Resumos
A litíase urinária é frequentemente diagnosticada durante a gestação. O diagnóstico de nefrolitíase assintomática durante a gestação não requer medidas adicionais, apenas o seguimento do pré-natal normal. Contudo, quando ocorre cólica renal ou complicações decorrentes da litíase urinária, medidas adicionais tornam-se necessárias. Nestes eventos, mais comuns nos últimos meses de gestação, há particularidades relacionadas ao quadro clínico, diagnóstico e tratamento específicos para esta população de pacientes. O presente artigo tem como objetivo revisar estes aspectos de litíase urinária na gestação à luz do conhecimento atual e da experiência pessoal dos autores.
complicações na gravidez; idade gestacional; litotripsia a laser; nefrolitíase; ureterolitíase; urolitíase
The diagnosis of urolithiasis during pregnancy is common, even though no additional measures are required in asymptomatic cases. Renal colic or complications of urinary lithiasis occur more frequently during the last months of pregnancy, and there are several particularities for the diagnosis and treatment of this subset of women. The present manuscript aim to review the current knowledge concerning this subject and present authors personal experience.
lithotripsy; nephrolithiasis; pregnancy complications; pregnancy trimesters; uretero-lithiasis; urolithiasis
Introdução
A prevalência de litíase urinária é elevada, acometendo até cerca de 15% da população
mundial.11 Korkes F, Gomes SA, Heilberg IP. Diagnóstico e tratamento de litíase
ureteral. J Bras Nefrol 2009;31:55-61.,22 Heilberg IP, Schor N. Renal stone disease: Causes, evaluation and
medical treatment. Arq Bras Endocrinol Metabol 2006;50:823-31. DOI:
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Em função da elevada frequência desta afecção e uma maior
predisposição da mulher gestante a formar cálculos,33 Meria P, Hadjadj H, Jungers P, Daudon M. Stone formation and pregnancy:
pathophysiological insights gained from morphoconstitutional stone analysis. J
Urology 2010;183:1412-6. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2009.12.016
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,44 Charalambous S, Fotas A, Rizk DE. Urolithiasis in pregnancy. Int
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009;20:1133-6. DOI:
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o diagnóstico de
urolitíase durante a gestação torna-se frequente.44 Charalambous S, Fotas A, Rizk DE. Urolithiasis in pregnancy. Int
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009;20:1133-6. DOI:
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O simples diagnóstico de nefrolitíase assintomática na mulher gestante não
requer medidas específicas, na maioria dos casos.44 Charalambous S, Fotas A, Rizk DE. Urolithiasis in pregnancy. Int
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009;20:1133-6. DOI:
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,55 McAleer SJ, Loughlin KR. Nephrolithiasis and pregnancy. Curr Opin Urol
2004;14:123-7. DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/00042307-200403000-00013
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Já a cólica renal e as
complicações da nefrolitíase durante a gestação são menos comuns, ocorrendo em 1 a cada
224 a 2.000 gestações, segundo alguns autores,66 Srirangam SJ, Hickerton B, Van Cleynenbreugel B. Management of urinary
calculi in pregnancy: a review. J Endourol 2008;22:867-75. DOI:
http://dx.doi.org/10.1089/end.2008.0086
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,77 Romero Nava LE, Velázquez Sánchez Mdel P, Kunhardt Rasch JR.
Urolithiasis and pregnancy. Presentation of results and management norm at the
National Institute of Perinatology. Ginecol Obstet Mex 2004;72:515-24. PMID:
15790192 e os sintomas são mais
frequentes nos últimos meses da gestação.88 Lewis DF, Robichaux AG 3rd, Jaekle RK, Marcum NG, Stedman CM.
Urolithiasis in pregnancy. Diagnosis, management and pregnancy outcome. J Reprod Med
2003;48:28-32. Quando
existem sintomas relacionados à litíase urinária, há particularidades relacionadas ao
quadro clínico, diagnóstico e tratamento desta afecção em mulheres gestantes. O presente
artigo tem como objetivo revisar este tema à luz do conhecimento atual.
