Resumos
A doença renal crônica (DRC) é caracterizada por uma perda progressiva da função renal e suas principais causas são hipertensão arterial (HA) e diabete melito. Entre as causas de HA, podemos destacar a doença renal aterosclerótica (DRA). O desenvolvimento de DRC nos pacientes com DRA parece ser decorrente não apenas do acometimento das artérias renais principais, mas também da microcirculação renal, o que pode justificar o fato de o sucesso do procedimento não garantir uma melhora da evolução da DRC. Até o presente momento, não existe evidência de benefício da angioplastia em relação ao tratamento clínico exclusivo nos pacientes com DRA. O presente trabalho analisa os estudos mais significantes sobre os desfechos renais em pacientes portadores de DRA submetidos à revascularização ou ao tratamento clínico exclusivo.
angioplastia; hipertensão renovascular; insuficiência renal crônica; sistema renina-angiotensina
Chronic kidney disease (CKD) is characterized by a progressive loss of renal function and its main causes are hypertension and diabetes mellitus. Among the causes of hypertension is atherosclerotic renal disease (ARD). The development of CKD in patients with ARD appears to be due not only to the involvement of the main renal arteries, but also of the renal microcirculation, which may explain the fact that the success of the procedure does not guarantee an improvement in the progression of CKD. To date there is no evidence of benefit of angioplasty compared to medical treatment alone in patients with ARD. The present paper analyzes the most significant studies on renal outcomes in patients with ARD undergoing revascularization or medical treatment alone.
angioplasty; renal insufficiency, chronic; renin-angiotensin system; renovascular, hypertension
Introdução
As principais etiologias de doença renal crônica (DRC) são diabete melito e hipertensão
arterial (HA).11 Censo de Diálise da Sociedade Brasileira de Nefrologia. 2012 [updated
2012; cited] [Acesso 16 out 2012]. Disponível em:
www.sbn.org.br/pdf/censo2012.pdf
www.sbn.org.br/pdf/censo2012.pdf...
Desde os experimentos de
Goldblatt,22 Goldblatt H, Lynch J, Hanzal RF, Summerville WW. Studies on experimental
hypertension: I. The production of persistent elevation of systolic blood pressure by
means of renal ischemia. J Exp Med 1934;59:347-79. DOI:
http://dx.doi.org/10.1084/jem.59.3.347
http://dx.doi.org/10.1084/jem.59.3.347...
sabe-se que a estenose de artéria
renal (EAR) pode causar HA. A EAR também é causa frequente de DRC, geralmente
subestimada. Pacientes de idade superior a de 40 anos, que iniciaram diálise sem causa
definida, apresentaram doença renal aterosclerótica (DRA) em 40% dos casos.33 van Ampting JM, Penne EL, Beek FJ, Koomans HA, Boer WH, Beutler JJ.
Prevalence of atherosclerotic renal artery stenosis in patients starting dialysis.
Nephrol Dial Transplant 2003;18:1147-51. DOI:
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfg121
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfg121...
A revascularização cirúrgica foi o primeiro
tratamento para EAR.44 Foster JH, Maxwell MH, Franklin SS, Bleifer KH, Trippel OH, Julian OC,
et al. Renovascular occlusive disease. Results of operative treatment. JAMA
1975;231:1043-8. PMID: 1172791 DOI:
http://dx.doi.org/10.1001/jama.1975.03240220023014
http://dx.doi.org/10.1001/jama.1975.0324...
Posteriormente, a
angioplastia passou a ser a terapêutica adotada na maioria dos casos.
Mais recentemente, vários estudos controlados e randomizados vieram questionar a revascularização rotineira da DRA. Os mecanismos envolvidos na inflamação e no acometimento da microcirculação podem explicar o descompasso entre sucesso angiográfico e fracasso na preservação da função renal ou melhora da HA.55 Textor SC, Lerman L, McKusick M. The uncertain value of renal artery interventions: where are we now? JACC Cardiovasc Interv 2009;2:175-82. Ademais, esse procedimento pode proporcionar complicações graves: desde deterioração da função renal até óbito. O presente trabalho apresenta os estudos atuais a respeito da revascularização renal na DRA.
