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Brazilian Journal of Nephrology

Print version ISSN 0101-2800

J. Bras. Nefrol. vol.36 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2014

http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20140011 

Artigo de Atualização

Glomerulopatia membranosa: novos conhecimentos na fisiopatologia e possibilidades terapêuticas

Francisco Roberto Lello Santos1 

1Faculdade de Medicina da Universidade José do Rosário Vellano (UNIFENAS) MG

RESUMO

Avanços dos conhecimentos moleculares na última década têm permitido a identificação de proteínas podocitárias que atuariam como alvos antigênicos na glomerulonefrite membranosa (GNM). Estudos envolvendo anticorpos contra estruturas podocitárias tem promovido o conceito autoimune da forma idiopática desta glomerulopatia. Neste contexto, o receptor de fosfolipase A2 do tipo M (PLA2R) tem merecido destaque como o primeiro e mais importante autoantígeno descrito na GNM idiopática humana. A presença do anticorpo anti-PLA2R tem sido destacada entre 70% e 89% de portadores da GNM idiopática, diferenciando das formas secundárias. Diversos estudos têm sugerido a detecção do anti-PLA2R como diagnóstico e apontado a correlação de seus níveis circulantes com a atividade clínica e resposta terapêutica. Entretanto, a coexistência de outros autoanticorpos sugere uma complexa via patogênica envolvendo diferentes antígenos podocitários. Estudos adicionais são necessários para esclarecer o tempo de aparecimento e o papel de cada anticorpo antipodócito no diagnóstico e progressão da GNM.

Palavras-Chave: doenças autoimunes; glomerulonefrite membranosa; receptores da fosfolipase A2

As glomerulopatias constituem a terceira causa de doença renal crônica dentre os que ingressam na terapia dialítica no Brasil. 1 Uma análise epidemiológica, retrospectiva, de 9.617 biópsias renais realizadas no Brasil, apontou a glomerulonefrite membranosa (GNM) como a segunda lesão glomerular primária mais prevalente, atingindo 20,7% da totalidade. 2 Esta glomerulopatia tem como característica histológica a ausência de hipercelularidade significativa e a microscopia eletrônica revela imunodepósitos subepitelias/intramembranosos (imunoglobulina G e complemento), que acarretam dano podocitário e, comumente, síndrome nefrótica. A GNM pode assumir uma forma idiopática, sem patologia associada (70%-80%), ou secundária a várias condições clinicas, incluindo infecções (hepatites, sífilis), lúpus eritematoso sistêmico, neoplasias ou medicamentos. 3 Características histológicas encontradas na análise eletrônica e imunofluorescência podem ser úteis na distinção de formas idiopáticas (primárias) ou secundárias, porém, sua apresentação clinica e laboratorial são indistinguíveis. A falta de compreensão dos mecanismos envolvidos na patogênese da GNM é transmitida para seu manuseio terapêutico. Até o presente momento, critérios inespecíficos de gravidade são os balizadores das condutas terapêuticas adotadas. 4

Os mecanismos patogênicos da GNM estão alicerçados nos estudos experimentais animais descritos por Heymann há mais de cinco décadas. A Nefrite de Heymann foi produzida após injeção de extratos de rim em ratos. Esta preparação antigênica promoveu lesão glomerular podocitária e proteinúria semelhante à GNM em humanos, também introduziu o conceito de um complexo patogênico autoimune autólogo para a GNM. No modelo animal descrito, alvos antigênicos podocitários, identificados como megalina, seriam os responsáveis pela formação in situ de imunocomplexos. 5 Entretanto, este antígeno não é expresso no podócito humano. A partir destes fundamentos, anticorpos antipodócitos têm sido extensivamente investigados. Os podócitos são células altamente especializadas e têm um papel crucial na barreira glomerular. Alterações em moléculas de sua superfície podem demandar uma resposta imunológica com ligação de anticorpos, ativação de complemento e dano celular. A retração podocitária acarreta proteinúria, destruição da barreira glomerular e inicia a progressão para doença renal crônica.

