A carambola pertence à família das Oxalidaceae, espécie Averrhoa
carambola, é comum em países tropicais e muito conhecida no Brasil.11. Morton JF. Fruits of warm climates. Miami: Flair Books;1987.
p.125-8. As primeiras observações clínicas relacionadas à
ingestão desse fruto foram relatadas por Martin et al.,22. Martin LC, Caramori JST, Barreti P, Soares VA. Soluço intratável
desencadeado por ingestão de carambola ("Averrhoa carambola") em portadores de
insuficiência renal crônica. J Bras Nefrol 1993;15:92-4. em 1993, que descreveram um surto de soluços
incoercíveis em pacientes renais crônicos submetidos a tratamento hemodialítico. Em 1998,
Moyses Neto et al.33. Neto MM, Robl F, Netto JC. Intoxication by star fruit (Averrhoa
carambola) in six dialysis patients? (Preliminary report). Nephrol Dial Transplant
1998;13:570-2. descreveram 6
pacientes submetidos à diálise que, além de soluços incoercíveis, apresentaram outros
sintomas de distúrbios neurológicos como confusão mental, agitação psicomotora, coma e
convulsões, com um paciente indo a óbito. Posteriormente, outros relatos confirmaram essas
alterações em pacientes renais crônicos em diálise e em pacientes com doença renal crônica
(DRC) que ainda não eram submetidos à diálise.44. Chang JM, Hwang SJ, Kuo HT, Tsai JC, Guh JY, Chen HC, et al. Fatal
outcome after ingestion of star fruit (Averrhoa carambola) in uremic patients. Am J
Kidney Dis 2000;35:189-93.
5. Neto MM, da Costa JA, Garcia-Cairasco N, Netto JC, Nakagawa B, Dantas
M. Intoxication by star fruit (Averrhoa carambola) in 32 uraemic patients: treatment
and outcome. Nephrol Dial Transplant 2003;18:120-5.-66. Moyses Neto M, Nardim MEP, Vieira-Neto OM, Vannuchi MTI, Raspanti EO.
Intoxicação por carambola (averrhoa carambola) em quatro pacientes renais crônicos
pré-dialíticos e revisão da literatura. J Bras Nefrol
2004;26:228-32. Foram publicados, após
alguns anos de observações e vários relatos de casos, revisões mais amplas sobre o
assunto.77. Moyses Neto M, Carolino ROC, Garcia Cairasco N. Aspectos da
Intoxicação por carambola (averrhoa carambola) em pacientes com insuficiência renal
crônica. In: Cruz J, Cruz HMZ, Barros RT, eds. Atualidades em Nefrologia 8. São
Paulo: Sarvier; 2004.p149-56.,88. Moyses-Neto M, Carolino RO, Lopes NP, Cairasco Garcia N. Star-fruit.
In: De Broe M, Porter GA, eds. Clinical Nephrotoxins, vol. 1. New York: Springer,
2008,p.901-12. Pacientes com DRC (estágios 3 a 5) são susceptíveis à intoxicação,
inicialmente apresentando soluços, podendo evoluir para distúrbios da consciência como
confusão mental, coma, convulsões e óbito. Esses sintomas se confundem clinicamente com o
quadro de uremia, mimetizando, em alguns, casos síndromes neurológicas.99. Alessio-Alves FF, de Souza CP, da Silva LK, Moyses-Neto M,
Pontes-Neto OM. Starfruit neurotoxicity mimicking an acute brainstem stroke. Clin
Neurol Neurosurg 2012;114:684-5.,1010. Chen SH, Tsai MH, Tseng YL, Tseng YL, Lui CC, Chuang YC. Star fruit
intoxication in a patient with moderate renal insufficiency presents as a posterior
reversible encephalopathy syndrome. Acta Neurol Taiwan
2010;19:287-91.
A maioria dos pacientes melhora quando submetidos à hemodiálise ou mais raramente com
métodos contínuos de hemodiálise ou hemoperfusão.77. Moyses Neto M, Carolino ROC, Garcia Cairasco N. Aspectos da
Intoxicação por carambola (averrhoa carambola) em pacientes com insuficiência renal
crônica. In: Cruz J, Cruz HMZ, Barros RT, eds. Atualidades em Nefrologia 8. São
Paulo: Sarvier; 2004.p149-56.,88. Moyses-Neto M, Carolino RO, Lopes NP, Cairasco Garcia N. Star-fruit.