Alterações metabólicas e fisiológicas no trato urinário durante a gestação
Durante a gestação, ocorrem alterações fisiológicas e anatômicas em todo o trato
urinário. Os rins são deslocados cranialmente pelo feto, além de aumentarem de tamanho
em cerca de um centímetro, devido ao incremento da vascularização renal e do espaço
intersticial durante a gestação.99 Hill CC, Pickinpaugh J. Physiologic changes in pregnancy. Surg Clin
North Am 2008;88:391-401. DOI:
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A dilatação do
trato urinário superior é uma alteração marcante da gestação e ocorre por volta da
sétima semana de gestação em cerca de 90% das gestantes, persistindo por até seis
semanas no pós-parto. Esta hidronefrose "fisiológica" decorre de fatores hormonais e
mecânicos e é mais acentuada à direita. A hidronefrose aumenta a estase urinária,
atuando como um grande fator de risco para a ocorrência de nefrolitíase, bem como de
infecções urinárias.99 Hill CC, Pickinpaugh J. Physiologic changes in pregnancy. Surg Clin
North Am 2008;88:391-401. DOI:
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O débito cardíaco na gestação também encontra-se aumentado, determinando elevação da
taxa de filtração glomerular em 40% até 65%.99 Hill CC, Pickinpaugh J. Physiologic changes in pregnancy. Surg Clin
North Am 2008;88:391-401. DOI:
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Isto resulta em redução dos níveis séricos de creatinina, que podem chegar a 0,5 mg/dL,
bem como alterações na excreção renal de alguns eletrólitos. Em relação aos parâmetros
urinários litogênicos, as alterações ocorrem em sentidos divergentes. Por um lado, há
hipercalciúria devido ao aumento da filtração glomerular de cálcio associada ao estímulo
à hiperabsorção intestinal de cálcio pela produção placentária de 1,25-(OH)2
vitamina D.33 Meria P, Hadjadj H, Jungers P, Daudon M. Stone formation and pregnancy:
pathophysiological insights gained from morphoconstitutional stone analysis. J
Urology 2010;183:1412-6. DOI:
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A eventual suplementação de cálcio
durante a gestação pode contribuir para aumentar ainda mais a excreção urinária de
cálcio. Em contrapartida, há incremento significativo no pH urinário, na excreção renal
de citrato, magnésio, uromodulinas, nefrocalcina e glicoproteínas durante a gestação,
fatores inibitórios sobre a cristalização urinária e formação de cálculos.33 Meria P, Hadjadj H, Jungers P, Daudon M. Stone formation and pregnancy:
pathophysiological insights gained from morphoconstitutional stone analysis. J
Urology 2010;183:1412-6. DOI:
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,99 Hill CC, Pickinpaugh J. Physiologic changes in pregnancy. Surg Clin
North Am 2008;88:391-401. DOI:
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,1010 Ross AE, Handa S, Lingeman JE, Matlaga BR. Kidney stones during
pregnancy: an investigation into stone composition. Urol Res 2008;36:99-102. DOI:
http://dx.doi.org/10.1007/s00240-008-0138-4
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Tais alterações em sentidos opostos levam a uma situação distinta da encontrada em não
gestantes. Embora os diversos fatores inibitórios à cristalização urinária encontrem-se
aumentados, a hipercalciúria da gestante ocorre associada a um incremento no pH
urinário, situação que favorece a supersaturação urinária por brushita e formação de
cálculos de fosfato de cálcio, principalmente de carbapatita.33 Meria P, Hadjadj H, Jungers P, Daudon M. Stone formation and pregnancy:
pathophysiological insights gained from morphoconstitutional stone analysis. J
Urology 2010;183:1412-6. DOI:
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Em estudo que avaliou 244 cálculos extraídos de gestantes,
encontrou-se uma proporção significativamente maior de cálculos de fosfato de cálcio
quando comparada com cálculos de não-gestantes (65,6% vs. 31,4%,
p < 0,0001).33 Meria P, Hadjadj H, Jungers P, Daudon M. Stone formation and pregnancy:
pathophysiological insights gained from morphoconstitutional stone analysis. J
Urology 2010;183:1412-6. DOI:
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Cólica renal durante a gestação
A ocorrência de cálculos renais sintomáticos durante a gestação traz preocupações
adicionas porque, além do sofrimento e riscos que pode trazer à gestante, associa-se
ainda a um aumento significativo do risco de amniorrexe prematura88 Lewis DF, Robichaux AG 3rd, Jaekle RK, Marcum NG, Stedman CM.
Urolithiasis in pregnancy. Diagnosis, management and pregnancy outcome. J Reprod Med
2003;48:28-32. e aumento do risco de trabalho de parto prematuro em 1,4 a 2,4
vezes.88 Lewis DF, Robichaux AG 3rd, Jaekle RK, Marcum NG, Stedman CM.
