O número de pacientes transplantados de rim tem crescido de maneira importante em países em
desenvolvimento, impulsionado principalmente por uma verdadeira epidemia de doença renal
crônica existente.11 Medina-Pestana JO, Duro-Garcia V. Strategies for establishing organ
transplant programs in developing countries: the Latin America and Caribbean
experience. Artif Organs 2006;30:498-500. DOI:
http://dx.doi.org/10.1111/j.1525-1594.2006.00250.x
http://dx.doi.org/10.1111/j.1525-1594.20...
Somente no Brasil, mais de
100.000 pacientes são mantidos em programa crônico de diálise, prevalência esta em
constante crescimento.22 Sesso RC, Lopes AA, Thomé FS, Lugon JR, Watanabe Y, dos Santos DR.
Report of the Brazilian Chronic Dialysis Census 2012. J Bras Nefrol 2014;36:48-53.
DOI: http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20140009
http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.2014...
,33 Sesso RC, Lopes AA, Thomé FS, Lugon JR, Watanabe Y, dos Santos DR.
Brazilian Chronic Dialysis Survey 2013 - Trend analysis between 2011 and 2013. J Bras
Nefrol 2014;36:476-84
Os pacientes receptores de transplante renal constituem grupo de risco para infecções
primárias e reativação de infecção latente por Mycobacterium tuberculosis,
havendo desafios diagnósticos e terapêuticos específicos a este grupo de doentes:
dificuldade de diagnóstico de tuberculose (TB), quadro clínico nem sempre típico, risco
elevado de disseminação, mortalidade elevada e a sensibilidade baixa das técnicas
diagnósticas disponíveis em locais distantes dos grandes centros transplantadores, além da
alta toxicidade e interações de medicamentos anti-TB com os imunossupressores
antirrejeição.44 British Thoracic Society Standards of Care Committee and Joint
Tuberculosis Committee; Milburn H, Ashman N, Davies P, Doffman S, Drobniewski F, Khoo
S, et al. Guidelines for the prevention and management of Mycobacterium tuberculosis
infection and disease in adult patients with chronic kidney disease. Thorax
2010;65:557-70. PMID: 20522863
5 Morris MI, Daly JS, Blumberg E, Kumar D, Sester M, Schluger N, et al.
Diagnosis and management of tuberculosis in transplant donors: a donor-derived
infections consensus conference report. Am J Transplant 2012;12:2288-300. DOI:
http://dx.doi.org/10.1111/j.1600-6143.2012.04205.x
http://dx.doi.org/10.1111/j.1600-6143.20...
6 Reis-Santos B, Gomes T, Horta BL, Maciel EL. Tuberculosis prevalence in
renal transplant recipients: systematic review and meta-analysis. J Bras Nefrol
2013;35:206-13. DOI: http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20130033
http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.2013...
-77 Hsu MS, Wang JL, Ko WJ, Lee PH, Chou NK, Wang SS, et al. Clinical
features and outcome of tuberculosis in solid organ transplant recipients. Am J Med
Sci 2007;334:106-10. PMID: 17700199 DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/MAJ.0b013e31812f5a4e
http://dx.doi.org/10.1097/MAJ.0b013e3181...
A maioria dos casos de tuberculose em pacientes transplantados renais (TBTxR) ocorre por
reativação de uma infecção latente, nos primeiros meses após a cirurgia e no período de
imunossupressão mais intensa. Entretanto, foram relatadas infecções primárias e casos
excepcionais de tuberculose transmitida pelo próprio enxerto renal.55 Morris MI, Daly JS, Blumberg E, Kumar D, Sester M, Schluger N, et al.
Diagnosis and management of tuberculosis in transplant donors: a donor-derived
infections consensus conference report. Am J Transplant 2012;12:2288-300. DOI:
http://dx.doi.org/10.1111/j.1600-6143.2012.04205.x
http://dx.doi.org/10.1111/j.1600-6143.20...
A incidência desta grave complicação pós-transplante renal tem relação com áreas
geográficas mundiais, variando de 0,35% a 15%, sendo mais frequente em países em
desenvolvimento e com alta prevalência de TB na população geral.66 Reis-Santos B, Gomes T, Horta BL, Maciel EL. Tuberculosis prevalence in
renal transplant recipients: systematic review and meta-analysis. J Bras Nefrol
2013;35:206-13. DOI: http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20130033
http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.2013...
,77 Hsu MS, Wang JL, Ko WJ, Lee PH, Chou NK, Wang SS, et al. Clinical
features and outcome of tuberculosis in solid organ transplant recipients. Am J Med
Sci 2007;334:106-10. PMID: 17700199 DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/MAJ.0b013e31812f5a4e
http://dx.doi.org/10.1097/MAJ.0b013e3181...