Avanços dos conhecimentos moleculares na última década têm permitido a identificação de proteínas podocitárias que atuam como potenciais alvos antigênicos para a formação in situ de imunodepósitos, esclarecendo a concepção de "podocitopatia". Nesta linha de estudo, alvos podocitários humanos têm sido identificados e responsabilizados como autoantígenos. Dois principais antígenos, ambos glicoproteínas de membrana, merecem destaques. Em 2002, Hanna Debiec e o grupo de Pierre Ronco estudaram uma forma rara de GNM antenatal e identificaram a endopeptidase neutra (NEP), uma metalopeptidase de 94 kDa que se localiza na superfície celular do podócito. 6 A doença pode ser transferida para animais quando são infundidas imunoglobulinas extraídas do soro crianças (anti-NEP) com esta patologia, configurando uma aloimunização. 7 Um segundo antígeno foi descrito em 2009 por Beck et al. ,8 o receptor de fosfolipase A2 do tipo M (PLA2R), uma proteína com 185 kDa, expressa no podócito humano. A ativação deste receptor induziria uma via patogênica com ativação de complemento e dano celular.

Utilizando técnicas imunoenzimáticas (Western blotting), proteínas glomerulares humanas foram adicionadas a amostras de soro de indivíduos com GNM, idiopática e secundária, e outras glomerulopatias (IgA, nefropatia diabética). Desta forma, foi possível identificar a reatividade específica contra uma proteína de 185 kDa em 70% das amostras com a forma idiopática. Posteriormente, estes alvos antigênicos tiveram seu epítopo identificado com a mesma sensibilidade para anticorpos direcionados contra o PLA2R (anti-PLA2R), com predomínio da subclasse 4 (IgG4). Técnicas de imunohistoquímica possibilitaram localizar a expressão deste antígeno entre o espaço urinário e a membrana basal com destaque no podócito. A partir da descrição deste autoantígeno, relevantes publicações têm destacado a presença do anti-PLA2R, com especificidade variando de 57% a 89%, em portadores de GNM idiopática. 9-12 Foram demonstradas positividade para o anti-PLA2R (Western blotting) em 81,7% de amostras sanguíneas de 60 chineses, portadores de GNM idiopática, com proteinúria superior a 3,5 g/24h. 9

Aprofundando na pesquisa do anti-PLA2R, o estudo de Debiec et al. 10 pesquisou depósitos imunes de PLA2R no tecido renal (glomérulos) de 42 pacientes com GNM sem indícios de formas secundárias. Estes pacientes tiveram amostras sanguíneas e tissulares coletadas antes da terapia imunossupressora. A sensibilidade do soro para anti-PLA2R e a pesquisa do PLA2R nos glomérulos foi de 57% e 74%, respectivamente. Em 10 pacientes com negatividade sérica para anti-PLA2R, foi possível identificar depósitos glomerulares de PLA2R. Estas observações mostraram que a determinação de ambos cenários, soro e tecido glomerular, poderiam estratificar diferentes estágios da patologia. Um clareamento sérico mais rápido e sua deposição no tecido renal poderiam justificar esta discrepância. Deste modo, extraímos uma importante informação de que a ausência do anti-PLA2R circulante no momento da biópsia não excluiria o diagnóstico de GNM relacionada ao anti-PLA2R. O estudo prospectivo conduzido em Hamburg por Hoxha et al. 11 incluiu 88 pacientes com diagnóstico histológico de GNM. Em 61 pacientes (69%), foi detectada forte positividade para PLA2R nos glomérulos, com quase idêntica correlação sérica (anti-PLA2R). A determinação de anti-PLA2R também foi correlacionada com a atividade e resposta terapêutica instituída. Foi possível correlacionar níveis de anti-PLA2R com redução de proteinúria em pacientes que receberam anticorpos monoclonais anti-CD20 (rituximab), sugerindo a monitorizarão do anti-PLA2R como instrumento nas decisões terapêuticas. Elevados níveis de anti-PLA2R estariam associados à atividade da doença (proteinúria) e risco aumentado de declínio da função renal. 12