Estudos não controlados
Ramsay & Waller66 Ramsay LE, Waller PC. Blood pressure response to percutaneous
transluminal angioplasty for renovascular hypertension: an overview of published
series. BMJ 1990;300:569-72. PMID: 2138921 DOI:
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.300.6724.569
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.300.6724.5...
realizaram revisão
sistemática das séries de casos até então publicadas que analisaram a eficácia e
segurança da angioplastia em portadores de EAR. Foram incluídas dez séries de casos. Nos
diferentes trabalhos, os critérios de seleção e a definição de melhora do controle
pressórico variaram muito e os protocolos de medicamentos anti-hipertensivos não são
claros. Essas divergências dificultam a análise conjunta dos resultados. Nenhuma das
séries incluiu medidas da função renal antes e depois da angioplastia para todos os
pacientes. Foram relatadas 9,1% de complicações nos 691 pacientes, três delas
fatais.
Liao et al.77 Liao CJ, Yang BZ, Wang ZG. Percutaneous transluminal renal angioplasty with stent is effective for blood pressure control and renal function improvement in atherosclerotic renal artery stenosis patients. Chin Med J (Engl) 2012;125:1363-8. selecionaram 125 pacientes com DRA (superior a 70% do lúmen), diagnosticada por angiotomografia ou angiorressonância, e realizaram angioplastia com implante de endoprótese. A indicação para realização do procedimento foi hipertensão em 63,2% dos pacientes, insuficiência renal em 5,6% e hipertensão com insuficiência renal em 31,2%. Dois pacientes faleceram nos sete dias após a intervenção; observaram-se outras 19 complicações relacionadas ao procedimento. A taxa de reestenose foi de 20,8%. Os níveis de pressão arterial (PA) sistólica e diastólica tiveram redução significante, assim como o número de anti-hipertensivos. A função renal apresentou melhora apenas nos pacientes com filtração glomerular menor que 60 ml/min e naqueles com estenose bilateral.
Trani et al.88 Trani C, Porto I, Tommasino A, Giammarinaro M, Burzotta F, Niccoli G, et
al. Baseline inflammatory status and long-term changes in renal function after
percutaneous renal artery stenting: a prospective study. Int J Cardiol
2013;167:1006-11. PMID: 22503569 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2012.03.078
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2012....
verificaram que a
elevação dos marcadores inflamatórios previu a resposta ao procedimento de angioplastia.
Apenas pacientes com níveis mais elevados de creatinina e níveis menores de PCR se
beneficiaram do procedimento.
Importante ressaltar que não se obteve concordância entre níveis pressóricos e
reestenose em 40 pacientes com DRA submetidos à angioplastia que, após um ano,
rotineiramente, se submeteram à angiografia.99 Mui KW, Stassen P, Kouwenberg JH, van den Hout H, Navis GJ, Woittiez AJ.
Lack of relationship between success of angioplasty and blood pressure response in
patients with renal artery stenosis: longitudinal follow-up by angiography. J
Hypertens 2012;30:1261-3. DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/HJH.0b013e3283537f1e
http://dx.doi.org/10.1097/HJH.0b013e3283...
Harden et al.1010 Harden PN, MacLeod MJ, Rodger RS, Baxter GM, Connell JM, Dominiczak AF,
et al. Effect of renal-artery stenting on progression of renovascular renal failure.
Lancet 1997;349:1133-6. PMID: 9113012 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(96)10093-3
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analisaram, em
uma série prospectiva não controlada, a evolução da progressão da função renal frente ao
implante de endoprótese em pacientes com DRA. Foram selecionados 32 pacientes com piora
inexplicável da função renal e evidências angiográficas de doença vascular. Vinte e três
desses obtiveram medidas de creatinina sérica suficientes para analisar o coeficiente de
inclinação do inverso da creatinina antes e após a inserção da endoprótese. As
complicações maiores foram três pseudoaneurismas de artéria femoral e três episódios de
hemorragia com necessidade de transfusão. Dos 32 pacientes, 11 apresentaram redução da
creatinina superior a 20%, incluindo dois pacientes que saíram de diálise. Outros 11
evoluíram com estabilidade da função renal (variação menor que 20%) e nove apresentaram
piora. O coeficiente de inclinação do inverso da creatinina se atenuou em 18 dos 23
pacientes, evidenciando diminuição no ritmo de progressão da doença renal.
Estudos prospectivos e randomizados
As principais características dos seis estudos prospectivos e randomizados estão expressas na Tabela 1.
