Depressão da modulação autonômica cardíaca em pacientes com doença renal crônica diagnosticada pela análise espectral da variabilidade da frequência

Resumos

Introdução:

Um sistema nervoso autônomo disfuncionante tem sido relacionado a eventos cardiovasculares em pacientes com doença renal crônica (DRC), com vários estudos demonstrando redução da variabilidade da frequência cardíaca e o desenvolvimento de arritmias complexas nestes pacientes.

Objetivo:

Avaliar o balanço simpático-vagal em pacientes com DRC em tratamento conservador.

Métodos:

Em estudo transversal, foram avaliados pacientes com DRC estágios 3, 4 e 5 não dialítico pareados para indivíduos saudáveis. Todos os voluntários foram submetidos à monitorização contínua da frequência cardíaca durante, por 20 minutos na posição supina (período pré-inclinado), seguido de inclinação passiva a 70 graus por mais 20 minutos (período inclinado). A análise espectral da variabilidade da frequência cardíaca foi usada para se obter a baixa frequência normalizada (LF nu), indicativa da atividade simpática, e a alta frequência normalizada (HF nu), indicativa da atividade parassimpática. A razão entre essas duas variáveis (LF nu/HF nu) é representativa do balanço simpático-vagal.

Resultados:

Durante o período pré-inclinado, não houve diferença significativa da variabilidade da frequência cardíaca entre os pacientes com DRC e o grupo controle. No entanto, após a inclinação, os pacientes com DRC apresentaram menor atividade simpática, maior atividade parassimpática e menor balanço simpático-vagal quando comparados com o grupo controle. Comparados com pacientes em estágio 3, pacientes em estágio 5 apresentaram menor razão LFnu/HFnu, sugerindo piora do balanço simpático-vagal nos estágios mais avançados da DRC.

Conclusão:

Pacientes com DRC não dialíticos apresentam diminuição da variabilidade da frequência cardíaca, compatível com disfunção autonômica cardíaca precoce no curso da DRC.

doenças cardiovasculares; insuficiência renal crônica; nefrologia; nefropatias

Introduction:

A dysfunctional autonomic nervous system (ANS) has also been recognized as an important mechanism contributing to the poor outcome in CKD patients, with several studies reporting a reduction in heart rate variability (HRV).

Objective:

Evaluate the sympathovagal balance in patients with chronic kidney disease on conservative treatment.

Methods:

In a cross-sectional study, patients with CKD stages 3, 4 and 5 not yet on dialysis (CKD group) and age-matched healthy subjects (CON group) underwent continuous heart rate recording during two twenty-minute periods in the supine position (pre-inclined), followed by passive postural inclination at 70° (inclined period). Power spectral analysis of the heart rate variability was used to assess the normalized low frequency (LFnu), indicative of sympathetic activity, and the normalized high frequency (HFnu), indicative of parasympathetic activity. The LFnu/HFnu ratio represented sympathovagal balance.

Results:

After tilting, CKD patients had lower sympathetic activity, higher parasympathetic activity, and lower sympathovagal balance than patients in the CON group. Compared to patients in stage 3, patients in stage 5 had a lower LFnu/HFnu ratio, suggesting a more pronounced impairment of sympathovagal balance as the disease progresses.

Conclusion:

CKD patients not yet on dialysis have reduced HRV, indicating cardiac autonomic dysfunction early in the course of CKD.

cardiovascular diseases; kidney diseases; nephrology; renal insufficiency; chronic

Introdução

Os eventos cardiovasculares são a principal causa de morbidade e mortalidade em pacientes com doença renal crônica (DRC).¹ Nessa população, a mortalidade por doença cardiovascular (DCV) estratificada por idade é 10 vezes maior do que na população geral.² A fisiopatologia da DCV em pacientes com doença renal crônica permanece indeterminada. Fatores de risco tradicionais, como hipertensão, diabetes e hiperlipidemia são reconhecidos como mecanismos importantes³ mas não explicam totalmente a alta prevalência de DCV nessa população. Fatores de risco não tradicionais, que são encontrados em todo o espectro de DRC, tais como stress oxidativo, anemia, inflamação, hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e calcificação vascular podem ser responsáveis pela aterosclerose precoce e acelerada encontrada na DRC.⁴ Um sistema nervoso autônomo (SNA) disfuncional também tem sido reconhecido como um mecanismo importante que contribui para o mau resultado em pacientes com DRC; com diversos estudos relatando uma redução na variabilidade da frequência cardíaca (VFC) e o desenvolvimento de arritmias complexas em DRC.⁵ Nos últimos anos, métodos não invasivos, como a análise espectral da variabilidade da frequência cardíaca têm sido usados para avaliar o risco cardíaco em uma variedade de condições, incluindo doenças cardíacas, AVC e diabetes.^6,7 No presente estudo, testamos a hipótese de que a análise espectral da VFC juntamente com o estresse postural permitiria a detecção de alterações precoces no equilíbrio simpático-vagal não diagnosticadas pela análise tradicional da VFC.