Uma questão que também tem sido discutida são os diferentes riscos detectados em subgrupos determinados pelo HLA DQA1, que exporiam grupos populacionais a maior suscetibilidade à GNM. 13,14 O polimorfismo do PLA2R pode acrescentar esclarecimentos a esta suscetibilidade individual da GNM. O estudo de Liu et al. 15 demonstrou que o SNPs (Single nucleotide polymorphisms) rs35771982 teria uma expressão mais seletiva na população chinesa com GNM. A frequência do alelo G no rs35771982 e o genótipo G/G deste SNP estão associados inclusive à baixa taxa de remissão da GNM. Um estudo europeu, após isolar o DNA e realizar a genotipagem de 556 pacientes (franceses, holandeses e ingleses) portadores de GNM idiopática, sugeriu a hipótese de que existiria um PLA2R de "risco elevado" para uma aloimunização. Estes resultados revelam uma estreita relação entre GNM idiopática e alelos de risco de HLA-DQA1 e PLA2R. 16

A GNM pode recorrer em até 42% dos transplantados renais. As manifestações iniciais são sutis, mas evoluem com proteinúria e perda do enxerto. 17 A utilização de rituximab é efetiva no tratamento da recidiva da GNM pós-transplante, inclusive com regressão dos depósitos imunes. 18Debiec et al. 19demonstraram um caso de recorrência de GNM pós-transplante, onde os achados de biópsia mostravam depósitos glomerulares subepiteliais de PLA2R em ambos, rins nativos e enxerto. O tratamento com rituximab estabilizou proteinúria e creatinina sérica; adicionalmente, os níveis séricos de anti-PLA2R tornaram-se indetectáveis. Neste relato de recidiva precoce excepcional, ficaram demonstradas a participação da subclasse IgG3 e também da ativação do complemento pela via MBL (lecitina). A detecção da presença do imunodepósito de PLA2R em amostras de biópsias podem ser, no atual momento, mais sensível que testes sorológicos para avaliar GNM mediada por anti-PLA2R. 20

O PLA2R é expresso naturalmente na membrana celular do podócito e atua como um receptor da fosfolipase A2 (PLA2). Este receptor participa da regulação de respostas biológicas da PLA2 que envolvem proliferação celular, adesão, produção de mediadores lipídicos, e liberação de ácido aracdônico. Estudos na oncogênese impõem o PLA2R como um receptor multifuncional, modificações na expressão deste receptor têm um importante impacto na senescência de células humanas, via geração de espécies reativas de oxigênio. A sinalização para lesão celular poderia seguir a via p-53, uma proteína que desempenha um papel central na resposta celular que inclui a parada do ciclo celular, permitindo o reparo do dano no DNA, ou indução da morte celular. 21

As etapas lesivas que sucedem a ligação com o alvo antigênico (PLA2R) acarretariam expressão adicional de uma série de autoantígenos citoplasmáticos secundários (aldose reductase-AR, superoxide dismutase 2-SOD2 e α-enolase) também descritos na GNM idiopática com ausência de anti-PLA2R circulante. Em 50% dos pacientes com GNM, não respondedores ou parciais a terapia, foram detectados anti-AR e anti-SOD2 séricos, tornando mais intrigada a compreensão do caráter autoimune da GNM. Estudos adicionais ainda serão necessários para esclarecer a etapa de aparecimento e o papel de cada anticorpo antipodócito no aparecimento e progressão da GNM. 22

Diante de evidências acumuladas, reunimos argumentos para eleger o anti-PLA2R como um biomarcador glomerular. É mensurável, informa o estado de um processo patológico e a resposta clínica/laboratorial diante de uma intervenção medicamentosa. 23 Porém, estudos adicionais, prospectivos, com diferentes subclasses de imunglobulinas, elucidando a participação do complemento, são necessários para aprofundarmos neste mecanismo de doença autoimune. Também é necessário desvendar o papel dos vários alvos antigênicos podocitários descritos. 24 Estudos com microdissecção a laser e análise proteômica glomerular possibilitarão auxiliar a elucidação da sequência complexa intracelular de estimulação antigênica. Poderemos correlacionar estágios evolutivos da GNM com a detecção de seus anticorpos específicos na circulação e intervenção terapêutica apropriada. 25