EMMA (Essai Multicentrique Medicaments vs. Angioplastie)
Plouin et al.1111 Plouin PF, Chatellier G, Darné B, Raynaud A. Blood pressure outcome of
angioplasty in atherosclerotic renal artery stenosis: a randomized trial. Essai
Multicentrique Medicaments vs Angioplastie (EMMA) Study Group. Hypertension
1998;31:823-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1161/01.HYP.31.3.823
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realizaram
estudo prospectivo, multicêntrico (centros franceses) e randomizado para comparar a
evolução dos níveis de PA por seis meses entre um grupo submetido a tratamento
clínico (grupo controle) e um grupo submetido a angioplastia e tratamento clínico
(grupo angioplastia). Foram selecionados pacientes com estenose renal aterosclerótica
unilateral e com obstrução maior que 75% do diâmetro. Os 26 pacientes do grupo
controle tiveram seu tratamento ajustado de acordo com o seguimento clínico da PA,
enquanto os 23 do grupo intervenção foram submetidos à angioplastia, com implante de
endoprótese em apenas duas delas. A função renal foi avaliada com determinação do
clearance de creatinina no início e no final do seguimento, que
não mostrou diferença estatística entre os grupos. O estudo não avaliou desfecho
renal e não avaliou ocorrência de eventos cardiovasculares.
No grupo angioplastia, três apresentaram reestenose e um apresentou dissecção do vaso com infarto segmentar. Os níveis de PA na MAPA (Medida Ambulatorial de Pressão Arterial) entre a randomização e o término do seguimento não diferiram entre os grupos. Entretanto, a aferição da PA de consultório mostrou redução maior nos pacientes do grupo angioplastia. Seis pacientes do grupo angioplastia e nenhum do grupo controle ficaram sem medicamentos anti-hipertensivos no final do seguimento. O número de doses de anti-hipertensivos no grupo angioplastia também foi menor que no grupo controle.
O estudo, entretanto, não avaliou a eficácia da angioplastia para estabilização da função renal, não incluiu pacientes com clearance de creatinina inferior a 50 ml/min e avaliou apenas pacientes com DRA unilateral.
SNRASCG (Scottish and Newcastle Renal Artery Stenosis Collaborative Group)
Webster et al.1212 Webster J, Marshall F, Abdalla M, Dominiczak A, Edwards R, Isles CG, et
al. Randomised comparison of percutaneous angioplasty vs continued medical therapy
for hypertensive patients with atheromatous renal artery stenosis. Scottish and
Newcastle Renal Artery Stenosis Collaborative Group. J Hum Hypertens 1998;12:329-35.
DOI: http://dx.doi.org/10.1038/sj.jhh.1000599
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realizaram
estudo prospectivo, randomizado e multicêntrico (centros do Reino Unido) para avaliar
o efeito da angioplastia renal comparado ao tratamento clínico sobre o controle
pressórico e sobre a evolução da DRC em pacientes com DRA uni e bilateral. Foram
selecionados 135 pacientes com HA e DRA, dos quais 55 foram randomizados. Os
participantes apresentavam persistência de PA diastólica superior a 95 mmHg já em
tratamento com ao menos duas drogas. Todos os pacientes passaram por período de
ajuste da medicação anti-hipertensiva, porém, não foi permitido uso de inibidores da
enzima conversora da angiotensina (IECA) nessa fase. Foi realizada angioplastia, sem
implante de endoprótese, em 25 pacientes e outros 30 foram tratados clinicamente.
Entre as 40 angioplastias realizadas, oito pacientes apresentaram sangramento no
local da punção e dois evoluíram com DRC e necessidade de terapia renal substitutiva
(TRS). Os valores de PA apresentaram queda consistente em todos os grupos. No grupo
de pacientes com DRA bilateral, a diferença dos valores pressóricos não apresentou
significância estatística em relação aos tratados clinicamente no sexto mês de
seguimento; entretanto, ao se analisar a última avaliação, observou-se que os
pacientes com estenose bilateral submetidos à angioplastia apresentavam menor PA
sistólica, diferença estatisticamente significante. A sobrevida dos dois grupos foi
semelhante. Foi realizada também análise combinada de todos os 135 pacientes que
mostrou que a PA sistólica e diastólica, o número de drogas anti-hipertensivas e os
níveis séricos de creatinina na última consulta de seguimento foram diretamente
influenciados por seus valores após o período inicial de ajuste. Isso ilustra a
importância do tratamento clínico.
Esse trabalho incluiu pacientes com DRA bilateral; entretanto, os níveis médios de creatinina foram de 1,5 a 2 mg/dL e não houve avaliação da evolução da função renal. Importante ressaltar que, no grupo intervenção, não foi realizado implante de endoprótese.