Material e Métodos

Pacientes

Foram avaliados 32 indivíduos (18 homens e 14 mulheres) com DRC nos estágios 3, 4 ou 5 que ainda não estavam em diálise. Os indivíduos foram recrutados no Núcleo Interdisciplinar de Estudos, Pesquisa e Tratamento em Nefrologia da Universidade Federal de Juiz de Fora. Todos os pacientes foram acompanhados por um nefrologista por pelo menos 6 meses antes da inclusão no estudo. Pacientes com doença cardíaca grave, câncer, diabetes, doenças do colágeno e doenças desmielinizantes, disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, ou com história de acidente vascular cerebral foram excluídos. O grupo controle foi composto por 14 indivíduos com função renal normal que não eram diabéticos, hipertensos e livres de doenças cardíacas. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora, documento número 073/2007, e todos os indivíduos assinaram um consentimento informado antes de serem incluídos no protocolo.

Modelo do estudo

Este foi um estudo transversal, no qual avaliamos a função do SNA em pacientes com DRC em tratamento conservador e comparamos os resultados com um grupo controle. Conduzimos análise espectral da VFC em repouso e durante um estresse ortostática passivo em ambos os grupos.

Avaliação cardiovascular

A avaliação médica foi realizada por um cardiologista e consistiu de anamnese e exame clínico. A pressão arterial foi medida em intervalos de 2 minutos usando um esfigmomanômetro convencional (modelo Tycos, EUA). Um eletrocardiograma de 12 derivações (ECG) foi realizado com eletrocardiógrafo (modelo Apex 1000, TEB, Brasil). Para detectar hipertrofia ventricular esquerda (HVE), utilizamos o critério de Cornell.⁸ Analisamos a geometria e a função do ventricular utilizando um ecocardiógrafo bidimensional com Doppler gerado usando um aparelho de ultrassom Philips EnVisor C (Philips Medical Systems-Ultrasound, Andover, MA, EUA). As medições e os índices da função ventricular esquerda em repouso foram obtidos pelos modos bidimensional e M, utilizando um transdutor linear de 3,5 MHz colocado sobre o terceiro ou quarto espaço intercostal. O diagnóstico de HVE foi baseado no índice de massa ventricular esquerda (IMVE) - com valores considerados normais até 115 g/m² para homens e até 95 g/m² para mulheres.⁹ Os dados foram interpretados de acordo com critérios estabelecidos pela Sociedade Americana de Ecocardiografia.¹⁰

Avaliação laboratorial

Os resultados dos seguintes exames foram obtidos a partir dos prontuários dos pacientes: taxa estimada de filtração glomerular (TFGe; estimada a partir da creatinina utilizando a equação da Modificação da Dieta na Doença Renal),¹¹ ureia, potássio, cálcio, fósforo, hemoglobina, ácido úrico, hormônio da paratireoide (PTH), colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, triglicerídeos, glicose e exame de urina. O diagnóstico de DRC foi baseado na equação da Iniciativa de Desfechos de Qualidade na Doença Renal da Fundação Nacional do Rim (KDOQI/NKF):¹² TFGe < 60 ml/min/1,73 m² e/ou, pelo menos, um marcador de danos do parênquima renal (por exemplo, proteinúria), presente durante um período de ≥ 3 meses.