In: De Broe M, Porter GA, eds. Clinical Nephrotoxins, vol. 1. New York: Springer,
2008,p.901-12. Entretanto, alguns casos
evoluem para o óbito, independentemente do tratamento. Geralmente, isso acontece quando o
quadro de intoxicação não é reconhecido a tempo e o tratamento é instituído mais
tardiamente. A diálise peritoneal não é um tratamento adequado. Recentemente, foi isolada a
neurotoxina presente na carambola, que os autores denominaram de caramboxina. É uma
molécula similar à fenilalanina, com fortes propriedades agonistas dos receptores
glutamatérgicos, produzindo hiperexcitabilidade cerebral.1111. Garcia-Cairasco N, Moyses-Neto M, Del Vecchio F, Oliveira JA, dos
Santos FL, Castro OW, et al. Elucidating the neurotoxicity of the star fruit. Angew
Chem Int Ed Engl 2013;52:13067-70.
Além dos efeitos neurotóxicos em pacientes com DRC, a quantidade de oxalato existente no
fruto pode provocar lesões renais agudas em indivíduos com função renal normal. A carambola
pode apresentar quantidades de sais solúveis de oxalato que variam de 80 mg/dL a 730
mg/dL.1212. Massey LK. Food oxalate: factors affecting measurement, biological
variation, and bioavailability. J Am Diet Assoc 2007;107:1191-4. Portanto, pode provocar duas patologias
distintas: a neurotoxicidade e a nefrotoxicidade. O primeiro estudo mostrando
nefrotoxicidade em humanos foi relatado em 2001.1313. Chen CL, Fang HC, Chou KJ, Wang JS, Chung HM. Acute oxalate
nephropathy after ingestion of star fruit. Am J Kidney Dis
2001;37:418-22.
Os autores descrevem dois casos de indivíduos que apresentaram quadro clínico de lesão
renal aguda por oxalato após ingestão de grandes quantidades de suco. Ambos os pacientes
necessitaram de hemodiálise, foram submetidos à biópsia renal e a histologia mostrou
alterações típicas de nefropatia aguda por oxalato. Os pacientes estavam em jejum e
provavelmente desidratados. Após essa observação, outros relatos em humanos foram
publicados,1414. Moyses Neto M, Silva GEB, Costa RS, Vieira Neto OM, Garcia-Cairasco
N, Lopes NP, et al. Star fruit: simultaneous neurotoxic and nephrotoxic effects in
people with previously normal renal function. Nephrol Dial Transp Plus
2009;2:485-8.
15. Niticharoenpong K, Chalermsanyakorn P, Panvichian R, Kitiyakara C.
Acute deterioration of renal function induced by star fruit ingestion in a patient
with chronic kidney disease. J Nephrol 2006;19:682-6.-1616. Su YJ, Lee CH, Huang SC, Chuang FR. Quiz page April 2011. A woman
with oliguria. Acute oxalate nephropathy caused by excess intake of pure carambola
juice. Am J Kidney Dis 2011;57:A23-5. além de estudos experimentais sobre o assunto.1717. Fang HC, Chen CL, Wang JS, Chou KJ, Chiou YS, Lee PT, et al. Acute
oxalate nephropathy induced by star fruit in rats. Am J Kidney Dis.
2001;38:876-80.
18. Fang HC, Lee PT, Lu PJ, Chen CL, Chang TY, Hsu CY, et al. Mechanisms
of star fruit-induced acute renal failure. Food Chem Toxicol
2008;46:1744-52.-1919. Prata GP, Coimbra TM, Silva GEB, Costa RS, Francescato HDC, Moyses
Neto M et al. Early renal histopathological and functional changes in star fruit
induced acute oxalate nephropathy. Proceedings of the ERA-EDTA 50th Congress; 2013
May 18-21, Istanbul, Turkey. O ácido oxálico
e seus sais solúveis são potencialmente lesivos aos homens e animais, enquanto os seus sais
insolúveis de cálcio e magnésio não o são.2020. Moyses Neto M, Vieira Neto OM, Dantas M. Carambola e nefropatia pelo
oxalato. In: Cruz J, Cruz HMZ, Kirsztajn GM, Barros RT eds. Atualidades em Nefrologia
