ser descontinuada quando o PTH intacto for menor que 150 pg/ml ou, quando ocorrer intolerância e/ou hipersensibilidade à medicação.

• Benefícios Esperados:

• melhor controle do HPTS;

• melhor qualidade de vida;

• regressão de calcificações de partes moles;

• menor progressão de calcificações vasculares;

• melhora das alterações ósseas com diminuição do risco de fraturas;

• menor risco de complicações cardiovasculares reduzindo internações hospitalares;

• diminuição significativa das indicações de PTx.

• Monitorização:

• Durante qualquer período de ajuste de dose, o Ca sérico deve ser monitorado frequentemente, podendo ser necessária dosagem semanal ou a cada duas semanas. Depois de estabelecida a dose de manutenção, a dosagem passa a ser mensal, como já realizada de forma padrão;

• Os níveis séricos de PTH intacto devem ser monitorados em 4 semanas após o início do tratamento e, mensalmente, até atingir as doses de manutenção. A partir de então, a dosagem de PTH intacto deverá ser realizada de forma trimestral ou, conforme a necessidade, identificada pelo médico.

TRATAMENTO DA INTOXICAÇÃO ALUMÍNICA ASSOCIADA AO HPTS

O alumínio no sangue é pouco dialisável por ser amplamente ligado a proteinas, principalmente a transferrina. Após a infusão de DFO, há uma mobilização do alumínio dos depósitos tissulares, sua deslocação da transferrina e da formação de uma fração ultrafiltrável do alumínio sérico, passível de remoção através das membranas utilizadas na diálise.

• Critérios de inclusão para o uso do DFO:

• pacientes sintomáticos ou não, com teste do DFO positivo para intoxicação alumínica;

• pacientes com diagnóstico de intoxicação alumínica, detectada pela biópsia óssea, associado a qualquer tipo de doença óssea da DRC.

• Critério de exclusão para o uso do DFO:

• intolerância à droga.

• Apresentação:

• Desferroxamina: frasco-ampola com 500 mg de pó liofilizado + ampolas de 5 ml de água destilada.

• Esquema de administração:

• A dose preconizada de DFO é de 5 mg/kg, administrada uma vez por semana, após desligada a HD. Deve ser administrada na 1ª ou 2ª sessão de HD da semana. Nos pacientes submetidos à DP, recomenda-se a administração de DFO via intraperitoneal, na mesma dose e frequência preconizadas para os pacientes em HD.33 A medicação deve ser infundida por ocasião da troca de maior permanência, ou seja, na troca noturna nos pacientes em CAPD. Já na DPA, a DFO deve ser infundida no período em que a diálise esteja desligada;

• Durante o tratamento com DFO, a exacerbação do HPS pode ser observada devido à retirada do alumínio dos vários tecidos do organismo, principalmente das paratireoides e osso.70,71 A hemoglobina e o volume corpuscular médio aumentam, enquanto que a ferritina diminui, em decorrência da ação quelante da DFO sobre os depósitos de ferro, sendo que a melhora da anemia da DRC pode ser observada.72

• Tempo de tratamento:

É variável, por um período de três meses a um ano.

• Benefícios esperados:

• melhora da remodelação óssea;

• melhora do controle da anemia.

• Monitorização:

• O controle do tratamento pode ser feito por meio do teste com DFO ou da biópsia óssea.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HTPS : PARATIREOIDECTOMIA (PTX)

Muitas vezes, o diagnóstico do HPTS é feito tardiamente, quando já se tem uma doença óssea grave, frequentemente acompanhada de fraturas, calcificações vasculares e importante deterioração da qualidade de vida. Muitos desses casos já não respondem a tratamento clínico e, portanto, têm indicação de PTx. Entretanto, esta opção nem sempre é viável, por falta de condições clínicas do paciente, falta de profissionais e centros especializados, fazendo com que os pacientes aguardem a cirurgia por tempo indeterminado e, frequentemente, vão a óbito antes da realização da mesma.73

Atualmente, as técnicas de PTx mais usadas são:74,75

• PTx total com implante em membro superior ou tórax;

• PTx subtotal.

 

Figura 2

 

 

CONCLUSÃO

O HPTS é uma complicação grave da DRC, de causa multifatorial, que acomete vários órgãos e tecidos, exercendo um papel importante na mortalidade desses pacientes, e que necessita da associação de vários medicamentos e, por vezes, de tratamento cirúrgico, para seu controle.