DRASTIC (Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative Study Group)
O estudo de van Jaarsveld et al.1313 van Jaarsveld BC, Krijnen P, Pieterman H, Derkx FH, Deinum J, Postma CT,
et al. The effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic
renal-artery stenosis. Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative Study
Group. N Engl J Med 2000;342:1007-14. DOI:
http://dx.doi.org/10.1056/NEJM200004063421403
http://dx.doi.org/10.1056/NEJM2000040634...
foi realizado em 26 centros da Holanda, de forma prospectiva e
randomizada. Foram selecionados 106 pacientes com EAR (estenose maior que 50% do
diâmetro do vaso uni ou bilateralmente) para serem submetidos à angioplastia por
balão sem implante de endoprótese (56 pacientes) ou receber apenas terapia
medicamentosa (50 pacientes). A arteriografia foi realizada antes do início do
tratamento e no décimo segundo mês de acompanhamento.
O desfecho primário foi o valor da PA sistólica e diastólica no terceiro e no décimo segundo mês após randomização. Não foram avaliados eventos cardiovasculares e mortalidade. Quanto às complicações, dois pacientes do grupo angioplastia e seis do grupo controle apresentaram aumento maior que 50% nos níveis séricos de creatinina, dois do grupo controle evoluíram com embolia por colesterol, dois do grupo intervenção e quatro do grupo controle necessitaram de transfusão sanguínea por sangramento no local da punção.
No grupo submetido ao tratamento clínico exclusivo, a angioplastia foi realizada em 14 pacientes que não conseguiram o controle pressórico após três meses de tratamento e em oito com DRA progressiva. Os valores de PA sistólica e diastólica no terceiro e décimo segundo mês não apresentaram diferença significativa entre os dois grupos. A dose de anti-hipertensivos utilizada pelos pacientes do grupo angioplastia foi menor que a do outro grupo no terceiro mês, mas essa diferença não se manteve no décimo segundo mês. Após três meses, observaram-se níveis inferiores de creatinina sérica no grupo de pacientes submetidos à angioplastia, mas no décimo segundo mês os valores foram similares entre os dois grupos.
Ao permitir o crossover em 44% dos pacientes do grupo controle para o grupo angioplastia no terceiro mês de seguimento, o propósito do estudo mudou de uma comparação entre angioplastia e tratamento clínico exclusivo para uma comparação entre realização de angioplastia sem indicação específica com uma indicação baseada na resposta clínica desfavorável. Reanálise desse estudo mostrou benefício da intervenção imediata nos portadores de DRA bilateral.1414 Krijnen P, van Jaarsveld BC, Deinum J, Steyerberg EW, Habbema JD. Which patients with hypertension and atherosclerotic renal artery stenosis benefit from immediate intervention? J Hum Hypertens 2004;18:91-6.
STAR (Stent Placement in Patients With Atherosclerotic Renal Artery Stenosis and Impaired Renal Function)
O estudo envolveu dez centros (nove holandeses e um francês),1515 Bax L, Woittiez AJ, Kouwenberg HJ, Mali WP, Buskens E, Beek FJ, et al.
Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired
renal function: a randomized trial. Ann Intern Med 2009;150:840-8. DOI:
http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-150-12-200906160-00119
http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-150-...
nos quais os pacientes foram randomizados para serem
submetidos à angioplastia renal e tratamento clínico ou tratamento clínico exclusivo.
Os pacientes foram acompanhados por dois anos. Foram incluídos aqueles com alteração
na função renal, estenose de artéria renal superior a 50%, alterações
ateroscleróticas da aorta e pressão arterial estável.
Os 76 pacientes submetidos apenas ao tratamento medicamentoso receberam diuréticos, antagonistas dos canais de cálcio, betabloqueadores e alfabloqueadores, seguidos por IECA, bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA) e doses crescentes de diuréticos. A angiografia e o implante de endoprótese poderiam ser realizados como resgate, mesmo no grupo controle, nos casos de HA resistente, HA maligna e nos casos de edema pulmonar. Nos 64 pacientes submetidos à angioplastia, foram administrados os mesmos medicamentos e realizado implante de endoprótese no local da estenose ostial em 46 deles. Observou-se hematoma no local da punção em 17% dos pacientes, óbito por causas relacionadas ao procedimento em dois pacientes do grupo intervenção e necessidade de terapia de substituição renal em um paciente do grupo intervenção que havia repetido a arteriografia.