11. São Paulo: Sarvier; 2010; p.284-90.
Geralmente, quando os indivíduos se alimentam, aumentam as chances para que o ácido oxálico
livre seja quelado ao cálcio ou magnésio no trato gastrointestinal, formando complexos
insolúveis, e que, portanto, não consiga ser reabsorvido. O oxalato livre reabsorvido se
liga ao cálcio circulante e se precipita nos túbulos renais, provocando obstrução aguda e
lesões tubulares.1313. Chen CL, Fang HC, Chou KJ, Wang JS, Chung HM. Acute oxalate
nephropathy after ingestion of star fruit. Am J Kidney Dis
2001;37:418-22.,1414. Moyses Neto M, Silva GEB, Costa RS, Vieira Neto OM, Garcia-Cairasco
N, Lopes NP, et al. Star fruit: simultaneous neurotoxic and nephrotoxic effects in
people with previously normal renal function. Nephrol Dial Transp Plus
2009;2:485-8.,2020. Moyses Neto M, Vieira Neto OM, Dantas M. Carambola e nefropatia pelo
oxalato. In: Cruz J, Cruz HMZ, Kirsztajn GM, Barros RT eds. Atualidades em Nefrologia
11. São Paulo: Sarvier; 2010; p.284-90. Niticharoenpong
et al.1515. Niticharoenpong K, Chalermsanyakorn P, Panvichian R, Kitiyakara C.
Acute deterioration of renal function induced by star fruit ingestion in a patient
with chronic kidney disease. J Nephrol 2006;19:682-6. relataram o caso de um
paciente com DRC pré-existente, que fazia uso medicinal da carambola com piora da função
renal. A biópsia renal revelou nefropatia aguda por oxalato. A função renal voltou aos
níveis iniciais após a suspensão da ingestão do fruto. Ainda não se sabe a dose máxima de
suco de carambola ou número de frutas ingeridas além do qual a nefrotoxidade vai aparecer.
Há necessidade de se determinar a quantidade mínima da ingestão da fruta que pode provocar
a nefropatia aguda por oxalato, mas parece haver riscos individuais que aumentam essa
probabilidade.1414. Moyses Neto M, Silva GEB, Costa RS, Vieira Neto OM, Garcia-Cairasco
N, Lopes NP, et al. Star fruit: simultaneous neurotoxic and nephrotoxic effects in
people with previously normal renal function. Nephrol Dial Transp Plus
2009;2:485-8.,2020. Moyses Neto M, Vieira Neto OM, Dantas M. Carambola e nefropatia pelo
oxalato. In: Cruz J, Cruz HMZ, Kirsztajn GM, Barros RT eds. Atualidades em Nefrologia
11. São Paulo: Sarvier; 2010; p.284-90. Às vezes, quantidades de 300 ml de suco puro, mas com o indivíduo em
jejum, pode provocar a nefropatia.1414. Moyses Neto M, Silva GEB, Costa RS, Vieira Neto OM, Garcia-Cairasco
N, Lopes NP, et al. Star fruit: simultaneous neurotoxic and nephrotoxic effects in
people with previously normal renal function. Nephrol Dial Transp Plus
2009;2:485-8. Nos casos
descritos na literatura, em pacientes com função renal normal prévia, todos tiveram boa
evolução com ou sem necessidade de diálise.1313. Chen CL, Fang HC, Chou KJ, Wang JS, Chung HM. Acute oxalate
nephropathy after ingestion of star fruit. Am J Kidney Dis
2001;37:418-22.,1414. Moyses Neto M, Silva GEB, Costa RS, Vieira Neto OM, Garcia-Cairasco
N, Lopes NP, et al. Star fruit: simultaneous neurotoxic and nephrotoxic effects in
people with previously normal renal function. Nephrol Dial Transp Plus
2009;2:485-8.,1616. Su YJ, Lee CH, Huang SC, Chuang FR. Quiz page April 2011. A woman
with oliguria. Acute oxalate nephropathy caused by excess intake of pure carambola
juice. Am J Kidney Dis 2011;57:A23-5.