 

REFERÊNCIAS

1. Sesso Rde C, Lopes AA, Thomé FS, Lugon JR, Watanabe Y, Santos DR. Chronic di-alysis in Brazil: report of the Brazilian dialysis census, 2011. J Bras Nefrol 2012;34:272-7. DOI: http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20120009        [ Links ]

2. Cuppari L, Carvalho AB, Draibe SA. Vitamin D status of chronic kidney disease pa-tients living in a sunny country. J Ren Nutr 2008;18:408-14. DOI: http://dx.doi.org/10.1053/j.jrn.2008.05.004        [ Links ]

3. Araújo SM, Ambrosoni P, Lobão RR, Caorsi H, Moysés RM, Barreto FC, et al. The renal osteodystrophy pattern in Brazil and Uruguay: an overview. Kidney Int Suppl 2003:S54-6. PMID: 12753266        [ Links ]

4. Cronin RE, Quarles LD. Treatment of hyperphosphatemia in chronic kidney disease. In: Berns JS, Post TW, editors. UpToDate. 17. 2a ed. Waltham: UpToDate; 2009.         [ Links ]

5. Drüeke TB. Renal osteodystrophy: management of hyperphosphataemia. Nephrol Dial Transplant 2000;15:32-3. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/15.suppl_5.32        [ Links ]

6. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabo-lism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2003;42:S1-201.         [ Links ]

7. Block GA, Hulbert-Shearon TE, Levin NW, Port FK. Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: a na-tional study. Am J Kidney Dis 1998;31:607-17. DOI: http://dx.doi.org/10.1053/ajkd.1998.v31.pm9531176        [ Links ]

8. González EA, Sachdeva A, Oliver DA, Martin KJ. Vitamin D insufficiency and deficiency in chronic kidney disease. A single center observational study. Am J Nephrol 2004;24:503-10.         [ Links ]

9. Boudville NC, Hodsman AB. Renal function and 25-hydroxyvitamin D concentrations predict parathyroid hormone levels in renal transplant patients. Nephrol Dial Transplant 2006;21:2621-4. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfl201        [ Links ]

10. Mucsi I, Almási C, Deák G, Marton A, Ambrus C, Berta K, et al. Serum 25(OH)-vitamin D levels and bone metabolism in patients on maintenance hemodialysis. Clin Nephrol 2005;64:288-94. PMID: 16240900 DOI: http://dx.doi.org/10.5414/CNP64288        [ Links ]

11. Khaw KT, Sneyd MJ, Compston J. Bone density parathyroid hormone and 25-hydroxyvitamin D concentrations in middle aged women. BMJ 1992;305:273-7. PMID: 1392857 DOI: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.305.6848.273        [ Links ]

12. Holick MF, Matsuoka LY, Wortsman J. Age, vitamin D, and solar ultraviolet. Lancet 1989;2:1104-5. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(89)91124-0        [ Links ]

13. Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para o Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica. J Bras Nefrol 2008 30:2-3.         [ Links ]

14. Cannata JB, Douthat W, Acuña G, Fernandez Martin JL. Aluminum toxicity: the role of prevention. Live Chem Rep 1994;11:207-13.         [ Links ]

15. D'Haese PC, Couttenye MM, Goodman WG, Lemoniatou E, Digenis P, Sotornik I, et al. Use of the low-dose desferrioxamine test to diagnose and differentiate between patients with aluminium-related bone disease, increased risk for aluminium toxicity, or aluminium overload. Nephrol Dial Transplant 1995;10:1874-84. PMID: 8592597        [ Links ]

16. Carvalho AB, Gueiros AP, Gueiros JE, Neves CL, Karohl C, Sampaio E, et al. Guide-lines on bone mineral disorder in chronic kidney disease-addendum chapter 2. J Bras Nefrol 2012;34:199-205.         [ Links ]

17. Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas: hiperfosfatemia na insuficiência renal crônica. Portaria SAS/MS no 225 de 10 de maio de 2010.         [ Links ]

18. de Carvalho AB, Cuppari L. Controle da hiperfosfatemia na DRC. J Bras Nefrol 2011;33:S1-S6.         [ Links ]