Referências

1. Sesso RCC, Lopes AA, Thomé FS, Lugon JR, Watanabe Y, Santos DR. Diálise crônica no Brasil - Relatório do Censo Brasileiro de Diálise, 2011. J Bras Nefrol 2012;34:272-7. DOI: http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20120009 [ Links ]

2. Polito MG, de Moura LA, Kirsztajn GM. An overview on frequency of renal biopsy diagnosis in Brazil: clinical and pathological patterns based on 9,617 native kidney biopsies. Nephrol Dial Transplant 2010;25:490-6. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfp355 [ Links ]

3. Glassock RJ. The pathogenesis of idiopathic membranous nephropathy: a 50-year odyssey. Am J Kidney Dis 2010;56:157-67. DOI: http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2010.01.008 [ Links ]

4. Waldman M, Austin HA 3rd. Treatment of idiopathic membranous nephropathy. J Am Soc Nephrol 2012;23:1617-30. DOI: http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2012010058 [ Links ]

5. Heymann W, Hackel DB, Harwood J, Wilson SG, Hunter JL. Production of nephrotic syndrome in rats by Freund's adjuvants and rat kidney suspensions. Proc Soc Exp Biol Med 1959;100:660-4. DOI: http://dx.doi.org/10.3181/00379727-100-24736 [ Links ]

6. Debiec H, Guigonis V, Mougenot B, Decobert F, Haymann JP, Bensman A, et al. Antenatal membranous glomerulonephritis due to anti-neutral endopeptidase antibodies. N Engl J Med 2002;346:2053-60. PMID: 12087141 DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa012895 [ Links ]

7. Ronco P, Debiec H. Molecular pathomechanisms of membranous nephropathy: from Heymann nephritis to alloimmunization. J Am Soc Nephrol 2005;16:1205-13. DOI: http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2004121080 [ Links ]

8. Beck LH Jr, Bonegio RG, Lambeau G, Beck DM, Powell DW, Cummins TD, et al. M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med 2009;361:11-21. PMID: 19571279 DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa0810457 [ Links ]

9. Qin W, Beck LH Jr, Zeng C, Chen Z, Li S, Zuo K, et al. Anti-phospholipase A2 receptor antibody in membranous nephropathy. J Am Soc Nephrol 2011;22:1137-43. DOI: http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2010090967 [ Links ]

10. Debiec H, Ronco P. PLA2R autoantibodies and PLA2R glomerular deposits in membranous nephropathy. N Engl J Med 2011;364:689-90. PMID: 21323563 DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMc1011678 [ Links ]

11. Hoxha E, Harendza S, Zahner G, Panzer U, Steinmetz O, Fechner K, et al. An immunofluorescence test for phospholipase-A2-receptor antibodies and its clinical usefulness in patients with membranous glomerulonephritis. Nephrol Dial Transplant 2011;26:2526-32. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfr247 [ Links ]

12. Hofstra JM, Beck LH Jr, Beck DM, Wetzels JF, Salant DJ. Anti-phospholipase A2 receptor antibodies correlate with clinical status in idiopathic membranous nephropathy. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:1286-91. DOI: http://dx.doi.org/10.2215/CJN.07210810 [ Links ]

13. Kanigicherla D, Gummadova J, McKenzie EA, Roberts SA, Harris S, Nikam M, et al. Anti-PLA2R antibodies measured by ELISA predict long-term outcome in a prevalent population of patients with idiopathic membranous nephropathy. Kidney Int 2013;83:940-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1038/ki.2012.486 [ Links ]

14. Lv J, Hou W, Zhou X, Liu G, Zhou F, Zhao N, et al. Interaction between PLA2R1 and HLA-DQA1 variants associates with anti-PLA2R antibodies and membranous nephropathy. J Am Soc Nephrol 2013;24:1323-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2012080771 [ Links ]