Em recente
meta-análise, a prevalência agrupada de TB em transplantados de rim foi de 2,51%,
considerando publicações nos últimos 15 anos, ou seja, prevalência cerca de 14 vezes maior
do que a descrita na população geral; para os países com alta prevalência de TB, na análise
de metaregressão, a prevalência de TBTxR foi 43 vezes maior do que a da população
geral.66 Reis-Santos B, Gomes T, Horta BL, Maciel EL. Tuberculosis prevalence in
renal transplant recipients: systematic review and meta-analysis. J Bras Nefrol
2013;35:206-13. DOI: http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20130033
http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.2013...
Assim, a prevalência de TBTxR é muito
elevada em pacientes da Ásia (até 14,7%), caindo para valores médios próximos a 2,5-3,0% na
Europa Central, Norte da África e América Latina, e ficando em 0,5% em países da Europa
Ocidental e América do Norte (Tabela 1).
Prevalência de tuberculose em pacientes transplantados renais, segundo regiões geográficas [ref 66 Reis-Santos B, Gomes T, Horta BL, Maciel EL. Tuberculosis prevalence in renal transplant recipients: systematic review and meta-analysis. J Bras Nefrol 2013;35:206-13. DOI: http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20130033
http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.2013... ,99 Muñoz P, Rodríguez C, Bouza E. Mycobacterium tuberculosis infection in recipients of solid organ transplants. Clin Infect Dis 2005;40:581-7. PMID: 15712081 DOI: http://dx.doi.org/10.1086/427692
http://dx.doi.org/10.1086/427692... modif]
Diante destas taxas elevadas de prevalência de TBTxR em países em desenvolvimento, torna-se
mandatório que todo receptor e doador de rim tenha uma rotina bem estabelecida para
diagnóstico de TB (e de TB infecção latente). Deve-se realizar uma história clínica
exaustiva (profissão, viagens, exposição e passado de TB, uso de medicamento anti-TB), além
de exames de imagem (radiografia de tórax). Em casos específicos, o uso de teste da
tuberculina (PPD) e testes de liberação de interferon-gama - IGRA (o QuantiFERON-TB Gold e
o T-SPOT.TB) podem auxiliar no diagnóstico de TB latente. Entretanto, estudo analisando a
acurácia destes testes mostrou uma baixa sensibilidade (31%, 53% e 50%, respectivamente) e
especificidade (63%, 69% e 67%, respectivamente), tendo o PPD mostrado menor sensibilidade
e nível comparável de especificidade.88 Ferguson TW, Tangri N, Macdonald K, Hiebert B, Rigatto C, Sood MM, et
al. The Diagnostic Accuracy of Tests for Latent Tuberculosis Infection in
Hemodialysis Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Transplantation 2014
Oct 3. [Epub ahead of print] DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/TP.0000000000000451
http://dx.doi.org/10.1097/TP.00000000000...
Além do risco epidemiológico de cada região, são fatores de risco para TBTxR as
características do receptor (idade avançada, diabetes, hepatopatia crônica, transplante
prévio), história clínica (imagens pulmonares compatíveis com TB, PPD positivo, exposição à
TB), complicações pós-transplante (CMV, pneumonia por Pneumocystis
jiroveci e Nocardia) e uso de imunossupressão mais
intensa.99 Muñoz P, Rodríguez C, Bouza E. Mycobacterium tuberculosis infection in
recipients of solid organ transplants. Clin Infect Dis 2005;40:581-7. PMID: 15712081
DOI: http://dx.doi.org/10.1086/427692
http://dx.doi.org/10.1086/427692...
A quimioprofilaxia para TB é considerada para todos os pacientes de alto risco para esta
infecção, tendo-se em conta que a maioria dos casos de TBTxR está relacionada à reativação
de infecções latentes com a imunossupressão e que existem dificuldades no diagnóstico
correto da doença. A profilaxia global não é recomendada devido à incidência elevada de
complicações medicamentosas.1010 Currie AC, Knight SR, Morris PJ. Tuberculosis in renal transplant
recipients: the evidence for prophylaxis. Transplantation 2010;90:695-704. DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/TP.0b013e3181ecea8d
http://dx.doi.org/10.1097/TP.0b013e3181e...
O medicamento de
escolha para esta profilaxia é a isoniazida, utilizado nos primeiros meses após o
transplante.
O diagnóstico de TB em pacientes transplantados de rim geralmente é difícil, desafiador e
quase sempre tardio.44 British Thoracic Society Standards of Care Committee and Joint
Tuberculosis Committee; Milburn H, Ashman N, Davies P, Doffman S, Drobniewski F, Khoo
S, et al. Guidelines for the prevention and management of Mycobacterium tuberculosis
infection and disease in adult patients with chronic kidney disease. Thorax
2010;65:557-70. PMID: 20522863,77 Hsu MS, Wang JL, Ko WJ, Lee PH, Chou NK, Wang SS, et al. Clinical
features and outcome of tuberculosis in solid organ transplant recipients. Am J Med
Sci 2007;334:106-10. PMID: 17700199 DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/MAJ.0b013e31812f5a4e
http://dx.doi.org/10.1097/MAJ.0b013e3181...