19. Avesani CM, Trolonge S, Deléaval P, Baria F, Mafra D, Faxén-Irving G, et al. Physical activity and energy expenditure in haemodialysis patients: an international survey. Nephrol Dial Tranplant 2012;27:2430-4. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfr692        [ Links ]

20. Kjellstrand CM, Ing TS, Kjellstrand PT, Odar-Cederlof I, Lagg CR. Phosphorus dynam-ics during hemodialysis. Hemodial Int 2011;15:226-33.         [ Links ]

21. Wang M, Li H, Liao H, Yu Y, You L, Zhu J, et al. Phosphate removal model: an obser-vational study of low-flux dialyzers in conventional hemodialysis therapy. Hemodial Int 2012;16:363-76. DOI: http://dx.doi.org/10.1111/j.1542-4758.2012.00678.x        [ Links ]

22. Kuhlmann MK. Phosphate elimination in modalities of hemodialysis and peritoneal dial-ysis. Blood Purif 2010;29:137-44. DOI: http://dx.doi.org/10.1159/000245640        [ Links ]

23. Slatopolsky E, Weerts C, Norwood K, Giles K, Fryer P, Finch J, et al. Long-term effects of calcium carbonate and 2.5 mEq/liter calcium dialysate on mineral metabolism. Kidney Int 1989;36:897-903. PMID: 2615197 DOI: http://dx.doi.org/10.1038/ki.1989.277        [ Links ]

24. Hsia J, Heiss G, Ren H, Allison M, Dolan NC, Greenland P, et al. Calcium/vitamin D supplementation and cardiovascular events. Circulation 2007;115:846-54. PMID: 17309935 DOI: http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.673491        [ Links ]

25. Russo D, Miranda I, Ruocco C, Battaglia Y, Buonanno E, Manzi S, et al. The progression of coronary artery calcification in predialysis patients on calcium carbonate or sevelamer. Kid-ney Int 2007;72:1255-61. PMID: 17805238 DOI: http://dx.doi.org/10.1038/sj.ki.5002518        [ Links ]

26. Bleyer AJ, Burke SK, Dillon M, Garrett B, Kant KS, Lynch D, et al. A comparison of the calcium-free phosphate binder sevelamer hydrochloride with calcium acetate in the treatment of hyperphosphatemia in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1999;33:694-701. PMID: 10196011 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0272-6386(99)70221-0        [ Links ]

27. Goodman WG, Goldin J, Kuizon BD, Yoon C, Gales B, Sider D, et al. Coronary-artery calcification in young adults with end-stage renal disease who are undergoing dialysis. N Engl J Med 2000;342:1478-83. PMID: 10816185 DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJM200005183422003        [ Links ]

28. Chertow GM, Burke SK, Raggi P; Treat to Goal Working Group. Sevelamer attenuates the progression of coronary and aortic calcification in hemodialysis patients. Kidney Int 2002;62:245-52. DOI: http://dx.doi.org/10.1046/j.1523-1755.2002.00434.x        [ Links ]

29. Matsuoka M, Iseki K, Tamashiro M, Fujimoto N, Higa N, Touma T, et al. Impact of high coronary artery calcification score (CACS) on survival in patients on chronic hemodialysis. Clin Exp Nephrol 2004;8:54-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s10157-003-0260-0        [ Links ]

30. Ammirati AL, Dalboni MA, Cendoroglo M, Draibe SA, Santos RD, Miname M, et al. The progression and impact of vascular calcification in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2007;27:340-6.         [ Links ]

31. Heaf JG, Joffe P, Marckmann P. Vitamin d and stage 5 chronic kidney disease: a new paradigm? Semin Dial 2012;25:50-8.         [ Links ]

32. Figuiredo-Dias V, Cuppari L, Garcia-Lopes MG, de Carvalho AB, Draibe SA, Ka-mimura MA. Risk factors for hypovitaminosis D in nondialyzed chronic kidney disease pa-tients. J Ren Nutr 2012;22:4-11. DOI: http://dx.doi.org/10.1053/j.jrn.2011.02.001        [ Links ]

33. Zisman AL, Hristova M, Ho LT, Sprague SM. Impact of ergocalciferol treatment of vit-amin D deficiency on serum parathyroid hormone concentrations in chronic kidney disease. Am J Nephrol 2007;27:36-43. DOI: http://dx.doi.org/10.1159/000098561        [ Links ]