Análise da variabilidade da frequência cardíaca

A VFC foi medida em repouso na posição supina e durante o estresse ortostático. Todos os indivíduos foram instruídos a jejuar por seis horas e não fumar ou beber cafeína por 12 horas antes do exame. Todos os medicamentos que poderiam interferir com a resposta cardiovascular, tais como: bloqueadores dos canais de cálcio não-dihidropiridina, betabloqueadores, simpatolíticos centrais, antidepressivos tricíclicos, bem como fármacos antiarrítmicos foram retirados por pelo menos cinco meias-vidas do medicamento antes do estudo. A avaliação foi realizada no período da manhã em um ambiente tranquilo, com pouca luz, em uma mesa basculante com cintos de segurança e uma plataforma de apoio para os pés. Os indivíduos foram submetidos à monitoração contínua da frequência cardíaca usando um sistema Holter (Cardio Light Cardiosistemas, Brasil) durante dois períodos de 20 minutos na posição supina (pré-inclinação), seguido de inclinação postural passiva a 70º (período de inclinação).¹³ Para avaliar a análise espectral da VFC utilizamos a transformação rápida de Fourier,¹⁴ obtido por meio de um software específico para Holter - (Analisador Cardio Smart 550, Cardiosistemas, Brasil), que permite que os sinais periódicos, uma média de 500 intervalos R-R sequenciais, sejam divididos em várias bandas de resposta de frequência: frequência ultrabaixa (ULF: < 0,0033 Hz), frequência muito baixa (VLF: 0,0033 a 0,04 Hz), frequência baixa (LF: 0,04 a 0,15 Hz) e frequência alta (HF: 0,15 - 0,4 Hz). Os componentes de baixa frequência (LF) e alta frequência (HF) foram utilizados como marcadores de atividades simpática e parassimpática, respectivamente; e a razão LF/HF foi usada como medida do equilíbrio simpático. Para minimizar os efeitos das mudanças nas bandas ULF e VLF, os dados foram normalizados e os resultados expressos em unidades normalizadas (un). A normalização foi realizada por divisão da potência de um determinado componente (LF ou HF) pelo espectro total de potência; a partir deste resultado, o componente VLF foi subtraído, e este número foi então multiplicado por 100. Assim, as variáveis utilizadas para a análise da VFC foram LFun, HFun e o coeficiente LFun/HFun. Os dados foram interpretados seguindo diretrizes previamente publicadas.¹⁵ A VFC foi analisada utilizando a mais alta potência total expressa em msec², que foi obtido após 10 minutos na posição supina e durante os primeiros 5 minutos após a inclinação da mesa.

Análise estatística

As variáveis são descritas como média, desvio padrão, porcentagem ou mediana. As estatísticas descritivas e normalidade dos dados foram testadas pelo teste de Kolmogorov Smirnov. Os dados laboratoriais dos grupos controle e DRC no início do estudo foram comparados utilizando um teste-t em amostra independente, teste qui-quadrado ou o teste de Mann Whitney - dependendo das características da variável. A análise espectral da variabilidade da frequência cardíaca foi avaliada nos grupos nos períodos pré-inclinado e inclinado por Kruskal Wallis ou ANOVA (com teste post-hoc de Bonferroni), tanto para o grupo controle quanto para o grupo com DRC dividido nos estágios três, quatro e cinco. O coeficiente LFun/HFun foi comparado para os grupos controle e DRC pelo teste de Mann Whitney. Para avaliar a correlação entre os estágios de DRC e variáveis bioquímicas com o coeficiente LFun/HFun utilizamos o coeficiente de correlação linear de Spearman. Um valor de p menor ou igual a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Todas as análises foram realizadas usando o SPSS 13.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, EUA).

Resultados

Dados demográficos e laboratoriais

A distribuição etária foi semelhante em ambos os grupos: DRC e controle (CON). A idade média foi de 54,9 ± 1,2 no estágio 3; 55,7 ± 13,4 no estágio 4 e 57,7 ± 12,1 no estágio 5, respectivamente. Com relação à etnia, 25/32 pacientes no grupo DRC eram brancos (78%), 4/32 eram negros (12%), e 3/32 eram pardos (10%). No grupo CON, 12/14 pacientes eram brancos (85%) e 2/14 eram negros (15%). No grupo DRC, 11/32 pacientes estavam no estágio 3 (34%; TFGe igual a 40,3 ± 7,4 ml/min/1,73 m² em média); 11/32 pacientes estavam no estágio 4 (34%, média da taxa de filtração glomerular estimada igual a 23,5 ± 4,4 ml/min/1,73 m²) e 10/32 pacientes estavam no estágio 5 (32%, média da taxa de filtração glomerular estimada igual a 12,7 ± 2,0 ml/min/1,73 m²). No grupo CON, a média foi de 97,3 ± TFGe = 28,9 ml/min/1,73 m². As etiologias da DRC foram glomerulonefrite crônica (16%), nefropatia hipertensiva (25%), doença renal policística autossômica dominante (16%), litíase urinária (13%) e pielonefrite crônica (5%); e em 25% dos pacientes a causa não foi determinada.