Não são incomuns as manifestações extrapulmonares e
disseminadas, com sintomas não específicos e diferente daqueles observados na população
geral. Neste contexto, a TB deve fazer parte do diagnóstico diferencial dos quadros febris
em pacientes transplantados renais. O diagnóstico é confirmado com a demonstração de bacilo
ácidoresistente (BAAR) em material coletado do paciente, seu crescimento em meios de
cultura específicos, ou diagnóstico histológico característico de TB e com o uso do PCR
(polymerase chain reaction).
As recomendações para tratamento de TB em transplantados renais seguem os esquemas
tradicionais propostos,44 British Thoracic Society Standards of Care Committee and Joint
Tuberculosis Committee; Milburn H, Ashman N, Davies P, Doffman S, Drobniewski F, Khoo
S, et al. Guidelines for the prevention and management of Mycobacterium tuberculosis
infection and disease in adult patients with chronic kidney disease. Thorax
2010;65:557-70. PMID: 20522863,55 Morris MI, Daly JS, Blumberg E, Kumar D, Sester M, Schluger N, et al.
Diagnosis and management of tuberculosis in transplant donors: a donor-derived
infections consensus conference report. Am J Transplant 2012;12:2288-300. DOI:
http://dx.doi.org/10.1111/j.1600-6143.2012.04205.x
http://dx.doi.org/10.1111/j.1600-6143.20...
,77 Hsu MS, Wang JL, Ko WJ, Lee PH, Chou NK, Wang SS, et al. Clinical
features and outcome of tuberculosis in solid organ transplant recipients. Am J Med
Sci 2007;334:106-10. PMID: 17700199 DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/MAJ.0b013e31812f5a4e
http://dx.doi.org/10.1097/MAJ.0b013e3181...
,99 Muñoz P, Rodríguez C, Bouza E. Mycobacterium tuberculosis infection in
recipients of solid organ transplants. Clin Infect Dis 2005;40:581-7. PMID: 15712081
DOI: http://dx.doi.org/10.1086/427692
http://dx.doi.org/10.1086/427692...
e o tratamento precoce é
fundamental para uma boa evolução do paciente. Outra preocupação é a interação entre os
medicamentos anti-TB com os imunossupressores. A rifampicina é indutor de enzimas do
citocromo P450, reduzindo os níveis séricos de inibidores da calcineurina (ciclosporina e
tacrolimo), inibidores da mTOR (sirolimo e everolimo) e corticosteroides, podendo resultar
rejeição e perda do aloenxerto renal.77 Hsu MS, Wang JL, Ko WJ, Lee PH, Chou NK, Wang SS, et al. Clinical
features and outcome of tuberculosis in solid organ transplant recipients. Am J Med
Sci 2007;334:106-10. PMID: 17700199 DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/MAJ.0b013e31812f5a4e
http://dx.doi.org/10.1097/MAJ.0b013e3181...
A mortalidade
de pacientes com TBTxR também é elevada em relação à TB na população em geral, sendo
descritas taxas de até 34,9%.77 Hsu MS, Wang JL, Ko WJ, Lee PH, Chou NK, Wang SS, et al. Clinical
features and outcome of tuberculosis in solid organ transplant recipients. Am J Med
Sci 2007;334:106-10. PMID: 17700199 DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/MAJ.0b013e31812f5a4e
http://dx.doi.org/10.1097/MAJ.0b013e3181...
,99 Muñoz P, Rodríguez C, Bouza E. Mycobacterium tuberculosis infection in
recipients of solid organ transplants. Clin Infect Dis 2005;40:581-7. PMID: 15712081
DOI: http://dx.doi.org/10.1086/427692
http://dx.doi.org/10.1086/427692...
,1010 Currie AC, Knight SR, Morris PJ. Tuberculosis in renal transplant
recipients: the evidence for prophylaxis. Transplantation 2010;90:695-704. DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/TP.0b013e3181ecea8d
http://dx.doi.org/10.1097/TP.0b013e3181e...