Urolithiasis in pregnancy. Diagnosis, management and pregnancy outcome. J Reprod Med
2003;48:28-32.,1010 Ross AE, Handa S, Lingeman JE, Matlaga BR. Kidney stones during
pregnancy: an investigation into stone composition. Urol Res 2008;36:99-102. DOI:
http://dx.doi.org/10.1007/s00240-008-0138-4
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,1111 Swartz MA, Lydon-Rochelle MT, Simon D, Wright JL, Porter MP. Admission
for nephrolithiasis in pregnancy and risk of adverse birth outcomes. Obstet Gynecol
2007;109:1099-104. PMID: 17470589 DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/01.AOG.0000259941.90919.c0
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A cólica
renal tipicamente ocorre quando há migração de um cálculo e obstrução em algum ponto do
trato urinário. A dor não é causada pela presença do cálculo diretamente, mas decorre da
distensão do trato urinário e da cápsula renal.11 Korkes F, Gomes SA, Heilberg IP. Diagnóstico e tratamento de litíase
ureteral. J Bras Nefrol 2009;31:55-61.
A topografia mais frequentemente associada à obstrução neste contexto clínico é o
ureter. Em estudo realizado com indivíduos que procuram o serviço de emergência por
cólica renal, observou-se que a topografia mais frequente de obstrução urinária por
cálculo é a junção ureterovesical (60,6%), seguida do ureter proximal acima do
cruzamento com os vasos ilíacos (23,4%), da junção pielo-ureteral (10,6%), do ureter
distal (4,3%) e do cruzamento com os vasos ilíacos (1,1%).1212 Eisner BH, Reese A, Sheth S, Stoller ML. Ureteral stone location at
emergency room presentation with colic. J Urol 2009;182:165-8. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2009.02.131
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Os sintomas neste contexto podem variar de um quadro de dor
lombar, irradiando para flanco, fossa ilíaca ou região genital. Pode haver hematúria,
além de outros sintomas miccionais como polaciúria e disúria, principalmente quando o
cálculo encontra-se na porção distal do ureter. Náusea e vômitos podem ocorrer devido à
dor intensa.11 Korkes F, Gomes SA, Heilberg IP. Diagnóstico e tratamento de litíase
ureteral. J Bras Nefrol 2009;31:55-61.,1313 Teichman JM. Clinical practice. Acute renal colic from ureteral
calculus. N Engl J Med 2004;350:684-93. PMID: 14960744 DOI:
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMcp030813
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Em uma coorte de gestantes com cálculo urinário sintomático,
observou-se que os sintomas mais frequentes foram dor lombar (71%) e hematúria
(57,1%).77 Romero Nava LE, Velázquez Sánchez Mdel P, Kunhardt Rasch JR.
Urolithiasis and pregnancy. Presentation of results and management norm at the
National Institute of Perinatology. Ginecol Obstet Mex 2004;72:515-24. PMID:
15790192 Diante deste contexto, deve-se,
inicialmente, realizar medidas de suporte, incluindo uso de antieméticos, analgésicos e
hidratação mínima se necessário. Deve-se ter em mente que as medicações a serem
utilizadas devem ser selecionadas levando-se em conta seu efeito, efeitos colaterais e
segurança de uso durante a gestação, conforme mostrado na Tabela 1.
Medicações e seu perfil de segurança segundo o U.S. Food and Drug Administration (FDA)3939 U.S. Food and Drug Administration Pregnancy Registries. 2013 [Acesso 30 Julho 2014]. Disponível em: http://www.fda.gov/ScienceResearch/SpecialTopics/WomensHealthResearch/ucm251314.htm
http://www.fda.gov/ScienceResearch/Speci...
Exames diagnósticos e diagnósticos diferenciais
Mediante a suspeita clínica de cólica renal ou dor abdominal em uma mulher gestante, devem-se realizar exames complementares para confirmação diagnóstica. Além de outros diagnósticos diferenciais de abdômen agudo e afecções obstétricas, deve-se levar em consideração a possibilidade de outras afecções urológicas. Diante de cólica renal durante gestação, deve-se investigar a presença de ureterolitíase, hidronefrose fisiológica de gestação e/ou pielonefrite, que pode ocorrer de forma isolada ou como complicação das duas primeiras condições.1414 Resim S, Ekerbicer HC, Kiran G, Kilinc M. Are changes in urinary parameters during pregnancy clinically significant? Urol Res 2006;34:244-8.