O desfecho primário foi piora da função renal, definido como diminuição de 20% ou mais na filtração glomerular estimada. No grupo intervenção, os pacientes que atingiram esse desfecho foram submetidos a exames de imagem para excluir a possibilidade de reestenose. Os grupos não diferiram quanto à função renal, gravidade e tipo de estenose e quanto ao exame de imagem utilizado. Dezesseis pacientes (22%) no grupo medicamentoso e 10 (16%) no grupo intervenção alcançaram o desfecho primário. O tempo médio até o desfecho primário foi de 10 meses nos dois grupos. A sobrevida livre de eventos não apresentou diferença estatística entre os grupos.
Esse estudo foi o primeiro a utilizar endoprótese na maioria dos pacientes submetidos à angioplastia e também não conseguiu mostrar benefício do procedimento em relação ao tratamento clínico. Uma explicação poderia ser a própria otimização do tratamento clínico, com uso de IECA/BRA e estatinas.
ASTRAL (Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions)
Entre os anos de 2000 e 2007, foram avaliados 806 pacientes de 57 hospitais (53 no
Reino Unido, três na Austrália e um na Nova Zelândia), de forma prospectiva e
randomizada.1616 ASTRAL Investigators; Wheatley K, Ives N, Gray R, Kalra PA, Moss JG,
Baigent C, et al. Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis.
N Engl J Med 2009;361:1953-62. PMID: 19907042 DOI:
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa0905368
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Foram selecionados pacientes
com DRA maior que 50% do diâmetro do vaso em pelo menos uma artéria e randomizados
para receber tratamento clínico ou tratamento clínico e angioplastia (95% com
endoprótese). Os pacientes foram acompanhados por cinco anos e observou-se um maior
uso de IECA no início e após um ano de seguimento entre os pacientes submetidos à
intervenção, mas os grupos não diferiram quanto ao número médio de anti-hipertensivos
utilizados.
Foram reportadas 38 complicações em 31 dos 359 pacientes (9%) submetidos à angioplastia. Dezenove desses eventos foram considerados graves.
O desfecho primário foi alteração na função renal, medida pelo coeficiente de inclinação da reta do inverso da creatinina. Os desfechos secundários foram controle da PA, tempo para o primeiro evento renal, tempo para evento cardiovascular maior e mortalidade. Os eventos renais foram definidos como injúria renal aguda, início de diálise, transplante renal, nefrectomia ou morte por insuficiência renal.
Não houve diferença significante na função renal entre os 317 pacientes submetidos à angioplastia renal e entre os 379 submetidos apenas ao tratamento clínico. Também não se observou diferença no desfecho primário em nenhum dos subgrupos. Os níveis de PA sistólica caíram nos dois grupos, sem diferença estatística entre eles. A sobrevida também não diferiu entre os grupos.
Este estudo reafirmou que a revascularização por meio de angioplastia indiscriminada para todo portador de DRA não é benéfica, mas apresentou limitações: a evolução do grupo tratamento clínico foi muito boa, comparada com outros estudos (o que pode ter interferido na ausência de benefício demonstrável do tratamento de revascularização) e foram excluídos os pacientes que teriam alta probabilidade de se beneficiar do procedimento. Desta forma, ainda é necessário melhor clareza na escolha do subgrupo que se beneficiaria do tratamento de revascularização.
CORAL (Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions)
Trata-se de estudo multicêntrico que randomizou 947 pacientes com DRA (80% de
obstrução uni ou bilateralmente ou 60 a 80% com 20 mmHg de gradiente de pressão
sistólica), patrocinado pelo National Heart, Lung and Blood
Institute (NHBL).1717 Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, Jamerson K, Henrich W, Reid DM, et al.;
CORAL Investigators. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery
stenosis. N Engl J Med 2014;370:13-22. DOI:
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1310753
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1310753...
Avaliação da
função renal foi realizada por filtração glomerular estimada e 95% dos 459 pacientes
submetidos à angioplastia receberam endoprótese. Nos dois grupos, foram utilizados
BRA e estatinas. Foram excluídos os pacientes com displasia fibromuscular, níveis de
creatinina superiores a quatro, rins inferiores a sete centímetros e os com estenose
não tratável com uma única endoprótese.