Entretanto, em alguns casos de nefrotoxicidade, a função renal se deteriora e pode acometer o indivíduo com os dois efeitos: nefrotóxico e neurotóxico.1414. Moyses Neto M, Silva GEB, Costa RS, Vieira Neto OM, Garcia-Cairasco N, Lopes NP, et al. Star fruit: simultaneous neurotoxic and nephrotoxic effects in people with previously normal renal function. Nephrol Dial Transp Plus 2009;2:485-8. Nesses casos, a lesão renal aguda impede a excreção da fração neurotóxica da carambola, a caramboxina, provocando neurotoxicidade como soluços e, às vezes, confusão mental, que melhoram rapidamente assim que a função renal volta aos níveis normais.1414. Moyses Neto M, Silva GEB, Costa RS, Vieira Neto OM, Garcia-Cairasco N, Lopes NP, et al. Star fruit: simultaneous neurotoxic and nephrotoxic effects in people with previously normal renal function. Nephrol Dial Transp Plus 2009;2:485-8.
Nessa edição do JBN, o relato de Scaranello et al. mostra mais um caso de intoxicação por carambola sugestivo de lesão renal aguda por oxalato. O paciente foi submetido a duas sessões de hemodiálise e teve boa evolução como nos casos descritos na literatura. Chama a atenção, nesse paciente, a grande quantidade de carambola ingerida, oferecendo para o trato gastrointestinal muito oxalato livre que, absorvido, desencadeou lesão renal aguda. No caso descrito, não há relato de soluços ou quaisquer outras manifestações sugestivas de neurotoxicidade. Esse caso contribui para chamar a atenção dos médicos e especialmente dos nefrologistas para uma patologia que é cada vez mais conhecida e, por isso, mais frequentemente diagnosticada. É também oportuno, pois outro fruto da família das Oxalidaceae espécie Averrhoa bilimbi também pode provocar nefropatia aguda por oxalato, segundo relato recente da literatura.2121. Bakul G, Unni VN, Seethaleksmy NV, Mathew A, Rajesh R, Kurien G, et al. Acute oxalate nephropathy due to 'Averrhoa bilimbi' fruit juice ingestion. Indian J Nephrol 2013;23:297-300. Esse fruto, também rico em oxalato, conhecido como "biri-biri", "azedinha", "limão-Caiena", é muito cultivado na Bahia e em toda a extensão do Brasil.2222. Ribeiro WS, Lucena HH, Barbosa JA, Almeida EIB, Silva APG, Carneiro GG, et al. Caracterização pós colheita do limão cayne (Averrhoa bilimbi L.) armazenado em atmosfera modificada. Rev Bras Prod Agroindustriais 2010;12:133-9. Recentemente, fomos informados que um indivíduo, em jejum, desenvolveu lesão renal aguda não oligúrica após ingestão do suco desse fruto na Bahia. O paciente não necessitou de diálise e recuperou a função renal. (Comunicação pessoal-Raphael Paschoalin: 18/12/2013).
Referências
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1Morton JF. Fruits of warm climates. Miami: Flair Books;1987. p.125-8.
-
2Martin LC, Caramori JST, Barreti P, Soares VA. Soluço intratável desencadeado por ingestão de carambola ("Averrhoa carambola") em portadores de insuficiência renal crônica. J Bras Nefrol 1993;15:92-4.
-
3Neto MM, Robl F, Netto JC. Intoxication by star fruit (Averrhoa carambola) in six dialysis patients? (Preliminary report). Nephrol Dial Transplant 1998;13:570-2.
-
4Chang JM, Hwang SJ, Kuo HT, Tsai JC, Guh JY, Chen HC, et al. Fatal outcome after ingestion of star fruit (Averrhoa carambola) in uremic patients. Am J Kidney Dis 2000;35:189-93.
-
5Neto MM, da Costa JA, Garcia-Cairasco N, Netto JC, Nakagawa B, Dantas M. Intoxication by star fruit (Averrhoa carambola) in 32 uraemic patients: treatment and outcome. Nephrol Dial Transplant 2003;18:120-5.
-
6Moyses Neto M, Nardim MEP, Vieira-Neto OM, Vannuchi MTI, Raspanti EO. Intoxicação por carambola (averrhoa carambola) em quatro pacientes renais crônicos pré-dialíticos e revisão da literatura. J Bras Nefrol 2004;26:228-32.