A Tabela 1 apresenta os dados laboratoriais dos participantes. Como esperado, os pacientes com DRC tinham mais altos níveis de fósforo, maior produto cálcio x fósforo, e níveis de PTH mais elevados em comparação com o grupo CON. O ácido úrico e os níveis de triglicérides estavam mais elevados; e o colesterol HDL foi menor no grupo DRC em comparação com o grupo CON. Níveis de potássio e de glicose no plasma sanguíneo estavam dentro da normalidade em ambos os grupos. O exame de urina foi normal no grupo CON.

Tabela 1
Dados laboratoriais basais dos grupos CON e DRC

Parâmetros	Grupo DRC (n = 32)	Grupo CON (n = 14)	Valor de p
Creatinina (mg/dL)	3,1 ± 1,3	0,9 ± 0,3	< 0,001
TFGe (ml/min/1,73 m2)	26,0 ± 12,5	97,3 ± 28,9	< 0,001
Ureia (mg/dL)	75,9 ± 34,0	30,3 ± 7,8	< 0,001
Potássio (mEq/L)	4,5 ± 0,5	4,1 ± 0,4	NS
Cálcio (mg/dL)	9,8 ± 1,0	8,8 ± 0,6	< 0,001
Fósforo (mg/dL)	4,3 ± 1,1	3,5 ± 0,7	< 0,005
Ca x P (mg2/dL2)	41,6 ± 11,3	30,6 ± 6,9	< 0,001
Hemoglobina (g/dL)	13,1 ± 1,4	14,5 ± 1,2	< 0,006
Ácido úrico (mg/dL)	7,0 ± 1,7	5,2 ± 1,5	< 0,001
PTH (pg/ml)	214,5 ± 205,9	52,2 ± 18,7	< 0,001
Colesterol (mg/dL)	190,6 ± 42,8	195,8 ± 35,9	NS
HDL (mg/dL)	43,3 ± 12,7	51,0 ± 11,6	< 0,010
LDL (mg/dL)	113,7 ± 35,8	125,7 ± 26,3	NS
Triglicérides (mg/dL)	170,5 ± 74,2	101,8 ± 26,7	< 0,003
Glicose sérica (mg/dL)	89,7 ± 10,8	87,1 ± 10,0	NS
Exame de urina	Alterado	Normal

• DRC: Doença renal crônica; CON: Grupo controle; Ca x P, Produto Cálcio x Fósforo; HDL: High density lipoprotein; LDL: Low-density lipoprotein; PTH: Hormônio paratireoidiano; TFGe: Taxa estimada de filtração glomerular; alterado, presença de hematúria e/ou proteinúria; NS: Não significativo.

Parâmetros cardiovasculares

A prevalência de hipertensão no grupo DRC foi de 100%, com pressão sistólica média (PAS) de 150,3 ± 23,4 mmHg e pressão arterial diastólica (PAD) média de 93,6 ± 17,0 mmHg. No grupo CON, todos os pacientes estavam normotensos, com média de 121,2 PAS ± 8,8 mmHg e uma PAD média de 81,8 ± 9,2 mmHg.

A hipertrofia ventricular esquerda foi diagnosticada no ECG em nove pacientes com DRC (28%), mas não estava presente no grupo CON. Não houve arritmias no ECG de repouso em qualquer um dos participantes.

A hipertrofia ventricular esquerda foi diagnosticada pelo ecocardiograma em 64% dos pacientes com DRC e em nenhum do grupo controle. A média do índice de massa do ventrículo esquerdo no grupo DRC foi 136,3 ± 39,9 g/m² nos homens e 117,7 ± 37,1 g/m² em mulheres. No grupo CON, estes valores foram significativamente mais baixos: 98,1 ± 5,4 g/m² em homens e 86,5 ± 5,1 g/m² em mulheres.