34. Mucsi I, Almási C, Deák G, Marton A, Ambrus C, Berta K, et al. Serum 25(OH)-vitamin D levels and bone metabolism in patients on maintenance hemodialysis. Clin Nephrol 2005;64:288-94. PMID: 16240900 DOI: http://dx.doi.org/10.5414/CNP64288        [ Links ]

35. Souberbielle JC, Boutten A, Carlier MC, Chevenne D, Coumaros G, Lawson-Body E, et al. Inter-method variability in PTH measurement: implication for the care of CKD patients. Kidney Int 2006;70:345-50. PMID: 16788691 DOI: http://dx.doi.org/10.1038/sj.ki.5001606        [ Links ]

36. Barreto FC, Barreto DV, Moysés RM, Neves KR, Canziani ME, Draibe SA, et al. K/DOQI-recommended intact PTH levels do not prevent low-turnover bone disease in hemo-dialysis patients. Kidney Int 2008;73:771-7. PMID: 18185506 DOI: http://dx.doi.org/10.1038/sj.ki.5002769        [ Links ]

37. Kalantar-Zadeh K, Kuwae N, Regidor DL, Kovesdy CP, Kilpatrick RD, Shinaberger CS, et al. Survival predictability of time-varying indicators of bone disease in maintenance hemo-dialysis patients. Kidney Int 2006;70:771-80. DOI: http://dx.doi.org/10.1038/sj.ki.5001514        [ Links ]

38. Stevens LA, Djurdjev O, Cardew S, Cameron EC, Levin A. Calcium, phosphate, and parathyroid hormone levels in combination and as a function of dialysis duration predict mor-tality: evidence for the complexity of the association between mineral metabolism and out-comes. J Am Soc Nephrol 2004;15:770-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/01.ASN.0000113243.24155.2F        [ Links ]

39. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl 2009:S1-130. PMID: 19644521        [ Links ]

40. Imanishi Y, Inaba M, Kawata T, Nishizawa Y. Cinacalcet in hyperfunctioning parathy-roid diseases. Ther Apher Dial 2009;13:S7-S11.         [ Links ]

41. Fukuda N, Tanaka H, Tominaga Y, Fukagawa M, Kurokawa K, Seino Y. Decreased 1,25-dihydroxyvitamin D3 receptor density is associated with a more severe form of parathy-roid hyperplasia in chronic uremic patients. J Clin Invest 1993;92:1436-43. DOI: http://dx.doi.org/10.1172/JCI116720        [ Links ]

42. Baker LR, Muir JW, Sharman VL, Abrams SM, Greenwood RN, Cattell WR, et al. Con-trolled trial of calcitriol in hemodialysis patients. Clin Nephrol 1986;26:185-91.         [ Links ]

43. Malluche HH, Mawad H, Koszewski NJ. Update on vitamin D and its newer analogues: actions and rationale for treatment in chronic renal failure. Kidney Int 2002;62:367-74. PMID: 12109997 DOI: http://dx.doi.org/10.1046/j.1523-1755.2002.00450.x        [ Links ]

44. Nordal KP, Dahl E. Low dose calcitriol versus placebo in patients with predialysis chron-ic renal failure. J Clin Endocrinol Metab 1988;67:929-36.         [ Links ]

45. Hamdy NA, Kanis JA, Beneton MN, Brown CB, Juttmann JR, Jordans JG, et al. Ef-fect of alfacalcidol on natural course of renal bone disease in mild to moderate renal failure. BMJ 1995;310:358-63. DOI: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.310.6976.358        [ Links ]

46. Liou HH, Chiang SS, Huang TP, Shieh SD, Akmal M. Comparative effect of oral or intravenous calcitriol on secondary hyperparathyroidism in chronic hemodialysis patients. Miner Eletrolyte Metab 1994;20:97-102. PMID: 7816008        [ Links ]

47. Borazan A, Ustün H, Cefle A, Sekitmez N, Yilmaz A. Comparative efficacy of oral and intravenous calcitriol treatment in haemodialysis patients: effects on serum biochemistry and cytokine levels. J Int Med Res 2003;31:489-96. DOI: http://dx.doi.org/10.1177/147323000303100604        [ Links ]

48. McKenna MJ. Differences in vitamin D status between countries in young adults and the elderly. Am J Med 1992;93:69-77. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/0002-9343(92)90682-2        [ Links ]