Inicialmente, deve-se obter amostra urinária para urinálise e urocultura. Tipicamente,
no contexto de cólica renal, observa-se a ocorrência de hematúria microscópica,
observada em 92,9% dos casos.1515 Argyropoulos A, Farmakis A, Doumas K, Lykourinas M. The presence of
microscopic hematuria detected by urine dipstick test in the evaluation of patients
with renal colic. Urol Res 2004;32:294-7. DOI:
http://dx.doi.org/10.1007/s00240-004-0413-y
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Em contrapartida,
em gestantes normais não costuma ocorrer hematúria,1414 Resim S, Ekerbicer HC, Kiran G, Kilinc M. Are changes in urinary
parameters during pregnancy clinically significant? Urol Res
2006;34:244-8. sendo hipercalciúria a única alteração urinária reportada neste grupo de
pacientes.1414 Resim S, Ekerbicer HC, Kiran G, Kilinc M. Are changes in urinary
parameters during pregnancy clinically significant? Urol Res
2006;34:244-8.
Exames adicionais podem trazer informações relevantes, destacando-se os níveis séricos de creatinina, como estimativa da função renal e o hemograma, para avaliar possíveis indícios de acometimento sistêmico de infecção.
Apesar da tomografia de abdômen sem contraste ser considerada o padrão ouro na avaliação
de um indivíduo com cólica renal, este exame dever ser evitado durante a gestação,
notadamente no primeiro trimestre, pelos riscos de teratogênese associados à exposição à
radiação. Desta forma, a ultrassonografia de abdome total deve ser o exame de imagem
inicial para avaliação de uma gestante com dor abdominal e/ou suspeita de cólica renal.
Contudo, embora apresente uma especificidade elevada, de 90%, para o diagnóstico de
ureterolitíase, a sensibilidade deste método é bastante baixa (11%-24%).1313 Teichman JM. Clinical practice. Acute renal colic from ureteral
calculus. N Engl J Med 2004;350:684-93. PMID: 14960744 DOI:
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMcp030813
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Portanto, na grande maioria dos casos ao realizar
o ultrassom não será possível obter-se o diagnóstico conclusivo, mas o mesmo pode ser
útil em demonstrar sinais indiretos de obstrução, notadamente a ocorrência de
ureterohidronefrose. Como fator de confusão, observa-se hidronefrose fisiológica em 90%
das gestantes normais,1616 Pais VM Jr, Payton AL, LaGrange CA. Urolithiasis in pregnancy. Urol Clin
North Am 2007;34:43-52. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.ucl.2006.10.011
http://dx.doi.org/10.1016/j.ucl.2006.10....
o que invalida, na
maioria das vezes, a utilização deste dado como parâmetro a ser considerado. Contudo, a
hidronefrose fisiológica é mais comum e mais pronunciada à direita, em decorrência da
dextroversão uterina.1717 Andreoiu M, MacMahon R. Renal colic in pregnancy: lithiasis or
physiological hydronephrosis? Urology 2009;74:757-61. PMID: 19660792 Informações adicionais
que podem e devem ser observadas ao ultrassom incluem o grau de hidronefrose, ausência
de jato ureteral ou aumento do índice de resistividade da artéria renal1717 Andreoiu M, MacMahon R. Renal colic in pregnancy: lithiasis or
physiological hydronephrosis? Urology 2009;74:757-61. PMID: 19660792 e a observação de outros cálculos renais que,
mesmo que não estejam associados com o episódio agudo de dor, demonstram uma
probabilidade maior de que outros cálculos tenham se deslocado para o ureter.
A ressonância magnética é mencionada na literatura com alternativa para o diagnóstico de
alterações no trato urinário durante a gestação.1818 Spencer JA, Chahal R, Kelly A, Taylor K, Eardley I, Lloyd SN. Evaluation
of painful hydronephrosis in pregnancy: magnetic resonance urographic patterns in
physiological dilatation versus calculous obstruction. J Urol 2004;171:256-60. PMID:
14665888 Entretanto, a sensibilidade deste exame para detecção de cálculos também é
baixa,1919 Connolly SS, Browne LP, Collins CD, Lennon GM. Artificial
hydroureteronephrosis to facilitate MR urography during pregnancy. Ir J Med Sci
2009;178:83-4. PMID: 19214646 DOI:
http://dx.doi.org/10.1007/s11845-009-0289-5
http://dx.doi.org/10.1007/s11845-009-028...
apesar de poder demonstrar sinais
indiretos da presença do cálculo, como ureterite, periureterite, extravasamento ou edema
perirrenal1616 Pais VM Jr, Payton AL, LaGrange CA. Urolithiasis in pregnancy. Urol Clin
North Am 2007;34:43-52. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.ucl.2006.10.011
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,1818 Spencer JA, Chahal R, Kelly A, Taylor K, Eardley I, Lloyd SN. Evaluation
of painful hydronephrosis in pregnancy: magnetic resonance urographic patterns in
physiological dilatation versus calculous obstruction. J Urol 2004;171:256-60. PMID:
14665888 (Figura 1).