Pressão arterial e frequência cardíaca durante os exames autonômicos

Durante o período pré-inclinação, a média da PAS no grupo CON foi 121,0 ± 81,8 mmHg, o que diminuiu pouco, mas significativamente, para 114,0 ± 79,0 mmHg (p < 0,05) após a inclinação. Não houve diferença significativa entre a média da PAD antes e depois da inclinação. Observou-se um aumento significativo da FC de 72 ± 15 bpm antes da inclinação para 83 ± 14 bpm após a inclinação no grupo CON, (p < 0,05). Na DRC não houve alterações significativas na PAS, PAD e FC após a inclinação.

A pressão arterial não se alterou significativamente entre os subgrupos de pacientes com DRC. Assim, no estágio 3 da DRC, as médias da PAS e PAD foram 150,7 ± 94,0 mmHg no período pré-inclinação e 142,2 ± 96,5 mmHg após a inclinação.

No estágio 4, foram 148,1 ± 96,1 mmHg no período pré-inclinação e 139,0 ± 93,8 mmHg após a inclinação. No estágio 5 foram 152 ± 90,2 mmHg no período pré-inclinação, diminuindo ligeiramente para 148,0 ± 90,8 mmHg após a inclinação. A FC mostrou uma elevação não significativa de 72 ± 13 bpm para 74 ± 14 bpm, após a inclinação.

Avaliação da variabilidade da frequência cardíaca

As variáveis LFun e HFun e o coeficiente LFun/HFun foram analisados nos períodos pré-inclinação e inclinação nos grupos CON e DRC. Como pode ser visto, não houve diferenças significativas na LFun, HFun e LFun/HFun entre os grupos CON e DRC durante o período de pré-inclinação. No entanto, quando estas variáveis foram comparados durante o período de inclinação, a LFun foi maior no grupo CON do que no grupo de DRC (84,5 ± 8,1 versus 73,5 ± 13,0 respectivamente, p < 0,05), HFun foi menor no grupo CON do que no grupo DRC (15,4 ± 8,1 versus 26,5 ± 13,0 respectivamente, p < 0,05), e LFun/HFun foi maior no grupo CON do que no grupo de pacientes com DRC (7,9 ± 5,6 versus 3,3 ± 1,3 respectivamente, p < 0,05) (Tabela 2 e Figura 1).

Tabela 2
Análise espectral da VFC nos grupos DRC e CON

Variável	LFnu	HFnu	Coeficiente LFnu/HFnu
Pré-inclinação
CON (n = 14)	70,6 ± 13,7	29,6 ± 13,6	3,5 ± 3,1
DRC (n = 32)	63,2 ± 17,6	36,8 ± 17,6	2,3 ± 1,5
DRC estágio 3 (n = 11)	67,5 ± 10,1	32,5 ± 10,1	2,4 ± 1,3
DRC estágio 4 (n = 11)	61,4 ± 15,6	38,6 ± 15,6	1,9 ± 1,1
DRC estágio 5 (n = 10)	57,9 ± 15,0	39,1 ± 14,6	1,9 ± 1,1
Inclinação
CON (n = 14)	84,5 ± 8,1*£	15,4 ± 8,1*£	7,9 ± 5,6*£
DRC (n = 32)	73,5 ± 13,0	26,5 ± 13,0	3,3 ± 1,3
DRC estágio 3 (n = 11)	78,5 ± 5,2	21,5 ± 5,2	3,9 ± 1,2
DRC estágio 4 (n = 11)	73,7 ± 11,6	26,5 ± 11,6	3,3 ± 1,3
DRC estágio 5 (n = 10)	66,9 ± 12,9&	33,1 ± 13,0&	2,4 ± 1,2&

• DRC: Doença renal crônica; CON: Grupo controle; HF: Alta frequência; LF: Baixa frequência; NU: Unidade normalizada; VFC: Variabilidade da frequência cardíaca.
• ^£
  p < 0,05 vs. DRC.
• ^*
  p < 0,05 vs. DRC Estágio 3 (TFG = 40,3 ± 7,4 ml/min/1,73 m²), Estágio 4 (TFG = 23,5 ± 4,4 ml/min/1,73 m²), e Estágio 5 (TFG = 12,7 ± 2,0 ml/min/1,73 m²);
• ^&
  p < 0,05 vs. Estágio 3.