49. Herrmann P, Ritz E, Schmidt-Gayk H, Schäfer I, Geyer J, Nonnast-Daniel B, et al. Com-parison of intermittent and continuous oral administration of calcitriol in dialysis patients: a randomized prospective trial. Nephron 1994;67:48-53. DOI: http://dx.doi.org/10.1159/000187887        [ Links ]

50. Moe SM, Kraus MA, Gassensmith CM, Fineberg NS, Gannon FH, Peacock M. Safety and efficacy of pulse and daily calcitriol in patients on CAPD: a randomized trial. Nephrol Dial Transplant 1998;13:1234-41. PMID: 9623560 DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/13.5.1234        [ Links ]

51. Slatopolsky E, Weerts C, Thielan J, Horst R, Harter H, Martin KJ. Marked suppression of secondary hyperparathyroidism by intravenous administration of 1,25-dihydroxy-cholecalciferol in uremic patients. J Clin Invest 1984;74:2136-43. PMID: 6549016 DOI: http://dx.doi.org/10.1172/JCI111639        [ Links ]

52. Bacchini G, Fabrizi F, Pontoriero G, Marcelli D, Di Filippo S, Locatelli F. 'Pulse oral' versus intravenous calcitriol therapy in chronic hemodialysis patients. A prospective and ran-domized study. Nephron 1997;77:267-72.         [ Links ]

53. Mazess RB, Elangovan L. A review of intravenous versus oral vitamin D hormone therapy in hemodialysis patients. Clin Nephrol 2003;59:319-25. DOI: http://dx.doi.org/10.5414/CNP59319        [ Links ]

54. Llach F, Hervas J, Cerezo S. The importance of dosing intravenous calcitriol in dialysis patients with severe hyperparathyroidism. Am J Kidney Dis 1995;26:845-51. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/0272-6386(95)90454-9        [ Links ]

55. Rodríguez-García M, Fernández-Martín JL, de Castañeda JR, Hervás-Sánchez J, Cannata-Andía JB.; Caldial Study Group. Advantages of adjusting the initial dose of intravenous calcit-riol according to PTH levels. Kidney Int Suppl 2003:S79-82.         [ Links ]

56. Morosetti M, Jankovic L, Cetani F, Cordisco R, Fortunato L, Friggi A, et al. High doses of intravenous calcitriol in the treatment of severe secondary hyperparathyroidism. J Nephrol 2004;17:95-100.         [ Links ]

57. Lindberg J, Martin KJ, González EA, Acchiardo SR, Valdin JR, Soltanek C. A long-term, multicenter study of the efficacy and safety of paricalcitol in end-stage renal disease. Clin Nephrol 2001;56:315-23. PMID: 11680662        [ Links ]

58. Llach F, Yudd M. Paricalcitol in dialysis patients with calcitriol-resistant secondary hy-perparathyroidism. Am J Kidney Dis 2001;38:S45-50.         [ Links ]

59. Teng M, Wolf M, Lowrie E, Ofsthun N, Lazarus JM, Thadhani R. Survival of patients undergoing hemodialysis with paricalcitol or calcitriol therapy. N Engl J Med 2003;349:446-56. PMID: 12890843 DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa022536        [ Links ]

60. Lund RJ, Andress DL, Amdahl M, Williams LA, Heaney RP. Differential effects of paricalcitol and calcitriol on intestinal calcium absorption in hemodialysis patients. Am J Neph-rol 2010;31:165-70. DOI: http://dx.doi.org/10.1159/000266204        [ Links ]

61. Sprague SM, Llach F, Amdahl M, Taccetta C, Batlle D. Paricalcitol versus calcitriol in the treatment of secondary hyperparathyroidism. Kidney Int 2003;63:1483-90. PMID: 12631365 DOI: http://dx.doi.org/10.1046/j.1523-1755.2003.00878.x        [ Links ]

62. Cheng J, Zhang W, Zhang X, Li X, Chen J. Efficacy and safety of paricalcitol therapy for chronic kidney disease: a meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol 2012;7:391-400. DOI: http://dx.doi.org/10.2215/CJN.03000311        [ Links ]