O desfecho primário foi ocorrência de evento cardiovascular ou renal maior e as principais complicações foram dissecções arteriais, em 11 pacientes. O tempo de seguimento foi de 43 meses, em média. Nos dois grupos, ocorreu o desfecho primário em 35% dos pacientes. Uma diferença modesta, porém consistente, ocorreu na PA sistólica entre os grupos (p = 0,03), favorecendo o grupo intervenção, mas sem benefício clínico.
Revisão sistemática com meta-análise
Em 2009, Nordmann e Logan1818 Nordmann AJ, Logan AG. Balloon angioplasty versus medical therapy for
hypertensive patients with renal artery obstruction. Cochrane Database Syst Rev
2003:CD002944. PMID: 12917937 realizaram
metaanálise com três estudos disponíveis: DRASTIC,1313 van Jaarsveld BC, Krijnen P, Pieterman H, Derkx FH, Deinum J, Postma CT,
et al. The effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic
renal-artery stenosis. Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative Study
Group. N Engl J Med 2000;342:1007-14. DOI:
http://dx.doi.org/10.1056/NEJM200004063421403
http://dx.doi.org/10.1056/NEJM2000040634...
EMMA1111 Plouin PF, Chatellier G, Darné B, Raynaud A. Blood pressure outcome of
angioplasty in atherosclerotic renal artery stenosis: a randomized trial. Essai
Multicentrique Medicaments vs Angioplastie (EMMA) Study Group. Hypertension
1998;31:823-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1161/01.HYP.31.3.823
http://dx.doi.org/10.1161/01.HYP.31.3.82...
e SNRASCG.1212 Webster J, Marshall F, Abdalla M, Dominiczak A, Edwards R, Isles CG, et
al. Randomised comparison of percutaneous angioplasty vs continued medical therapy
for hypertensive patients with atheromatous renal artery stenosis. Scottish and
Newcastle Renal Artery Stenosis Collaborative Group. J Hum Hypertens 1998;12:329-35.
DOI: http://dx.doi.org/10.1038/sj.jhh.1000599
http://dx.doi.org/10.1038/sj.jhh.1000599...
O conjunto desses trabalhos não demonstrou
efeitos da angioplastia nem quanto à pressão arterial nem quanto à preservação da função
renal. A avaliação de desfechos cardiovasculares também não produziu resultados
satisfatórios.1919 Pierdomenico SD, Pierdomenico AM, Cuccurullo C, Mancini M, Di Carlo S,
Cuccurullo F. Cardiac events in hypertensive patients with renal artery stenosis
treated with renal angioplasty or drug therapy: meta-analysis of randomized trials.
Am J Hypertens 2012;25:1209-14. DOI:
http://dx.doi.org/10.1038/ajh.2012.110
http://dx.doi.org/10.1038/ajh.2012.110...
Estudos em andamento
Está em andamento o estudo RADAR (A randomised, multi-centre, prospective study
comparing best medical treatment versus best medical treatment plus renal artery
stenting in patients with haemodynamically relevant atherosclerotic renal artery
stenosis).2020 Schwarzwälder U, Hauk M, Zeller T. RADAR - A randomised, multi-centre,
prospective study comparing best medical treatment versus best medical treatment plus
renal artery stenting in patients with haemodynamically relevant atherosclerotic
renal artery stenosis. Trials 2009;10:60. DOI:
http://dx.doi.org/10.1186/1745-6215-10-60
http://dx.doi.org/10.1186/1745-6215-10-6...
O estudo comparará a
evolução da função renal entre pacientes submetidos à angioplastia com endoprótese
aliada ao tratamento clínico e entre pacientes submetidos ao tratamento clínico
exclusivo. O período de seguimento será de 36 meses. O desfecho primário é a mudança da
taxa de filtração glomerular após 12 meses.
Análise conjunta dos trabalhos
Quando o estudo de Harden et al.1010 Harden PN, MacLeod MJ, Rodger RS, Baxter GM, Connell JM, Dominiczak AF,
et al. Effect of renal-artery stenting on progression of renovascular renal failure.
Lancet 1997;349:1133-6. PMID: 9113012 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(96)10093-3
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(96)...
foi publicado, tendo em vista que não haviam sido realizados estudos
randomizados e controlados para comparar o tratamento clínico com a angioplastia em
pacientes com DRC secundária a DRA, essa série de casos passou a ser a primeira
evidência de um possível benefício da angioplastia nos pacientes com piora progressiva
da função renal na DRA.