Ressonância nuclear magnética de gestante no 3º trimestre com ureterolitíase à direita: A: Imagem axial em T2 FSE demonstrando dilatação ureteral (*) e um cálculo no ureter distal (seta); B: Imagem axial em T2 demonstrando hidronefrose à direita (*); C: Imagem axial em T2 demonstrando cálculo ureteral (seta), parte de um feto no 3º trimestre (*) e placenta posterior (cabeça de seta).
Outra alternativa para mulheres no segundo e terceiro trimestres de gestação é a
tomografia computadorizada com baixas doses de radiação. Exames realizados com menor
radiação produzem imagens de pior resolução, porém, em casos duvidosos, estas imagens
podem auxiliar no diagnóstico nos últimos trimestres da gestação.2020 Lazarus E, Mayo-Smith WW, Mainiero MB, Spencer PK. CT in the evaluation
of nontraumatic abdominal pain in pregnant women. Radiology 2007;244:784-90. PMID:
17709829 DOI: http://dx.doi.org/10.1148/radiol.2443061634
http://dx.doi.org/10.1148/radiol.2443061...
,2121 White WM, Zite NB, Gash J, Waters WB, Thompson W, Klein FA. Low-dose
computed tomography for the evaluation of flank pain in the pregnant population. J
Endourol 2007;21:1255-60. DOI:
http://dx.doi.org/10.1089/end.2007.0017
http://dx.doi.org/10.1089/end.2007.0017...
Tratamento clínico
Após analgesia e compensação clínica da gestante com suspeita de cólica renal, deve-se estabelecer a estratégia terapêutica. Na grande maioria dos casos, os exames complementares não são suficientes para o diagnóstico de certeza, mas têm papel fundamental no sentido de afastar outros diagnósticos diferenciais. O quadro clínico mais frequente é o de uma gestante com dor lombar em cólica, cuja ultrassonografia demonstra ureterohidronefrose e a urinálise demonstra a ocorrência de hematúria. Nesta situação, devem-se afastar situações que determinariam uma intervenção imediata, destacando-se:
-
Presença de infecção urinária associada à obstrução por cálculo.
-
Dor intratável a despeito das medidas clínicas e analgesia intensa.
-
Insuficiência renal aguda, em geral associada à obstrução bilateral ou em gestantes com rim único.
-
Grande quantidade de contrações uterinas ocorrendo prematuramente.
Caso nenhuma destas situações esteja presente, o tratamento medicamentoso destas gestantes torna-se a primeira alternativa. Este deve ser realizado principalmente por meio da utilização de analgésicos (paracetamol, dipirona), antiespasmódicos, opioides e/ou corticosteroides. Dentre as medicações comumente utilizadas para aumentar o índice de eliminação de cálculos ureterais, destacam-se os alfabloqueadores e os bloqueadores de canal de cálcio. O uso de alfabloqueadores é considerado padrão de tratamento na população geral; contudo, não há no presente momento estudos comprovando a segurança destas drogas durante a gestação, tornando o uso desta classe de medicações não recomendado para gestantes. Em estudos animais, a nifedipina, por sua vez, esteve associada a abortamentos e teratogênese, também sendo desaconselhada para gestantes (medicação categoria C segundo o US-FDA).
Em geral, há maior taxa de eliminação de cálculos ureterais em gestantes, estimando-se
que em 80% das vezes os cálculos sejam eliminados com tratamento clínico.44 Charalambous S, Fotas A, Rizk DE. Urolithiasis in pregnancy. Int
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009;20:1133-6. DOI:
http://dx.doi.org/10.1007/s00192-009-0920-z
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Contudo, em gestantes com urolitíase sintomática
há um risco significativo de ocorrer infecção urinária associada, com incidência em
52,4% dos casos.77 Romero Nava LE, Velázquez Sánchez Mdel P, Kunhardt Rasch JR.
Urolithiasis and pregnancy. Presentation of results and management norm at the
National Institute of Perinatology. Ginecol Obstet Mex 2004;72:515-24. PMID:
15790192 Desta forma, a prescrição de
profilaxia com antibióticos é recomendada.77 Romero Nava LE, Velázquez Sánchez Mdel P, Kunhardt Rasch JR.