63. Lindberg JS, Culleton B, Wong G, Borah MF, Clark RV, Shapiro WB, et al. Cinacalcet HCl, an oral calcimimetic agent for the treatment of secondary hyperparathyroidism in hemodi-alysis and peritoneal dialysis: a randomized, double-blind, multicenter study. J Am Soc Nephrol 2005;16:800-7. DOI: http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2004060512        [ Links ]

64. Moe SM, Chertow GM, Coburn JW, Quarles LD, Goodman WG, Block GA, et al. Achiev-ing NKF-K/DOQI bone metabolism and disease treatment goals with cinacalcet HCl. Kidney Int 2005;67:760-71. DOI: http://dx.doi.org/10.1111/j.1523-1755.2005.67139.x        [ Links ]

65. Messa P, Macário F, Yaqoob M, Bouman K, Braun J, von Albertini B, et al. The OPTIMA study: assessing a new cinacalcet (Sensipar/Mimpara) treatment algorithm for secondary hy-perparathyroidism. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:36-45. DOI: http://dx.doi.org/10.2215/CJN.03591006        [ Links ]

66. Fishbane S, Shapiro WB, Corry DB, Vicks SL, Roppolo M, Rappaport K, et al. Cinacalcet HCl and concurrent low-dose vitamin D improves treatment of secondary hyperparathyroidism in dialysis patients compared with vitamin D alone: the ACHIEVE study results. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:1718-25. DOI: http://dx.doi.org/10.2215/CJN.01040308        [ Links ]

67. Fukagawa M, Yumita S, Akizawa T, Uchida E, Tsukamoto Y, Iwasaki M, et al. Cinacalcet (KRN1493) effectively decreases the serum intact PTH level with favorable control of the serum phosphorus and calcium levels in Japanese dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2008;23:328-35. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfm534        [ Links ]

68. Cunningham J, Danese M, Olson K, Klassen P, Chertow GM. Effects of the calcimimetic cinacalcet HCl on cardiovascular disease, fracture, and health-related quality of life in second-ary hyperparathyroidism. Kidney Int 2005;68:1793-800.         [ Links ]

69. Evolve Trial Investigators; Chertow GM, Block GA, Correa-Rotter R, Drüeke TB, Floege J, Goodman WG, et al. Effect of cinacalcet on cardiovascular disease in patients undergoing dialysis. N Engl J Med 2012;367:2482-94. PMID: 23121374 DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1205624        [ Links ]

70. Morrissey J, Rothstein M, Mayor G, Slatopolsky E. Suppression of parathyroid hormone secretion by aluminum. Kidney Int 1983;23:699-704. DOI: http://dx.doi.org/10.1038/ki.1983.81        [ Links ]

71. Sedman AB, Alfrey AC, Miller NL, Goodman WG. Tissue and cellular basis for impaired bone formation in aluminum-related osteomalacia in the pig. J Clin Invest 1987;79:86-92. PMID: 3793934 DOI: http://dx.doi.org/10.1172/JCI112813        [ Links ]

72. Ott SM, Andress DL, Nebeker HG, Milliner DS, Maloney NA, Coburn JW, et al. Changes in bone histology after treatment with desferrioxamine. Kidney Int Suppl 1986;18:S108-13. PMID: 3457986        [ Links ]

73. Oliveira RB, Silva EN, Charpinel DM, Gueiros JE, Neves CL, Sampaio Ede A, et al. Secondary hyperparathyroidism status in Brazil: Brazilian census of parathyroidectomy. J Bras Nefrol 2011;33:457-62.         [ Links ]

74. Proye C, Carnaille B, Sautier M. Hyperparathyroidism in patients with chronic renal failure: subtotal parathyroidectomy or total parathyroidectomy with autotransplantation? Expe-rience with 121 cases. J Chir (Paris) 1990;127:136-40.         [ Links ]

75. Gagné ER, Ureña P, Leite-Silva S, Zingraff J, Chevalier A, Sarfati E, et al. Short- and long-term efficacy of total parathyroidectomy with immediate autografting compared with subtotal parathyroidectomy in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1992;3:1008-17.         [ Links ]

 

 

Correspondência para:
Aluízio Barbosa de Carvalho
Universidade Federal de São Paulo
Rua Borges Lagoa, nº 964
São Paulo, SP, Brasil. CEP: 04038-002
Tel: +55 (11) 99468-6498
E-mail: aluizio@uol.com.br

Data de submissão: 04/09/2013.
Data de aprovação: 10/10/2013.