Nos estudos prospectivos e randomizados,1111 Plouin PF, Chatellier G, Darné B, Raynaud A. Blood pressure outcome of
angioplasty in atherosclerotic renal artery stenosis: a randomized trial. Essai
Multicentrique Medicaments vs Angioplastie (EMMA) Study Group. Hypertension
1998;31:823-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1161/01.HYP.31.3.823
http://dx.doi.org/10.1161/01.HYP.31.3.82...
12 Webster J, Marshall F, Abdalla M, Dominiczak A, Edwards R, Isles CG, et
al. Randomised comparison of percutaneous angioplasty vs continued medical therapy
for hypertensive patients with atheromatous renal artery stenosis. Scottish and
Newcastle Renal Artery Stenosis Collaborative Group. J Hum Hypertens 1998;12:329-35.
DOI: http://dx.doi.org/10.1038/sj.jhh.1000599
http://dx.doi.org/10.1038/sj.jhh.1000599...
-1313 van Jaarsveld BC, Krijnen P, Pieterman H, Derkx FH, Deinum J, Postma CT,
et al. The effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic
renal-artery stenosis. Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative Study
Group. N Engl J Med 2000;342:1007-14. DOI:
http://dx.doi.org/10.1056/NEJM200004063421403
http://dx.doi.org/10.1056/NEJM2000040634...
,1515 Bax L, Woittiez AJ, Kouwenberg HJ, Mali WP, Buskens E, Beek FJ, et al.
Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired
renal function: a randomized trial. Ann Intern Med 2009;150:840-8. DOI:
http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-150-12-200906160-00119
http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-150-...
16 ASTRAL Investigators; Wheatley K, Ives N, Gray R, Kalra PA, Moss JG,
Baigent C, et al. Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis.
N Engl J Med 2009;361:1953-62. PMID: 19907042 DOI:
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa0905368
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa0905368...
-1717 Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, Jamerson K, Henrich W, Reid DM, et al.;
CORAL Investigators. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery
stenosis. N Engl J Med 2014;370:13-22. DOI:
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1310753
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1310753...
o critério utilizado para definir estenose hemodinamicamente significativa
foi maior que 50% do diâmetro do vaso em todos os estudos, com exceção do estudo
EMMA1111 Plouin PF, Chatellier G, Darné B, Raynaud A. Blood pressure outcome of
angioplasty in atherosclerotic renal artery stenosis: a randomized trial. Essai
Multicentrique Medicaments vs Angioplastie (EMMA) Study Group. Hypertension
1998;31:823-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1161/01.HYP.31.3.823
http://dx.doi.org/10.1161/01.HYP.31.3.82...
(75%) e do estudo CORAL.1717 Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, Jamerson K, Henrich W, Reid DM, et al.;
CORAL Investigators. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery
stenosis. N Engl J Med 2014;370:13-22. DOI:
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1310753
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1310753...
A intervenção, entretanto, não foi a mesma; nos
estudos EMMA,1111 Plouin PF, Chatellier G, Darné B, Raynaud A. Blood pressure outcome of
angioplasty in atherosclerotic renal artery stenosis: a randomized trial. Essai
Multicentrique Medicaments vs Angioplastie (EMMA) Study Group. Hypertension
1998;31:823-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1161/01.HYP.31.3.823
http://dx.doi.org/10.1161/01.HYP.31.3.82...
SNRASCG1212 Webster J, Marshall F, Abdalla M, Dominiczak A, Edwards R, Isles CG, et
al. Randomised comparison of percutaneous angioplasty vs continued medical therapy
for hypertensive patients with atheromatous renal artery stenosis. Scottish and
Newcastle Renal Artery Stenosis Collaborative Group. J Hum Hypertens 1998;12:329-35.
DOI: http://dx.doi.org/10.1038/sj.jhh.1000599
http://dx.doi.org/10.1038/sj.jhh.1000599...
e DRASTIC,1313 van Jaarsveld BC, Krijnen P, Pieterman H, Derkx FH, Deinum J, Postma CT,
et al. The effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic
renal-artery stenosis. Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative Study
Group. N Engl J Med 2000;342:1007-14. DOI:
http://dx.doi.org/10.1056/NEJM200004063421403
http://dx.doi.org/10.1056/NEJM2000040634...
a
angioplastia não foi seguida de implante de endoprótese.