Urolithiasis and pregnancy. Presentation of results and management norm at the
National Institute of Perinatology. Ginecol Obstet Mex 2004;72:515-24. PMID:
15790192
Tratamento cirúrgico
Quando o cálculo ureteral associa-se a complicações como evidência de infecção urinária
concomitante, insuficiência renal aguda ou dor intratável/recorrente, torna-se
necessário o tratamento cirúrgico.2222 Semins MJ, Trock BJ, Matlaga BR. The safety of ureteroscopy during
pregnancy: a systematic review and meta-analysis. J Urol 2009;181:139-43. PMID:
19012926 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2008.09.029
http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2008.09...
Dentre as
possibilidades de tratamento da litíase urinária, deve-se destacar que a litotripsia
extracorpórea por ondas de choque é contraindicada durante a gestação, devido ao risco
de abortamento e descolamento de placenta.2323 Skolarikos A, Alivizatos G, de la Rosette J. Extracorporeal shock wave
lithotripsy 25 years later: complications and their prevention. Eur Urol
2006;50:981-90. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2006.01.045
http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2006....
Como
alternativas terapêuticas, destacam-se:
-
Desobstrução da unidade renal através de implante de cateter ureteral tipo duplo jota.
-
Nefrostomia percutânea.2424 Khoo L, Anson K, Patel U. Success and short-term complication rates of percutaneous nephrostomy during pregnancy. J Vasc Interv Radiol 2004;15:1469-73. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/01.RVI.0000140639.57131.6D
http://dx.doi.org/10.1097/01.RVI.0000140... -
Ureteroscopia e tratamento definitivo do cálculo.
-
Cirurgia aberta/laparoscópica - raramente utilizada, situações de exceção.
-
Cirurgia renal percutânea - raramente utilizada, situações de exceção.2525 Tóth C, Tóth G, Varga A, Flaskó T, Salah MA. Percutaneous nephrolithotomy in early pregnancy. Int Urol Nephrol 2005;37:1-3. PMID: 16132747 DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s11255-004-6087-0
http://dx.doi.org/10.1007/s11255-004-608...
Tradicionalmente, os procedimentos realizados neste contexto objetivam a simples
desobstrução do rim, seja por meio de nefrostomia percutânea ou do implante de cateter
duplo jota.2626 Guichard G, Fromajoux C, Cellarier D, Loock PY, Chabannes E, Bernardini
S, et al. Management of renal colic in pregnant women, based on a series of 48 cases.
Prog Urol 2008;18:29-34. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2007.11.001
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2007.1...
,2727 Evans HJ, Wollin TA. The management of urinary calculi in pregnancy.
Curr Opin Urol 2001;11:379-84. DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/00042307-200107000-00007
http://dx.doi.org/10.1097/00042307-20010...
Embora sejam alternativas bastante eficazes no sentido de
resolver o quadro de urgência, trazem como inconveniente o fato de permanecer uma sonda
externa, no caso da nefrostomia, ou de não realizar o tratamento definitivo, além de
manter o cateter na via urinária. Adicionalmente, gestantes submetidas à nefrostomia por
obstrução urinária em geral necessitam ser submetidas a trocas frequentes por
obstrução.2424 Khoo L, Anson K, Patel U. Success and short-term complication rates of
percutaneous nephrostomy during pregnancy. J Vasc Interv Radiol 2004;15:1469-73. DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/01.RVI.0000140639.57131.6D
http://dx.doi.org/10.1097/01.RVI.0000140...
,2828 Kavoussi LR, Albala DM, Basler JW, Apte S, Clayman RV. Percutaneous
management of urolithiasis during pregnancy. J Urol 1992;148:1069-71. PMID:
1507334 O cateter duplo jota, por sua vez, deve ser trocado a cada oito
semanas, devido ao elevado risco de incrustação do cateter em gestantes.
Na última década, com o desenvolvimento de equipamentos mais delicados e de maior
precisão, tornou-se possível a ureteroscopia e tratamento definitivo dos cálculos com
segurança mesmo durante a gestação. Segundo estudo de meta-análise publicado em 2008,
apesar da experiência total reportada na literatura médica ser relativamente pequena -
108 casos - a realização de tratamento ureteroscópico de cálculos durante a gestação
mostrou-se segura e eficaz.2222 Semins MJ, Trock BJ, Matlaga BR. The safety of ureteroscopy during
pregnancy: a systematic review and meta-analysis. J Urol 2009;181:139-43. PMID:
19012926 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2008.09.029
http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2008.09...