-
7Moyses Neto M, Carolino ROC, Garcia Cairasco N. Aspectos da Intoxicação por carambola (averrhoa carambola) em pacientes com insuficiência renal crônica. In: Cruz J, Cruz HMZ, Barros RT, eds. Atualidades em Nefrologia 8. São Paulo: Sarvier; 2004.p149-56.
-
8Moyses-Neto M, Carolino RO, Lopes NP, Cairasco Garcia N. Star-fruit. In: De Broe M, Porter GA, eds. Clinical Nephrotoxins, vol. 1. New York: Springer, 2008,p.901-12.
-
9Alessio-Alves FF, de Souza CP, da Silva LK, Moyses-Neto M, Pontes-Neto OM. Starfruit neurotoxicity mimicking an acute brainstem stroke. Clin Neurol Neurosurg 2012;114:684-5.
-
10Chen SH, Tsai MH, Tseng YL, Tseng YL, Lui CC, Chuang YC. Star fruit intoxication in a patient with moderate renal insufficiency presents as a posterior reversible encephalopathy syndrome. Acta Neurol Taiwan 2010;19:287-91.
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11Garcia-Cairasco N, Moyses-Neto M, Del Vecchio F, Oliveira JA, dos Santos FL, Castro OW, et al. Elucidating the neurotoxicity of the star fruit. Angew Chem Int Ed Engl 2013;52:13067-70.
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12Massey LK. Food oxalate: factors affecting measurement, biological variation, and bioavailability. J Am Diet Assoc 2007;107:1191-4.
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13Chen CL, Fang HC, Chou KJ, Wang JS, Chung HM. Acute oxalate nephropathy after ingestion of star fruit. Am J Kidney Dis 2001;37:418-22.
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14Moyses Neto M, Silva GEB, Costa RS, Vieira Neto OM, Garcia-Cairasco N, Lopes NP, et al. Star fruit: simultaneous neurotoxic and nephrotoxic effects in people with previously normal renal function. Nephrol Dial Transp Plus 2009;2:485-8.
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15Niticharoenpong K, Chalermsanyakorn P, Panvichian R, Kitiyakara C. Acute deterioration of renal function induced by star fruit ingestion in a patient with chronic kidney disease. J Nephrol 2006;19:682-6.
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16Su YJ, Lee CH, Huang SC, Chuang FR. Quiz page April 2011. A woman with oliguria. Acute oxalate nephropathy caused by excess intake of pure carambola juice. Am J Kidney Dis 2011;57:A23-5.
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17Fang HC, Chen CL, Wang JS, Chou KJ, Chiou YS, Lee PT, et al. Acute oxalate nephropathy induced by star fruit in rats. Am J Kidney Dis. 2001;38:876-80.
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18Fang HC, Lee PT, Lu PJ, Chen CL, Chang TY, Hsu CY, et al. Mechanisms of star fruit-induced acute renal failure. Food Chem Toxicol 2008;46:1744-52.
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19Prata GP, Coimbra TM, Silva GEB, Costa RS, Francescato HDC, Moyses Neto M et al. Early renal histopathological and functional changes in star fruit induced acute oxalate nephropathy. Proceedings of the ERA-EDTA 50th Congress; 2013 May 18-21, Istanbul, Turkey.
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20Moyses Neto M, Vieira Neto OM, Dantas M. Carambola e nefropatia pelo oxalato. In: Cruz J, Cruz HMZ, Kirsztajn GM, Barros RT eds. Atualidades em Nefrologia 11. São Paulo: Sarvier; 2010; p.284-90.
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21Bakul G, Unni VN, Seethaleksmy NV, Mathew A, Rajesh R, Kurien G, et al. Acute oxalate nephropathy due to 'Averrhoa bilimbi' fruit juice ingestion. Indian J Nephrol 2013;23:297-300.
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22Ribeiro WS, Lucena HH, Barbosa JA, Almeida EIB, Silva APG, Carneiro GG, et al. Caracterização pós colheita do limão cayne (Averrhoa bilimbi L.) armazenado em atmosfera modificada. Rev Bras Prod Agroindustriais 2010;12:133-9.
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
Apr-Jun 2014
Histórico
-
Recebido
27 Jan 2014 -
Aceito
30 Jan 2014