A avaliação da função renal também foi heterogênea; no estudo SNRASCG1212 Webster J, Marshall F, Abdalla M, Dominiczak A, Edwards R, Isles CG, et
al. Randomised comparison of percutaneous angioplasty vs continued medical therapy
for hypertensive patients with atheromatous renal artery stenosis. Scottish and
Newcastle Renal Artery Stenosis Collaborative Group. J Hum Hypertens 1998;12:329-35.
DOI: http://dx.doi.org/10.1038/sj.jhh.1000599
http://dx.doi.org/10.1038/sj.jhh.1000599...
foram utilizados apenas níveis séricos de
creatinina e no estudo ASTRAL1616 ASTRAL Investigators; Wheatley K, Ives N, Gray R, Kalra PA, Moss JG,
Baigent C, et al. Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis.
N Engl J Med 2009;361:1953-62. PMID: 19907042 DOI:
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa0905368
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foi utilizado o
coeficiente de inclinação da reta do inverso da creatinina; nos demais,1111 Plouin PF, Chatellier G, Darné B, Raynaud A. Blood pressure outcome of
angioplasty in atherosclerotic renal artery stenosis: a randomized trial. Essai
Multicentrique Medicaments vs Angioplastie (EMMA) Study Group. Hypertension
1998;31:823-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1161/01.HYP.31.3.823
http://dx.doi.org/10.1161/01.HYP.31.3.82...
,1313 van Jaarsveld BC, Krijnen P, Pieterman H, Derkx FH, Deinum J, Postma CT,
et al. The effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic
renal-artery stenosis. Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative Study
Group. N Engl J Med 2000;342:1007-14. DOI:
http://dx.doi.org/10.1056/NEJM200004063421403
http://dx.doi.org/10.1056/NEJM2000040634...
,1515 Bax L, Woittiez AJ, Kouwenberg HJ, Mali WP, Buskens E, Beek FJ, et al.
Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired
renal function: a randomized trial. Ann Intern Med 2009;150:840-8. DOI:
http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-150-12-200906160-00119
http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-150-...
,1717 Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, Jamerson K, Henrich W, Reid DM, et al.;
CORAL Investigators. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery
stenosis. N Engl J Med 2014;370:13-22. DOI:
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1310753
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1310753...
foram utilizados os níveis séricos de creatinina
e a filtração glomerular estimada. Ainda, apenas dois trabalhos1515 Bax L, Woittiez AJ, Kouwenberg HJ, Mali WP, Buskens E, Beek FJ, et al.
Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired
renal function: a randomized trial. Ann Intern Med 2009;150:840-8. DOI:
http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-150-12-200906160-00119
http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-150-...
,1616 ASTRAL Investigators; Wheatley K, Ives N, Gray R, Kalra PA, Moss JG,
Baigent C, et al. Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis.
N Engl J Med 2009;361:1953-62. PMID: 19907042 DOI:
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa0905368
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incluíram
pacientes com DRC mais grave.
A inexistência de evidências de benefício da revascularização renal em relação ao
tratamento clínico, aliada aos riscos de complicações, até fatais,1616 ASTRAL Investigators; Wheatley K, Ives N, Gray R, Kalra PA, Moss JG,
Baigent C, et al. Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis.
N Engl J Med 2009;361:1953-62. PMID: 19907042 DOI:
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa0905368
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa0905368...
reforça a necessidade de se identificar algum subgrupo de
pacientes que possa se beneficiar desse procedimento, mesmo se expondo aos riscos
inerentes à angioplastia. A série de casos controlada, porém não randomizada, de
Hagemann2121 Hagemann R. Efeito da revascularização renal sobre a evolução da
disfunção renal na nefropatia isquêmica aterosclerótica [Dissertação de mestrado].
Botucatu: Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP; 2013. mostrou que a angioplastia deve ser
indicada apenas para pacientes com DRC e piora progressiva da função renal. Recente
re-análise do estudo ASTRAL corrobora essa ideia.2222 Ritchie J, Green D, Chrysochou C, Chalmers N, Foley RN, Kalra PA.
High-risk clinical presentations in atherosclerotic renovascular disease: prognosis
and response to renal artery revascularization. Am J Kidney Dis 2014;63:186-97. DOI:
http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2013.07.020
http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2013.07...
Entretanto, são necessários novos estudos controlados e randomizados para
confirmar essa hipótese.
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
Oct-Dec 2014
Histórico
-
Recebido
23 Jul 2014 -
Aceito
28 Ago 2014