Figura 1
Coeficiente LFnu/HFnu nos grupos Controle e Doença Renal Crônica (DRCCKD); LF: Baixa frequência, HF: Alta frequência, nu: Unidade normalizada; * p < 0,05 vs. Pré-inclinação, & p < 0,05 vs. Grupo DRC.

As comparações entre indivíduos com diferentes estágios da doença renal crônica (3, 4 e 5) a indivíduos do grupo CON não mostrou diferenças significativas nas variáveis LFun, HFun e LFun/HFun no período de pré-inclinação. No entanto, durante o período de inclinação, a LFun foi significativamente inferior, a HFun foi maior, e o coeficiente HFun/LFun foi menor nos pacientes com DRC em relação ao grupo CON, indicando reduzido equilíbrio simpático em pacientes com DRC.

Um achado interessante em nosso estudo foi a correlação inversa entre o coeficiente LFun/HFun e do estágio da doença renal crônica (r = -0,436, p < 0,05), durante o período de inclinação. Esta descoberta, juntamente com a menor razão LFun/HFun no estágio 5 em relação aos pacientes no estágio 3, sugere que a modulação autonômica cardíaca está deprimida na DRC e deteriora à medida que a doença progride.

Discussão

No presente estudo, a análise espectral da VFC foi utilizada para avaliar o sistema nervoso autônomo em pacientes com diferentes níveis de disfunção renal. Nós mostramos que o desequilíbrio simpático-vagal em pacientes com DRC sem manifestações clínicas de disautonomia só foi induzido pelo estresse postural.

A sensibilidade reduzida do barorreflexo cardíaco tem sido amplamente relatada em pacientes com DRC em terapia de substituição renal.¹⁶ No entanto, poucos estudos têm abordado a função do sistema nervoso autônomo em pacientes sob tratamento conservador.^17,18 Abordagens tradicionais para se avaliar a atividade do SNA utilizam bloqueios farmacológicos e/ou testes fisiológicos invasivos, que são difíceis de executar no dia a dia.¹⁹ A disponibilidade da análise espectral da variação da frequência cardíaca nos últimos anos tem permitido a avaliação não invasiva de atividades do SNA.^20-22 Essa técnica fornece informações sobre a modulação autonômica do coração quantificando ondas de baixas e altas frequências em intervalos R-R do eletrocardiograma, que são representativos de atividades simpática e parassimpática, respectivamente. Além disso, o coeficiente LF/HF é uma medida do equilíbrio simpático-vagal.²⁰ A análise espectral da VFC tem sido utilizada para a avaliação de atividades do SNA em pacientes com uma variedade de doenças, incluindo síncope vaso-vagal, fibrilação atrial e diabetes.^23-25 No entanto, pelo que sabemos, não há relatos sobre a VFC em pacientes com DRC - que ainda não estejam em diálise - utilizando a análise espectral, juntamente com o estresse postural. Usando essa abordagem simples, demonstramos que os pacientes com DRC estágios 3 a 5 em tratamento conservador e sem evidência clínica de disfunção autonômica tem um desequilíbrio no SNA caracterizado por um coeficiente LF/HF mais baixo do que nos pacientes do grupo controle. Este desequilíbrio do SNA só foi detectado após o estresse postural, o que sugere a presença de disfunção sutil do SNA no portador de DRC que ainda não está em tratamento dialítico.

A disfunção do SNA tem sido documentada em alguns estudos em pacientes em tratamento conservador, principalmente em estágios avançados de DRC.^17,18,26 Por exemplo, Hathway e colaboradores¹⁸ identificaram a função autonômica severamente comprometida em 278 pacientes que aguardam transplante renal, incluindo 43 pacientes que não eram dependentes de diálise. Em um estudo prospectivo, Banavandan e colaboradores¹⁷ constataram que a sensibilidade prejudicada do barorreflexo foi associada com a diminuição da taxa de filtração glomerular e uma tendência de pior prognóstico após um seguimento médio de 42 meses. Nossos resultados agregam mais informação a estes estudos, mostrando que a modulação autonômica cardíaca deprimida em pacientes com DRC pode ser melhor diagnosticada mediante estresse ortostático.