Adicionalmente, com
o refinamento técnico em grande parte dos casos, tornou-se possível a realização destes
procedimentos urológicos endoscópicos sem que haja exposição à radiação, por meio de
proteção com avental de chumbo2929 Cocuzza M, Colombo JR Jr, Lopes RI, Piovesan AC, Borges Mesquita JL,
Srougi M. Use of inverted fluoroscope's C-arm during endoscopic treatment of urinary
tract obstruction in pregnancy: a practicable solution to cut radiation. Urology
2010;75:1505-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.urology.2009.12.014
http://dx.doi.org/10.1016/j.urology.2009...
ou evitando-se
por completo o uso de radiação com o uso da técnica denominada "follow the wire
technique", utilizando-se dois fios guias durante a ureteroscopia, e
introduzindo-se o ureteroscópio seguindo o fio guia.3030 Tawfiek ER. Ureteroscopy during pregnancy using the follow-the-wire
technique. Afr J Urol 2009;15:245-9. DOI:
http://dx.doi.org/10.1007/s12301-009-0044-1
http://dx.doi.org/10.1007/s12301-009-004...
Em recente estudo de meta-análise, 116 procedimentos foram avaliados, com
índice de sucesso de 88% e apenas duas complicações.3131 Laing KA, Lam TB, McClinton S, Cohen NP, Traxer O, Somani BK. Outcomes
of ureteroscopy for stone disease in pregnancy: results from a systematic review of
the literature. Urol Int 2012;89:380-6. PMID: 23147596 DOI:
http://dx.doi.org/10.1159/000343732
http://dx.doi.org/10.1159/000343732...
Na experiência do autor (F.K., dados não publicados), em 29 gestantes tratadas de forma
endoscópica nos últimos três anos (idade gestacional de 6-39 semanas, média ± DP: 25,0 ±
8,1 semanas), obteve-se sucesso em 27 casos sem a necessidade de utilizar-se a
fluoroscopia, com o uso da técnica, denominada "follow the wire". Em um
dos casos, a fluoroscopia foi utilizada minimamente para confirmação da posição do fio
guia e cateter duplo jota, devido a ureter tortuoso, e em um caso foi necessária a
realização de acesso renal percutâneo devido à impossibilidade de acesso, bem como de
passagem de fio guia em cálculo ureteral proximal de 1,3 cm associado à pielonefrite.
Com o objetivo de se evitar o uso da fluoroscopia, o emprego de ultrassonografia
transoperatória como forma de guiar a ureteroscopia também é uma possibilidade.3232 Deters LA, Belanger G, Shah O, Pais VM. Ultrasound guided ureteroscopy
in pregnancy. Clin Nephrol 2013;79:118-23. DOI:
http://dx.doi.org/10.5414/CN107654
http://dx.doi.org/10.5414/CN107654...
Como fonte de energia para fragmentação do cálculo ureteral, tanto o laser quanto os
litotriptores balísticos mostraram-se seguros.2222 Semins MJ, Trock BJ, Matlaga BR. The safety of ureteroscopy during
pregnancy: a systematic review and meta-analysis. J Urol 2009;181:139-43. PMID:
19012926 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2008.09.029
http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2008.09...
,3131 Laing KA, Lam TB, McClinton S, Cohen NP, Traxer O, Somani BK. Outcomes
of ureteroscopy for stone disease in pregnancy: results from a systematic review of
the literature. Urol Int 2012;89:380-6. PMID: 23147596 DOI:
http://dx.doi.org/10.1159/000343732
http://dx.doi.org/10.1159/000343732...
O uso de cateter
ureteral pós-operatório em geral é recomendado por períodos variáveis.3333 Akpinar H, Tufek I, Alici B, Kural AR. Ureteroscopy and holmium laser
lithotripsy in pregnancy: stents must be used postoperatively. J Endourol
2006;20:107-10. DOI: http://dx.doi.org/10.1089/end.2006.20.107
http://dx.doi.org/10.1089/end.2006.20.10...
Cabe ressaltar ainda que, mesmo em casos de
cólica por hidronefrose fisiológica, sem a ocorrência de urolitíase concomitante, em que
a gestante permaneça com dor recorrente à despeito de analgesia e decúbito lateral
esquerdo, a colocação de catéter ureteral também deve ser considerada.