15. Liu YH, Chen CH, Chen SY, Lin YJ, Liao WL, Tsai CH, et al. Association of phospholipase A2 receptor 1 polymorphisms with idiopathic membranous nephropathy in Chinese patients in Taiwan. J Biomed Sci 2010;17:81. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/1423-0127-17-81 [ Links ]

16. Stanescu HC, Arcos-Burgos M, Medlar A, Bockenhauer D, Kottgen A, Dragomirescu L, et al. Risk HLA-DQA1 and PLA(2)R1 alleles in idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med 2011;364:616-26. PMID: 21323541 DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1009742 [ Links ]

17. Dabade TS, Grande JP, Norby SM, Fervenza FC, Cosio FG. Recurrent idiopathic membranous nephropathy after kidney transplantation: a surveillance biopsy study. Am J Transplant 2008;8:1318-22. PMID: 18444918 DOI: http://dx.doi.org/10.1111/j.1600-6143.2008.02237.x [ Links ]

18. El-Zoghby ZM, Grande JP, Fraile MG, Norby SM, Fervenza FC, Cosio FG. Recurrent idiopathic membranous nephropathy: early diagnosis by protocol biopsies and treatment with anti-CD20 monoclonal antibodies. Am J Transplant 2009;9:2800-7. DOI: http://dx.doi.org/10.1111/j.1600-6143.2009.02851.x [ Links ]

19. Debiec H, Hanoy M, Francois A, Guerrot D, Ferlicot S, Johanet C, et al. Recurrent membranous nephropathy in an allograft caused by IgG3? targeting the PLA2 receptor. J Am Soc Nephrol 2012;23:1949-54. DOI: http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2012060577 [ Links ]

20. Svobodova B, Honsova E, Ronco P, Tesar V, Debiec H. Kidney biopsy is a sensitive tool for retrospective diagnosis of PLA2R-related membranous nephropathy. Nephrol Dial Transplant 2013;28:1839-44. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfs439 [ Links ]

21. Augert A, Payré C, de Launoit Y, Gil J, Lambeau G, Bernard D. The M-type receptor PLA2R regulates senescence through the p53 pathway. EMBO Rep 2009;10:271-7. DOI: http://dx.doi.org/10.1038/embor.2008.255 [ Links ]

22. Murtas C, Bruschi M, Candiano G, Moroni G, Magistroni R, Magnano A, et al. Coexistence of different circulating anti-podocyte antibodies in membranous nephropathy. Clin J Am Soc Nephrol 2012;7:1394-400. DOI: http://dx.doi.org/10.2215/CJN.02170312 [ Links ]

23. McMahon GM, Waikar SS. Biomarkers in nephrology: Core Curriculum 2013. Am J Kidney Dis 2013;62:165-78. DOI: http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2012.12.022 [ Links ]

24. Prunotto M, Carnevali ML, Candiano G, Murtas C, Bruschi M, Corradini E, et al Autoimmunity in membranous nephropathy targets aldose reductase and SOD2. J Am Soc Nephrol 2010;21:507-19. DOI: http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2008121259 [ Links ]

25. Bruschi M, Carnevali ML, Murtas C, Candiano G, Petretto A, Prunotto M, et al. Direct characterization of target podocyte antigens and auto-antibodies in human membranous glomerulonephritis: Alfa-enolase and borderline antigens. J Proteomics 2011;74:2008-17. PMID: 21640210 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jprot.2011.05.021 [ Links ]

Recebido: 03 de Outubro de 2013; Aceito: 08 de Outubro de 2013

Correspondência para: Francisco Robero Lello Santos. Faculdade de Medicina da Universidade José do Rosário Vellano - UNIFENAS Disciplina de Nefrologia/Departamento de Clínica Médica Alfenas-MG. Rua Santos Anjos, nº 120, Centro. Varginha, MG, Brasil. CEP: 37002-460. E-mail: francisco.lello@unifenas.br

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