A baixa VFC tem sido associada a internações hospitalares relacionadas à DRC²⁷ e é também considerada um fator prognóstico independente para morte cardíaca súbita.²⁸ Um achado interessante em nosso estudo foi a correlação entre o grau de desequilíbrio do SNA e o estágio da DRC. Apesar de ser de cunho transversal, nosso estudo mostrou que pacientes com DRC no estágio 5 tinham um coeficiente LFun/HFun menor do que aqueles no estágio 3, sugerindo que a resposta do SNA ao estresse piora à medida que a doença progride. Estes dados estão de acordo com o estudo de Banavandan e colaboradores,¹⁷ envolvendo pacientes com uma TFG média de 23 ml/min/1,73 m², que identificou uma correlação positiva entre a disfunção do SNA e a baixa taxa de filtração glomerular.

Nós não pretendemos explorar ainda mais a fisiopatologia da disfunção do SNA em pacientes com DRC, embora uma série de fatores tem sido implicados neste distúrbio.^16,29 Por exemplo, a disfunção do SNA pode ser o resultado da calcificação vascular secundária a alterações nos níveis de circulação de cálcio, fósforo e PTH que ocorrem no início da DRC.³⁰ Elevação de PTH aumenta o nível de cálcio intracelular em cardiomiócitos e em células do músculo liso, contribuindo assim para a fibrose do miocárdio e calcificação vascular.^31,32 Estas alterações interferem com a função do SNA, tal como sugerido pela diminuição da VFC em pacientes com hiperparatiroidismo secundário.³³ No entanto, a falta de correlação entre os níveis de PTH plasmáticos elevados e a diminuição do coeficiente LFun/HFun em nossos pacientes (dados não mostrados) não corrobora este conceito. Outra condição associada à redução da VFC e função autonômica cardíaca é a anemia, com base em um estudo realizado por Furuland e colaboradores,²⁶ no qual o tratamento com eritropoietina levou a uma melhora na VFC. No entanto, esse mecanismo não foi aplicável em nosso estudo, uma vez que nossos pacientes não estavam anêmicos. A hipertrofia ventricular esquerda também tem sido associada à disfunção do SNA em pacientes com DRC.³⁴ Em doentes hipertensos com hipertrofia ventricular esquerda (HVE), o índice de eficiência do barorreflexo prediz a mortalidade por todas as causas e morte cardíaca súbida.³⁵ Em nosso estudo, 64% dos pacientes com DRC tinham HVE, o que poderia ter contribuído para a baixa VFC. E, finalmente, a disfunção do SNA tem sido associada à hipertensão - que é muito comum em pacientes com DRC, mesmo antes do diagnóstico. Os pacientes hipertensos com doença renal crônica têm menor sensibilidade ao arco barorreflexo secundário a mudanças na modulação da frequência cardíaca ou até mesmo devido à calcificação vascular e distensibilidade reduzida dos vasos sanguíneos.³⁶ Como consequência, a adaptação da sensibilidade do barorreflexo à mudanças na pressão arterial fica comprometida, predispondo esses pacientes à hipotensão intradialítica e arritmias.³⁷ A baixa sensibilidade do barorreflexo tem sido demonstrada em pacientes hipertensos com doença renal crônica por Johanson e colaboradores em um grande grupo de estudo que incluiu pacientes em tratamento conservador, bem como aqueles em terapia de substituição renal.³⁸ Embora não observamos alterações na sensibilidade do barorreflexo no início do estudo no grupo com DRC, após um estresse postural observou-se um baixo coeficiente LFun/HFun, indicando comprometimento do barorreflexo. Assim, pode-se especular que a hipertensão possa ter contribuído para esta alteração.

Este estudo foi limitado pelo baixo número de indivíduos na amostra - devido à dificuldade de recrutar um grande número de pacientes sem doenças pré-existentes conhecidas que sabidamente interferem na função do SNA.

Em conclusão, usando-se um exame autonômico simples, não-invasivo e de baixo custo, demonstramos modulação autonômica cardíaca deprimida em pacientes com doença renal crônica em tratamento conservador. Este achado sugere mudanças sutis na função autonômica e precisa ser confirmado em estudos com amostras maiores.

• CAPES, CNPq e IMEPEN.

Agradecimentos

Esta pesquisa recebeu o apoio da CAPES, CNPq e da Fundação IMEPEN.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Apr-Jun 2014

Histórico

• Recebido
  10 Fev 2014
• Aceito
  07 Mar 2014