Neste número do Jornal Brasileiro de Nefrologia, Higuita et al. mostram dados de tuberculose em pacientes transplantados renais da Colômbia.1111 Higuita LMS, Nieto-Ríos JF, Daguer-Gonzalez S, Ocampo-Kohn C, Aristizabal-Alzate A, Velez-Echeverri C, et al. Tuberculosis in renal transplant patients: The experience of a single center in Medellin-Colombia, 2005-2013. J Bras Nefrol 2014;36:512-8. Analisaram 641 pacientes transplantados, tendo 12 casos de TB confirmados (incidência bruta de 1,87%) em oito anos de acompanhamento. Como descrito, observaram apresentação extrapulmonar em um terço dos casos, uma elevada incidência de hepatotoxidade associada a medicamentos anti-TB, a TBTxR relacionada a história de rejeição aguda e à disfunção do aloenxerto renal, e uma elevada mortalidade (16,7%).
No Brasil, centros transplantadores de excelência descreveram nos últimos anos suas
experiências com TBTxR. Guida et al. relataram 23 casos de TBTxR dentre
1.342 transplantes realizados (1984-2007), uma incidência de 1,71%, havendo 3 óbitos devido
à TB.1212 Guida JP, Bignotto Rosane D, Urbini-Santos C, Alves-Filho G, Ribeiro
Resende M, Mazzali M. Tuberculosis in renal transplant recipients: a Brazilian center
registry. Transplant Proc 2009;41:883-4. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.transproceed.2009.01.075
http://dx.doi.org/10.1016/j.transproceed...
Em outra análise retrospectiva, Matuck
et al. analisaram 982 transplantados (1981-2002); destes, 44
desenvolveram TB após o transplante e a mortalidade global foi 34,9%.1313 Matuck TA, Brasil P, Alvarenga Mde F, Morgado L, Rels MD, da Costa AC,
et al. Tuberculosis in renal transplants in Rio de Janeiro. Transplant Proc
2004;36:905-6. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.transproceed.2004.03.093
http://dx.doi.org/10.1016/j.transproceed...
Já com dados da última década (2000-2010), Marques et
al. relataram 43 (2,8%) casos de TBTxR dentre 1.549 receptores de transplante,
com incidência de 803 casos/100000 pacientes.1414 Marques ID, Azevedo LS, Pierrotti LC, Caires RA, Sato VA, Carmo LP, et
al. Clinical features and outcomes of tuberculosis in kidney transplant recipients in
Brazil: a report of the last decade. Clin Transplant 2013;27:E169-76. DOI:
http://dx.doi.org/10.1111/ctr.12077
http://dx.doi.org/10.1111/ctr.12077...
Apenas 7% dos casos tinham história pregressa de TB e profilaxia para TB não era empregada
de rotina. A incidência de rejeição foi elevada e a mortalidade foi de 12%, todas
atribuídas à TB.
Mais recentemente, de Lemos et al. descreveram 535 pacientes
transplantados renais, sendo 274 pacientes considerados de alto risco para TB.1515 de Lemos AS, Vieira MA, Halpern M, Quaresma RG, Borchardt AC, Santos MA,
et al. Results of implementation of preventive recommendations for tuberculosis after
renal transplantation in an endemic area. Am J Transplant 2013;13:3230-5. DOI:
http://dx.doi.org/10.1111/ajt.12470
http://dx.doi.org/10.1111/ajt.12470...
A incidência cumulativa total foi de 2,1%. Dentre os
pacientes de baixo risco para TB, a incidência de TBTxR foi 1%, enquanto dentre os de alto
risco, a incidência de TBTxR foi de apenas 0,7% para os tratados profilaticamente e de 7%
dentre 75 pacientes de risco elevado que não receberam a profilaxia com isoniazida,
concluindo os autores pela importância de quimioprofilaxia em pacientes de alto risco para
TB.
Em conclusão, diversos estudos mostram risco elevado de TBTxR em países em desenvolvimento,
não havendo evidências concretas da efetividade das estratégias para prevenção, diagnóstico
precoce e redução das taxas de morbimortalidade nestes doentes.66 Reis-Santos B, Gomes T, Horta BL, Maciel EL. Tuberculosis prevalence in
renal transplant recipients: systematic review and meta-analysis. J Bras Nefrol
2013;35:206-13. DOI: http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20130033
http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.2013...
O acompanhamento clínico de transplantados renais em países em
desenvolvimento deve ter em conta uma vigilância constante, mantendo um elevado índice de
suspeita diagnóstica para TB, e observando-se as peculiaridades desta população de
pacientes.
Referências
-
1Medina-Pestana JO, Duro-Garcia V. Strategies for establishing organ transplant programs in developing countries: the Latin America and Caribbean experience. Artif Organs 2006;30:498-500. DOI: http://dx.doi.org/10.1111/j.1525-1594.2006.00250.x
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3Sesso RC, Lopes AA, Thomé FS, Lugon JR, Watanabe Y, dos Santos DR. Brazilian Chronic Dialysis Survey 2013 - Trend analysis between 2011 and 2013. J Bras Nefrol 2014;36:476-84
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
Oct-Dec 2014
Histórico
-
Recebido
05 Out 2014 -
Aceito
08 Out 2014