Técnica anestésica
Durante o ato anestésico para cirurgia não obstétrica em gestantes, como na ureterolitotripsia, deve-se considerar aspectos importantes tanto para a segurança materna como fetal, levando-se em conta as alterações fisiológicas próprias da gravidez. Devem-se evitar drogas teratogênicas, evitar a hipóxia fetal e prevenir trabalho de parto prematuro, independentemente da técnica utilizada. Apesar de não haver estudos randomizados e prospectivos, parece haver segurança semelhante entre anestesia regional (raquianestesia ou anestesia peridural) versus anestesia geral. Em ambas as técnicas, deve-se evitar hipotensão, prevenir a aspiração traqueal, deslocar o útero para a esquerda, garantindo oxigenação adequada, normocarbia e euglicemia. Deve-se, ainda, manter cuidados pós-operatórios adequados, incluindo analgesia satisfatória, deambulação precoce, monitorização dos batimentos cardíacos fetais e das contrações uterinas.3434 Kunitz O, Rossaint R. Anesthesia during pregnancy. Chirurg 2005;76:737-43. PMID: 16047202
No primeiro trimestre da gestação, as principais preocupações fetais são com abortamento e teratogênese. No terceiro trimestre, a principal preocupação é com o trabalho de parto pré-termo. Em mulheres com idade gestacional inferior a 20 semanas, em geral busca-se adiar a cirurgia para o segundo trimestre se possível. Caso seja necessário realizar uma intervenção cirúrgica, em geral a anestesia regional é a primeira escolha, evitando-se assim o emprego de óxido nitroso. A monitorização dos batimentos cardíacos fetais deve ser realizada antes e após o ato operatório. Em mulheres com gestação em curso há mais de 20 semanas, recomendase o emprego profilático de tocolíticos. Os batimentos cardíacos fetais e atividade uterina devem ser também monitorados no período trans-operatório.3434 Kunitz O, Rossaint R. Anesthesia during pregnancy. Chirurg 2005;76:737-43. PMID: 16047202
Riscos obstétricos
Segundo estudo que avaliou 22.843 neonatos ou fetos com malformações congênitas, a
ocorrência de nefrolitíase nas gestantes não mostrou-se um fator de risco para a
ocorrência destas malformações.3535 Bánhidy F, Acs N, Puhó EH, Czeizel AE. Maternal kidney stones during
pregnancy and adverse birth outcomes, particularly congenital abnormalities in the
offspring. Arch Gynecol Obstet 2007;275:481-7. PMID: 17096158 DOI:
http://dx.doi.org/10.1007/s00404-006-0277-1
http://dx.doi.org/10.1007/s00404-006-027...
A cólica renal
e suas complicações, por outro lado, elevam o risco de trabalho de parto prematuro,3636 Johnson EB, Krambeck AE, White WM, Hyams E, Beddies J, Marien T, et al.
Obstetric complications of ureteroscopy during pregnancy. J Urol 2012;188:151-4. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2012.02.2566
http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2012.02...
que pode ocorrer em até 67% dos casos segundo uma
série.3737 Cormier CM, Canzoneri BJ, Lewis DF, Briery C, Knoepp L, Mailhes JB.
Urolithiasis in pregnancy: Current diagnosis, treatment, and pregnancy complications.
Obstet Gynecol Surv 2006;61:733-41. PMID: 17044950 DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/01.ogx.0000243773.05916.7a
http://dx.doi.org/10.1097/01.ogx.0000243...
Aumentam ainda a necessidade de
realização de parto cesáreo.3838 Rosenberg E, Sergienko R, Abu-Ghanem S, Wiznitzer A, Romanowsky I,
Neulander EZ, et al. Nephrolithiasis during pregnancy: characteristics,
complications, and pregnancy outcome. World J Urol 2011;29:743-7. DOI:
http://dx.doi.org/10.1007/s00345-011-0719-7
http://dx.doi.org/10.1007/s00345-011-071...
Em contrapartida,
a realização de procedimentos cirúrgicos durante a gestação também eleva o risco
gestacional.3636 Johnson EB, Krambeck AE, White WM, Hyams E, Beddies J, Marien T, et al.
Obstetric complications of ureteroscopy during pregnancy. J Urol 2012;188:151-4. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2012.02.2566
http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2012.02...
Em uma série de 46 gestantes
submetidas à ureteroscopia, foram observados dois casos de complicações, com trabalho de
parto prematuro (4,3%). A abordagem destas pacientes mostra-se desafiadora desde o
diagnóstico até a definição terapêutica, bem como nos cuidados obstétricos. Um
tratamento multidisciplinar envolvendo cuidados obstétricos e eventualmente emprego de
tocolíticos torna-se essencial.
Em conclusão, a litíase urinária e suas complicações ocorrem com frequência relativamente elevada durante a gestação. O reconhecimento desta afecção, suas complicações e peculiaridades na gestação é de fundamental importância para o obstetra, urologista, nefrologista e todos os profissionais envolvidos no tratamento destas gestantes.
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Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
Jul-Sep 2014
Histórico
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Recebido
29 Jul 2013 -
Aceito
07 Jul 2014